2.

PACIENTUL DE TERAPIE
INTENSIVA
Cazuri intalnite in TI :

 Coma

 Insuficienta respiratorie
 Insuficienta circulatorie/soc
 Insuficienta renala
 Tulburari metabolice
severe
 Insuficienta hepatica
 Insuficientamultipla de
organe si sisteme

2
 Nursing in TI

Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului

in stare critica.

Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o

situatie amenintatoare de viata datorita unei suferinte acute
sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor
functii vitale.

3
 Nursingul general in TI

Cuprinde:
I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a
mucoaselor
II. Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva
III. Monitorizarea de rutina a functiilor vitale
IV. Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii
VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei digestive – nutritia
enterala
VII. Ingrijirea sondei uretro-vezicale si monitorizarea diurezei 4
 1.Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor

1.1*Examinarea tegumentelor : fata si spate

 da informatii generale cu privire la
starea pacientului
 Informatii cu privire la sanatatea pielii

1.2*Ingrijirea tegumentului

Pacient
casectic 5
 1.1*Examinarea tegumentelor

Modificari tegumentare :
Modificari de culoare : cianoza,
paloare, icter,eritem generalizat
( roseata)
Modificari ale temperaturii
cutanate : prin palpare, masurare
Modificari ale starii de umidificare :
transpiratie, aspect uscat

6
a)Modificari de culoare ale pielii:
*Cianoza – coloratia albastra a pielii :
 Insuficienta respiratorie acuta sau cronica ( astm bronsic in criza, stare de rau
astmatic, bronsita cronica obstructiva – BPOC )
 Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie regionala ( cianoza este limitata de exemplu
la o gamba cu tulburari de circulatie venoasa )
 Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti

*Tulburari trofice : atrofie cutanata

*Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de continuitate

eruptii generalizate – reactii alergice, toxice
leziuni localizate – ex:leziuni de decubit ( escare de diferite grade), plagi
7
 b)Modificari de temperatura ale pielii:
 *Tegumente calde: febra, vasodilatatie periferica ( soc anafilactic, soc septic faza
hiperdinamica, hipertermia de cauza neurologica sau exogena)
 *Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul septic in faza hipodinamica,
hipovolemie importanta, sepsis
*Hipotermie – prin expunere prelungita la temperaturi scazute

c)Tegumentele umede :
Cauze :
 Febra
 Hipoglicemia
 Hipercapnia
 Durerea
 Anxietatea
 Tulburari neurovegetative
8
dup
1.2*Ingrijirea tegumentelor

 Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel putin o data pe zi

 Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval – decubit lateral
drept,stang, decubit dorsal
 Folosirea de saltele pneumatice “antiescara”
 Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente tegumentare
Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in stadiu cat mai timpuriu !
Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri ( articulatii coxofemurale)

9
 Clasificarea escarelor-grade sau etape evolutive :

 Gradul I : - eritem (roseata) stabil mai mult de 2 h, leziune superficiala include roseata
permanenta a pielii,cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mai inchisa la culoare.
Alti indicatori includ schimbarile de temperatura,de consistenta sau sensibilitate.

 Gradul II : - flictena ( vezicula cu ser)

- este marcat de adancime partiala, pierderea de piele ,include epiderma, derma sau
amandoua.Ulcerul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater
acoperit.

Gradul III : ulceratie profunda pana la nivelul fasciei

- este o leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la fascia
de dedesubt. Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente.

Gradul IV : leziuni profunde inclusiv muschi si os

-leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea
muschiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara).
10
 Escare

Grd.3

Grd.1/2

Grd.1

11
1.3*Ingrijirea mucoaselor
 -Toaleta nasala
-Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute de proliferare a florei
saprofite si conditionat patogene

Toaleta deficitara , Imunitatea scazuta , Infectii :

Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica, Sinusite
pipa Guedel, Traheobronsite
sonda traheala. Bronhopneumonii

 -Toaleta perineului : organe genitale externe si perineul posterior

 -Examinarea sondei vezicale
 -Detectarea secretiilor uretrale,vaginale anormale
 Perineul este expus la iritatii si infectii, intertrigo levuric 12
 2.Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
 -Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de 2-4 ore.
 -Trunchiul ridicat la 45 ⁰ - pozitia previne regurgitarea gastrica si aspiratia bronsica
( inclusiv de continut bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie.
 -Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala
-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

-Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau in insuficienta cardiaca cu staza

pulmonara severa
-Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90) grade: in insuficienta circulatorie
acuta grava prin hemoragie ( soc hemoragic), soc anafilactic, rahianestezie sau
anestezie peridurala, traumatism vertebromedular .

13
3.3.333.Monitorizarea de rutina in TI

 1*Monitorizarea respiratorie
 2*Monitorizarea cardio – vasculara
 3*Masurarea temperaturii corpului
 4*Monitorizarea functiei excretorii si bilantul hidro electrolitic
 5*Monitorizarea functiei digestive
 6*Monitorizarea metabolica
 7*Monitorizarea sistemului nervos central

14
 1-Saturatia sangelui
periferic SpO2
3.Monitorizarea de rutina in TI
2-ETCO2 – dioxidul de
carbon in aerul expirat
SpO 2

3-Gaze sanguine si
echilibrul acido - bazic

4-Tensiunea arteriala prin

metoda noninvaziva

5-Presiunea arteriala prin

metoda sangeranda

6-Electrocardiograma
afisata continuu – 2 derivatii

7-Temperatura cutanata si
centrala

8-Diureza : orara , la 4 ore,

15
la 24 ore
 Monitorizarea de rutina in TI
1.Hemograma: Hb,
Leucocite,
Trombocite

2.Ionograma
sanguina
Glicemia ,ureea,
creatinina

3.Timpii de
coagulare : APTT,
INR

4.Tranzitul
intestinal si
toleranta gastrica

5.Sistemul nervos
central : GCS si 16
reactiile pupilare
Monitorizarea SNC

 GCS – scorul Glasgow

Midriaza
 Deficite motorii : membre
superioare, inferioare
 Reflexe de trunchi cerebral –
pupilele,deglutitia, tusea

17
ANIZOCORIE

18
Monitorizarea SNC :
Electroencefalograma

19
EEG – creier functional

20
EEG – suferinta cerebrala grava

21
Monitorizarea de rutina-aparatura: in TI
MONITOR
VENTILATOR

Monitorizarea aparaturii
de suport vital :
• Aparat de ventilatie
artificiala – ventilator
• Seringi automate
• Aparat de epurare
extrarenala

22
4.Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

ABORD ARTERA
ABORD VENOS PERIFERIC
RADIALA

23
Abord arterial periferic cu monitorizarea invaziva a
presiunii arteriale

24
4.Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Materiale necesare
abordului venos
periferic :

Canule de plastic de
diferite dimensiuni :
flexule, Braunule….

Dezinfectant : alcool,
clorhexidina…
Garou,
Comprese
25
4.Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
SSe face astfel :
-Schimbarea pansamentului cel putin o data pe zi
-Examinarea tegumentului : macerare, eritem , secretie purulenta
-Examinarea venei : eritem, induratie , tumefactie(vena inflamata – flebita periferica )

Indicatiile abordului venos periferic :

 Recoltarea de probe de sange pentru analize
 Administrarea de fluide si de medicamente in scop terapeutic

26
4.Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
Contraindicatii absolute :
 Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva ( risc de diseminare )
 Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase si ale partilor moi ( risc de
extravazare a perfuziei )
 Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului vizat

Contraindicatii relative:
 Membru plegic sau paretic : risc de accentuare a edemului la membrul respectiv
 In caz de mastectomie de partea membrului superior vizat : risc de edem si risc
de infectie ( filtru ganglionar absent )

27
4.Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Cateterele venoase centrale :

Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin :
 Vena subclaviculara
 Vena jugulara interna
In sistemul cav inferior prin : Vena femurala
Indicatiile sunt :
 Masurarea presiunii venoase centrale
 Administrarea de fluide in absenta unui abord venos periferic
 Administrare de substante vasoactive: adrenalina, noradrenalina, dopamina,
dobutamina
 Administrarea nutritiei parenterale cu solutii hipertonice : aminoacizi, glucoza
( osmolaritate mai mare de 800 )
28
 Cateter venos central in vena femurala
Examinarea tegumentului la
locul de punctie pentru :

Eritem Toaleta cu
Induratie betadina,
Secretie alcool
purulenta sanitar,
Lipsa de pansament
29
etanseitate
 Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea
pansamentului =
la fiecare vizita a
asistentei

Schimbarea
pansamentului:
zilnic sau
oricand este nevoie
30
(patat cu sange, secretii,
umed )
Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea cateterului si
31 a tegumentului
5.Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie

Obiectivele ingrijirii sondei traheale :

 Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie
 Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei din trahee
 Evitarea infectiei respiratorii
 Prevenirea leziunilor traheale de decubit : traheomalacie, stenoza traheala
 Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate sondei

32
5.Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie

Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale:

 Monitorizarea presiunii din balonasul traheei ( < 25 mm hg pentru prevenirea
leziunilor de decubit)
 Monitorizarea profunzimii sondei traheale (pentru evitarea alunecarii ei in
bronhia dreapta)
 Aspiratia secretiilor
 Observarea si consemnarea cantitatii secretiilor si a aspectului lor
 Schimbarea periodica a filtrului bacterian atasat sondei traheale
 Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei cu leucoplast sau de capul
pacientului cu fasa ( sau cu fixator ).
33
 Laringoscop -
lame curbe
lame drepte

Sonde traheale =
3 marimi
Mandren
Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu
IOT in TI
Canule de traheotomie :

39
6.Monitorizarea functiilor tubului digestiv

 Examinarea sondei gastrice : pozitie

 Verificarea prezentei sondei in stomac -ascultatie in timp ce se insufla
10 – 20 ml de aer cu seringa
 Verificarea reziduului gastric
 Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal prezent sau absent
 Examinarea si consemnarea scaunelor

40
7.Ingrijirea sondei urinare si
monitorizarea diurezei

 Examinarea sondei si a meatului urinar

 Examinarea urinii si a pungii colectoare
 Masurarea debitului urinar
 Lavajul vezicii urinare cu neomicina

41
42