INFECŢIILE III

1
INFECŢII CHIRURGICALE CRONICE

CELULITA CRONICĂ

ABCESUL RECE

ACTINOMICOZA

ADENITA TBC

2
 CELULITA CRONICĂ

Complicaţie specifică plăgilor operatorii caracterizată prin

abcese sau fistule apărute la săptămâni, luni sau chiar ani de la
operaţie

Cauze:

Determinante:
 Stafilococ auriu coagulazo-pozitiv

Favorizante:
 Traumatisme
 Utilizare de fire neresorbabile
 Corpi stăini “uitaţi în plagă”
 Deficit imunologic

3
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Tumoră inflamatorie
↓
fistulizează
↓

Cavitate cu pereţi tapetaţi de ţesut de granulaţie

Puroi
Ţesuturi necrozate
Firul de sutură (neresorbabil)

4
 CLINIC - PARACLINIC

Clinic:
 Semne generale – slab reprezentate
 Semne locale:
 Induraţie roşie-maronie la nivelul cicatricii
 Abces
 Fistulă
 Firul sau corpul străin

Paraclinic:
 Culturi
 Fistulografii

5
 DIAGNOSTIC - COMPLICAŢII

POZITIV – semne locale

DIFERENŢIAL:
 Abcese în “buton de cămaşă”
 Furuncule
 Fistulizări profunde exteriorizate

COMPLICAŢII:
 Netratat:
 Supuraţii difuze trenante
 Eventraţii
 Tratate → vindecare

6
 TRATAMENT

MEDICAL – vaccinoterapie nespecifică

CHIRURGICAL:

 Excizia granulomului şi obligatoriu găsirea şi extragerea

corpului străin

 Pansamente

7
ABCESUL RECE (TUBERCULOS)

Colecţie purulentă ce se formează lent fără semne evidente de

inflamaţie

Localizare:
 Ţesut celular subcutanat

 Ganglioni

 Oase

 Articulaţii

 Cavităţi

 Organe parenchimatoase
8
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Perete:
 Strat intern – muguri vasculari
 Strat extern – fibros cu foliculi tuberculoşi
 Conţinut – puroi gălbui, cremos nemirositor (cazeum)

Clinic:
 Semne locale:
Tumefacţie nedureroasă
Fără semne de inflamaţie
 Semne din partea organului afectat

Tratament:
 Tuberculostatice
 Tratament chirurgical: incizie, extirpare membrană piogenă

9
 ACTINOMICOZA
Cauza determinantă – bacterie - Actinomices israelii
Forme anatomo-clinice:
 Cervico-facială
 Toracică
 Abdominală
Abcese care fistulizează multiplu
Puroi gălbui amestecat cu ţesut necrotic
La microscop → grămezi de bacterii ca “granulele se sulf``

TRATAMENT:
 Chirurgical – când apar complicaţii

 Medical – antibiotice:
 Penicilină
 Tetracicline
 Clindamicină
10
 ADENITA TBC

Noduli mici, la început mobili apoi se aglutinează

Fixează tegumentul → fistulizează

Tumoră laterocervicală → scrofuloză

Tratament:
 Tuberculostatice

 Evacuarea chirurgicală a cazeumului

 Operaţii reconstructive

11
FAZA SISTEMICĂ A INFECŢIILOR

Pătrunderea germenilor în sânge – bacteriemie

 Nu se multiplică
 Nu produc simptome

În anumite condiţii (deprimare imună):

↓ • se multiplică
• produc toxine

SEPSISUL

12
 SEPSISUL
Starea clinică şi simptomatică ce rezultă din răspunsul gazdei la
bacteriemie
Invazia şi multiplicarea în curentul sanghin al bacteriilor +
producerea de endotoxine şi citokine → şoc septic

Rol f.f. Important → oxidul nitric

↓
Inhibă ciclul Krebs celular

↓→ producerea de endotoxine
Disfuncţii de organ

 1 ng de endotoxină / kg.corp produce şoc toxico-septic

ireversibil şi moarte în 2 ore

13
 SEPSIS – SEMNE CLINICE

Febra – de obicei mare, intermitentă

Frisoane
Tahicardia – precede şi însoţeşte febra şi este proporţională cu
ea
Leucocitele - pot fi normale sau uşor crescute sau chiar
scăzute (prin distrugere)
Deviere la stânga a formulei leucocitare
Peteşii (teg. şi mucoase):
 Streptococ
 Meningococ
 Pseudomonas
Anemie – secundară hemolizei

14
 ROLUL TOXINELOR ÎN APARIŢIA
ŞOCULUI TOXICO-SEPTIC

ŞOCUL → bacterii Gram negative - , (mai puţin Gram

pozitive) → Endotoxine termolabile

Exotoxinele termostabile → toate bacteriile după

moartea lor

15
 ENDOTOXINELE:

 Complexe cu greutate moleculară mare:

 Fosfolipide
 Polizaharide
 Proteine

 Provin din peretele bacterian

 Efecte:
 Febra
 Coagulopatia de consum (CID)
 Vagotonie
 Hiperglicemie iniţială → hipoglicemie
 Leucopenie şi/sau leucocitoză
 Creşterea lipidelor plasmatice
 Cresc transaminazele
 Scăderea sideremiei

16
 ŞOCUL TOXICO-SEPTIC

În prima fază este hipredinamie căutând să compenseze

proasta utilizare a O2 de celule
Ultima fază → hipodinamică prin epuizarea mecanismelor
compensatorii
↓
În MSOF
↓
 insuficienţă respiratorie – tahipnee
 insuficienţă renala – oligurie – anurie
 insuficienţă hepatică – icter
 insuficienţă cardică – endocardită, hipotensiune
 manifestări digestive
 manifestări neurologice
↓
EXITUS 17
 TRATAMENT

ANTIBIOTERAPIE

SUSŢINEREA STĂRII GENERALE

STERILIZAREA FOCARULUI INFECTIOS

(CHIRURGICAL)

18
 INFECTII ACUTA ALE MAINII SI
DEGETELOR
După reacţia tisulară şi evoluţia procesului
inflamator:

celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se

incizează sau drenează!

supuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau

difuză; necesită obligatoriu incizie şi drenaj!
După topografie:

panariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt

de regulă localizate la 1 zonă

Flegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă

sau difuze, interesând mai multe spaţii
 Clasificare panariţii
Localizare:
loja (volară) sau faţa dorsală a:
falangei proximale, mijlocii, distale

Profunzime:
superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial,
subunghial)
subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale)
profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)
 Clasificare flegmoane mână
După localizare:
dorsale
volare
După profunzime:
superficiale (supraaponevrotice) pe ambe feţe
profunde (volare, sub aponevroza superficială):
- tenarian
- hipotenarian
- mediopalmar
- comisural
- sinovial
 ETIOPATOGENIE
Explicată ca interacţiune germen microbian - organism
Germenul imprimă specificitatea şi gravitatea prin:
specie/tip
virulenţă

Organismul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin:

rezistenţa generală
vasculo- sau neuropatii regionale
particularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare,
periunghiale, tendinoase, articulare…
existenţa comunicărilor între zone anatomice
 Cauze determinante
TRAUMATISME:
plăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratate
plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio, tratate incorect
arsuri termice/chimice cu afectarea dermului
ERORI DE TERAPEUTICĂ:
toaleta insuficientă/incorectă
drenaj inoportun!!!
suturi în tensiune, urmate de necroze
antibioterapie nejustificată /inadecvată
GERMENI MICROBIENI
stafilococ auriu (50%!)
alţii (strepto. piogen, Gram – : coli, proteus, piocianic – 20%)
asocieri de germeni (30%)
 Cauze favorizante
Structura anatomică:
circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial)
vascularizaţie terminală (pulpa degetului)
comunicări interregionale
Tare organice:
diabet
discrazii sanguine, vasculopatii
cancer, afecţiuni caşectizante
corticoterapie, imunosupresoare
Starea igienică:
contaminare telurică, biologică, chimică…
 Mecanism
Însămânţare directă consec.
trauma → inflamaţie → edem → afectare circ. →
↓rezist. la progresiunea infecţiei;
Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere,
imobilizare antalgică
Difuziunea poate fi:
-locală (structuri adiacente),
-regională (limfangite, adenite)
-generală (focare septice la distanţă,
septicemii, septico-pioemii)

Însămânţare hematogenă (din septicemii,

leucemii…)
 MORFOPATOLOGIE
LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial,
pulpar, subunghial), apoi dorsal mână, etc

FAZE EVOLUŢIE:
Congestivă (invazia microbiană)
De supuraţie (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare
prin barieră fibrino-leucocitară)
De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă)
De cicatrizare (vindecare ± sechele)
 Tablou clinic .
Funcţie de:
localizarea infecţiei
faza evolutivă
extinderea procesului infecţios
virulenţa germenului
teren (starea generală şi locală)
precocitatea instituirii tratamentului
corectitudinea atitudinii
 Tablou clinic ..
DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma.
La 24-48h durerea reapare sau ↑ (arsură şi
tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie,
tumefacţie, ↓mobilit.

STARE:
general: febră (39-40), frison, alterarea stării
generale
subiectiv: jenă → durere progresivă pulsatilă
(↑ la Q, pres, declivitate)
obiectiv: diferite (la fiecare formă anatomo-
clinică)
 Diagnostic pozitiv
ANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţiei
EX. OBIECTIV:
existenţa şi extensia inflamaţiei
aspectul şi gradul de evoluţie al leziunilor
afectarea funcţională
extinderea regională şi/sau sistemică
EX. PARACLINICE :
 bacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilor
 radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-
articulare), prezenţa corpilor străini, a fracturilor…
 biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR…
 bioptic – în supuraţii prelungite
 Diagnostic diferenţial
PANARIŢII:
 micoze unghiale
 determinări falangiene în sarcoidoză
 fracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef,
↓mobilit; Rx. caracteristic
 corpi străini – tumef şi durere, fără semne inflam
 alergii la înţepături insecte fără ↓mobilit
 hematoame fără semne inflam sau generale
 crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă)
 spina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falange
 dermatită de contact – expunere, fără s. generale
 antrax (pustula malignă) – contact animal, nedureros
 gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑
: FLEGMOANE MÂNĂ
 Evoluţie
Gravă fără tratament, cu sechele importante.
Vindecarea fără sechele depinde de
tratamentul precoce, corect şi complet

COMPLICAŢII:
 distrucţii profunde → amputaţii
 → antebraţ
 septicemie
 retracţii tendino-aponevrotice /flexori
 osteomielite → sechestre, fistule
 anchiloze → ↓mobilit., poziţii vicioase
 Tratament medical (conservator) .
 Obiective: - retrocedarea fenom inflam
- înlăturarea cauzelor
- reluarea mişcărilor normale

 Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare

sau asociat tratamentului chirurgical

 Contraindicaţie majoră = apariţia puroiului

 Metode: - poziţie proclivă ± repaus la pat

- imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere
- antibioterapie, Ig, vaccinare
- analgetice (NU MAJORE!)
- antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp)
 Tratament medical (conservator) ..

 Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul

puroiului, morfologia şi tinctorialitatea germenilor), apoi
după antibiogramă

 Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/,cefalosporine

- eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină
- genta/, vanco/, netromicină, amikacină
- cipro/, pe/, ofloxacină
- (tetra/), doxiciclină
- metronidazol
- fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B
 Tratament chirurgical
 Indicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţiei
- flegmon palmar profund
- faza de fistulizare sau eliminare sechestre

 Contraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare

superficiale

 Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali,

trunchiuri n., plex brahial sau anest gen
 Incizie = f(localizare, gravitate), adecvată formei clinice
 Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h)
- imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere
- antibioterapie, Ig, vaccinare
- analgetice (NU MAJORE!)
- antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp
 Îngrijiri postoperatorii
 antibioterapie – conform sensibilit., până la
cedarea fenom. inflam.
 pansamente – umede, antiseptice (betadină,
clorhexidină, acid boric…)
 imobilizare - /atelă Crammer sau gipsate,
procliv, până la ↓edemului
 băi antiseptice – călduţe, cu efect antialgic,
antiseptic, descongestionant, revulsivant,
fluidificarea secreţiilor
 fizioterapie
 kinetoterapie
 Erori terapeutice
toaletă incorectă a plăgilor
antibioterapie inadecvată
analgezie majoră mascând evoluţia
precizarea tardivă a diagn de infecţie
temporizare excesivă a intervenţiei
anestezie insuficientă limitând intervenţia
drenaj inoportun sau absenţa drenajului
căldură, masaj sau compresie favorizând
difuziunea
îngrijiri postoperatorii necorespunzătoare
Forme anatomo-clinice: PANARIŢII
SUPERFICIALE
 eritematos
 flictenular
 antracoid
 periunghial / subunghial
SUBCUTANATE
 pulpar
 al lojilor falangelor mijlocii sau proximale
PROFUNDE
 teno-sinovial
 osos
 osteo-articular
Forme anatomo-clinice: FLEGMOANE
FLEGMOANE SUPERFICIALE:
palmar
dorsal
FLEGMOANE PROFUNDE:
tenarian
hipotenarian
medio-palmar
comisural
al tecilor carpiene
Panariţiul eritematos = limfangita reticulară
= infecţie ac strepto localiz după înţepături
Clinic: zonă de congestie dureroasă (spontan şi la
apăsare) ce dispare la vitropresiune
Rp: pans alcoolizate

Panariţiul flictenular

= acum lichid între derm şi epiderm după înţep

Clinic: flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în jur.
Poate fi dată de abces “in buton”
Rp: excizie flictenă, toaletă AS, pans umede
Panariţiul periunghial = paronichia
Se dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în
potcoavă (turniola) după manichiură sau
panariţiu subunghial
Clinic: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă
→pustulă
Rp: decolarea tegum de/unghie±excizia bazei
unghiale sub anest locală; pans umede
 Panariţiul subunghial

Acumul. puroi subunghial la bază sau vf prin

înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghial

Clinic: durere intensă, pulsatilă, ↑la Q, decliv,

nocturn

NeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau

botriomicom

Rp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf

→excizie unghie Δ cu baza extern
 Panariţiul antracoid

= carbuncul, furuncul deget

=dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget

Clinic: furuncul

Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS

pans AS
vaccin AStafilo
 Panariţiul pulpar

= incid cea >, consecinţa plăgilor

= supur lojei pulpare cu travee inserate /periost
Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată,
congest sau lividă (sub tens), dură, pseudofluct normală
dispare, +limfangită, ±gg
→fistulizare în “buton”, frecv → osteite
Rp: iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect
traveelor si drenaj transfixiant
Nu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)
Panariţiile lojelor falangiene

= frecv <, inf ţes subcut al lojei

Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau
/dors mână şi comisural (ca 1 p. profund)
Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă ~, +
imobilizare/atelă
 Panariţiul osos = osteita falangei
= p prof, sec difuz unei inf vecine,
rar primitiv, prin inf focar
fractură
Clinic: fistulă trenantă / p subcut,
stilet → os
Rx(la 10-12z) osteită = rarefiere,
la 3s →sechestru, artrită
supurată sau remineralizare
Rp: incizii largi + drenaj ce nu
atinge osul, imobiliz, ablaţia
sechestrelor, AB*, pans/lavaj
AS 8-10s
 Panariţiul articular = artrita supurată

= inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc

directă (plagă juxta-artic)
Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z
după plagă sau p. Mobiliz →durere, cracm, pic de
puroi în plagă
Rx=cert, ştergere os şi modif spaţiul artic
Rp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomie
 Panariţiul teno-sinovial
= la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale
digitale) → AMF (plica palmară inf),
sec difuz/vecin, pot fi şi prim

Clinic: durere +provocată /pres fs prox,

→traiect sinovial, deget în flexie
(“cârlig”), extensia →durere sincopală.
Febră+frison
Ruptura →vecin, durere<,
extensia=posibilă, alter>

Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs

prox&distal sub anest gen, evac puroi,
lavaj AS, sub AB, /atelă
 Flegmon superficial palmar

=inf / bursă seroasă de sub 1 clavus

Clinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid

extinsă la mână cu edem/dors şi pliu interdigital

Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă

AB/stafilo, lavaj AS
 Flegmon superficial dorsal

= rar, după plăgi minore, strepto

Clinic: congestie, edem, dureri la flexie
degete, tens →ulceraţii şi necroze tegum,
alter gen, febră+frison
Rp: incizie/bombare max (longitud║tend),
debridare f s, pans umede, lavaje AS
 Flegmon loja tenară (Dolbeau)

= inf anterior de fasc int scurt abductor police

Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica

de opoziţie police, difuz dors

Rp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz

centrată/fluct, evac puroi, drenaj transfixiant,
imobiliz/atelă, AB
 Flegmon mediopalmar

= sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul

pre&retrotendinos
Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după
care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără
tumef comisurală
Poate fuza superf (buton), tenarian, →antebraţ
Rp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală în sp
II, evac puroi, drenaj transfixiant, AB*
 Flegmon lojă hipotenară

Clinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam,

edem cantonat în lojă
±teno-sinovită
Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj
AS, imobiliz/atelă
 Flegmon comisural
= inf / spaţiu conj interdigital (2-3 → 4-5) sec clavus
infectat, p. loja falanga1, p. sinovial

Clinic: durere, tumef >dors, îndep degete în V

Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y,

debrid, drenaj transfix, lavaj AS
 Flegmoane teci carpiene

= tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în

sp Parona-Pirogov
Clinic: febra+frison, alter stării gen
 forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie
(“cârlig”)
 forma difuză-aspect de flegmon al mâinii după
ruptura tecii, cu extensie posibilă
Rp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans