Sunteți pe pagina 1din 114

Antiaritmicele

Generalitati (1)
Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora
Exista o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe baza

propr. lor electrofiziologice dar si pe baza efectelor lor secundare


Actiunea lor antiaritmica este modulata deseori de:

o substratul patologic al aritmiilor


o diselectrolitemie
o asocieri medicamentoase
Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan

Williams bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.

Clasificarea Vaughan Williams

CLASA I

I A: Chinidina, Procainamida, Disopiramida


I B: Xilin, Mexiletin, Fenitoin
I C: Propafenona, Flecainida, Encainida, Moricizina

CLASA II

Atenolol, Metoprolol, Propranol, Esmolol

CLASA III

Amiodaron, Sotalol, Tosilat de Bretilium, Ibutilide, Dofetilide, Azimilide,


Dronedarone

CLASA IV

Diltiazem, Verapamil

Ca anexa mentionam substante hiperpolarizante (Adenozina) si Digoxin

Clasa I:
Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide
I A:
ptr.
Na+
o viteza maxima
o deprima moderat faza 0
o durata PA
o largesc QRS, alungesc QT

I B:

o deprima minim faza 0


o durata PA
o reduce minim viteza fazei 0
o nu modifica QRS

I C:

o reduce viteza fazei 0 marcat


o perioada refractara
o durata QRS

Clasa II:
Betablocante
durata PA
perioada refractara
antagonizeaza efectele simpato-adrenergice

Clasa III:
Blocante ale canalelor lente pentru K+
durata PA marcat
perioada refractara
durata QRS si QT
durata repolarizarii

Clasa IV:
Blocante ale canalelor pentru Ca2+

inhiba canalele pentru Ca2+


conducerea
automatismul fazei durata PA

Generalitati (2)
Antiaritmicele actioneaza la nivelul:

o NSA
o miocardului A
o jonctiunii AV
o miocardului V
o cailor accesorii
NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, -B, Amiodarona,

Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem


Jonctiunea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona,

BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin


Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + n mai mica

masura, -B
Caile accesorii: Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Amiodarona.

Efectele antiaritmicelor pe EKG


Clasa V-W

PR

QRS

QT

IA

IB

IC

II

III

IV

Chinidina
antiaritmic de clasa IA
dpdv farmacocinetic se leag de proteine plasmatice n proporie de 75%
se metabolizeaz hepatic
se elimina renal
timp de njumtire: cca 8 h

Indicatii:
oconversia FiA + profilaxia recidivelor acesteia
oFlA
otratamentul ExA + ExV
RA:
oAlergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la cteva h dup I doz caract. prin febr,
hTA, rash, purpur
oC-v prin alungirea QT ceea ce favorizeaz torsada vrfurilor n primele 3-4 zile, bradicardie,
BSA, BAV; este de menionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic dup I doz
care poate det. FlA cu conducere 1/1
oNeurologice diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale,
confuzie
oAuditive: hipoacuzie, fosfene
oSanguine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic.
RA: potenate de hK; dozele de ncrcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi
(8 tb/zi spaiate la 1-2 ore). I doz trebuie administrat cu atenie datorit posibilelor reacii
alergice. Nu se mai utilizeaz dect rar ca tratament de ntreinere (600-800 mg/zi), crescnd
mortalitatea la 1 an.

Xilina

antiaritmic de clasa IB
acioneaz doar pe etajul V
nu modific QT
efect inotrop (-) si proaritmogen slab
rapid metabolizat n ficat n comparaie cu alte medicamente (propranolol,

cimetidin)
dup adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins n 2-5
Indicaii:
o tratamentul ExV clasa III-V Lown
o TV
o FiV, n special cea de cauz ischemic
Se administreaz doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4 mg/minut
RA:
o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaie, halucinaii, convulsii
o disritmii n boala de nod sinusal i BAV de grad nalt, mai ales la cei cu
insuficien hepatic doza trebuind s fie redus cu 50%, ca i n cazul
asocierilor cu propanolol sau cimetidin.

Mexiletinul
antiaritmic de clasa IB
analog structural al Lidocainei
se poate adm. i.v. sau per os
este absorbit digestiv, atingnd concentraia plasmatic maxim la 2-4 ore
timp de njumtire: 7-9 ore
se metabolizeaz hepatic
se elimin renal

Indicaii:
o
o

ExV
TV
Dozele recomandate sunt:
1) oral: 600-800mg/zi, dup o ncrcare prealabil cu o prim doz de 400 mg
2) i.v.: 100-250 mg n 4-10 minute continuat cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.
CI:
o hTA
o boala de nod sinusal sau binodal
o insuficiena hepatic i renal sever
RA:
o neurologice ca i pentru Xilin
o digestive (grea, icter, hepatit toxic)
o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)
o trombocitopenie.

Propafenona
antiaritmic de clasa IC
acioneaz pe etajul A + V
are efect inotrop (-) semnificativ i potenial proaritmogen (ca i Flecainida i Encainida)
aciunea inotrop (-) se exercit i datorit efectului ei betablocant
metabolizat hepatic
eliminat digestiv + renal
subieci care au un deficit genetic al citocromului CYP 2D6 care este implicat n metabolizarea

Propafenonei, la acetia drogul putnd avea efecte toxice chiar la doze mici
timpul de njumtire: n medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normal; 17,2 ore la
metabolizatorii leni
Indicaii:
o conversia i profilaxia FiA i FlA
o profilaxia i tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)
Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de ntreinere: 450-900 mg/zi (150
mg p.o. la 8 ore, doza putndu-se crete la 300 mg la 8 ore)
ca i Chinidina, pn la dublu concentraia Digoxinului la adm. Concomitent
Efectele secundare: ameeala, cefaleea, uscciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaa,
constipaia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAV
efecte proaritmice la cei cu afeciuni cardiace severe
CI:
o IC manifest
o astmul bronic
o BPOC
o boala de nod sinusal
o BAV
o bradicardia sinusal sever
o hTA
o sarcina

Betablocantele
antiaritmice de clasa II
efect antiaritmic prin blocarea jonciunii, blocarea acunii proaritmice a catecolaminelor,

ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau ectopic dependent de catecolamine, avnd i un


efect stabilizator de membran
Indicaii:
o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice supraventriculare-TPSV)
o controlul frecvenei V n FiA, FlA, hipertiroidieni
o aritmiile V (mai ales cele de cauz ischemic, postIM), dar i pe cei cu prolaps de valv
Mt i HTA
o sindromul de QT lung
RA:
o bradicardie
o BAV
o bronhospasm
o vasoconstricie periferic
o pot masca hipoglicemia
o pot agrava IC
Dozele uzuale:
o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 15-10 mg i.v.
o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oral de 100 mg/zi
o Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi p.o., n medie, putnduse ajunge la 320-400 mg/zi, funcie de tolerabilitate i efect
o Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., avnd efect de scurt durat 10-30 de
la ncetarea adm., iar terapia ncepndu-se cu o doz de 500 mg/kgc timp de 1 i continundu-se
cu o perfuzie scurt de 4 cu o doz de 30-50 g/kgc/

Amiodarona (1)
antiaritmic de clasa III
prelungeste intervalele QT i PR
are efect antianginos prin blocarea receptorilor + coronarieni

Indicaii:
o

f. eficient pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)
timp de njumtire: 13-103 zile
se leag de esuturi
se depoziteaz n esutul gras
are o eliminare total n 10 luni de la stoparea tratamentului
nu deprim funcia sistolic a VS, deprim focarele de automatism ectopic (A + V)
are aciune antifibrilatorie A + V
absorbia digestiv: lent i variabil
n circulaie, este n cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice, realiznd concentraii
mari n miocard i foarte mari, de 100-1000 de ori mai mari dect n plasm, n ficat, pulmon i
esut gras
metabolizat hepatic, metabolitul ei (desetilamiodarona), avnd proprieti antiaritmice
nu se elimin pe cale renal i nu poate fi ndeprtat prin hemodializ
Dozele utilizate oral pentru ncrcare: 7-10 g n 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile),
continundu-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sptmn, doza de ntreinere.

Amiodarona (2)
urmrirea tratamentului necesit efectuarea EKG repetate
QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% fa de QT iniial conduce la indicaia de a dozei

sau de ntrerupere a tratamentului


adm. i.v. se realizeaz n trei faze pentru primele 24 de ore:
150 mg n 10 minute, apoi 360 mg n urmtoarele 6 ore, cte 1 mg/minut, continund cu 0,5
mg/minut pn la terminarea primelor 24 de ore.
tratamentul favorizeaz acumularea de Digoxin, Clonidin, Procainamid, Disopiramid,
Mexiletin, Propafenon i accentueaz efectul anticoagulant al cumarinicelor
Efectele secundare:
1) cardiace: prelungirea QT (torsad); favorizarea bradicardiei, BSA i BAV, a hTA pn la
colaps
2) extracardiace: *distiroidii, hipo- i hipertiroidii, gu;
*oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade acuitatea vizual;
*pulmonare, fibroz;
*cutanate, fotosensibilitate, coloraie cenuie a zonei expuse la soare;
*hepatice, hepatite acute sau subacute
CI:
o bradicardia sinusal sever
o BAV
o distiroidiile
o sarcina
o bolile pulmonare severe
o hepatitele cronice
o ciroza.

Blocantele de Ca
antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem
principala aciune antiaritmic blocarea NAV, favoriznd conducerea pe cile accesorii
produc, de asemenea, vasodilataie periferic

Indicaii:
o

tahicardiile SV prin reintrare


o controlul AV n aritmiile SV fr indicaie de conversie
o aritmiile SV nsoite de AP sau HTA
Efectele secundare:
1) cardiace: efect inotrop (-), AV, producerea de BAV
2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere
CI:
o BAV
o bradicardiile sinusale severe
o IC manifest
Doze:
o Verapamil 5-10 mg i.v. i 120-360 mg/zi oral
o Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. n 2 i 180-360 mg/zi oral.

Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion)
o subst hiperpolarizant, puternic blocant joncional
o utilizat pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare
o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)
o are aciune rapid i efect scurt

Digoxinul
o util ca antiaritmic prin efectul su blocant joncional
o se adm. pentru controlul AV n FiA, FlA (rar realizeaz conversie FiA la RS, uneori

putnd sa apara trecerea FlA n FiA)


o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutic, favoriznd apariia n acest context a
aritmiilor V
Sulfatul de magneziu
o tratamentul de elecie pentru torsada vrfurilor (n sindromul de QT lung)
o adm. 1-2 g i.v. n bolus, apoi n perfuzie lent (maximum 6 g/zi).

Asocieri de antiaritmice
Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesar asocierea

unor antiaritmice n tratamentul sau prevenia aritmiilor


Prin asocieri pot sa apara RA imp
Astfel, asocierea n tratament a unor medicamente din clasele IA i IC sau IA i III

poate conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% fa de valoarea iniial,


facilitnd apariia torsadei vrfurilor
Este, de asemenea, de reinut c adm. concomitent a Digoxinului cu medicamente din
clasa IA, IC, III sau IV (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Verapamil) poate
digoxinemia pn la un nivel toxic, necesitnd reducerea dozelor de Digoxin cu pn la
50%
Prin asocierea -B i a blocantelor de canale de Ca, n special Verapamil, sau a -B cu
Propafenon se poteneaz efectele inotrop (-) i poate aprea bradicardie imp sau BAV

Sdr. de preexcitatie al adultului si interrelaia cu


antiaritmicele
Antiaritmicele din clasa IA, IC i III blocheaz aleea accesorie, dar pot bloca i

jonciunea
Indicate n aritmiile din WPW, inclusiv n FiA n care drogul de elecie este
Procainamida
Meniune special pentru Chinidin care, din cauza ef. Vagolitic, poate determina
FlA 1:1 i FiA cu AV f. Rapid
Antiaritmicele din clasele II i IV blocheaz jonciunea fiind indicate n tahicardia
paroxistic SV din WPW; blocnd jonciunea pot lsa liber calea accesorie, deci pot
facilita conducerea rapid a FiA sau FlA cu risc de moarte subit
Digoxinul absolut CI n aritmiile SV din sindromul WPW deoarece faciliteaz
conducerea pe calea accesorie
Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate n terapia aritmiilor din sindromul de
preexcitaie

Tratament nonfarmacologic
-

Pacemaker, temporar sau permanent

Proceduri ablative

Chirurgie (procedeul maze pentru FiA)

Cardiodefibrilatorul implantabil

Aritmiile

Clasificare (1)
1.

Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA

2.

Tahicardie sinusala
Bradicardie sinusala
Wandering pacemaker

Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:

a)

b)

Supraventriculare

ExA si jonctionale

TPSV

FiA

FlA

Ritmuri jonctionale (de scapare)

Disociatia A-V
Ventriculare

ExV

TV

FlV

FiV

Ritm idioventricular

Clasificare (2)
3.

4.

Tulburari de conducere

Blocuri sinoatriale

BAV

Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

Sindroame particulare

Boala de nod sinusal

Sindrom de preexcitatie

Extrasistole supraventriculare

Definitie
Sunt batai precoce cu origine in

A: ExA
Jonctiunea A-V: Ex jonctionale

Mecanism: focar ectopic in miocardul de lucru atrial/jonctional

Etiologie
Frecvent la cei fara boala cardiaca
Emotii, efort fizic intens
Alcool, cafea
Mese abundente
Medicamente:

Efedrina
Digoxin
Tiroxina
Tulburari hidroelectrolitice
Anemii
Boli cardiace:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
Miocardite, pericardite
HTA, insuficienta cardiaca

Clinica
Manifestari nespecifice:

Palpitatii
Vertij
Anxietate, astenie

EKG
Unda P precoce (P) cu morfologie diferita de P sinusal
QRS inguste
Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj
Pauza postextrasistolica este necompensatorie: P1-P-P2 < 2PP
Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) si nu

modifica ritmul de baza


In Ex:

Atriale:

P precede QRS

Jonctionale P(-) in DII, III, aVF (depolarizare atriala retrograda)


1. Superioare (P precede QRS, PR0,12s)
2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)
3. Inferioare (P urmeaza dupa QRS)

Tipuri de ExSV
Bigeminism, trigeminism
Cuplete, triplete
Blocate; cu conducere V aberanta

Tratament
Pe cord normal: NU se trateaza; eventual sedative sau indepartarea factorilor

favorizanti. Rareori este necesar tratament cu BB (cand sunt frecvente si


simptomatice)
La bolnavii cu boala cardiaca organica se trateaza boala de baza
Cand sunt frecvente si simptomatice pe cord patologic necesita trat.

antiaritmic:
BB
Blocante de Ca2+
Propafenona, clasa Ia, III

Tahicardia paroxistica
supraventriculara

Definitie
Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa

intre 160-220/min, regulat


Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1
Mai rar, BAV 2/1

Tipuri
1. TPSV prin reintrare:

o In NAV= c. m. frecventa situatie (90%)


o Prin fascicul accesor
2. Tahicardie atriala automatica cu / fara bloc
3. Tahicardie haotica atriala (wadering pace-maker)

Mecanisme
A.

Cel mai frecvent reintrare (90%):


o

Reintrare in NAV
Forma comuna (Bouveret - lent-rapida) initiate de ExSV
Forma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExV

Reintrare prin fascicul accesor


a. Cu conducere V-A TPSV ortodromica
1. Fascicul accesor cu conducere rapida V-A
EKG: P (-) dupa QRS cu RP < PR
2. Fascicul accesor cu conducere lenta V-A
EKG: P (-) dupa QRS cu PR > PR (incessant tachycardia)
b. Cu conducerea A-V TPSV antidromica
ECG: QRS larg, P (-) dupa QRS

B.

TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)

EKG
AV=150-240/min, regulat
P:

Inainte (T atriale automatice)

Dupa (TPSV prin reintrare)

QRS inguste cu exceptia:

Bloc de ramura preexistent


Conducere ventriculara aberanta
TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V
(TPSV antidromica)

Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:

Emotii, tutun, cofeina


Efort fizic
Patologie cardiaca:

Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemica
Tireotoxicoza, toxicitate digitalica

Clinica
Palpitatii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincopa
Agravarea unei C

Tratament
TPSV
Compensat
hemodinamic

Decompensare
hemodinamica

Compensatie de sinus carotidian

SEE (200-300 J)

Adenozina 1-2f i.v. (succesiv)


Verapamil 5 mg i.v. chinidina, propafenona
SEE

Tahicardia haotica atriala


(wandering pacemaker)

Definitie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de P
RR, PP- diferitEste un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor

Etiologie
Pe cord patologic:

ICC
BPOC
CPC
= stare prefibrilatorie

Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil
Amiodarona
Rar, BB

Fibrilatia atriala

Definitie
Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min,

neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente;


Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente

embolice ulterior;
Frecventa ventriculara neregulata:

< 60/min: FiA cu AV lenta


60-100/min: FiA cu AV medie
> 100/min: FiA cu AV rapida

Clasificare
A) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h
- FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani
- FiA cronica, veche de luni-ani
B) - FiA recurenta
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial
fibrillation

Etiologie
Valvulopatii
Cardiopatie ischemica
IC
Pericardita, miocardita
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Pe cord normal:

Exces de alcool, cafea


Pancreatita
Diselectrolitemii

Mecanism (1)
Microreintrare multipla la nivel atrial
Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA
FiA cu AV f. inalta (AV > 180/min) aparuta in:

Sdr. WPW
Hipertiroidie
Feocromocitom
Miocardita acuta

risc de evolutie spre TV FiV,


necesara conversia cat
mai rapida

Mecanism (2)
FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de precautie,

poate aparea embolie:


1.
Cerebrala
2.
Coronariana
3.
Mezenterica
4.
Renala
5.
Mb.inferioare
Trombii se dezvolta mai ales in urechiusa (in special stg) necesara

echocardiografia (uneori si transesofagiana) preconversie


Pericolul emboligen apare dupa 48h de la debutul FiA (cu exceptia StMt in

care riscul emboligen se dezvolta dupa 12-24h de la debut)


Dupa conversia la RS, activ. electrica atriala se reia imediat, cea mecanica

dupa cateva zile pericolul de staza si tromboza obliga la anticoagulare


prelungita (3 sapt. inainte de conversie si 4 sapt. dupa conversie)

EKG
Unde f cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu

amplitudini diferite
FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile in special in: DII, III, aVF, V1
QRS cu amplitudini diferite

Clinica
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamica (hTA, angor, IC,

sincopa)
Zgomote cardiace inechidistante si inechipotente
FiA cu AV regulat semnifica:

FiA cu BAV grad III


Ritm jonctional toxic de origine digitalica

Tratament (1)
1. Curativ

Conversia FiA la RS
- Electric: SEES 200-360J, dupa sedarea prealabila

2.

- Chimic:
Chinidina,
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida,
Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo
Profilactic
Profilaxia recidivelor
Amiodarona, 100-400mg/zi
Chinidina, 200-600 mg/zi
Propafenona, 450-600 mg

Conversia
Se poate face:

Imediat, fara anticoagulare prealabila la FiA paroxistica

Dupa 3-4 sapt. de anticoagulare ptr. FiA persistenta sau FiA


paroxistica cu evidenta echocardiografica de tromb intracavitar,
anticoagularea continuand inca 4 sapt. dupa conversie

Rata de conversie:
dupa SEE ~ 90%

dupa conversia medicamentoasa 50-70%


rata c. m. inalta, Flecainida, grevata de ef. proaritmice pe
termen lung)

Indicatie de conversie
FiA paroxistica
FiA prost tolerate hemodinamic

Contraindicatie de conversie

FiA cu ritm ventricular spontan rar

AS > 50 mm

Antecedente embolice

FiA mai veche de 1 an

FiA din boala de nod sinusal

Evidenta echografica de trombi intracavitari

Recidive ale FiA sub tratament antiaritmic

Flutterul atrial

Definitie: FlA este o tahicardie atrial regulat cu o frecven atriala


cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricular de 2:1 sau 3-4:1
printr-un bloc atrioventricular de diferite grade .

Etiologie:

Valvulopatii

Cardiopatie ischemica

IC

Pericardita, miocardita

TEP, CPC

Cardiomiopatii, etc.

Hipertiroidie

Feocromocitom

Foarte rar pe cord normal:


- Exces de alcool, cafea
- Pancreatita
- Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atriala


ECG: - unde F (depolarizari atriale) regulate, cu
morfologie identica si cu frecventa de 250-350/minut
- conducere 1/1: - sugari
- cardiopatii congenitale
- dupa Chinidina
- in feocromocitom, hipertiroidie
- bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent
Compresia de sinus carotidian utila pt. diagnostic: creste brusc
gradul de bloc (rarirea brusca AV), urmata de revenirea brusca la
frecventa initiala dupa incetarea compresiei.

Clinica
- palpitatii
- hTA
- angor
- sincopa
- insuficienta cardiaca

Tratament:
Curativ:

- SEE (de electie): 50-200 J


- chimic: Amiodaron, Propafenona, Chinidina,
Flecainid
Profilactic: - Amiodaron, Propafenona, Chinidina

In flutterul atrial nu se pierde sistola atriala, deci riscul de

tromboza intraatriala e foarte mic (nu e boala emboligena)


Ca urmare, nu e nevoie de anticoagulare profilactica, inainte
si dupa conversie.

Extrasistole ventriculare

Definitie
Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular

EKG:
QRS largi, neprecedate de unda P
Aspect de:

BRS focar ectopic in VD


BRD focar ectopic in VS
Opozitie de faza terminala
Pauza compensatorie: R1R+RR2=2RR
Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS)

Clasificare
Monomorfe, polimorfe

Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

Bigeminism, trigeminism

Dublete, triplete (=TV)

Etiologie
Cardiopatia ischemica
Valvulopatii
HTA, CMD, CMH
Prolaps de valva mitrala
Displazie aritmogena de VD
Iatrogenii:

Digitala
Simpatomimetice
Teofilina
Pe cord sanatos:

Exces de tutun, cafea


Stress, efort fizic
Tulburari hidroelectrolitice

Clasificarea Lown
Clasa 0
Clasa I
Clasa II
Clasa III
III
Clasa IV
IV

fara ExV
sub 30 ExV / ora
peste 30 ExV / ora
a. ExV polimorfe
b. ExV bigeminate
a. Dublete
b. Salve de TV nesustinut

Clasa V

fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T

precedenta cu risc de degenerare in FiV)

Tratament
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza
ExV:
Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III
Din intoxicatia digitalica:

Oprirea digitalei
Fenitoina
Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant

Tahicardii ventriculare

Mecanisme generale ale aritmiilor V


Automatism ectopic
Reintrare
Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiva

EKG:
a) AV = 120-230/minut
b) QRS largi (aspect de bloc de ramura)
c) Disociatie A-V (unde P regulate cu ritm propriu, vizibile

inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat cu un ritm


independent, mult mai rapid

d) Complexe de captura (= capturarea V a unui impuls A)


e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin

de origine SV si un QRS larg originar din V morfologie


intermediara)

Tipuri de tahicardie ventriculara:


TV monomorfa (cea mai frecventa)
TV polimorfa (toxicitate digitalica)
TV bidirectionala (toxicitate digitalica)
Torsada varfurilor (QT lung congenital sau

dobandit)

Clinica
Decompensare cardiaca severa:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincopa

Stop cardiac

Tratament:
SEE 360-400 J sau pumn in stern

in caz de TV fara puls (stop cardiac)


Xilina iv., Amiodaron iv., Bretilium

tossilat iv. pentru TV relativ bine


tolerate hemodinamic

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu


complexe QRS largi

TV

TPSV cu bloc de ramura preexistent

Raspunde la:

Manevre vagale

Adrenalina

Nu exista disociatie A-V

TPSV in S de preexcitatie

Frecventa f. inalta

Nu exista disociatie A-V

Ritm idioventricular accelerat

Frecventa < 120/min

TPSV cu conducere aberanta ventriculara

QRS < 0,14 s

Exista criterii de diferentiere cu TV dar nu intotdeauna suficiente pentru dg. dif

Flutterul ventriculara
Aritmie ventriculara maligna
ECG: - Ritm ventricular regulat

- AV > 250/minut
- Nu se distinge limita intre
depolarizare si repolarizare
Frecvent trece (in secunde) in fibrilatie
ventriculara
Clinica: sincopa/stop cardiac
Tratament: SEE

Fibrilatia ventriculara
Aritmie ventriculara completa
Complexe ventriculara anarhice, neregulate, cu frecventa

foarte mare si morfologie diferita, fara legatura cu


morfologia obisnuita QRS
Se pierde functia de pompa ventriculara
In IMA: - FiV primara primele 24 de ore,
raspunde deseori la resuscitare
- FiV secundara dupa 2-3 zile (disfunctie severa
VS), raspunde rar la resuscitare
Clinica: stop cardiac
Tratament: - SEE, Adrenalina, pumn in stern

Blocuri atrioventriculare

Etiologie (1)
a. IMA:

Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal raspuns bun


la Atropina
o Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker
(temporar/permanent), nu raspunde la Atropina
b. Infectii:
o EI pe valva Ao (abces septal indicatie chirurgicala)
o RAA
o Difterie
o Miocardite virale
c. Valvulopatii degenerative:
o StAo calcificata cu pierdere de vecinatate a SIV

Etiologie (2)
d. Traumatisme/postoperator:

o
o
o
o

Chirurgie pe valva Ao
Canal A-V
DSV
In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani
sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)
e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)
h. Iatrogene:

i.

Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona

Bloc infranodal: IA, IC, imipramine

Congenitale in special la tineri

Clasificare (1)
1.

2.

BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS inguste)
BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de
QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR si RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ingust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR si RR = constante
o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)

Clasificare (2)
2.3. BAV inalt
o
Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o
Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o
forma intermediara intre BAV grad II si grad III
3.
BAV gradul III = BAV total
o
Disociatie AV totala

P regulate cu ritm propriu

QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent

In general, QRS largi

AV este data de ritmul de scapare

Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)


Ventricular: 25-40/min (QRS largi)
BRS ritm din VD
BRD ritm din VS

Tipuri de BAV:
Dupa aparitie:

- acute/ cronice
Dupa localizare:
- jonctionale(nodale): QRS ingust
- infranodale
- hissiene: QRS ingust
- infrahissiene: QRS larg

Clinica:
BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in

general sunt asimptomatice


BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) pot
produce:

- Sincopa Adams Stokes


- HTA (cu diferentiala mare)
- Decompensare hemodinamica:
- angor
- IC
- vertij etc.

Tratament:

BAV grad I si grad II Mobitz 1 in general nu necesita tratament

(blocuri benigne)
BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita
tratament:
BAV acute:
- Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv
- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate
BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.
BAV din IMA inferior prognostic bun, raspund la Atropina,
des reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu raspund la
Atropina, necesita pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Boala de nod sinusal

= Disfuncie n formarea/transmiterea impulsului


electric de la NSA la atrii
Modaliti de manifestare:
- Bradicardie sinusal
- Oprire sinusal
- Bloc sinoatrial
- FiA cu AV lent
- Sindrom bradi-tahi (alternan de
bradicardie/tahicardie)
- BAV diverse grade cnd exist i afectare
de NAV (= boal binodal)

Etiologie:
- ischemie (c. m. frecvent)
- miocardit, endocardit
- degenerative (vrstnici)
- boli degenerative/boli metabolice
- chirugie cardiac
- idiopatice

Clinic:
- vertij, sincope
- palpitaii
- angor
- I.C.
- incapacitatea de a crete AV>
100/min.
- cretere < 30% a AV la efort

Diagnostic:
- Test la Atropin: (1-2 mg iv) AV
nu crete > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice:
hisiogram, msurare timp de
recuperare sino-atrial, timp de
conducere sinoatrial etc.

Tratament:
- medicamentos vagolitice - pentru cei
paucisimptomatici i cu rspuns la
Atropin
- intervenional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusal > 3 sec (Holter ECG)

Sindroame de preexcitatie

Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)

o Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V


o EKG:
PR < 0,12 s
Unda
QRS larg
Modificare ST-T

Clasificare (2)
2.

S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)

Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissian

EKG:
PR < 0,12 s
Fara unda
QRS ingust
Fara modificare ST-T

Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai putin


periculoase ca in S.WPW pentru ca nu degenereaza in
FlV sau FiV cu moarte subita succesiva

Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o

Cu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul ventricular


apare preexcitatie intraventriculara

EKG:

PR = normal

Unda

QRS larg

Modificari ST-T

Genereaza tahicardii ventriculare

Clasificare WPW (1)


Dupa tip

Tip A
o Aspect de BRD major
o (+) in V1 V5-6
Tip B
o Aspect de BRS
o (-) in V1

(+) in V5-6

Tip C
o (-) in V1 V5-6

Clasificare WPW (2)


Dupa localizare
QRS + unda in V1
(-) (in VD)

(+) (fascicul accesor in VS)

ax QRS stg

ax QRS inf

(-)
in DII, III, aVF

(-)/izoelectric in
DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD

Anteroseptal

Posteroseptal

Perte lateral VS

Tratamentul in sindroame de
preexcitatie
Medicamente care blocheaza conducerea pe

calea accesorie: Amiodaron, Propafenona


NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea
acesorie !)
Ablatia fasciculului accesor dupa maping
endocavitar