Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Generalitati (1)
Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora
Exista o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe baza
CLASA I
CLASA II
CLASA III
CLASA IV
Diltiazem, Verapamil
Clasa I:
Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide
I A:
ptr.
Na+
o viteza maxima
o deprima moderat faza 0
o durata PA
o largesc QRS, alungesc QT
I B:
I C:
Clasa II:
Betablocante
durata PA
perioada refractara
antagonizeaza efectele simpato-adrenergice
Clasa III:
Blocante ale canalelor lente pentru K+
durata PA marcat
perioada refractara
durata QRS si QT
durata repolarizarii
Clasa IV:
Blocante ale canalelor pentru Ca2+
Generalitati (2)
Antiaritmicele actioneaza la nivelul:
o NSA
o miocardului A
o jonctiunii AV
o miocardului V
o cailor accesorii
NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, -B, Amiodarona,
masura, -B
Caile accesorii: Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Amiodarona.
PR
QRS
QT
IA
IB
IC
II
III
IV
Chinidina
antiaritmic de clasa IA
dpdv farmacocinetic se leag de proteine plasmatice n proporie de 75%
se metabolizeaz hepatic
se elimina renal
timp de njumtire: cca 8 h
Indicatii:
oconversia FiA + profilaxia recidivelor acesteia
oFlA
otratamentul ExA + ExV
RA:
oAlergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la cteva h dup I doz caract. prin febr,
hTA, rash, purpur
oC-v prin alungirea QT ceea ce favorizeaz torsada vrfurilor n primele 3-4 zile, bradicardie,
BSA, BAV; este de menionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic dup I doz
care poate det. FlA cu conducere 1/1
oNeurologice diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale,
confuzie
oAuditive: hipoacuzie, fosfene
oSanguine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic.
RA: potenate de hK; dozele de ncrcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi
(8 tb/zi spaiate la 1-2 ore). I doz trebuie administrat cu atenie datorit posibilelor reacii
alergice. Nu se mai utilizeaz dect rar ca tratament de ntreinere (600-800 mg/zi), crescnd
mortalitatea la 1 an.
Xilina
antiaritmic de clasa IB
acioneaz doar pe etajul V
nu modific QT
efect inotrop (-) si proaritmogen slab
rapid metabolizat n ficat n comparaie cu alte medicamente (propranolol,
cimetidin)
dup adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins n 2-5
Indicaii:
o tratamentul ExV clasa III-V Lown
o TV
o FiV, n special cea de cauz ischemic
Se administreaz doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4 mg/minut
RA:
o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaie, halucinaii, convulsii
o disritmii n boala de nod sinusal i BAV de grad nalt, mai ales la cei cu
insuficien hepatic doza trebuind s fie redus cu 50%, ca i n cazul
asocierilor cu propanolol sau cimetidin.
Mexiletinul
antiaritmic de clasa IB
analog structural al Lidocainei
se poate adm. i.v. sau per os
este absorbit digestiv, atingnd concentraia plasmatic maxim la 2-4 ore
timp de njumtire: 7-9 ore
se metabolizeaz hepatic
se elimin renal
Indicaii:
o
o
ExV
TV
Dozele recomandate sunt:
1) oral: 600-800mg/zi, dup o ncrcare prealabil cu o prim doz de 400 mg
2) i.v.: 100-250 mg n 4-10 minute continuat cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.
CI:
o hTA
o boala de nod sinusal sau binodal
o insuficiena hepatic i renal sever
RA:
o neurologice ca i pentru Xilin
o digestive (grea, icter, hepatit toxic)
o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)
o trombocitopenie.
Propafenona
antiaritmic de clasa IC
acioneaz pe etajul A + V
are efect inotrop (-) semnificativ i potenial proaritmogen (ca i Flecainida i Encainida)
aciunea inotrop (-) se exercit i datorit efectului ei betablocant
metabolizat hepatic
eliminat digestiv + renal
subieci care au un deficit genetic al citocromului CYP 2D6 care este implicat n metabolizarea
Propafenonei, la acetia drogul putnd avea efecte toxice chiar la doze mici
timpul de njumtire: n medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normal; 17,2 ore la
metabolizatorii leni
Indicaii:
o conversia i profilaxia FiA i FlA
o profilaxia i tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)
Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de ntreinere: 450-900 mg/zi (150
mg p.o. la 8 ore, doza putndu-se crete la 300 mg la 8 ore)
ca i Chinidina, pn la dublu concentraia Digoxinului la adm. Concomitent
Efectele secundare: ameeala, cefaleea, uscciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaa,
constipaia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAV
efecte proaritmice la cei cu afeciuni cardiace severe
CI:
o IC manifest
o astmul bronic
o BPOC
o boala de nod sinusal
o BAV
o bradicardia sinusal sever
o hTA
o sarcina
Betablocantele
antiaritmice de clasa II
efect antiaritmic prin blocarea jonciunii, blocarea acunii proaritmice a catecolaminelor,
Amiodarona (1)
antiaritmic de clasa III
prelungeste intervalele QT i PR
are efect antianginos prin blocarea receptorilor + coronarieni
Indicaii:
o
f. eficient pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)
timp de njumtire: 13-103 zile
se leag de esuturi
se depoziteaz n esutul gras
are o eliminare total n 10 luni de la stoparea tratamentului
nu deprim funcia sistolic a VS, deprim focarele de automatism ectopic (A + V)
are aciune antifibrilatorie A + V
absorbia digestiv: lent i variabil
n circulaie, este n cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice, realiznd concentraii
mari n miocard i foarte mari, de 100-1000 de ori mai mari dect n plasm, n ficat, pulmon i
esut gras
metabolizat hepatic, metabolitul ei (desetilamiodarona), avnd proprieti antiaritmice
nu se elimin pe cale renal i nu poate fi ndeprtat prin hemodializ
Dozele utilizate oral pentru ncrcare: 7-10 g n 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile),
continundu-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sptmn, doza de ntreinere.
Amiodarona (2)
urmrirea tratamentului necesit efectuarea EKG repetate
QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% fa de QT iniial conduce la indicaia de a dozei
Blocantele de Ca
antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem
principala aciune antiaritmic blocarea NAV, favoriznd conducerea pe cile accesorii
produc, de asemenea, vasodilataie periferic
Indicaii:
o
Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion)
o subst hiperpolarizant, puternic blocant joncional
o utilizat pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare
o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)
o are aciune rapid i efect scurt
Digoxinul
o util ca antiaritmic prin efectul su blocant joncional
o se adm. pentru controlul AV n FiA, FlA (rar realizeaz conversie FiA la RS, uneori
Asocieri de antiaritmice
Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesar asocierea
jonciunea
Indicate n aritmiile din WPW, inclusiv n FiA n care drogul de elecie este
Procainamida
Meniune special pentru Chinidin care, din cauza ef. Vagolitic, poate determina
FlA 1:1 i FiA cu AV f. Rapid
Antiaritmicele din clasele II i IV blocheaz jonciunea fiind indicate n tahicardia
paroxistic SV din WPW; blocnd jonciunea pot lsa liber calea accesorie, deci pot
facilita conducerea rapid a FiA sau FlA cu risc de moarte subit
Digoxinul absolut CI n aritmiile SV din sindromul WPW deoarece faciliteaz
conducerea pe calea accesorie
Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate n terapia aritmiilor din sindromul de
preexcitaie
Tratament nonfarmacologic
-
Proceduri ablative
Cardiodefibrilatorul implantabil
Aritmiile
Clasificare (1)
1.
2.
Tahicardie sinusala
Bradicardie sinusala
Wandering pacemaker
a)
b)
Supraventriculare
ExA si jonctionale
TPSV
FiA
FlA
Disociatia A-V
Ventriculare
ExV
TV
FlV
FiV
Ritm idioventricular
Clasificare (2)
3.
4.
Tulburari de conducere
Blocuri sinoatriale
BAV
Sindroame particulare
Sindrom de preexcitatie
Extrasistole supraventriculare
Definitie
Sunt batai precoce cu origine in
A: ExA
Jonctiunea A-V: Ex jonctionale
Etiologie
Frecvent la cei fara boala cardiaca
Emotii, efort fizic intens
Alcool, cafea
Mese abundente
Medicamente:
Efedrina
Digoxin
Tiroxina
Tulburari hidroelectrolitice
Anemii
Boli cardiace:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
Miocardite, pericardite
HTA, insuficienta cardiaca
Clinica
Manifestari nespecifice:
Palpitatii
Vertij
Anxietate, astenie
EKG
Unda P precoce (P) cu morfologie diferita de P sinusal
QRS inguste
Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj
Pauza postextrasistolica este necompensatorie: P1-P-P2 < 2PP
Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) si nu
Atriale:
P precede QRS
Tipuri de ExSV
Bigeminism, trigeminism
Cuplete, triplete
Blocate; cu conducere V aberanta
Tratament
Pe cord normal: NU se trateaza; eventual sedative sau indepartarea factorilor
antiaritmic:
BB
Blocante de Ca2+
Propafenona, clasa Ia, III
Tahicardia paroxistica
supraventriculara
Definitie
Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa
Tipuri
1. TPSV prin reintrare:
Mecanisme
A.
Reintrare in NAV
Forma comuna (Bouveret - lent-rapida) initiate de ExSV
Forma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExV
B.
EKG
AV=150-240/min, regulat
P:
Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:
Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemica
Tireotoxicoza, toxicitate digitalica
Clinica
Palpitatii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincopa
Agravarea unei C
Tratament
TPSV
Compensat
hemodinamic
Decompensare
hemodinamica
SEE (200-300 J)
Definitie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de P
RR, PP- diferitEste un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor
Etiologie
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC
= stare prefibrilatorie
Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil
Amiodarona
Rar, BB
Fibrilatia atriala
Definitie
Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min,
embolice ulterior;
Frecventa ventriculara neregulata:
Clasificare
A) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h
- FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani
- FiA cronica, veche de luni-ani
B) - FiA recurenta
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial
fibrillation
Etiologie
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
IC
Pericardita, miocardita
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Pe cord normal:
Mecanism (1)
Microreintrare multipla la nivel atrial
Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA
FiA cu AV f. inalta (AV > 180/min) aparuta in:
Sdr. WPW
Hipertiroidie
Feocromocitom
Miocardita acuta
Mecanism (2)
FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de precautie,
EKG
Unde f cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu
amplitudini diferite
FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile in special in: DII, III, aVF, V1
QRS cu amplitudini diferite
Clinica
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamica (hTA, angor, IC,
sincopa)
Zgomote cardiace inechidistante si inechipotente
FiA cu AV regulat semnifica:
Tratament (1)
1. Curativ
Conversia FiA la RS
- Electric: SEES 200-360J, dupa sedarea prealabila
2.
- Chimic:
Chinidina,
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida,
Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo
Profilactic
Profilaxia recidivelor
Amiodarona, 100-400mg/zi
Chinidina, 200-600 mg/zi
Propafenona, 450-600 mg
Conversia
Se poate face:
Rata de conversie:
dupa SEE ~ 90%
Indicatie de conversie
FiA paroxistica
FiA prost tolerate hemodinamic
Contraindicatie de conversie
AS > 50 mm
Antecedente embolice
Flutterul atrial
Etiologie:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
IC
Pericardita, miocardita
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Clinica
- palpitatii
- hTA
- angor
- sincopa
- insuficienta cardiaca
Tratament:
Curativ:
Extrasistole ventriculare
Definitie
Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular
EKG:
QRS largi, neprecedate de unda P
Aspect de:
Clasificare
Monomorfe, polimorfe
Bigeminism, trigeminism
Etiologie
Cardiopatia ischemica
Valvulopatii
HTA, CMD, CMH
Prolaps de valva mitrala
Displazie aritmogena de VD
Iatrogenii:
Digitala
Simpatomimetice
Teofilina
Pe cord sanatos:
Clasificarea Lown
Clasa 0
Clasa I
Clasa II
Clasa III
III
Clasa IV
IV
fara ExV
sub 30 ExV / ora
peste 30 ExV / ora
a. ExV polimorfe
b. ExV bigeminate
a. Dublete
b. Salve de TV nesustinut
Clasa V
Tratament
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza
ExV:
Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III
Din intoxicatia digitalica:
Oprirea digitalei
Fenitoina
Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant
Tahicardii ventriculare
EKG:
a) AV = 120-230/minut
b) QRS largi (aspect de bloc de ramura)
c) Disociatie A-V (unde P regulate cu ritm propriu, vizibile
dobandit)
Clinica
Decompensare cardiaca severa:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincopa
Stop cardiac
Tratament:
SEE 360-400 J sau pumn in stern
TV
Raspunde la:
Manevre vagale
Adrenalina
TPSV in S de preexcitatie
Frecventa f. inalta
Flutterul ventriculara
Aritmie ventriculara maligna
ECG: - Ritm ventricular regulat
- AV > 250/minut
- Nu se distinge limita intre
depolarizare si repolarizare
Frecvent trece (in secunde) in fibrilatie
ventriculara
Clinica: sincopa/stop cardiac
Tratament: SEE
Fibrilatia ventriculara
Aritmie ventriculara completa
Complexe ventriculara anarhice, neregulate, cu frecventa
Blocuri atrioventriculare
Etiologie (1)
a. IMA:
Etiologie (2)
d. Traumatisme/postoperator:
o
o
o
o
Chirurgie pe valva Ao
Canal A-V
DSV
In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani
sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)
e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)
h. Iatrogene:
i.
Clasificare (1)
1.
2.
BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS inguste)
BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de
QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR si RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ingust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR si RR = constante
o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)
Clasificare (2)
2.3. BAV inalt
o
Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o
Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o
forma intermediara intre BAV grad II si grad III
3.
BAV gradul III = BAV total
o
Disociatie AV totala
Tipuri de BAV:
Dupa aparitie:
- acute/ cronice
Dupa localizare:
- jonctionale(nodale): QRS ingust
- infranodale
- hissiene: QRS ingust
- infrahissiene: QRS larg
Clinica:
BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in
Tratament:
(blocuri benigne)
BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita
tratament:
BAV acute:
- Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv
- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate
BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.
BAV din IMA inferior prognostic bun, raspund la Atropina,
des reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu raspund la
Atropina, necesita pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.
Etiologie:
- ischemie (c. m. frecvent)
- miocardit, endocardit
- degenerative (vrstnici)
- boli degenerative/boli metabolice
- chirugie cardiac
- idiopatice
Clinic:
- vertij, sincope
- palpitaii
- angor
- I.C.
- incapacitatea de a crete AV>
100/min.
- cretere < 30% a AV la efort
Diagnostic:
- Test la Atropin: (1-2 mg iv) AV
nu crete > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice:
hisiogram, msurare timp de
recuperare sino-atrial, timp de
conducere sinoatrial etc.
Tratament:
- medicamentos vagolitice - pentru cei
paucisimptomatici i cu rspuns la
Atropin
- intervenional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusal > 3 sec (Holter ECG)
Sindroame de preexcitatie
Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)
Clasificare (2)
2.
S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
EKG:
PR < 0,12 s
Fara unda
QRS ingust
Fara modificare ST-T
Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o
EKG:
PR = normal
Unda
QRS larg
Modificari ST-T
Tip A
o Aspect de BRD major
o (+) in V1 V5-6
Tip B
o Aspect de BRS
o (-) in V1
(+) in V5-6
Tip C
o (-) in V1 V5-6
ax QRS stg
ax QRS inf
(-)
in DII, III, aVF
(-)/izoelectric in
DI, aVL, V5, V6
Perete liber VD
Anteroseptal
Posteroseptal
Perte lateral VS
Tratamentul in sindroame de
preexcitatie
Medicamente care blocheaza conducerea pe