INSUFICIENȚA

CARDIACĂ
Dr. N. Nistor
• urgență medicală
↓
intervenție imediată pentru a asigura
supraviețuirea.

Ea este definită ca fiind o situație clinică în care

sistemul cardiovascular nu este capabil să
asigure un debit sanguin suficient pentru a
menține funcțiile de bază ale organelor.
ETIOLOGIE
Factorii cauzali dezvoltă insuficiență cardiacă
prin :

•supraâncărcare de presiune

•supraâncărcare de volum

• alterarea intrinseca a contractilității miocardice

• reducerea umplerii ventriculare.

Cauzele insuficienței cardiace la copil sunt
diferite față de cele întâlnite la adult.
La sugar: La copilul mic :
- malformații congenitale de cord
( defect septal ventricular, persistență -fibroelastoza endocardică
de canal arterial, trunchi arterial
comun, ventricul unic, canal atrio-
ventricular ), - si cardiopatiile congenitale cu
-tulburări de ritm în special TPSV șunt stânga – dreapta în stadiul
-afectare miocardică ( mioardite de HTAP.
virale ,cardiomiopatiile
metabolice,fibroelastoza
endocardică)
- anomalii coronariene.
La copilul mare și adolescent :
• RAA și valvulopatii sechelare,
• HTA severă,
• endocardita infecțioasă,
• miocardite acute,
• cardiomiopatii primitive ( dilatative,
hipertrofice ),
• cardiomiopatii secundare terapiei citostatice
( cardiomiopatia antraciclinică)
• hemosideroza sau hemocromatoza.
FIIOPATOLOGIE
Disfuncția majoră
în insuficiența
cardiacă este
reprezentată de
diminuarea
performanței
miocardice cu
reducerea debitului
cardiac.
Cererile tisulare nesatisfăcute de
debitul cardiac scăzut, duc la
activarea:
•sistemului renină- angiotensină-
aldosteron,
•sistemului nervos simpatic
• inflamației induse de citokine.
• Un cerc vicios începe când debitul cardiac
scăzut duce la producția crescută de
metaboliți în organele și sistemele din
aval. Acești metaboliți stimulează
vasodilatația locală și astfel scade
tensiunea arterială. Scăderea TA
stimulează angiotensina și eliberarea de
mineralcorticoizi, declanșând mecanisme
ce duc la retenția de lichide la nivel
renal și stimulează creșterea rezistenței
vasculare sistemice.
• Stimularea sistemului nervos simpatic și
creșterea eliberării de catecolamine,
determină tahicardie, sporirea
contractilității miocardului și hipertrofie
cardiacă defectoasă.

• Inițial, acest efect ajută la îmbunătățirea

debitului cardiac și menținerea TA.
• Insuficiența cardiacă apare și în boli care
nu sunt reversibile. În aceste situații crește
pe o durată mai lungă efortul inimii și
consumul miocardic de oxigen, agravând
simptomele insuficienței cardiace și
conducând la faza cronică care implică
remodelarea cardiacă. Aceasta este o
transformare structurală, în care inima
normal eliptică, crește în dimensiuni și
devine mai sferică.
Tablou clinic

• In funcție de cauza
declanșatoare și din punct de
vedere clinic și didactic, este
utilă clasificarea în
insuficiență cardiacă stingă,
dreaptă și globală.
Simptomatologia insuficienței cardiace stîngi este consecința
stazei retrograde la nivelul circulației pulmonare:
• dispneea este simptomul dominant și poate fi
de mai multe grade : inițial de efort, apoi de
repaus, dispnee paroxistică și forma severă
( edemul pulmonar acut );
• tahipneea datorată edemului pulmonar
interstițial;
• wheezing frecvent la sugar;
• tuse spastică iritativă , la efort sau nocturnă,
prin congestia mucoasei bronșice și edemului
interstițial;
• hemoptizia frecvent întâlnită în caz de stenoză
mitrală prin ruptura venelor bronșice dilatate;
• voce răgușită, bitonală produsă de
compresia nervului recurent stîng de către artera
pulmonară uneori dilatată.
Examenul obiectiv relevă :
• tahicardie care inițial are efect
compensator dar ulterior duce la
scurtarea diastolei și implicit la
scăderea debitului cardiac ;
• ritm de galop datorat creșterii
fluxului prin valvele atrioventriculare
• raluri de stază datorate stazei
pulmonare și care uneori sunt greu de
diferențiat de ralurile datorate unei
infecții pulmonare ;
• dificultăți de alimentare din cauza
efortului sau tahipneei .
Simptomatologia insuficienței cardiace drepte este consecința stazei retrograde la
nivelul circulației sistemice, simptomele principale fiind digestive
• hepatomegalia este precoce și
constantă și se poate însoți de icter și
ușoară citoliză hepatică;
• anorexie, grețuri, vărsături și
balonare postprandială datorate
congestiei venoase gastrointestinale;
• turgescența jugularelor;
• refluxul hepatojugular.
Ultimele două semne sunt greu de
evidențiat la sugar și copilul de vârstă
mică, datoritã gâtului scurt şi
dificultãţii de a obţine relaxarea.
Alte simptome:
• oliguria, cel mai adesea cu densitate crescută,
proteinurie redusă cu sau fără hematurie
microscopică, aspecte care dispar odată cu
ameliorarea insuficienței cardiace;
• manifestări nervoase prin stază cerebrală,
scăderea debitului cerebral cu hipoxie și
hipercapnie : cefalee, amețeli, stări confuzionale,
insomnie nocturnă și somnolență diurnă,
agitație;
• cianoza extremităților , care sunt reci,
marmorate;
• transpirații profuze mai ales în timpul
alimentației ( semn clinic deosebit de important
mai ales la sugar ) prin hiperfuncție
catecolaminică indusă de scăderea debitului
cardiac.
La examenul aparatului
cardiovascular se pot remarca :
• cardiomegalie, șocul apexian fiind deplasat în jos și
spre stînga, iar în cazul unor malformații cardiace
congenitale poate fi bombat și hemitoracele sting ; cînd
este mărit cordul drept sunt prezente pulsații epigastrice
( semnul Harzer ).
• tahicardia care în anumite limite are rol compensator,
dacă este importantă, prin reducerea diastolei poate
scădea debitul cardiac și perturba circulația coronariană;
• deseori hipotensiune arterială;
• ritm de galop presistolic ( zgomot IV );
• suflu sistolic în caz de insuficiență tricuspidiană prin
dilatarea inelului valvular.
• Simptomatologia insuficienței cardiace
globale asociază simptome de
insuficiență cardiacă stîngă și dreaptă.
Investigaţii paraclinice

• 1.Explorările biochimice
- scăderea hematocritului (secundar
hemodiluţiei),
- modificări electrolitice
→hipoNa secundar retenţiei apei şi
diureticelor,
→hipokalemie – secundar utilizării
diureticelor tiazidice sau de ansă,
→hiperkaliemie – secundar acidozei sau
asocierii spironolactonei cu inhibitorii
enzimei de conversie).
• 2. Staza asupra viscerelor determină
tulburări la nivelul ficatului (bilirubina şi
transaminazele crescute) și la nivelul
rinichilor (retenţie azotată – creşterea
ureei şi creatininei).
• 3. Determinarea concentraţiei serice a
peptidului natriuretic tip B permite
diferenţierea dispneei de natură cardiacă
de alte cauze de dispnee. Acest peptid
este eliberat de creşterea tensiunii la
nivelul pereţilor ventriculari la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă. Dozarea BNP poate
depista insuficienţa cardiacă în stadiul
asimptomatic și de asemenea poate
aprecia prognosticul pacientului cu
insuficienţă cardiacă.
4. Examenul radiologic cardio- pulmonar
INDICELE CARDIO-TORACIC (ICT) se calculeaza  in functie
de: T1+T2 = diametrul transvers  cardiac
DT = diametrul transvers toracic

• permite precizarea gradului

cardiomegaliei prin
calcularea ICT : > 0,6 la
nou- nascut, > 0,55 la sugar
si > 0,50 la copilul peste 2
ani .
• Mai apreciază aspectul
siluetei (apreciind cavitățile
mărite) şi motilitatea
cardiacă.
• 5. Electrocardiograma- nu ne oferă date specifice
pentru IC însă se pun în evidenţă modificări cum ar fi:
- hipertrofii atriale şi/sau ventriculare; de asemenea se
depistează factori precipitanţi ai insuficienţei cardiace:
- tulburări de ritm/conducere, microvoltaj QRS,
subdenivelări de segment ST
- excepţional la copil modificări EKG (incluziv unda Q)
ce obiectivează leziuni ischemice miocardice.

• Aspectul electrocardiografic ne permite să urmărim

tratamentul insuficienţei cardiace.
• 6. Ecocardiografia
- aprecierea dimensiunilor cavităţilor
cordului, volumelor acestora şi grosimii
pereţilor;
- aprecierea diametru sistolic şi diastolic al
ventriculului stâng şi funcţia sistolică .
Metoda Doppler permite aprecierea
insuficienţei mitrale şi/sau tricuspidiene.
• Efectuarea ecocardiografiei în dinamică
poate aprecia eficienţa terapiei aplicate.
Diagnosticul pozitiv

• Se bazează pe anamneză, examen

clinic şi investigaţiile paraclinice
• Dg. trebuie să mai cuprindă:
- forma clinică,
- încadrarea funcţională
- şi să fie precizaţi factorii
precipitanţi, de origine cardiacă
sau extracardiacă.
Clasificarea insuficienței cardiace

Clasele NYHA modificate de Ross:

I. - asimptomatic
II. - ușoară tahipnee sau transpirații în timpul alimentației
la sugar
- dispnee de efort la copiii mai mari
III -tahipnee marcată sau transpirații în timpul alimentației
la sugari
-dispnee de efort marcată la copiii mai mari
-prelungirea timpului de alimentație cu deficit de creștere
IV. tahipnee, tiraj, geamăt sau transpirații în repaos
Clasificare în funcție de evoluție :

• Insuficiența cardiacă acută ( congestivă )

se referă de obicei la un prim episod cu
debut acut sau cu simptome instalate mai
lent
• Insuficiența cardiacă recurentă sau
episodică
• Insuficiența cardiacă cronică în care este
vorba de o insuficiență cardiacă tratată,
bine tolerată până la un moment dat, cât
timp mecanismele compensatorii au fost
eficiente.
Se decompensează prin :
• întreruperea tratamentului

• infecții intercurente

• eforturi fizice mari

• tulburări de ritm etc.

Diagnosticul diferenţial se face:

• Nou–născut: sepsis, afectări ale SNC,

tulburări metabolice (hipoglicemie,
hipocalcemie).
• Sugar: bronşiolite
• După vârsta de 1 an: criza de astm
bronşic, crizele anoxice din tetralogia
Fallot, suferinţe abdominale asociate cu
hepatomegalie, glomerulonefrită acută (se
asociază hipertensiunea arterială),
pericardita (cu sau fără tamponadă).
Tratament

• Pentru succesul terapeutic și

implicit pentru supraviețuirea
pacientului, esențială este
tratarea cauzei insuficienței
cardiace, nefiind suficientă
doar abordarea tulburărilor
hemodinamice.
Măsuri generale

• repaus la pat în poziție semișezândã și rareori este

necesară sedare cu: Diazepam sau Fenobarbital;
• evitarea manipulãrii excesive ;
• evitarea pierderii de cãldură sau a supraincălzirii;
• oxigenoterapie când Sa02 < 90% , după excluderea
cardiopatiilor congenitale ducto-dependente unde
administrarea de oxigen poate duce la închiderea
canalului arterial;
• corectarea acidozei, hipoglicemiei, hipocalcemiei sau
hipomagneziemiei;
• menținerea în limite normale a hematocritului.
Regimul igieno-dietetic:
• restricție de lichide : iv maxim 50 ml/kg/zi;
po maxim 100 ml/kg/zi la sugar si 40
ml/kg/zi la copil ;
• limitarea aportului de sodiu la 0,5 g NaCl /
zi ( un se vor consuma alimente bogate
în sodiu, nu se va adăuga sare în alimente );
• aport suplimentar de potasiu 2-3 mEq/kg/zi
( contraindicat dacă se utilizează diuretice
antialdosteronice sau inhibitori ai enzimei
de conversie ) ;
Tratamenul farmacologic
a ) Tratamentul medicamentos al
aritmiilor atriale, ventriculare și
al tulburărilor de conducere
atrio - ventriculară ( la nevoie și
electric : cardioversie,
defibrilare, ablație prin cateter)
Terapia inotrop
pozitivă :
medicamente inotrop pozitive
digitalice : Digoxin -
Digitalizare rapidă iv ( fiole
de 0,5 mg / 2 ml) : zi I - 0,04
mg / kg / zi în 3 prize : ½ + ¼
+ ¼ ; zi II : 0,02 mg / kg / zi
în 2 prize ; zi III : 0,01 mg /
kg / zi în 1-2 prize
( întreținere ) sau po sol. 0,05
mg / ml sau tb de 0,25 mg –
întreținere 0,01 mg / kg / zi în
1-2 prize.
• Terapia de întreținere se începe la
12 ore de la ultima doză de
digitalizare.
• Dozele mentionate se adm. la
copilul în vârstă de 1 lună până la
5 ani. La nou – născut și la copilul
peste 5 ani dozele sunt mai mici.
Medicamente inotrop pozitive
nedigitalice :
• Dopamina fiole de 50 mg / 10 ml. Pentru efect inotrop
pozitiv se folosește în doză de 5 – 10 µg/ kg / min pe
pompă de perfuzie în venă mare ;

• Dobutamina ( Dobutrex ) fiole de 250 mg / 20 ml. Are

un efect inotrop pozitiv puternic proporțional cu doza : 3
– 20 µg / kg / min cu pompa de perfuzie în venă mare.
Are avantaj că nu este tahicardizantă.
Terapia
vasodilatatoare
● venoase : Nitroglicerina
care scade presarcina și crește
circulația coronariană : 0,5 µg
/ kg / min în perfuzie iv.
● Arteriolare și mixte :
Nitroprusiatul de sodiu
( Nipride ), Hidalazina,
Tolazolin ( alfablocant ) util
în hipertensiunea arterială
pulmonară din sindromul de
persistență a circulației fetale,
dar are ca efect advers
important hipotensiunea
arterială.
● Inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei (IECA) - utilizați în prezent
în insuficiența cardiacă severă sau cu
evoluție cronică. Se poate utiliza Captopril
( tb de 25 mg ) sau Enalapril
( fiole de de 1,25 mg /ml sau tablete de
2,5, 5 sau 10 mg ). Dozele recomandate
inițial sunt mici și se cresc treptat , cu
monitorizarea funcției renale
Tratamentul etiologic :
• tratamentul tulburărilor de ritm sau de
conducere
• antibiotice pentru endocardită sau sepsis
bacterian
• antivirale pentru miocardite virale
• AINS pentru pericardită
• corticosteroizi pentru șocul refractar cu
suspiciune de insuficiență suprarenală
• antihipertensive în HTA
Tratamentul chirurgical :
• corecția anomaliilor structurale ale
cordului ( prin cardiologie
intervențională, chirurgie
cardiovasculară cu deschiderea sternului
în scop curativ sau paliativ ) si drenajul
epanșamentului pericardic.
• O ultimă terapie în insuficiența cardiacă
neresposivă ar fi transplantul cardiac.
Evoluție, complicații,
prognostic
• Evoluția depinde în mare măsură de cauza
insuficienței cardiace precum și de
promptitudinea tratamentului și a opțiunii
terapeutice optime.
• În cazul copiilor cu malformații cardiace cu
șunturi stânga – dreapta care beneficiază de
intervenție corectivă se obține vindecarea, care
poate însă fi grevată de eventuale complicații
postoperatorii mult mai rare în ultimii ani
( accidente vasculare cerebrale trombotice,
endocardite bacteriene).
• Complicațiile insuficienței cardiace, înafara cronicizării
sunt : infecțiile respiratorii frecvente, riscul de accident
vascular cerebral sau ischemie miocardică și infecții
oportuniste la pacienții cărora li s-a practicat transplant
cardiac.
• Prognosticul și mortalitatea sunt variabile, în funcție de
boala de bază și de tratamentul aplicat.