Tumorile cerebrale

mai frecvent întâlnite

Neurochirurgie
TUMORI SUPRATENTORIALE
Glioblastomul multiform
45

40

35
 Definiţie. Cea mai frecent întâlnită
30 tumoră cerebrală şi, Este inclusă în
25
clasificarea OMS în cadrul tumaorilor
20 neuroectodermale primare, iar în
15 clasificarea mai veche dar încă
10 frecventu utilizată în practică în cadrul
5 astrocitoamelor, reprezentând gradul
0 IV de astrocitoame. 23% din totalitatea
tumorilor cerebrale şi 45-50% în cadrul
0-10 11_20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70

Line 1

glioamelor (38% în statistica noastră).

Poate apare la orice vârstă, având o
incidenţă mai crescută în decadele 4 şi
Callosal
6 de vârstă.
17%
 Localizarea glioblastomului Cel mai
One Lobe
frecvent este localizat la nivel lobar, la
Multilobar
53% nivelul corpului calos cu extensie în
30% ambele emisfere (glioblastom „în
fluture”) practic oriunde la nivelul
SNC central.
Glioblastomul multiform
 Caractere macroscopice.
Glioblastomul multiform este
o tumoră prin excelenţă
invazivă, având ca şi
caracteristici principale o
vascularizaţie de neoformaţie
mai bine reprezentată la
periferie, zone de necroză,
proliferare tumorală
anarhică..
 Glioblastomul multiform
 Tabloul clinic este 79%
50%

reprezentat de un 47% 40%

53%

sindrom de HIC rapid 32%

progresiv, cu evoluţie de
la debut până la IC-HTN Seizures Motor
Weakness
Aphasia Visual
Abn
Others

instalarea deficittului
neurologic de 1-2 luni.
Semnele neurologice de 42% 26%

focar sunt de cele mai

25%
7%1

multe ori de tip deficitar < 24 h 1 week 1 month 6 months

 Glioblastomul multiform
 Diagnosticul imagistic :
CT şi RMN pun în evidenţă
o formaţiune cu contur
relativ bine reprezentat dar
neregulat, un aspect
inomogen al suprafeţei
tumorale dat de zonele de
necroză, hemoragii, chiste
intratumorale, vase de
neoformaţie, un edem
perilezional accentuat şi un
efect de masă de multe ori
impresionant
 Glioblastomul multiform
 Atitudinea terapeutică
 Terapie simptomatică şi abţinere de la
orice terapie adiţională
 puncţie biopsie pentru precizarea
diagnosticului histopatologic, după care
se efectuează radioterapia şi
polichimioterapia.
 Citoreducţie cât mai largă urmată de
radioterapie consecutiv cu
chimioterapia cu Temodal (atitudine
recomandată azi)
 Atitudinea noastră în localizările lobare
este de intervenţie chirurgicală cu
caracter de radicalitate, (81%) urmate
de radioterapie şi chimioterapie cu
Temodal
 În caz de recidive locale, putem
reinterveni dacă intervalul liber a fost
mai mare de un an, în scop de
citoreducţie urmat de chimioterapie
citostatică (nele cazuri au avut mai mult
de trei intervenţii pentru recidive).
 Glioblastomul multiform
 Prognosticul acestor tumori KARNOFSKY SCALE
este pe termen lung extrem
de rezervat.
 Terapia chirurgicală singură nu
poate asigura o durată de 90-100 70-80 40-60 10-30 0
supravieţuire mai mare de 6
luni.
 Asocierea radioterapiei,
reitervenţia şi chimioterapia
împing durata medie de
supravieţuire la 12-16 luni
 media de 14,5 luni pe trialul 40% 31% 24% 3% 2%
european,
 o medie de 18,6 luni în
statistica noastră, cu
supravieţuire la 2 ani de 31%
 ASTROCITOMUL PILOCITIC
(Grad I Kernohan)
Definiţie.
 Tumoră astrocitară cu evoluţie lentă,
având caractere de invazivitate Diencephal
redusă. Apare mai frecvent în 25%

decada a doua de vârstă, mai rar la Cerebral H.

adultul tânăr şi excepţional la 50%

vârstnici. Optic
25%
Localizarea
 Cel mai frecvent localizată la nivelul
fosei cerebrale (60% din cazuri,). La
nivel supratentorial se localizează în
special la nivelul chiasmei optice şi
diencefalului (30%). 7

Caractere macroscopice- tumoră slab

vascularizată, de cosistenţă moale, 5
albicioasă cu un conţinut ridicat de 4

apă , cu caractere de invazivitate faţă 4

de structurile adiacente, motiv

pentru care de multe ori nervii
optici, chiasma şi diencefalul sunt
cuprinse într-un ansamlu tumoral 0 0 0 0

(glioame opto-diencefalice)

70
0

0
0
10

-3

-4

-5

-6

-7
_2
0-

>
21

31

41

51

61
11
 Astrocitomul pilocitic
 Tabloul clinic
 Debutul este de regulă insidios, cu
evoluţie de ani de zile până la apariţia
semnelor clinice reprezentate de
tulburări de vedere, tulburări
endocrine, obezitate sau dimpotrivă
caşexie, pubertate precoce.
 Diagnosticul imagistic este
relevant în special în secvenţa T2 a
RMN, unde datorită conţinutului
bogat în apă se reliefează net ca o
zonă hiperdensă cu localizare
diencefalică şi/sau la nivelul chiasmei
optice (Fig). Examenul CT nativ
poate pune în evidenţă o zonă
hipodensă cu această localizare şi cu
deformarea structurilor regionale
datorită efectului invaziv şi/sau
compresiv.
 Astrocitomul pilocitic
 Atitudinea terapeutică
 Urmărirea pe termen lung a acestor cazuri
a demonstrat o evoluţie naturală de ani şi
chiar zeci de ani fără modificări
semnificative la nivel local.
 tratamentul chirurgical este limitat doar la
acele cazuri la care există o componentă
chistică compresivă, scopul fiind
decompresiunea chistului, sau la cazurile la
care evoluează cu hidrocefalie, se indică
efectuarea drenajului ventriculo-peritoneal.
 Terapia adjuvantă nu îşi are încă definit
locul în tratamentul acestor leziuni, nici
radioterapia şi nici chimioterapia nefiind
urmate de rezultate concludente.

 Prognosticul acestor tumori, având în

vedere evoluţia naturală de foarte lungă
durată, este bun sub raport vital, rămânând
rezervat sub raport funcţional.
 Astrocitomul de grad II
 Definiţie Este reprezentat de un grup de 19

tumori astrocitare la care caracterele de 16

invazivitate şi malignitate sunt reduse,
având o evoluţie naturală lentă.
10
 Localizarea cea mai frecventă este
supratentorial, unde are o distribuţie 6

lobară, cel mai frecvent fiind localizată

temporal şi frontal, 3 2

Caractere macroscopice.
0
 0

 Cuprinde mai multe subtipuri celulare, 0-

10
11
_2
0
21
-3
0
31
-4
0
41
-5
0
51
-6
0
61
-7
0
>
70

 caracteristici comune din punct de vedere

macroscopic:
 sunt hipovascularizate,
 au o consistenţă crescută faţă de ţesuturile
din jur,
 o culoare cenuşiu-albicioasă
 limitele faţă de ţesutul nervos normal sunt
de cele mai multe ori imprecise.
 Astrocitomul de Grad II
 Tabloul clinic este dominat de crize
epileptice cu evoluţie de ani de zile, de
cele mai multe ori subdiagnosticate.
Deficitele neurologice sunt de cele mai
multe ori fruste, fiind accentuate
postcrritic. Sindromul de HIC este de
cele mai multe ori absent
 Diagnosticul imagistic.
 Examenul CT - zone hipodense cu
distribulie lobară având limite
imprecise faţă de parenchimul din jur.
 Examenul RMN, evideţiază în mod net
leziunea, în special în secvenţete din
T2, unde apare ca o leiziune
hiperintensă ce contrastează net cu
parenchimul din jur. Diagnosticul însă
este edificat în secvenţele T1 cu
contrast paramagnetic, care evidenţiază
în mod net leziunea tumorală
 Astrocitomul de grad II
 Atitudinea terapeutică
 În localizările lobare rezecţie chirurgicală a tumorii.
Prin aceasta se reduc fenomenele critice până la
dispariţia lor, iar fenomenele generate de
compresiunea de vecinătate dispar.
 Terapia adjuvantă, este de preferat să fie rezervată
recidivelor, fiind deja cunoscută tendinţa acestor
leziuni de a degenera malig după iradiere.
Chimioterapia nu are indicaţii în aceste cazuri ca
rterapie adjuvantă.
 Reapariţia crizelor după un interval liber sau
creşterea frecvenţei lor atunci când acestea nu au
fost cupate prin terapia chirurgicală, reprezintă un
indicator destul de ferm de recidivă locală
 În caz de recidivă, se poate tenta o nouă
citoreducţie chirurgicală, urmată de radioterapie.
 În caz de transformare malignă, se va asocia şi
polichimioterapia în arsenalul terapeutic.
 Prognosticul acestor leziuni este în general bun,
existând numeroase cazuri de supravieţuiri la 5 ani
(peste 60%). Rata de supravieţuire scade însă în
mod brusc la 10 ani fiind în viaţă sub 25% dintre
cei observaţi.
Astrocitomul anaplazic - Grad III
 Definiţie tumoră astrocitară la 25

care diferenţierea faţă de 20

glioblastomul multiform este 15

făcută numai de caracterele

histopatologice, unde nu se 7
7

constată necroze. 0
0

 Toate celelalte carateristici sunt 0

_2
0 -30 -40 -50 -60 -70 >7
0
0-1
apropiate de cele ale 11 21 31 41 51 61

glioblastomului multiform aşa

încât o diferenţiere pe baza
caracterelor clinice, imagistice
sau chiar intraoperatorii nu
poate fi făcută.
 Astrocitomul anaplazic grad III
 Tratamentul de elecţie este
chirurgical, prin care se
urmăreşte citoreducţia
tumorală cât mai largă, în
vederea aplicării terapiei
adjuvante.
 Prognosticul
astrocitomului anaplazic
este cu ceva mai bun în
comparaţie cu
glioblastomul multiform,
supravieţuirea la 18 luni
fiind de 69% în statistica
noastră
 Oligodendrogliomul
 Definiţie . Tumoră glială cu 8

originea în celulele de susţinere a

ţesutului nervos, numite
6 6

oligodendroglii, reprezintă 3%
(10% în statistica noastră) din 4
3

tumorile gliale, Apare la vârstă

adultă, având un vârf de
1

incidenţă în decada a 4-a. 10

0
0
-3
0
-4
0
-5
0
-6
0
-7
0 70
0- _2

Localizare. Cvasimajoritatea 21 31 41 51 61 >

11

acestor tumori apar
supratentorial, localizate de 8 cases
13 cases
59%
obicei în emisferele cerebrale. 54% 11 cases
50%
prezintă în peste 90% din cazuri 7 cases
8 cases
36%
depozite calcare. 31%

 Tabloul clinic este dominat de

crizele epileptice cu evoluţie de
ani de zile.
ICH Seizures Motor Aphasia Others
Weakness
 Oligodendrogliomul
 Diagnosticul imagistic.
Datorită depozitelor
calcare, aceste tumori se
evidenţiază pe CT nativ,
unde apar ca leziuni
hipodense ce conţin din
loc în log mici zone
hperdense cu densitate
similară cu cea a calotei
 Oligodendrogliomul
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul de primă intenţie este
chirurgical- are ca scop ablaţia
macroscopică a tumorii. În localizările
înalt diferenţiate, o citoreducţie este
obiectivul cel mai realist
 Terapia adjuvantă. În mod cet însă, a
fost dovedită în ultimii ani o evoluţie
favorabilă după administrarea
chimioterapiei – polichimioterapie cu
procarbazină, CCNU,şi vincristină. În
ultimii ani sau făcut studii privitoare la
efectul temodalului în aceste tumori iar
rezultatele par să fie încurajatoare.
 Prognosticul oligodendroglioamelor
este relativ favorabil, având in vedere
evoluţia de lungă durată, posibilitatea unei
exereze chirurgicale optimale şi a
răspunsului bun la polichinioterapie
 Meningioamele
 desemnează o tumoră dezvoltată din învelişul
nevraxului, 90% fiind intracraniene iar 10%
rahidiene. Meningioamele, clasificate ca şi tumori
benigne, reprezintă aproximativ 15% (23% în

Nr. Cazuri
statistica noastră)din totalitatea tumorilor
endocraniene. Pot apare la orice vârstă, cu un vârf
de incidenţă la la 45 de ani, sunt rare la copii şi mai
frecvente la femei.
 Localizarea. pot apare practic în orice regiune a
creierului. Cele mai frecvente localizări sunt la
nivelul coasei şi sinusului sagital (meningiemele
parasagitale), la nivelul convexităţii cerebrale 0-10 11--20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70
(meningioamele convexitale), la nivelul aripii de
sfenoid, tuberculum sellae, şanţului olfactiv,fosă
posterioară,şi mult mai rar intraventricular, fiind Fosa
denumite după localizare. Posterioara Alte Convexital
 Caractere macroscopice.Dezvoltarea lor din 11% 4% 42%
structuri arahnioidiene, le conferă în cele mai
multe cazuri o situare extracerebrală, astfel încât Paraselare
aceste tumori cel mai frecvent comprimă creierul 17%
şi nu îl invadează. Meningiomele sunt tumori de
cle mai multe ori foarte bine vascularizate, având
multiple surde arteriale nutritive şi de asemenea
De coasă
câteva vase de drenaj bine reprezentate. Parasagital
9%
17%
 Meningioamele
 Tabloul clinic. Este în strânsă
legătură cu localizarea tumorii. Ca Alte -
22%
o caracteristică generală se poate HIC
afirma că aceste tumori se 37%
dezvoltă o lungă perioadă de
timp fără nici o manifestare Crize
clinică. Cel mai frecvent simptom 18%
Afazie Deficit
de cele mai multe ori neglijat este 9% 14%
o cefalee persisentă de regulă cu
o localizre unilaterală,mereu 48%
aceeaşi, care în timp este însoţită
de tulburări neurologice de tip 26%
iritativ sau de tip deficitar atunci 19%
când atinge dimensiuni mari. 6%
Semnele deficitare instlându-se în 0%

mod insidios sunt frecvent 6 luni

> 6 luni

neglijate de pacient fiind de aceea 1 săpt.

1 lună

deseori observate de anturaj. < 24 ore

 Meningioamele
 Diagnosticul imagistic
 Atât examenul CT cât şi cel
RMN sunt deosebit de sugestive
pentru diagnosticul de
meningiom. În amele examinări
se pune în evidenţă o
formaţiune tumorală bine
delimitată, care se contrastează
net, având o structură omogenă
şi fiind în relaţie cu meningele
(Fig.). Efectul de masă este
proporţional cu volumul
tumoral, edemul perilezional
fiind de regulă minim.
 Meningioamele
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul este prin excelenţă chirurgical
şi el trebuie să vizeze ablaţia în totalitate a
tumorii, împreună cu zona de inserţie a
tumorii, locul de predilecţie al recidivelor..
 ablaţia totală nu este întotdeauna posibilă,
în anumite localizări .petro-clivale, la
nivelul tubercului selar,în treimea internă a
aripii de sfenoid, unde de obicei îngobează
carotida sau ramurile ei principale
 În aceste cazuri este de preferat o rezecţie
subtotală şi urmărirea în timp a evoluţiei
tumorale.
 În caz de recidivă se va tenta reducerea
cât mai largă a tumorii, urmată de
radioterapie, în pofida faptului că aceste
tumori sunt relativ radiorezistente.
 Terapia chirurgicală a recidivelor poate fi
tentată de mai multe ori, cu condiţia
respectării cât mai atente a ţesutului
cerebral adiacent.
 Chimioterapia citostatică nu şi-a dovedit
eficacitatea, iar terapia hormonală este
încă în faza de studiu.
Meningioamele
 Meningioamele
 Prognosticul meningioamelor
este bun. În cazurile de rezecţie
totală recidiva este constatată în INDICE KARNOFSKY
sub 10 la sută din cazuri, şi chiar
în caz de ablaţie subtotală sau
constatat stagnări în evoluţie de 90- 70-80 40-60 10-30 Deces
ani de zile. Chiar şi în caz de 100
recidive, intervalul liber este de
regulă de peste 3 ani.
Prognosticul este mai rezevat în
formele atipice,
hipervascularizate, la care rata 30% 50% 14% 2% 3%
recidivelor este mult mai mare iar
rezultatele pe termen lung sunt
mult mai slabe.
 Metastazele cerebrale
 Definiţie. Metastezele cerebrale reprezintă
determinări secundare ale unei tumori cu
localizare extracerebrală. Ele constituie 15% din
totalitatea tumorilor cerebrale. 15% din cazurile 21%
de metastaze cerebrale confirmate Neprecizat
anatomopatologic, nu sa regăseşte tumora
primară. Renal 2%
 Cele mai frecvente metastaze cerebrale sunt
conseciţă ale :
 Carcinomului pulmonar Gastro-Intestinal 4%
 Carcinomului de sân
 Melanomelor 6%
Prostata
 Carcinomului renal
 Carcinomului gastro-intestinal
 Localizarea. Metastazele cerebrale pot fi Mamar 21%
localizate oriunde în masa cerebrală, dar mai
frecvent ele se localizează în teritoriul de 46%
distribuţie al unui vas verebral mare. Bronho-pulmonar
 Caractere macroscopice Majoritatea acestor
0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
leziuni sunt multiple, o treime din cazuri
prezentând metastaze cerebrale solitare.. Sunt
de regulă formaţiuni tumorale relativ net
delimitate faţă de ţesutul cerebral din jur
 Metastazele cerebrale
 Tabloul Clinic permite o diagnosticare
relativ precoce în cazul tumorilor primare Alte -
cunoscute : HIC
 apariţia unui sindrom de HIC progresiv,
22%
asociat unui sindrom neurologic de focar 29%
cel mai frecvent deficitar,
 printr-un accident de tip ictal, în plină
starea de sănătate aparentă. datorată unei Crize
embolizări metastatice, iar evoluţia 14%
ulterioară este determinată de proliferarea
tumorală locală. Afazie Deficit
 Diagnosticul imagistic 14% 24%
 Examenul CT pune de regulă în evidenţă
o formaţiune tumorală de dimensiuni
relativ mici, rotundă sau ovalară, care se
contrastează net, situată subcortical, care 43%
este înconjurată de un marcat edem 19%
perilezional 22% 4%
 Examenul RMN este recomandabil în
toate cazurile , punând în eviden-ă şi 3%
leziunile nedecelabile CT
> 6 luni
6 luni
1 lună
1 săpt.
< 24 ore
 Metastazele cerebrale
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul chirurgical este indicat la
 tumorile unice, la care tumora primară este
cunoscută şi tratată sau urmează a fi tratată în cel
mai scurt timp.
 În cazul leziunilor multiple, cu localizare
apropiată (două tumori) abordabile prin aceeaşi
craniotomie, se poate efectua exizia ambelor
leziuni.
 În cazurile de leziuni multiple la distanţă unele de
altele, atitudinea cea mai corectă este puncţia
biopsie stereotactică şi radioterapia respectiv
chimioterapia adecvată tumorii primare.
 Prezenţa metastazelor pluriorganice contraindică
intervenţia neurochirurgicală, tratamentul fiind de
regulă paleativ şi simptomatic.
 Prognosticul metastazelor cerebrale este
rezervat, fiind determinat în primul rând de
natura şi evoluţia tumorii primare, de numărul
leziunilor cerebrale şi de răspunsul la terapia
adjuvantă. În cazul tumorilor unice, durata
medie de supravieţuire este de un an.
INDICE KARNOFSKY

90- 70-80 40-60 10-30 Deces

100

19% 53% 21% 3% 4%

 Adenoamele hipofizare

 Definiţie reprezintă tumori benigne cu

originea în adenohipofiză, care devin
manifeste prin hipersecreţia unui hormon
hipofizar şi /sau prin comresiunea asupra
structurilor adiacente. 8% dintumorile
cerebrale
 Clasificarea adenoamelor hipofizare
 Funcţională- Horvath si Kovacs :
 Adenoamele funcţionale aceastã grupã
conţine toate adenoamele care
sintetizeazã şi elibereazã unul sau mai
mulţi hormoni:prolactinã, STh,
mixte(PRL-STH), secretante de
ACTH,
 Adenoame nefuncţionale
 Clasificarea volumetricã :
 microadenoame (sub 10 mm)
 macroadenoame (peste 10 mm).
 Clasificarea în raport cu loja sa osteofibroasã :
 adenoamele închise-cele care rãmân
limitate la nivelul lojei
 adenoamele invazive - cele care
depãşesc loja invadând şi comprimând
structurile învecinate
 Adenoamele hipofizare
 Diagnosticul neuroimagistic
 Radiografia de profil oferã informaţii utile
neurochirurgului în vederea abordului transfenoidal:
gradul de pneumatizare a sinusului sfenoidal (selar,
preselar sau conchal), grosimea planşeului selar.
 Tomografia computerizată. Rata de detectare a
microadenoamelor cu ajutorul tomografiei
computerizate este de 50% sau mai puţin.
 Rezonanţa Magnetică Nucleară- imaginile
temperate în T1 combinate cu reconstrucţii
tridimensionale pot demonstra existenţa
microadenoamelor în proporţie de 90%
 Negativitatea imageriei nu poate elimina prezenţa unui
adenom astfel incât în cazuri grave, în special în boala
Cushing, se poate recurge la un gest chirurgical numai pe baza
datelor endocrinologice.
 Diagnostic paraclinic
 Fiecare pacient trebuie să aibă un minim de două
investigaţii hormonale - nivelul bazal al prolactinei si
testele funcţiei tiroidiene.
 Nivelul prolactinemiei. Creşterea prolactinemiei în
absenţa tratamentului cu antagonişti ai dopaminei,
hipotiroidismului sau a altor factori care să determine
hiperprolactinemie secundară, constituie întotdeauna
un indicator de prim ordin care impune investigaţia
neuroradiologică.
 Adenoamele hipofizare
 Atitudinea terapeutică funcţie de tipul
adenomului
 Microprolactinoame
 Tratamentul de primă intenţie este
medical şi constă în administrarea de
agonişti dopaminergici în doze iniţiale
reduse, acestea fiind adaptate în funcţie
de nivelul prolactinemiei.
 Macroprolactinoame
 Tratamentul de primă intenţie este, ca şi
în cazul microadenoamelor, cel cu
agonişti dopaminergici,
 există controverse în ceea ce priveşte
locul bromocriptinei în tratamentul
macroprolactinoamelor gigante.
Experienţa acumulată în ultimii ani în
tratamentul medicamentos al
prolactinoamelor gigante atestă faptul că
în numeroase cazuri rezultatele au fost
spectaculoase.
 Adenoamele hipofizare
 Acromegalia .
 Tratamentul de primă
intenţie este chirurgical
prin abord transfenoidal
 Radioterapia este rezervată
cazurilor unde chirurgia nu
a fost radicală sau a eşuat.
 Tratamentul cu
somatostatină are indicaţie
doar la cazurile ce
urmează radioterapia până
la instalarea rezultatelor
acesteia care poate dura
până la câţiva ani.
 Adenoamele hipofizare
 Boala Cushing
 Diagnosticul acestora este destul de
complex. Cheia o reprrezintă
stabilirea cu exactitate a cauzei bolii,
ştiut fiind că surse ectopice de
ACTH pot ridica serioase probleme
de diagnotic.
 Investigaţiile absolut necesare sunt
cortisolul urinar, dispariţia ritmului
diurn al cortisolului şi absenţa
răspunsului la supresia nocturnă cu
dexametason.
 Tratamentul de elecţie este
chirurgical, şi anume prin abord
transfenoidal.
 Tratamentul secundar este
reprezentat de iradierea hipofizei
şi/sau suprarenalectomie.
 Adenoamele hipofizare
Macroadenoame nesecretante
 Pacienţii se prezintă de obicei cu
tulburari vizuale, dar nu sunt rare
cazurile în care pacienţii acuză cefalalgii
sau prezintă semnele unei hipofuncţii
hipofizare.
 Investigaţiile necesare sunt nivelul
prolactinei şi funcţia tiroidiană şi RMN.
Nivelul corisolului este necesar dacă
apar semne de hipofuncţie
hipofizară.În mod evident toţi bolnavii
care acuză tulburări de vedere trebuie
investigaţi oftalmologic.
 Tratamentul este chirurgical. Locul
radioterapiei este o continuă dezbatere,
opinia majoritară fiind aceea de a
menţine radioterapia pentru acele
cazuri în care chirurgia nu a putut
rezolva radical tumora.
 Tumorile de fosă posterioară

 1. Clasificare. Tumorile de fosă posterioară pot fi

clasificate în funcţie de localizare în mai multe grupe:
 tumori de linie mediană, subîmpărţite la rândul lor în:
- tumori de vermis şi ventricul IV (meduloblastom,
ependimom, papilom de plex coroid); - tumori de
trunchi cerebral (glioame);
 tumori de emisfer cerebelos (astrocitom,
hemangioblastom);
 tumori de unghi ponto-cerebelos (neurinoame – de
acustic, de trigemen, ale ultimelor patru perechi de
nervi cranieni, papilomul primar de unghi
pontocerebelos);
 Tumorile de fosă posterioară
 Diagnosticul clinic :
 sindromul de HIC: prezent în peste 80% din cazuri; cefalee,
vărsături, edem papilar, tulburări psihice, modificarea
dimensiunilor craniului;
 sindroame neurologice de localizare:
 sindrom cerebelos
 sindrom vestibular
 atitudinea ceremonioasă a capului
 crizele tonice de fosă posterioară (crizele cerebeloase)
 modificări de reflexe prin hipotonia generată de suferinţa cerebeloasă
 pareze de nervi cranieni
 tulburări sfincteriene
 semne somatice: astenie, scădere în greutate, apar asociate
frecvent în cadrul unui sindrom de denutriţie.
 Meduloblastomul
 Definiţie Face parte din tumorile neuroectodermale primare şi reprezintă 15-
20% din tumorile intracraniene ale copilului, fiind cea mai frecventă tumoră
cerebrală malignă în pediatrie. Incidenţa maximă în este în prima decadă de
vârstă (între 3 şi 7 ani).
 Localizare De obicei se dezvoltă la nivelul vermisului cerebelos (fastigium)
ceea ce predispune la hidrocefalie obstructivă încă din fazele timpurii ale
dezvoltării.
 Caractere macroscopice Este o tumoră solidă, cel mai adesea roşietică,
friabilă, cu zone necrotice şi care poate prezenta o pseudocapsulă ; are
tendinţă de a invada ţesutul cerebelos, iar adesea infiltrează pedunculii
cerebeloşi uni- sau bilateral.
 Metastazele la nivel craniospinal sunt prezente la 10-35% din cazuri în
momentul diagnosticului, iar metastazele extranevraxiale în 5% din cazuri.
 Meduloblastomul
 Diagnosticul clinic
 Triada cefalee – vărsături – ataxie;
 cefaleea şi vărsăturile sunt cele mai timpurii semne şi cel mai adesea
neglijate sau confundate
 tardiv apar tulburări de mers sau ataxia trunchiului
 tulburările vizuale sunt determinate de edemul papilar putând evolua
până la amauroză.
 La sugar şi copilul mic se pot observa macrocefalia progresivă şi
oprirea sau regresia dezvoltării psihomotorii, iar la sugari sunt prezente
vărsături şi iritabilitate.
 Durata evoluţiei simptomatologiei este scurtă, astfel încât la ½ din
cazuri durata este sub 1 lună ; crizele cerebeloase caracterizate prin
opistotonus, postură de decerebrare şi comă reprezintă o urgenţă
neurochirurgicală.
 Meduloblastomul
 Diagnosticul
neuroimagistic
 Examenul RMN reprezintă
examinarea de bază pentru
studiul tumorilor de fosă
posterioară, pentru
aprecierea prezenţei
metastazelor spinale sau
supratentoriale precum şi
pentru controlul
postoperator
 CT-scan rămâne de valoare
atunci când nu este posibilă
examinare RMN;
 Meduloblastomul
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul de elecţie este tratamentul
chirurgical (ablarea cât mai completă a tumorii
– supravieţuirea fiind în relaţie directă cu tipul
ablării tumorale):
 confirmare histopatologică,
 citoreducţie maximală,
 restabilirea circulaţiei LCR . 30-40% din cazuri
necesită instalarea unui sistem de drenaj intern
definitiv
 Radioterapia este considerată esenţială
postoperator pentru controlul local şi uneori
chiar posibil efect curativ; în mod curent
radioterapie de fosă posterioară şi craniospinală.
 Chinioterapia începe la 3-4 săptămâni după
radioterapie- Vincristine (VCR); Etoposide
(VP16); Carboplatin (CBC);
Cyclophosphamide (CTX)
 Prognosticul nefavorabil este conferit de vârstă
(în special la grupa de vârstă sub 4 ani), de
diseminarea leptomeningeală, imposibilitatea
ablării în totalitate a tumorii sau diferenţierea pe
linie glială, ependimară sau neuronală; cele mai
bune rezultate de supravieţuire la 5 ani au fost de
43-56%, recurenţele fiind mult mai frecvente la
nivelul fosei posterioare.
Meduloblastomul
 ASTROCITOMUL PILOCITIC
 Definiţie. este o tumoră astrocitară, cel mai
adesea este chistică, iar în jumătate din cazuri
prezintă un nodul mural. Apare mai frecvent în
decada a doua de viaţă (între 10 şi 20 de ani) şi
reprezintă 27-40% din tumorile de fosă
posterioară ale copilului, Localizare. De obicei
este situat la nivelul emisferelor cerebeloase,
cuprinzând ăn dezvoltare structurile adiacente.
 Caractere macroscopice tumoră chistică, de
dimensiuni mari în momentul diagnosticului (4-6
cm în diametru pentru formele chistice).
Conţinutul chistului este intens proteinaceu. 50%
din formele chistice prezintă un nodul mural.
 Tabloul clinic. Semnele şi simptomele
neurologice sunt determinate de
 prezenţa sindromului de HIC (hidrocefalie internă
secundară)
 semne cerebeloase cu evoluţie de lungă durată
 nistagmus orizontal, hemipareză uşoară
 Diagnosticul imagistic. Aspectul RMN este
aproape caracteristic pentru formele chistice cu
nodul mural, totuşi se impune diagnosticul
diferenţial cu hemangioblastomul, ependimomul şi
meduloblastomul
 Astrocitomul pilocitic
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul chirurgical
reprezintă şi în acest caz
modalitatea terapeutică de elecţie,
având în vedere că în acest caz
radioterapia nu este indicată
(indicaţia se păstrează doar
pentru recidivele cu transformare
malignă).
 Prognosticul. Supravieţuirea la
10 ani este dependentă de tipul
histologic fiind variabilă de la 94
la 29%.
 Neurinomul de acustic
(schwanomul vestibular)
 Definiţie Termenul de schwanom 33%

vestibular este mai corect având in vedere 28%

că cel mai frecvent se dezvoltă de la 25%

nivelul componentei vestibulare, iar din

Nr. Cazuri
punct de vedere histopatologic este un
schwanom.
 Localizare 6%
8%

 Diagnostic clinic.
0% 0% 0%
 Debutul clinic este insidios, prin apariţia
unei hipoacuzii de conducere, unilaterală, 0-10 11--20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70
lent progresivă, însoţită de tinitus şi
tulburări de echilibru.
 Extinderea medială a tumorii la nivelul 67%
fosei cerebrale posterioare determină
simptomatologie prin afectarea nervilor
cranieni de la nivelul unghiului ponto- 22%
cerebelos, precum şi simptome de 11%
compresiune pe trunchiul cerebral: pareză 0%
facială de tip periferic, neuropatie 0%
trigeminală (diminuarea reflexului > 6 luni
cornean, tulburări de masticaţie), 6 luni
1 lună
hidrocefalie, tulburări de mers şi 1 săpt.
ortostatism, < 24 ore
 Neurinomul de acustic
(schwanomul vestibular)
 Diagnosticul imagistic
 Cea mai eficientă metodă de
diagnostic neuroimagistic rămâne
examenul RMN, deşi costul
examinării exclude utilizarea ei ca
metodă de screening; aspectul RMN
deşi este caracteristic impune
diagnosticul diferenţial cu
meningiomul sau lipomul cu
localizare la acest nivel
 În cazul tumorilor cu extensie
extracaniculară examenul CT-scan cu
contrast este uneori suficient pentru
diagnostic, în schimb pentru tumorile
cu localizare intracaniculară
examenul RMN devine esenţial
pentru diagnostic.
 Neurinomul de acustic
(schwanomul vestibular)
 Atitudinea terapeutică.
 Scopurile tratamentului chirurgical sunt: ablarea în totalitate a tumorii,
prezervarea funcţiei nervului facial şi atunci când este posibil prezervarea
auzului.
 Indicaţiile:
 persoanele în vârstă de până la 70 de ani indiferent de dimensiunea tumorii,
având în vedere că morbiditatea şi mortalitatea operatorie asociată sunt foarte
reduse;
 Tratamentul conservator este indicat, formal, la pacienţii în vârstă peste
70 de ani cu anacuzie ipsilaterală, fără semne de compresiune a trunchiului
cerebral sau hidrocefalie; necesită control periodic clinic şi neuroimagistic
(CT-scan sau RMN).
 Radioterapia (radiochirurgia) are un rol limitat, având în vedere că nu se
pot folosi doze curative fără afectarea complexului VII-VIII de nervi
cranieni; din acest motiv, în prezent, radioterapia nu reprezintă o alternativă
a tratamentului chirurgical clasic, atunci când acesta este posibil.
 Neurinomul de acustic
(schwanomul vestibular)