ELEMENTE DE

PSIHOFARMACOLOGIE
 Leucht S et al. BJP 2012;200:97-106

©2012 by The Royal College of Psychiatrists

 Principii psihofarmacologie
• Un tratament bun implica un diagnostic bun

• Atentie la comorbiditati (somatice sau psihiatrice)-

acestea reprezinta regula in psihiatrie

• Un aspect fundamental in psihofarmacologie il

constituie o relatie terapeutica buna cu pacientul

• Identificati ce rezultat final doriti si sperati la acel

pacient
 Principii psihofarmacologie
• Incercati intotdeauna sa identificati ce-si doreste
pacientul
• Cele mai bune rezultate se obtin cand exista o
suprapunere intre obiectivele pacientului si ale
medicului
• Luati intotdeauna in consideratie expectatiile
pacientului. Sunt sanse mari ca pacientul sa nu
prezinte aderenta terapeutica daca obiectivele celor
doua parti sunt total divergente.
 Principii psihofarmacologie

• Incercati sa intelegeti intotdeauna expectatiile

pacientului
• Pastrati totusi mereu in gand obiectivul strategic pe
care l-ati stabilit.
• Incercati sa intelegeti atitudinea pacientului fata de
medicamente.
• Explicati foarte clar care este planul dvs. Explicati
unde doriti sa ajungeti si precizati etapele temporale
ale procesului.
 Principii psihofarmacologie

• Asigurati pacientul ca exista mai multe solutii

terapeutice si ca esecul unui trial terapeutic nu
inseamna epuizare resurselor terapeutice
• Incercati sa folositi si medicamente care il pot ajuta
rapid (ex. somn, anxietate) pe pacient pentru a-I reda
speranta
• Nu toti pacientii necesita tratament
psihofarmacologic
Clasificare medicamente
psihotrope
 Clasificare
• Structura

• Mecanism

• Descoperire temporala

• INDICATII CLINICE MAJORE

Clasificare dupa indicatii clinice majore
• Antipsihotice
• Antidepresive
• Anxiolitice
• Timostabilizatoare
• Medicamente utilizate in demente
 Mecanism medicamentele psihotrope
1) Blocarea enzimelor care inactiveaza NT (IMAO,
inhibitorii de acetilcolinesteraza)
2) Blocarea recaptarii NT (ISRS, ADT)
3) Blocarea receptorilor feedback-ului negativ
(Mirtazapina)
4) Cresterea precursorilor NT (L-DOPA)
5) Stimularea directa a eliberarii NT (Metilfenidatul)
6) Blocarea neurotransmisiei prin blocarea directa a
receptorilor postsinaptici (antipsihoticele)
Antipsihotice de prima generatie
 Antipsihotice de prima generatie
(Neuroleptice clasice/tipice)
Clasificare chimica Nume Echivalent 100 Sedare Efecte alfa- Efecte
medicament mg adrenergice si extrapiramidale
(denumire clorpromazina anticolinergice
comerciala)

Difenilbutilpiperidi Pimozide (Orap) 1,5 + + +++

ne

Butirofenone Haloperidol 2 + + +++

(Haldol)

Tioxantene Clopentixol 5 + + +++

(Clopixol)

Dihidroindolone Molindone 10 ++ + +
(Mobane)

Dibenzoxazepine Loxapine 10 ++ +/++ ++/+++

(Loxitane)
Fenotiazine Clorpromazine +++ +++ +
 Indicatii terapeutice neuroleptice clasice

• Delirium
• Schizofrenie
• Tulburare schizo-afectiva
• Tulburare deliranta persistenta
• Manie
• Depresie psihotica
• Alte psihoze
• Tulburari discomportamentale
 Efecte secundare neuroleptice clasice
• Sedare
• Hipotensiune
• Anticolinergice (constipatie, retentie urinara, gura uscata, vedere incetosata,
afectare cognitiva, delirium)
• Hiperprolactinemie (ginecomastie, galactoree, oligo/amenoree, disfunctii
sexuale, acnee, hirsutism, scadere densitate osoasa cu osteoporoza la adm.
prelungita).
• Cardiovasculare: aritmii cardiace (cele cu potenta joasa, varstnici, pacienti cu
afectiuni preexistente) -prelungirea intervalului QT, aplatizarea undelor T,
hipotensiune ortostatica

• Crize comitiale (cele cu potenta joasa)

• Sindrom metabolic (cele cu potenta joasa).
 Efecte secundare extrapiramidale neuroleptice clasice
• Pseudoparkinsonism (tremor, rigiditate, bradikinezie)-reducere
doze, inlocuire antipsihotic, anticolinergice (Trihexifenidil)

• Akatisie (neliniste, plimbat excesiv, incapacitatea de a pastra

pozitia)-beta blocante (propranolol 20-80mg), benzodiazepine.

• Distonie (contractii spastice musculare cu crize oculogire,

torticolis, retrocolis, opistotonus, laringospasm). Anticolinergice,
benzodiazepine.

• Diskinezia tardiva (miscari anormale: mioclonii, tic, coreo-

atetozice, coreiforme, predominant orofacial). Inlocuire
medicament.
 Efecte secundare neuroleptice clasice
Sdr. neuroleptic malign:
• Rigiditate musculara severa
• Hipertermie (t>38°C)
• Instabilitate vegetativa
• Modificari ale nivelului constientei
• Diaforeza, paloare, disfagie, tremor, incontinenta urinara, agitatie
psiho-motorie
• Delirium cu progresie spre letargie, stupor, coma
• Cresterea CK (creatinkinaza)
Trat:
Intreruperea neurolepticului
Suportul functiilor vitale
Dantrolene, bromocriptina.
 Antipsihotice atipice
• Mecanism diferit de actiune (antagonism
5HT2>D2)
• Specificitate mai mare pentru tractul
mezolimbic fata de ganglionii bazali
• Efecte secundare extrapiramidale
<antipsihoticele tipice
• Medicamente de prima linie in tratamentul
tulburarilor psihotice
 Antipsihotice atipice
Potentiale avantaje:
• Reducerea suicidalitatii in schizofrenie (in special clozapina)
• Reducerea fumatului (in special clozapina)
• Reducerea violentei (in special clozapina)
• Reducerea riscului de intoxicatie cu apa
• Ameliorarea simptomatologiei pe termen lung
• Reducerea/absenta riscului de aparitie diskinezie tardiva
• Ameliorarea aderentei terapeutice, ameliorarea calitatii vietii,
reducerea numarului recaderilor
• Posibil eficacitate pe un spectru mai larg de simptome
(depresie, anxietate)
 Antipsihotice atipice
• Indicatii terapeutice
• Schizofrenia
• Tulburarea schizo-afectiva
• Tulburarea afectiva bipolara
• Depresia psihotica
• Tulburarea deliranta persistenta
• Delirium
• Tulburari psihotice in demente
• Tulburarea de personalitate tip borderline
• Tulburari discomportamentale violente
 Antipsihotice atipice
Alte indicatii terapeutice:

• Amplificator al medicatiei de prima linie in:

• Depresie
• Tulburare obsesiv compulsiva
• Tulburarea de panica
• Tulburarea de anxietate generalizata
 Antipsihotice atipice
• Clozapina (300-450 mg/zi-max 900mg/zi)
• Risperidona (2-8 mg/zi)
• Olanzapina (5-20mg/zi)
• Ziprasidona (40-160mg/zi)
• Quetiapina (300-800 mg/zi)
• Aripiprazol (10-30 mg/zi)
• Amisulpride (400-800 mg, ocazional 1200 mg
in faza acuta, 50-300 mg pt simptomele
negative)
 LEGAREA DE RECEPTORI:
CONSTANTA DE DISOCIERE

23
 Antipsihotice atipice
Principalele efecte secundare
• Crestere in greutate (≥7%)
• Cresterea riscului de rezistenta la insulina
• DZ
• Hiperlipidemie
• Sdr neuroleptic malign
• Agranulocitoza (clozapina)
• Sedare, somnolenta
• Extrapiramidale
 Antipsihotice depot, long acting

• Sunt preparate cu eliberare lenta si regulata in

organism
• Dozele utile sunt mai mici (aprox de 10x mai mici)
• Asigura o complianta crescuta
• Reduc riscul recaderilor si respitalizarilor
• Prezentari si contact mai mult cu echipa terapeutica

25
 Antipsihotice depot, long acting
• Haloperidol Haldol decanoat 50mg la 3-4sapt
decanoat

• Flupentixol Fluanxol depot 20mg la 2 sapt

• Zuclopentixol Clopixol depot 200mg la 2 sapt

• Risperidona Rispolept Consta 25mg; 37,5mg,

50mg la 2sapt

• Olanzapina Zypadhera 120/150mg la 2s.

sau 300/450 la 4 s.

• Aripiprazol Abilify Maintena 400mg la 4sapt

• Paliperidone Invega 39–234 mg la 4 s

26
 Antidepresive
• Antidepresive triciclice si tetraciclice( clomipramina,
amitriptilina, doxepina, imipramina)
• NASSA-Antagonisti alfa 2 si 5-HT2, 5-HT3
(mirtazapina)
• ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram)
• ISRSN (venlafaxina, duloxetina)
• IRND (bupropion)
• Antagonisti 5 HT2A (trazodona)
 Antidepresive
• Amplificatori ai recaptarii serotoninei
(tianeptina)
• Antagonisti 5HT2C, MT1, MT2 (agomelatine)
 Clase de AD
1. Triciclice (TCA):
I. Tertiare: II. Secundare
a. Amitriptilina a. Desipramina
b. Clomipramina b. Nortriptilina
c. Doxepina c. Protriptilina
d. Imipramina
e. Trimipramina
III. Tetraciclice :
a. Maprotilina
b. Amoxapina
c. Mianserina
Tricyclic antidepressants (TCA)
 Indicatii TCA
• Depresia Majora
• Depresia melancoliforma (imipramina, desipramina, clomipramina)
• Depresia cu simptome de anxietate (doxepina, amoxapina, maprotilina)
• Depresia atipica (imipramina)
• Depresia psihotica ( combinatie cu AP)
• Depresia cronica, Distimia ( Imipramina and desipramina)
• TOC ( Clomipramina)
• Depresia la varstnici (Nortriptylin)
• Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (desipramina)
• Sdr de durere (triciclice, maprotilina)
• Enuresis nocturn (imipramina)
• Tulburarea de panica, tulburarea de anxietate generalizata (clomipramina,
imipramina)
 Efecte secundare

• Anticolinergice: gura uscata, constipatie, vedere

incetosata, dificultati urinare, afectare cognitiva,
delirium (supradozaj)
• Antihistaminice: sedare, cresterea apetitului, crestere
in greutate, delirium (supradozaj)
• Cardiovasculare: hipotensiune ortostatica;
tahicardie; prelungire QTc; aritmie; moarte subita
• Hepatic: hepatite acute toxice
 Clase de AD
2. Inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei (ISRS) :

a) Sertralina (50-200 mg/zi)

b) Fluoxetina (20-80 mg/zi)
c) Paroxetina (20-60 mg/zi)
d) Citalopram (20-80 mg/zi)
e) Escitalopram (10-30 mg/zi)
f) Fluvoxamine (100-300mg/zi)
 Efecte secundare ISRS
• Anxietate, nervozitate (mai ales la inceputul
tratamentului)
• Acuze g-I (dureri abdominale, constipatie,
diareee, modificari apetit)
• Dureri de cap, ameteala
• Tulburari sexuale (apetit, dinamica, ejaculare)
• Insomnie, somnolenta
• Oboseala, aplatizare afectiva (discutabil)
 Indicatii terapeutice ISRS
• Depresie
• Tulburari de anxietate (generalizata, panica, toc, ptsd,
anxietate sociala)
• Altele:
- depresie in stari organice-stroke, post IMA,
parkinson,
- schizofrenie-depresie, simptome negative
- Tulburari de personalitate -iritabilitate si agresivitate
• Tulburari de dezvoltare pervazive (autism)
• Abuzul si dependenta de alcool
 Clase de AD
3. Inhibitori specifici ai recaptarii Serotoninei si
Norepinefrinei (ISNRS) :
a. Venlafexina
b. Desvenlafaxina
c. Duloxetina
d. Milnacipran
4. Inhibitori ai recaptarii Norepinefrinei si Dopaminei:
- bupropion
5. Antagonisti ai receptorilor de tip 2 ai serotoninei si
inhibitori ai recaptarii (SARI):
a.Nefazodona
b.Trazodona
 Clase de AD
6. Antagonist specific Norepinephrina/Serotonina (NaSSA):
- Mirtazapine
7. Inhibitori specifici ai recaptarii Norepinefrinei (NRI):
-Reboxetine
8. Agonist de Melatonina:
-Agomelatine
9. Agonisti partial de Serotonina si inhibitori ai recaptarii
(Serotonine partial agonist reuptake inhibitor (SARI)):
- Vilazodone
10. Stimulatori selectivi ai recaptarii serotoninei:
- Tianeptinum
11.Altele (actionand la nivelul multiplilor R pt. serotonina):
-Vortioxetine
TIMOSTABILIZATORI
• Medicatie psihiatrica utilizata pentru a trata
tulburarile afective caracterizate prin modificari
intense si sustinute ale dispozitiei si afectului.

• Medicatie folosita preponderent in tratarea tulburarii

bipolare ce suprima oscilatiile dispozitiei intre
depresie si manie
 Timostabilizatori
• Carbamazepina-blocant al canalelor de Na (scaderea
eliberarii glutamatului)
• Indicatii terapeutice:TAB,Sch, sindroame
discomportamentale, durerea neuropatica
• Dozaj: 400-800mg/zi

• Efecte adverse: ameteala, ataxie, diplopie,

hiponatremie, rash.
 Timostabilizatori
• Gabapentina- blocant al canalelor de calciu, cresterea nivelului GABA si
reducerea nivelului de glutamat.

• Indicatii: fobia sociala, tulburarea de panica, tulburarea de anxietate

generalizata, TOC (linia a doua sau amplificatori), TAB (amplificatori)
durerea postherpetica

• Dozaj: 600-1800 mg/zi

• Efecte secundare: ameteala, oboseala, usoara crestere in greutate,

somnolenta, edeme periferice.
 Timostabilizatori
• Acidul Valproic-blocant al canalelor de Na.
Cresterea concentratiei GABA
• Indicatii terapeutice: TAB, sch, sdr
discomportamentale
• Dozaj: 1200-1500 mg/zi
• Efecte adverse:sedare, tremor, ameteala,
ataxie, greata, varsaturi.
 Timostabilizatori
• Lamotrigina-blocant al canalelor de Na,
reducerea eliberarii de glutamat
• Indicatii terapeutice: tratament de intretinere
TAB, depresia bipolara, depresie, schizofrenie
(adjuvant)
• Dozaj: 100-200 mg/zi
• Efecte adverse: rash, sedare, ameteala, ataxie,
tremor, greata varsaturi, sdr Steven Johnson
 Timostabilizatori
• Litiu-influenteaza transportul celular al Na, modifica
metabolismul unor neurotransmitatori, inhiba
inositol monofosfataza, posibil trofic al sinapselor
• Indicatii terapeutice: TAB, depresie (adjuvant)
• Dozaj:900-1200 mg/zi
• Efecte adverse: ataxie, disartrie, delirium, greata,
diaree, hipotiroidism, afectare renala.
 Anxiolitice
• Benzodiazepinele

• Buspirona

• Pregabalina

• Gabapentina, Tiagabina (adjuvanti)

• Antidepresivele
BENZODIAZEPINELE
 Indicatii terapeutice

• Anxietate

• Insomnie

• Agitatie

• Manie

• Sevraj la etanol
 Eficacitate

• Tulburare de panica, tulburare de anxietate

generalizata

• Alprazolam (2-6mg), clonazepam (1-4mg)

• Eficacitate generala-atacuri de panica, evitare,

anxietate anticipatorie

• Intrare rapida in actiune

 Efecte secundare

• T1/2 lung- risc de acumulare si somnolenta

• T1/2 scurt- risc de dependenta si sevraj

-sedare, somnolenta
-ataxie, afectare activitati motorii, amnezie
anterograda
 Buspirona
• Utilizata in TAG
• Doze 30-60 mg/zi
• Profil bun al efectelor secundare
• Nu este asociata cu dependenta
• Nu intra imediat in actiune
• In unele cazuri pot reprezenta o alternativa f.
buna a bzd
Medicamente utilizate in
tratamentul Dementelor
 Medicamente utilizate in tratamentul
Dementelor
• Donepezil (inhibitor acetilcolinesteraza 5-
10mg/zi)
• Galantamina (inhibitor acetilcolinesteraza si
modulator receptori nicotinici, 12-24mg/zi)
• Rivastigmina (inhibitor de acetilcolinesteraza
si butirilcolinesteraza, 6-12 mg/zi)
• Memantina (antagonist rNMDA, 10-20mg/zi)
 Inhibitori ai colinesterazei serice
• Cresc transmiterea colinergica inhiband actiunea
colinesterazei la nivelul fantei sinaptice
• Necesita r postsinaptici colinergici pentru a beneficia de
cresterea nivelului acetilcolinei
• Utili in trat. dementei usoare-moderate (MMSE 10 - 26)
• Cele mai multe studii-dementa Alzheimer, dar exista
date + si pentru dementa mixta, VaD, DLB, dementa din
boala Parkinson
• Ameliorare usoara a cognitiei si in activitatile de zi cu
zi
• Posibil eficace si in formele avansate, dar datele mai
 Ef. Sec. inhibitori de acetilcolinesteraza
• Efecte secundare colinergice: diaree, greata,
varsaturi-in general tranzitorii si usoare (20%)

• Bradicardie si sincope – potentiale ef. sec.

• Durere de cap, ameteala.

 Memantina
• Antagonist moderat al rNMDA

• Metabolism minim hepatic CYP450, necesita reducerea dozelor la

pac cu afectiuni renale.

• Eficace AD moderat-severa

• Unele dovezi de eficacitate VaD

• Mai putine ef sec comparatic cu AchI (cel mai frecvent-ameteala)

• Unele studii sugereaza superioritatea combinarii cu AchI in ceea ce

priveste cognitia, activitatile de zi cu zi, tulburarile comportamentale,
evolutia de ansamblu.
 Terapia electro-convulsivanta
• Influenteaza nivelul unor neurotransmitatori
(NE, 5HT, GABA)
• Ridica nivelul BDNF si NGF, modifica nivelul
mesagerilor secunzi.
• Creste fluxul sangvin cerebral si rata
metabolica cerebrala
• Imbunatateste plasticitatea sinaptica, modifica
structura membranelor celulare
 Terapia electro-convulsivanta
• Indicatii terapeutice
• Depresia majora (uni si bipolara) rezistenta la
tratament
• Depresia psihotica rezistenta la tratament
• Mania rezistenta
• Episoade psihotice acute in schizofrenie rezistente la
tratament (in special catatonia)
• Tulburarea schizo-afectiva
 Terapia electro-convulsivanta
• 2-3 sedinte pe saptamana
• Numar mediu sedinte 6-12
• Este urmat de tratament medicamentos
specific afectiunii respective
• Posibila eficacitate tratament de intretinere
TEC
 Terapia electro-convulsivanta
• Efecte secundare
• Greata, dureri de cap
• Bradicardie sinusala, flutter, fibrilatie atriala, aritmii.
• Respiratorii-dar determinate mai degraba de anestezie
• Cognitive-imediate: dezorientare, afectare memorie antero si
retrograda, afectare in functionarea vizuo-spatiala (pot
persista 2-3 saptamani).
• Tulburarile memoriei retrograde pot persista luni si f. rar pot fi
cronice.