OPTIUNI TERAPEUTICE

ONCOLOGICO CHIRURGICALE
IN ADENOCARCINOMUL DE
JONCTIUNE ESO-GASTRICA
AVANSAT LOCAL

Marica C, Birla Rodica, Predescu D,

Constantin A, Gandea Cristina, Hoara
P, Dinu Daniela, Iosif Cristina, Popa
Laura, Constantinoiu S.

Universitatea de Medicina si Farmacie”Carol

Davila”,Bucuresti
 BACKGROUND
•În ultima perioadă incidența
adenocarcinomului de joncțiune este în
continuă creștere în lume.
•Siwert a observat că
Adenocarcinoamele de JEG sunt un
grup heterogen și rezultatele pot fi
variabile în funcție de localizarea lor
față de JEG

Siewert JR, Feith M, Stein HJ Biologic and clinical variations of

adenocarcinoma at the esophago-gastric junction: relevance of a
topographic-anatomic subclassification.
J Surg Oncol. 2005 Jun 1; 90(3):139-46; discussion 146.
 Asociatia internationala a cancerului gastric (IGCA)
Societatea internationala de boli ale esofagului (ISDE)
Siewert & Stein – 1998

Tip I – adenocarcinoame ale esofagului

distal(Barrett esophagus)
- 1-5 cm deasupra cardiei
Tip II - carcinoame adevarate de cardie
dezvoltate pe epiteliul cardial sau pe
insule de metaplazie intestinala
-1 cm deasupra si 2 cm dedesubt de
cardie
Type III – tumori subcardiale care
infiltreaza cardia sau chiar esofagul
inferior
• Definirea ADK de JEG a fost revizuita, astfel tumorile cu
centrul la maxim 2 cm de cardie sunt calsificate ca si tumori
de esofag, iar tumorile cu dezvoltarea maxima la mai mult de
2 cm de cardie sunt tumori gastrice.

• Cancerele de jonctiune esogastrica (EGJ) care au dezvoltatea

maxima in limitele a 2 cm proximal de cardia ( Siewert tip
I/II) trebuie sa fie stadializate conform clasificarii TNM
pentru esofag.

• Cancerele care au dezvoltarea la mai mult de 2 cm distal de

cardia, chiar daca JEG este invadata, ( Siewert tip III) vor fi
stadializate conform clasificarii TNM pentru stomac..
.

Thomas W. Rice, Hemant Ishwaran, Mark K. Ferguson, Eugene H.

Blackstone, Peter Goldstraw Cancer of the Esophagus and
Esophagogastric Junction: An Eighth Edition Staging Primer
Received 22 September 2016; revised 11 October 2016; accepted 18
October 2016
• Desi rezectia chirurgicala completa
ramane piatra de temelie a tratamentului
in stadiile rezecabile, rezultatele pe
termen lung sunt slabe si ratele de
recidiva sunt ridicate doar cu
interventia chirurgicala, la pacientii care
prezinta boala avansata la nivel local.

• Terapia multimodală îmbunătățește

supraviețuirea, însă abordarea
terapeutică optimă rămâne controversată.
 Radiochimioterapia a fost asociata cu:
•Cresterea ratei de rezectii R0 (92%
vs. 69%)
•Imbunatatirea supravietuirii la
distanta de la 24 la 49.4 luni (p = .
003), corespunzand unei supravietuiri
la 5 ani de 47% comparativ cu 35%

Oppedijk V, van der Gaast A, van Lanschot JJ, van Hagen P, van Os R,
van Rij CM, van der Sangen MJ, Beukema JC, Rütten H, Spruit PH,
Reinders JG, Richel DJ, van Berge Henegouwen MI, Hulshof MC
Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative
chemoradiotherapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol.
• Studiul CROSS este cel mai relevant fiind un
studiu prospectiv pe un lot mare de cazuri.
• Pentru carcinoamele scuamoase avanasate
local, in stadiile II/III , RCT neoadjuvanta a fost
asociata cu un control tumoral loco-regional
mai bun fata de ChT perioperatorie, dar pentru
adenocarcinoamele JEG nu s-a constatat
un beneficiu intre nCRT and ChT
perioperatorie pentru stadiile II/III .
• Supravietuirea globala pentru loturile cu nRCT
si ChT perioperatorie este identica.
Münch S, Habermehl D, Agha A, Belka C, Combs SE, Eckel R,
Friess H, Gerbes A, Nüssler NC, Schepp W, Schmid RM,
Schmitt W, Schubert-Fritschle G, Weber B, Werner J, Engel
J.Perioperative chemotherapy vs. neoadjuvant chemoradiation in
gastroesophageal junction adenocarcinoma : A population-based
evaluation of the Munich Cancer Registry. Strahlenther Onkol. 2017
• Diferite protocoale de ChT si RT au fost propuse

• Abordarea cea mai acceptata este RCT

neoadjuvanta pentru ADK Siewert I si II.

• Pentru ADK Siewert III se foloseste doar

ChT.

Andrea Zanoni Nodal downstaging in esophageal and

esophagogastric junction cancer: more important than ever
JTD/ Vol 9, No 7 (July 2017)
 AVANTAJE
• Ofera posibilitatea downstagingului tumoral si
imbunatateste rata de rezectii R0.

• Un numar important de pacienti nu pot primi

tratament postoperator din cauza tolerantei
scazute sau a complicatiilor postoperatorii.

• Poate duce la modificarea atitudinii

terapeutice in functie de raspuns. (PET)
 ABORDUL
CHIRURGICAL
• Esofagectomie pe cale deschisa asociata
cu morbiditate si mortalitate semnificativa.
• Abord minim invaziv a aparut din dorinta
de a reduce complicatiile si de a grabi
recuperarea.
• Abordul robotic ofera o vizulizare si un
grad de mobilitate a instrumentelor
imbunatatite,dar poate creste timpul
operator si duce la pierderea feedbackului
tactil.
Stadiu TNM IIb/III –
tumori avansate local
– Stabilirea tipului Siewert/cTNM
– Paliatia disfagiei
– RCT neoadjuvanta
– Evaluare posterapeutica
– Tratament chirurgical
HER2 3+
 Aspect endoscopic post
nRCT

Modificarile mucoasei post nRCT impiedica aprecierea

posterapeutica a tipului Siewert.
 Strategie intraoperatorie

• Rezectie si
limfadenectomie (in
functie de
clasificarea Siewert)
• Reconstructie
• Cale de alimentatie
temporara
 Abord abdomino
cervical : esofagectomie
subtotala cu rezectia micii
curburi si anastomoza eso
gastrica cervicala
 Abord abdomino toracic:
esofagectomie subtotala cu rezectia micii
curburi gastrice si anastomoza eso-
gastrica mediastinala
Tripl
u
abord
Mc
Keow
n
 Abord abdomino
transhiatal : gastrectomie
totala cu esofagectoie distala si eso-
jejuno anastomoza
 Eso-
gastroanastomoza
cervicala T-L
Raspuns
patologic
complet
 Concluzii
• Stabilirea tratamentului optim trebuie sa
tina cont de numeroase caracteristici
tumorale si ale pacientului.

• Cel mai important factor este stadiul

tumoral la momentul diagnosticului , si
mai ales criteriul cN.

• Pentru pacientii cu boala avansata local,

dar fara metastaze la distanta,
tratamentul neoadjuvant este din ce in ce
mai mult acceptat.
• Stabilirea tipului Siewert la prezentare
este necesara pentru stabilirea conduitei
in ADK de JEG avansate local: RCT pentru
tipul I si II sau ChT pentru tipul III
Thank you!