MODALITATI DE TRATAMENT

CHIRURGICAL IN AFECTIUNILE
OSTEOARTICULARE NETRAUMATICE

Sef lucrari: Paul Dan Sirbu

Profesor: Paul Botez
 Tumorile benigne
 Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime
apanajul chirurgului ortoped, fără aportul oncologului
pentru chimio sau radioterapie.
 În cele mai multe cazuri tumora este asimptomatică şi nu
necesită de loc tratament.
 Conduita:
 examen radiologic de rutină ce poate descoperi tumora;
 examen radiografic anual, cu supraveghere medicală a
tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale diferenţieri
spre malignizare (condrom-condrosarcom).
tumora simptomatică
 când tumora este suficient de mare, determină jenă
funcţională, este dureroasă sau fragilizează osul cu
risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se
impune.
 Conduita terapeutică de elecţie:
 abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
 chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea pereţilor
cavitari,
 plombare a defectului osos cu grefă osoasă
spongioasă sau cortico-spongiosă.
 Cand tumora este:
 situată la o extremitate osoasă (falanga unui deget, capul
peroneului);
 mare, inestetică;
 determină jenă funcţională (compresiune pe vase, nervi);
 prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte celulară şi
tendinţă spre diferenţiere tumorală malignă.

Amputaţia extremităţii osoase afectate.

Tumorile maligne
 La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în
mare, în practica curentă, posibilitatea stabilirii unui
prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.
 Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în
totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi
localizarea lor.
 În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi
individualizat pe trei faze: local, regional şi general.
Indiferent de secvenţele tratamentului, două
principii vor fi respectate cu stricteţe:
 tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al
diseminării metastatice infraclinice;
 prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului
afectat cu asigurarea vindecării definitive a tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura
succesul în acest dificil domeniu sunt:
 chimioterapia,
 radioterapia şi
 chirurgia,
care joacă diverse roluri într-o acţiune terapeutică
multidisciplinară.
Chimioterapia
 Considerată până de curând ca un tratament
adjuvant, reprezintă actualmente unul din pivoţii
centrali ai terapiei în tumori.
 Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în
secvenţa următoare: 3-4 zile de tratament în
fiecare lună timp de 6-12 luni.
 Dozele, produsele şi detaliile de administrare sunt
variabile în timp şi în funcţie de şcoală sau
experienţă în domeniu.
 Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
 adriamicina (produs intercalant),
 cis-platina,
 ciclofosfamidul (produse alkilante),
 metrotrexatul (produs antimetabolic).

Această chimioterapie va încadra

tratamentul local: una sau două cure
înainte, reluate apoi pentru mai multe
luni.
 Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne
sunt legate de:
 descoperirea unor noi medicamente
eficace (mitomicina C, adriamicina,
cis-platina);
 noi modalităţi de administrare:
 în perfuzie continuă, cu dozaj
plasmatic;
 în perfuzie localizată, pe cale
intraarterială;
 încapsulate în lipozomi termolabili.
 Aceste protocoale de administrare a unor
medicamente din ce în ce mai eficiente au
contribuit la ameliorarea substanţială a
controlului local în anumite tumori şi la
prevenirea apariţiei de metastaze, cu ameliorarea
evidentă a speranţei de viaţă şi supravieţuire.
 Radioterapia
 Reprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic
al tumorilor maligne.

 Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este

foarte diferită şi poate fi astfel sistematizată:
 tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie,
radioterapia ocupă un loc foarte important în tratament. Ex.
Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora
Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
 tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum
sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
 tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul,
fibrosarcomul.
 Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne
secundare (metastaze osoase) este absolut
esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere
şi de deompresie medulară.
 Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt
cele după tumoră de sân, prostată, plămân.
 Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de
chirurgie, dar radioterapia îşi poate găsi uneori
locul în tratamentul anumitor forme şi localizări:
angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale,
unele granuloame eozinofile şi în unele tumori cu
celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
 Este diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.
 Enneking propune o codificare în patru tipuri de
chirurgie ţinând cont, în primul rând, de extensia
tumorii.
Chirurgie intralezională
 In care planul de clivaj se situează în contact intim
cu tumora putând lăsa aici resturi macroscopice şi
constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără
umplerea cavităţii vidate de conţinut.
 Chirurgie tumorală marginală

 In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional

peritumoral, cu risc de a lăsa aici câteva mici insule
microscopice de celule tumorale.
 Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia
marginală a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom
sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;
Chirurgia tumorală largă
 In care planul de exereză trece la distanţă de tumoră,
în ţesut sănătos, dar rămâne intracompartimentală.
 Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos
în care s-a dezvoltat tumora, zona adiacentă de părţi
moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie
şi ţesuturile din jur.
 Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele skip
metastaze;
 Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul
osteosarcoamelor şi a condrosarcoamelor care au
avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de
reconstrucţie articulară, adesea foarte dificile.
Chirurgia tumorală radicală
 In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona
periferică, precum şi osul invadat tumoral, sunt
ridicate în bloc.
 Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea
amputaţia membrului respectiv.
Chirurgia tumorală
nivelurile de
exereză
Indicaţiile terapeutice
 Pentru tumorile maligne, ţinând cont de stadializarea
Enneking şi tipurile de chirurgie care pot fi aplicate,
indicaţiile pot fi astfel sistematizate:
 leziunile maligne cu o slabă malignitate (G1 M0)
beneficiază de:
 rezecţie largă, dacă ele sunt intracompartimentale
(T1);
 rezecţie largă cu sacrificiu vasculo-nervos sau
amputaţie, dacă ele sunt extracompartimentale;
 leziunile maligne cu un înalt grad de malignitate
(G2 M0) beneficiază de:
 rezecţie radicală sau largă cu tratament
complementar, dacă ele sunt T1;
 rezecţie radicală cu tratament complementar, dacă ele
sunt T2;
 leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau
T2 şi M1), cu malignitate joasă sau înaltă
beneficiază de o chirurgie radicală sau paliativă
locală sau o eventuală ablaţie a metastazelor.
 Rezecţiile largi se însoţesc de mari pierderi de
substanţă osoasă.
 Refacerea continuităţii osului în aceste cazuri se
face, fie prin aport de masive grefoane
corticospongioase, sub formă de auto sau
allogrefe crioconservate.
 Când rezecţia este importantă şi se doreşte
păstrarea membrului se apelează la diverse
procedee de reconstrucţie asociate rezecţiei, cum
este cazul operaţiei de rezecţie-reconstrucţie-
artrodeză (operaţia Juvara-Merle D’Aubigné)
indicată în reconstrucţia după tumori ale extremităţii
inferioare de femur sau superioare de tibie.
Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoase
a – principiul operaţiei Juvara-Merle D’Aubigné;
b – tumoră a extremităţii inferioare de femur operată conform acestei tehnici.
Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoase
a – principiul operaţiei Juvara-Merle D’Aubigné;
b – tumoră a extremităţii inferioare de femur operată conform acestei tehnici.
 Enneking, în 1977, a propus utilizarea unui
transplant metafizodiafizar, lăsând intact masivul
epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon
interpus a peroneului, vascularizat sau
nevascularizat.
 Campanacci preconizează secţiuni osoase oblice
pentru a ameliora contactul între diferitele piese
osoase.
Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoase
a – tumoră a extremităţii superioare de tibie operată conform acestei tehnici.
b – tehnica Enneking de rezecţie-reconstrucţie - artrodeză.
 Indicaţiile de elecţie a acestui tip de intervenţie sunt
în:
 tratamentul tumorilor maligne interesând femurul distal
sau tibia proximal
 tumorile potenţial maligne sau benigne agresive care
au distrus mecanica articulară (tumora cu celule
gigante).
 Rezecţia întinsă pentru tumori ale femurului proximal
nu poate beneficia de o reconstrucţie cu grefon sau
reconstrucţie artrodeză.
 În aceste cazuri reconstrucţia se va realiza cu
ajutorul unei proteze masive, de concepţie şi
realizare specială, cu calităţi şi rezistenţă a
materialelor, mai performante decât în cazul
protezelor femurale simple, cu posibilităţi de ataşare
în jurul lor, în manşon, a unor allogrefe masive.
 Indicaţiile unei rezecţii-reconstrucţii cu proteză sunt,
în principal, în tumorile cu malignitate histologică
sigură, sau când volumul tumoral şi fragilizarea
osoasă a unei tumori benigne interzice orice
procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-
osteosinteză.
 Tehnici chirurgicale de exereză a tumorilor femurului proximal:
a – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu conservarea unui medalion
trohanterian care va
asigura continuitatea „digastrică” între fesieri şi vastul lateral;
b – tehnica cel mai des utilizată (urmată de protezare articulară);
c – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu artrectomie „monobloc” pentru tumori
deschise în articulaţie.
 Problemele ridicate de reconstrucţia protetică sunt
multiple:
 asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului protetic, în
ciuda întinderii rezecţiei musculare periarticulare;
 asigurarea unei fixări solide prin cimentare sau
osteointegrare;
 evitarea resorbţiei corticale secundare în jurul
implantului;
 asigurarea unui joc de lungimi satisfăcătoare pentru a
permite egalizarea membrelor.
Rezecţie largă pentru condrosarcom şi proteză de reconstrucţie tip Cochin –
diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 şi 18 luni
 Proteza masivă de reconstrucţie a genunchiului este
unul din procedeele de reconstrucţie:
 rezecţia unei tumori de extremitate inferioară de
femur;
 extremitate superioară de tibie.
 Permite restabilirea continuităţii scheletului, cu
conservarea mobilităţii în articulaţia genunchiului.
 Proteză masivă de reconstrucţie a genunchiului
a – rezecţie largă a unei tumori de extremitate inferioară de femur şi înlocuire protetică
cu o proteză masivă tip Guepar – aspect radiografic la 5 ani postoperator;
b – piesă tumorală de exereză (artrectomie monobloc) cu ablaţia extremităţii osoase a
tibiei subjacente împreună cu toate structurile capsulo-ligamentare, fără a o deschide
(osteosarcom deschis în articulaţie);
c – rezecţie de 15cm a extremităţii superioare a tibiei pentru osteosarcom şi proteză
masivă de reconstrucţie.
PRINCIPII ŞI MODALITĂŢI DE TRATAMENT
CHIRURGICAL
CONSERVATOR ÎN ARTROPATII
1. Tehnici care prezervă articulaţia
Articulaţia poate fi expusă riscului de deteriorare din multe motive:
- traumatismul, care modifică echilibrul biomecanic în articulaţie astfel încât la
nivelul său se aplică presiuni anormale;
- hemofilia, care forţează articulaţia să elimine sângele în multe ipostaze şi
astfel determină apariţia sinovitei;
- artrita reumatoidă, care cauzează o proliferare a sinovialei ce poate distruge
cartilajul hialin;
- osteonecroza, care poate determina fractură de oboseală şi colapsul
articulaţiei cu incongruenţă secundară a elementelor componente;
- ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativă a
umărului.

Câteva tehnici pot încetini progresia deteriorării articulaţiei şi pot prelungi viata
unei articulaţii normale. Acestea sunt:
1. sinovectomia
2. forajul decompresiv
3. osteotomia
4. repararea rupturii coifului rotatorilor.
2. Tehnici care desfiinţează articulaţia

Artrodeza
Artrodeza constă în crearea pe cale chirurgicală a unei punţi osoase între
elementele care compun articulaţia. Crearea spontană a unei punţi fibroase la nivelul unei
articulaţii fără mobilitate reprezintă anchiloza. În cazul artrodezei, mişcarea unui os pe
celălalt este eliminată, îndepărtând astfel durerea cauzată de artropatie.

Rezecţia artroplastică

Rezecţia artroplastică este un procedeu aplicat iniţial la şold, cot şi mai recent la
genunchi.
Rezecţia artroplastică a fost utilizată la cot de mulţi ani.
Rezecţia artroplastică a şoldului, numită operaţia Girdlestone a fost, şi este încă,
utilizată uneori ca o soluţie chirurgicală temporară, uneori cu caracter permanent, în
sepsisul consecutiv artroplastiei totale de şold.
Rezecţia artroplastică a genunchiului este o tehnică relativ nouă care a fost
utilizată când infecţia a compromis protezarea articulară a genunchiului.
Artroplastia protetică

Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenţie de chirurgie

reconstructivă cu sacrificiu osos şi înlocuire protetică a componentelor articulare.
Ea este, în final, o operaţie care vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a
funcţionării normale a muşchilor, ligamentelor şi a celorlalte structuri periarticulare care
controlează mişcarea articulaţiei.

Eficacitatea artroplastiei

Eficacitatea protezei parţiale sau totale depinde de:

- calitatea reconstrucţiei arhitecturale şi mecanice a articulaţiei artificiale;
- integritatea şi echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente:
- calea de acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este
capabilă de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvată;
Caracteristicile protezelor articulare

Proteza trebuie să îndeplinească anumite caracteristici obligatorii:

- funcţionare mecanică de joasa fricţiune („low friction”) între piesele componente;
- fixarea să fie eficientă, solidă şi durabilă;
- design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulaţia;
- să nu perturbe arhitectura articulară.
Prin urmare, obiectivul principal în realizarea design-ului pentru un implant
protetic poate fi enunţat astfel: „un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica
chirurgicală de implantare, având drept scop eliminarea durerii şi îmbunătăţirea
funcţionalităţii în articulaţia şoldului, prin restabilirea geometriei şi calităţii de susţinere
a interfeţei articulare”.

Scopurile artroplastiei endoprotetice

Aceste scopuri sunt simple:
- alinarea suferinţei bolnavului prin dispariţia durerilor,
- recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare, cu corectarea diformităţilor existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes, dovedită
de studii pe termen mediu şi lung.