Reumatologie – CURS 15

PATOLOGIA MECANICA SI
DEGENERATIVA A COLOANEI
VERTEBRALE

Dr. Gabriela Turcu

Patologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie
 Coloana vertebrala - rol important in statica si dinamica
organismului

 patru curburi: cervicala, toracica, lombara si sacrata (doua de tip

lordotic si doua de tip cifotic)

 formata din 32-33 de vertebre, articulate anterior, prin discul

intervertebral (DI) si posterior prin articulatiile interapofizare
posterioare (AIP)

 atat in statica, cat si in dinamica, presiunea pe disc creste foarte

mult
Patologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie
 Masurarea presiunii la nivelul discului L3-L4:
 in decubit dorsal presiunea intra-discala este de 25%
 in decubit lateral presiunea creste la 50%
 in ortostatism presiunea este de 100%
 in pozitie sezanda presiunea ajunge la 140%
 in anteflexie si ridicarea unei greutati de 20 kg presiunea este de 240%

 DI - rol de shock absorber

 inel fibros, la periferie, format din inele fibroase concentrice are
rol in rezistenta
 nucleu pulpos (o substanta gelatinoasa) - rol in miscarile coloanei
vertebrale
Curburile Discul
coloanei intervertebral
Patologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie
 segment mobil, format pe orizontala din regiunea cuprinsa intre
doi corpi vertebrali adiacenti = unitate functionala, ce participa la
efectuarea miscarilor rahisului, de flexie-extensie, lateralitate
stanga-dreapta si rotatie
 in derularea miscarii, rol important are nucleul si cele doua AIP
 in interiorul segmentului mobil de pe fiecare nivel, discul vertebral are
rapoarte posterioare cu sacul dural si radacinile nervilor rahidieni

 Discul vertebral se defineste prin cele doua vertebre adiacente (de

ex. L3-L4)
 in regiunea cervicala, radacina cervicala se denumeste dupa
vertebra supraiacenta (de ex. discul C5-C6, radacina C5)
 in regiunea lombara, dupa vertebra subiacenta (discul L4-L5,
radacina L5)
 Segment
mobil in
timpul
miscarilor

Rapoartele
discului vertebral
cu radacinile
nervilor spinali
Patologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie
Patogenie

 Procesele degenerative de la nivelul discului scad calitatea si

abilitatea functionala, astfel incat nucleul pulpos, in cursul
miscarilor de flexie, efortului de ridicare de greutati, etc preseaza
regiunea posterioara si postero-laterala solicitand inelul fibros
fisurat (protruzie) si determina la inceput dilatarea unei fisuri si apoi
dilacerarea si ruperea acestuia (prolaps)

 un fragment din nucleu herniaza prin bresa formata catre canalul

vertebral, producand iritarea sacului dural si/sau radacinii nervoase

 consecinta - aparitia conflictului disco-radicular

Patologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie
Patogenie
 Etapele anatomo-patologice ale degradarii discale au urmatorul
corespondent clinic:
 degenerare discala – fara expresie clinica
 protruzie discala – sindrom vertebral
 rupere, herniere, prolaps discal – sindrom radicular
 Procesele anatomo-patologice discale descrise induc reactii de tip
degenerativ la nivelul platourilor vertebrale, osteocondensari si
osteofite, care definesc leziunile artrozice discale
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc

 Hernia de disc = ruperea inelului fibros si exprimarea unui

fragment din nucleul pulpos in spatiul epidural

 Prevalenta – aproximativ 85% din populatia de varsta adulta

experimenteaza cel putin o forma de suferinta disco-vertebrala
 maladia constituie prima cauza de dizabilitate a barbatului pana la
45 de ani
 segmentul lombar este cel mai frecvent afectat, urmeaza
segmentul cervical si, mult mai putin , cel dorsal care este protejat
de aparatul costal
Hernia de disc
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc

 Etiologia suferintei disco-vertebrale retine urmatoarele elemente

principale:
 hernie de disc – pana la 80% in conditiile unei suferinte lombo-
sciatice si doar 60% in cazul interesarii lombare inalte (L3-L4)
 spondilolistezis (posttraumatic,
degenerativ)
 fracturi vertebrale
 spondilartrite
 infectii, tumori
 osteoporoza, osteomalacie
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc
Tablou clinic
 sindroame vertebrale
 sindroame radiculare

 durerea vertebrala – simptomul dominant

 are originea in structurile inervate (inel fibros, ligamente, capsula, periost,
fascii, dura mater, tesut adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului
 debut brutal in formele acute, caracter hiperalgic intr-o proportie crescuta de
cazuri si ritm mecanic

 durerea radiculara –cand radacina nervului rahidian este lezata, iritata sau
comprimata
 durerea este exprimata pe dermatomul si miotomul ce corespunde nervului
si se insoteste de parestezii pe dermatomul corespunzator nervului suferind
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc
 pozitia vicioasa a coloanei vertebrale = tulburari de statica vertebrala;
scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza insotesc leziunile disco-
vertebrale

 contractura musculara paravertebrala - de origine reflexa, protejeaza

radacina prin limitarea mobilitatii segementului
 contractura prelungita este ea insasi sursa de durere, declansand cercul
vicios durere – contractura – durere

 limitarea mobilitatii vertebrale pe doua – trei directii de miscare;

contractura musculara blocheaza segmentul pentru a se evita iritatia sau
compresia radacinii

 pareza / paralizia nervului a carui radacina a fost comprimata

Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
I.COLOANA LOMBARA

 I.1. Lombalgia acuta / lumbago acut – durere intensa lombo-

sacro-fesiera, + blocada segmentara si impotenta functionala
 element declansator – miscare intempestiva, miscare de rotatie,
ridicarea unei greutati, traumatism etc
 etiologie – protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1) sau a celor
inalte (L2-L3, L3-L4)
 debut brutal - durere intensa in regiunea lombara, lombo-sacro-fesiera,
accentuata de orice tentativa de mobilizare; poate iradia spre radacina
coapselor
 intoleranta pentru activitate, ortostatism, mers
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice

 Examenul clinic va arata:

 atitudine vicioasa a regiunii lombare
 contractura musculara paravertebrala
 limitarea mobilitatii – flexie (semnul Schober) si/sau extensie,
inflexiuni laterale si rotatii limitate
 probe de elongatie nerv sciatic si crural negative

 afectiunea dureaza 4-6 zile dupa care se amelioreaza progresiv,

merge spre cronicizare sau se insoteste de aparitia sindromului
radicular
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 I.2. Lombalgie cronica / lumbago cronic – durere lombara / lombo-
sacro-fesiera, cu caracter cronic, care jeneaza ortostatismul dar si
decubitul, si se insoteste de limitare functionala
 prevalenta crescuta - rasunet psihologic si socio-economic important
 cauze – anomalii ale jonctiunii lombo-sacrate, dezechilibre musculo-
ligamentare, hernia de disc, discartroza, latero sau retrolistezis
 toleranta scazuta pentru ortostatism, activitate profesionala statica

 Examenul obiectiv releva:

 tulburari de statica vertebrala – redresare, hiperlordoza
 uneori contractura musculara paravertebrala
 limitare moderata a dinamicii vertebrale, doar pe unele directii
 probe de elongatie pe nervul sciatic si crural negative
 absenta tulburarilor de sensibilitate, reflexe si motricitate ale mebrului
inferior
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 I.3. Lombosciatica L5 si S1 / radiculopatia L5 si S1
 sindrom dureros lombar cu iradiere radiculara (cea mai frecventa
suferinta de origine discala), rezultat al iritarii sau compresiunii
radacinilor L5 si S1
 prevalenta – sciatica discala reprezinta 92% din totalul suferintelor
radiculare L5 si S1
 antecedente – multiple episoade lombalgice sau lombo-radiculare
 etiologie – hernia de disc, patologie inflamatorie reumatismala,
infectioase, posttraumatice
 patogenie – prolapsul (hernierea) discului → conflict disco-
radicular cu iritarea sau compresiunea radacinii nervoase
 elementul declansator – poate fi de obicei precizat (ridicare de
greutati, miscare agresiva)
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
Examenul clinic va evidentia:

 1.Sindromul vertebral, caracterizat prin:

 durere lombara / lombo-sacro-fesiera de intensitate usoara-
severa, insotita de iradiere in membrul inferior pe dermatomul L5
si/sau S1
 contractura musculara paravertebrala lombara
 atitudine vertebrala patologica – cifoza, scolioza, redresare
 sensibilitate la palparea vertebrala, identificarea discului dureros
 limitarea a doua-trei axe de miscare – flexie, extensie, lateralitate
etc.
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 2. Sindromul radicular, ce presupune:
 durere pe dermatomul L5 (fata laterala a membrului inferior, fata dorsala
a piciorului, haluce) si/sau S1 (fata posterioara a membrului inferior pana
la calcai), agravate de miscare, stranut, efort de defecatie sau chiar de
repaus
 parestezii, furnicaturi
 probe de elongatie pentru nervul sciatic prezente
 tulburari de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), de reflexe (reflexe vii,
hiporeflexie, areflexie) si tulburari de motricitate pe teritoriul radacinii
afectate:
• cand radacina L5 este comprimata, bolnavul are scadere de forta
musculara in teritoriul antero-extern al gambei, nu poate merge pe
calcaie si nu face extensie halucelui cu rezistenta
• in cazul afectarii radacinii S1 bolnavul nu poate merge pe varfuri, iar
reflexul Achilian poate fi diminuat sau absent
Localizarea
durerii in
sindromul
radicular
L5 – S1
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice

 I.4. Nevralgia de crural / radiculopatia L3 si L4

 sindrom dureros lombar cu iradiere radiculara, prin lezarea
radacinilor L3 si L4
 prevalenta – 30% din totalul suferintelor lombo-radiculare
 etiologie – discala in 60% din cazuri, alte leziuni vertebrale sau
viscerale, fercvent manifestarea neuropatiei din diabetul zaharat
 patogenie – conflict disco-radicular cu iritarea sau compresiunea
radacinii
 debut brutal in cazul patologiei discale
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
Examenul obiectiv identifica:

 1.Sindromul vertebral:
 durere lombara joasa, lombo-sacro-fesiera, de obicei severa
 uneori atitudine in hiperlordoza sau in hiperextensie
 contractura musculara paravertebrala
 miscarea de extensie a coloanei limitata si dureroasa
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 2. Sindromul radicular:
 durere iradiata pe fata anterioara a coapsei, intensa la nivelul
genunchiului (afectarea radacinii L3) si fata antero-interna a
gambei (radacina L4); durerea este profunda, lancinanta, cu
intensificare nocturna; uneori durerea este exprimata doar la
nivelul genunchiului
 parestezii fata anterioara a coapsei
 hipotonie si scaderea fortei musculare a cvadricepsului
 manevra de elongatie a nervului crural pozitiva – hiperextensia
coapsei dureroasa
 reflex rotulian diminuat / abolit
 tulburari de sensibilitate pe dermatomul L3 si L4
Dermatoamele
L3 si L4
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
II. COLOANA CERVICALA (rapoarte cu artera vertebrala)
 II.1. Cervicalgia acuta cu sau fara torticolis
 durere intensa regiunea cervicala posterioara si/sau postero-
lateral, cu iradiere occipitala, pre-auriculara sau brahiala si inter-
scapulara; +/- tulburari de somn; contractura musculara pe
muschiul sterno-cleido-mastoidian = torticolis
 etiologia - multifactoriala, discala, artrozica, inflamatorie, traumatica;
 debutul - brutal, cu durere cervicala posterioara, contractura musculara
paravertebrala, limitatea mobilitatii pe anteflexie, rotatie, lateralitate,
extensie

 Torticolisul acut este o entitate clinica brutal instalata, de scurta

durata, penibila datorita durerii si blocarii capului si coloanei
cervicale intr-o atitudine vicioasa (lateroflexie si rotatie)
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 II.2. Cervicalgia cronica
 durere cu caracter persistent, de intensitate variata, localizata sau
difuza in regiunea posterolaterala; poate iradia occipital, mastoidian,
brahial, scapular

 patogenie – proces degenerativ disco-somatic, anomalii congenitale

 clinic – durere cervicala cronica, iradiata occipital si brahial, frecvent

insotita de cefalee, vertij, acufene, insomnii, stari depresive, dureri
precordiale

 obiectiv – atitudini vicioase (redresare, hiperlordoza) contractura

musculara, sensibilitate la palparea apofizelor spinoase, limitare
moderata a amplitudinii de miscare
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice
 II.3. Nevralgia cervico-brahiala
 sindrom dureros cervical si al membrului superior instalat ca
urmare a iritarii sau compresiunii radacinilor C5, C6, C7 sau C8
 etiologie – hernia de disc, cervicartroza, tumori
 clinic – durere, parestezii, scadere de forta musculara pe teritoriul
radicular

 radiculopatia C5 – durere la nivelul umarului, ce coboara pana la

cot, scadere de forta pe deltoid

 radiculopatia C6 – durere pe fata antero-externa a bratului,

antebratului, pana la police si index, scaderea fortei musculare a
bicepsului
Dermatoame nervi cervicali
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Forme clinice

 radiculopatia C7 – durere pe fata posterioara umar, brat, antebrat,

index, medius, scadere de forta in executarea extensiei cotului,
flexiei pumnului si degetelor

 radiculopatia C8 – durere pe fata antero-interna a bratului,

antebratului, degetele 4 si 5, cu scaderea fortei de flexie a
degetelor

 radiculopatia D1 – hipoestezie partea mediala a bratului

 Dermatoame
C4, C5, C6, C7, D1
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Explorari paraclinice

 1.Examenul radiologic – radiografia clasica, fata si profil, are ca

principal scop excluderea leziunilor de alta origine; cele mai
frecvente modificari: pensarea spatiului vertebral, osteofite,
scolioza, redresare

 2. Examenul CT si mai ales RMN – valoare diagnostica deosebita,

arata pozitia fragmentului discal, compresiunea sacului dural,
conflictul disco-radicular

 3. Examenele hematologice si biochimice sunt in parametri normali

Imagini radiologice
hernie de disc
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Tratament
Tratamentul in lumbago acut

 masuri profilactice – comportament adecvat al coloanei, evitarea

efortului fizic, traumatismelor
 masuri terapeutice
 repaus prelungit, pe pat tare, in pozitie antalgica
 AINS cu actiune puternica, specifice si ne-specifice
 corticoterapie – mai ales infiltartii locale cu corticoizi retard
 Miorelaxante
 fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator si miorelaxant
 masoterapie – sedativa si decontracturanta
 kinetoterapie de tonifiere musculara
 scoala spatelui
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Tratament
Tratamentul in lumbago cronic

 masuri profilactice – managementul corespunzator al formelor

acute, reechilibrare lombo-pelvina

 masuri terapeutice:
 AINS si miorelaxante
 antidepresive triciclice
 fizio- si balneoterapie
 masoterapie
 terapie comportamentala (scoala spatelui)
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Tratament
Tratamentul in lombo-radiculopatiile hiperalgice
 repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile in perioadele hiperalgice
 antialgice opioide: dihidrocodeina, tramadol
 AINS oral, im, iv
 antiepileptice: gabapentin (Gabaran), pregabalin (Lyrica)
 miorelaxante
 corticosteroid – mai ales in administrare locala (infiltartii epidurale)
sau administrare sistemica
 trofice nervoase – benfotiamina sau acid α-lipoic (milgama,
thiogama)
 fizio-kinetoterapie antalgica, decontracturanta si reabilitare
functionala
 terapie comportamentala
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc – Tratament
Tratamentul chirurgical – indicatii:

 cand tratamentul conservator corect aplicat nu remite

simptomatologia
 dezvoltarea progresiva a fenomenelor neurologice (pareze,
paralizii, incontinenta urinara)
 sindromul de coada de cal
 sciatica paretica recent instalata
 alte indicatii: stenoza spinala, spondilolistezis
Patologia coloanei vertebrale
Hernia de disc
DE RETINUT!
 Patologia vertebrala are cauze multiple

 HD este 80% in etiologia lombosciaticii

 Patologia de crural poate fi expresia unei patologii de

mic bazin

 Exista doar anumite indicatii chirurgicale in sciatica