Definiţie

 Boală infecto-contagioasă, endemică

 Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
 Granuloame + inflamaţie + distrucţie
 Mai frecvent Pulmonară, uneori extrapulmonară
 Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

Stadii:
1. infectia primara
2. diseminarea hematogena
3. Infectia de organ
Istoric
•Chiar în perioada neolitica: 7000-6000 I.C. (cind populatia
a crescut si a aparut domesticirea animalelor in Europa si
estul mediteranian) – Morb Pott

•Există dovezi ale existenţei în Egipt, în Egipt - 3700 ic

•Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani
descriu cu acurateţe simptomatologia bolnavilor: „febra
plămânului” asociată cu scădere în greutate, tuse,
hemoptizie.

•Dovezi similare
•Indo-europeeana
•precolumbiana
 Istoric
 Descrisa pentru prima data in
egiptul antic
 Descrirea Tuberculozei
pulmonare
 Scrofula (adenopatia
tuberculosa) + trat chir
 Probe clare:
 Imagini pictate (gibozitate)
 Leziuni osoase (morb Pott)
 Isolare ADN micobacterian
din oase
 anul 1000 I.C., sanatoriu pentru
tratamentul ftiziei
 Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa, tessalia 377
I.C.) descrie Ftizia = ftiziologie
 Bola transmisa in familie, Nu recunoaste caracterul
transmisibil
 Galen (130-200)
 Postuleaza caracterul transmisibil
 Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci şi a
crezut că ftizia este contagioasă.
 .. dar in India Susruta 500 I.C. mentiona o boala
identificata ca TB
 In evul mediu predomina descrierile din medicina araba
 Avicena sugereaza caracterul “Transmisibil” si
comunicabil al infectiei
 Giorolamo Fracatorius (1483-1553) - primul
epidemiolog, recunoaste natura contagioasa
 In timpul revolutiei industriale in europa numarul de
cazuri explodeaza
 Franciscus Sylvius (1614-1672), olandez, prin autopsii
descrie nodulii : "tuberculi“=> tuberculoza
 Aparitia Sanatoriilor (germania sec 19 Hermann
Brehmer)
 În 1810 Carmichael, un medic englez, a arătat că
tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul
de carne sau lapte.
 Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul de
"boala transmisibila" şi demonstrează că tuberculoza
este o infecţie specifică determinată de un agent
inoculabil (om-vite-iepuri)
 Forlanini – colapso-terapia - 1880
 Robert Koch identifica BK – 1882
 Calmette si Guerin – BCG 1919 (animale) - 1921
 Waksman – prima terapie: actinomicina- apoi
streptomicina 1943
 acid p-aminosalicylic (1946),
 isoniazida (1952),
 pyrazinamida (1954),
 cycloserina (1955),
 ethambutol (1962)
 rifampicina 1963)
Situatii clinice
 Tuberculoza infectie
 Contact anterior cu BK
 Indivizi aparent sanatosi
 Tratament ?
 Tari cu incidenta scazuta:
 Infectare recenta = tratament profilactic
 Tari cu incidenta crescuta
 Copii <5 ani
 Infectati recent ?
 Imunosupresie
 HIV – in toate cazurile (+ preventie secundara)
 Tuberculoza boala
Definitii
 Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

 Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice

si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul
organismului

 Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat.
antituberculos
Epidemiologie
 Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
 cea mai raspandita la om
 cea mai persistenta
 Endemie
 infectiozitate redusa
 imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac
boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani
de la infectie)
 perioada de latenta indelungata
Morbiditatea TB
 Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000
locuitori

 Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori

 Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Incidenta
 O treime din populatia mondiala infectata
 Aproape 9 milioane de cazuri anual
 Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
 Sub diagnosticare 50 % !!!!!!
 Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)
 Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in
plus fiecare an
 450.000 cazuri in zona europeana
 70.000 decese
 Statele din Est +++
 Romania ≈ 110 cazuri /100.000
Incidenta TB in lume in 2002
Estimated TB incidence rate in EUR (2003)

TB cases (all) per 100,000 pop.

< 10
10-24
25-74
75-124
125-168

Source: WHO. WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO
(WHO/HTM/TB/2005.349)
17
 Trends in notification rates in 4 other regions:
decreases and increases
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331

300
300

250
250
Industrialised
200
countries
(W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan) 200

150
150
100
100
50
50
0
1980 1985 1990 1995 2000 0
1980 1985 1990 1995 2000

Industrialised countries
(W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan) Middle East & North Africa

300
300

250 250

200 200

150 150

100 100

50 50

0 0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1980 1985 1990 1995 2000

Africa - High HIV prevalence countries Former Soviet Union, Romania and Bulgaria
18
 TB cases have been rising in
Africa and E Europe
500
Incidence rate (/100K/yr)

rise in incidence slowing

400
Africa - high HIV
300

Africa - low HIV

200

Eastern Europe
100
incidence falling
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
19
MDR-TB prevalence in new cases: 1994-2003
MDR-TB is rampant in the former Soviet Union and China

Lithuania Ivanovo Tomsk

Estonia (Russia)
(Russia)
9.4 13.7
12.2 9 14.2
9.3
Latvia
14.2
13.2 Kazakhstan
Uzbekistan

14.2 Henan
10.4 (China)
Liaoning 7.8
Israel 5
Iran (China)
Domenican Rep
6.6
Ivory Coast
5.3
4.9
Ecuador
3.1

Ref: Third DRS Report

20
 MDR-TB prevalence (world): top countries

56.4 58.3
53.3
43.6 45.3
40.2 42.4
36.6 38.2

30%
14.2 14.2 13.7 13.2 12.2 10.4 9.4 9.3 7.8 6.6

6.5%
n

l)

an
)

t
el

)
a

ia
a

r
g)
sk

yp
an

do
ta

...

ni

re
ni
ra

tv
in

m
ks
m
hs

to

ua

Eg
(O
en

ua
La
Is

on

O
To

Es
pa
ak

th

(H

Eq

ia
ia
(

Li
al
z

ss
a
(L
a
Ka

ak

in
i

Ru
ss

Ch
ar

in
Ru

(K

Ch
an t

New cases Previously-treated cases

is
b ek
Uz

World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. Geneva:
WHO, 2004 (WHO/CDS/TB/2004.343)
21
 Pattern of the anti-TB resistance
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Estonia Latvia Orel Peru Philippines Tomsk

Patients resistant to HR only Patients resistant to HRES Patients resistant to HRES and second-line drugs

22
Incidenta TB in Romania

600

500
492.7
400

300

200 184.4 142.2

152.1 121.9 134.1 135.6
110 102.6
100 55.8
61 53.2
70
0
1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003
Incidenta TB
 Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea
Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

 Incidenta este mai crescuta la:

 barbati
 grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
 Incidenta rezistentei primare la H 4%
 Incidenta MDR primara mica
 Incidenta XDR necunoscuta
Mortalitatea prin TB in Romania

200
180.2

150

100

44.9
50 35.1
24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3
9.5
0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
 Incidence of TB among TB-infected persons
HIV (+) vs HIV (-)

TB Infection
HIV (+) HIV (-)

3-13% 5%
every year first 2 years

>30% <10%
lifetime lifetime
26
World Health Organization
Co-infectia HIV-MTB
 Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru
progresia infectiei latente spre TB activa
 Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe an
de a face TB activa
 Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de
a face TB activa
 Riscul creste odata cu scaderea CD4+
 Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3
 Estimated HIV prevalence in TB cases (2002)

HIV prevalence in TB
cases, 15-49 yrs (%)

<5
5 - 19
20 - 49
50 or more
No estimate

© WHO 2003

28
Etiologie
 Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
 M. tuberculosis
 M. bovis – rar (transmitere digestiva)
 M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
 Alte micobacterii:
 patogene: M. leprae (lepra)
 conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
 saprofite
Caracterele MTB
 Rezistent la colorare / decolorare
 (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)
 Caracteristica data de compozitia peretelui celular
 Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h
 3 săptămâni pe medii solide de cultură
 1-2 săptămâni pe medii lichide
 Obligatoriu aerob
 Parazit intracelular facultativ
 Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
 Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu
microscopie pozitivă

 Contagiozitatea sursei:
 densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
 frecventa tusei
 Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu
transmitere aeriana (Gripa !!!!)
 Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca
nu au atingere pulmonara)
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara Indivizi
neinfectati
M-

Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati
Riscul de infectie
 Densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
 gradul de pozitivitate a sputei
 capacitatea de aerosolizare

 Durata si proximitatea contactului cu sursele

 intimitatea contactului
 durata contactului

 Alte
 virulenta tulpinilor de bK
 capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la
infectie, bolile asociate)
Scaderea riscului de infectie
 Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si
complet al surselor de infectie

 Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 ( x 10 -20)
infectie TB recenta 1-7 ani 200 (X 2)
infectie HIV (IDR +) 4000 – 5000 (40-50)
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
Imunosupresie - cancer 1000-1500 (x 10 -15)
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000 ( x 30)
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala (HDI) 1000 – 1500
diabet zaharat 300
Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa) 2000 – 6000 (x 20 – 60)
absenta factorilor de mai sus 100
Scaderea riscului de boala la infectati
 Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

 Vaccinarea BCG
 Primo infectia

Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice,

consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un
organism indemn de orice contact anterior cu
tuberculoza.
Primoinfectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Evolutia primoinfectiei
 Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
 eliminare completa
 persistenta unor bacili dormanti

 Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de

necroza cazeoasa

 Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare
Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de:
complexul Ghon-Ranke
•Afectul primar=focar Ghon
•Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex
Ranke
Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate
hilar sau paratraheal
1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB
Rx:
• opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai
frecvent pe dreapta)
• de obicei izolata
• contur flou
2.Adenopatie homolaterala
-hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma
rotunjita sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu
aspect pseudotumoral
CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de
contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si
necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si
atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce
leaga afectul primar de hil
 adenopatie

limfangita
complex primar
•in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular
controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar
se fibrozeaza si se calcifica
•exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu
aparitia unor forme complexe si complicate
Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara
2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de
ventilatie prin compresie extrabronsica:
• emfizem obstructiv,
• atelectazii sistematizate
3.fistulizare ganglionara :
• fistula ganglio-bronsica
• caverna ganglionara
4.concomitent este posibila interesarea pleurei
• epansament pleural (in general redus)
excavarea afectului
primar cu aparitia
cavernei primare
adenopatie
voluminoasa
paratraheala si
hilara
adenopatie
paratraheala
 adenopatie hilara

epituberculoza
 Forme complicate
1.tuberculoza miliara
• este o diseminare limfo-hematogena
• Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub
3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat
radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil
datorita fenomenului de sumatie sau pe CT
• 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza
diferite organe si determina meningita, pericardita,
atingeri uro-genitale etc
• 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in
bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice
cu opacitati alveolare diseminate bilateral
 TBC miliara

adenopatie
paratraheala dr.

noduli miliari