Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3 Bpco
3 Bpco
Cronică Obstructivă
(BPCO)
Alexandru CORLĂTEANU
• INCOMPLET REVERSIBILĂ
• DE OBICEI PROGRESIVĂ
= tuse + expectoraţie:
în majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fără altă cauză
• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
• Fumatul pasiv ?
Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze
Factori ai gazdei
Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze
Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC
ASTHMA COPD
Allergens Cigarette smoke
Airflow Limitation
Reversible Irreversible
If final diagnosis will be COPD the If final diagnosis will be asthma the
mainstay of drug treatment is mainstay of drug treatment is based
based on long-acting on steroids
bronchodilators
Celule inflamatorii în sputa indusă
90
Mac
80
Neu
70 Eos
Limf
60
50
40
30
20
10
0
Normal Fumatori BPOC Astm
BPOC
Morfopatologia BPOC
• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)
• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)
Dispnea
75
Intoleranţa la efort fizic
Exacerbările
50 Spitalizările
VEMS % din prezis
Efectele sistemice
25 Insuficienţa respiratorie
Hipertensiunea
pulmonară
0
25 50 75
Vârsta (ani)
• BPCO, noţiuni generale
• Evaluarea multidimensională a BPCO
• Strategii noi terapeutice în BPCO
20
Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAOS
SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN TIP
OBSTRUCTIV
• este un sindrom clinic manifestat prin
epizoade repetate de obstrucție completă
(apnee) sau parțială (hipopnee) a căilor
respiratorii superioare, asociate cu:
- cresterea efortului respirator
- scăderea saturației arteriale a oxigenului
- creșteri ale presiunii arteriale sistemice si
pulmonare
- fragmentări ale somnului
- somnolența diurnă excesivă
Semne fizice
• obezitate caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
BPCO: 4 puncte cheie
punct cheie evaluarea
• limitarea fluxului aerian • spirometria
Diabetes
Diabetes
Metabolic syndrome
Osteoporosis
Systemic
Inflammation
Peptic ulceration Depression
Depression
Depression
Oxidatitive Stress
Percepţia malnutriţia
Pierderea masei corporale
Disfuncţia
Schimbările
mucociliară
structurale Slabiciunea musculară
Limitarea
Fluxului Inflamaţia
aerian
Componentul
sistemic
osteoporoza
Hiperinflaţia
pulmonară
BODE Comorbidităţile
cardiovasculare
J COPD 2005;2:253-62
BODE
BMI
Dyspnea
Obstruction
Exercise
28
Indicele BODE în BPCO
Scorul 0-2
Scorul 3-4
Scorul 5-6
Scorul 7-10
Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a
fluxului in caile aeriene, prin
spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbari
Evaluarea comorbiditatilor
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Simptomele BPOC
Dispneea: Progresiva, persistenta si in mod
caracteristic, agravata de efortul fizic.
Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
Utilizati COPD Assessment Test(CAT)
Assess risk of exacerbations
Assess comorbidities sau
Scala de dispnee mMRC
(Modified British Medical Research
Council)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluarea Simptomelor
COPD Assessment Test (CAT): Chestionar de
8 intrebari, care masoara afectarea statusului
de sanatate a pacientilor cu BPOC
(http://catestonline.org).
Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
Assess risk of exacerbations
Spirometria
Assess este
comorbidities necesara pentru
stadializarea severitatii;
exista 4 trepte de severitate, cu valori
limita stabilite la 80%, 50% si 30% din
valoarea normala prezisa
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbari
Assess
Utilizarea comorbidities
istoricului de exacerbari si spirometriei.
Doua sau mai multe exacerbari in ultimul an sau un
VEMS < 50 % din valoarea prezis sunt indicatori ai
riscului crescut de exacerbare
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene prin spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbari
(Istoric exacerbari)
3
Risc
Risc
2
1
(A) (B)
1 0
4
Stadiul GOLD 1 sau 2 si nici o
(Istoric exacerbari)
3
(C) (D) >2 exacerbare sau 1 exacerbare pe
an:
Risc
Risc
(Istoric exacerbari)
3
(C) (D) >2 A: Scor simptome redus, risc
redus exacerbari
Risc
Risc
Evaluarea combinata a
BPOC
Cand evaluati riscul, alegeti riscul cel mai crescut,
conform clasificarii GOLD sau isotricului de
exacerbari
Pacient Caracteristici Clasificare Exacerbari per mMRC CAT
Spirometrica an
Risc Redus
A Scor simptome GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
redus
Risc redus
B Scor simptome GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
crescut
Risc crescut
C Scor simptome GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
redus
Risc crescut
≥ 10
D Scor simptome GOLD 3-4 >2 >2
crescut
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Evaluarea comorbiditatilor in
BPOC
Pacientii cu BPOC prezinta un risc crescut de:
• Afectiuni Cardiovasculare
• Osteoporoza
• Infectii respiratorii
• Anxietate si Depresie
• Diabet
• Cancer pulmonar
Comorbiditatile pot influenta mortalitatea si
spitalizarile, iar existenta lor trebuie investigata de
rutina si cand sunt depistate, instituit tratamentul
corespunzator.
Diagnostic
• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
Gazometria arterială
• Normală
• Hipoxemie cu normocapnie
• Ulterior hipercapnie
• rSr’ în V1
• R6 < S 6
• S1S2S3 / S1Q3
• Â-QRS > 110º
• P pulmonar
66
Criterii de exacerbare în BPCO
67
Evaluarea gradului de severitate a
unei exacerbări de BPCO
• anamneză,
• antecedentele medicale ale pacientului anterior
exacerbării,
• simptome,
• examenul fizic,
• testele funcţionale pulmonare,
• măsurarea presiunilor arteriale parţiale a gazelor
pulmonare
68
Complicaţii
69
Ghidurile de tratament BPCO
• severitatea BPCO
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
Oprirea fumatului
• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion
• metode nefarmacologice
GOLD, 2010
73
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Non-farmacologic
Renuntarea la fumat
Vacinare anti-gripala
(poate fi inclus
B, C, D Activitate fizica Vacinare anti-
tratamentul farmacologic)
pneumococ
Reabilitare pulmonara
4
C D >2
Exacerbation
3
GOLD
RISK
RISK
2 1
A B
1 0
C D
GOLD 4 CSI + BADLA CSI + BADLA
>2
Exacerbari pe an
sau sau
AcDLA AcDLA
GOLD 3
A B
GOLD 2
AcDSA la nevoie BADLA 1
sau sau
GOLD 1 BADSA la nevoie AcDLA
0
C D
GOLD 4 AcDLA si BADLA CSI si AcDLA sau
>2
Exacerbari pe an
CSI + BADLA si AcDLA sau
CSI+BADLA si PDE4-inh. sau
GOLD 3 AcDLA si BADLA sau
AcDLA si PDE4-inh.
A B
GOLD 2
AcDLA sau AcDLA si BADLA 1
BADLA sau
GOLD 1 BADSA si AcDSA
0
C D
GOLD 4 PDE4-inh. Carbocisteina
BADSA si/sau AcDSA BADSA si/sau AcDSA >2
Exacerbari pe an
Teofiline Teofiline
GOLD 3
GOLD 2 A B
BADSA si/sau AcDSA 1
Teofiline Teofiline
GOLD 1
0
GOLD 2010
6 in COPD
2 - agonists Theophylline Anticholinergics
short-acting short-acting
long-acting long-acting
+ -
Cholinergic
ß2 ß2
receptor
receptors
Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii
vietii:
• Strategie:
– la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
– Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-
3 luni)
• Doza: medie-mare
GOLD, 2010
84
BPCO (stadiul sever şi foarte sever) este o
boală cu mai multe componente ce
necesită o terapie combinată cu un
bronhodilatator cu durata lungă de
acţiune şi un corticosteroid inhalator
GOLD, 2008
www.goldcopd.com
85
Beneficiile Seretide la pacientii cu BPCO
“Prelungeste viata”
1 zi Imbunatateste semnificativ
functia pulmonara
• reabilitarea pulmonară;
• oxigenoterapia;
• ventilaţia asistată
noninvazivă şi invazivă;
• intervenţiile chirurgicale
Componente:
- antrenamenul fizic;
- sfatul nutriţional;
- programele educaţionale;
- programele de suport psihosocial
88
Oxigenoterapia
Scopul principalal
oxigenoterapiei este
majorarea PaO2 până
la cel puţin 60 mm
Hg în repaus şi/sau
de menţinere a unei
SaO2 peste 90%.
89
Oxigenoterapia
• pe termen lung;
• în timpul efortului;
• pentru a ameliora dispneea
90
Efectele oxigenoterapiei
Indicaţii:
- episoadele acute de BPCO;
- formele severe de BPCO;
- insuficienţa respiratorie cronică
92
Ventilaţia asistată
noninvazivă
93
Intervenţiile chirurgicale
• Bulectomia;
• Chirurgia de reducere a volumelor
pulmonare;
• Transplantul pulmonar
94
Bulectomia
Scopul:
- pentru îndepărtarea bulelor mari de
emfizem;
- pentru decomprimarea parenchimului
pulmonar adiacent
Efectele:
- reduce dispneea;
- ameliorează funcţiile pulmonare
95
Chirurgia de reducere a volumelor
pulmonare
tehnică chirurgicală paliativă, ce permite
rezecţia unei părţi din plămânul
nefuncţional
Obiectivele:
- reducerea hiperinflaţiei;
- mărirea elasticităţii pulmonare;
- creşterea fluxurilor expiratorii; -
îmbunătăţirea mecanicii muşchilor
respiratorii
96
În anul 2000 au apărut
primele comunicări despre
abordul endoscopic în
reducerea volumului
pulmonar.
Metoda endoscopică se
bazează pe fenomenul de
atelectazie obstructivă, ce
presupune pierderea totală a
conţinutului aeric dintr-un
teritoriu pulmonar
Tudor P. Toma (lob,segment).
97
Reducerea volumului pulmonar pe cale
endoscopică se realizează printr-o
obstrucţie bronşică iatrogenă în bronşiile
lobare superioare, ce cauzează colabarea
lobilor superiori cu reducerea volumului
acestor lobi.
98
Closing anatomical airway
passages
•Custom made blockers
•Watanabe spigots
•Emphasys valves
•Spiration umbrellas
•Glues & biomodulators
99
Can it work?
Unilateral Total Lobar Occlusion RUL
100
Atelectazia selectivă a lobilor
superiori determină un efect
„paradoxal” de creştere a VEMS
similar cu efectul obţinut prin
reducerea pulmonară pe cale
chirurgicală
101
Transplantul pulmonar
• unilateral;
• bilateral;
• cord-plămân
102