ASTMUL BRONŞIC (AB)

1.Definiţie: AB este o afecţiune respiratorie

cronică datorată inflamaţiei şi
hiperreactivităţii căilor aeriene la numeroşi
stimuli şi care clinic se caracterizează prin
episoade recurente de dispnee expiratorie.

- este cea mai frecventă boală cronică la copil

- astmul debutează la vârsta copilăriei la
majoritatea bolnavilor

1
2.Mecanisme
2.1.Condiţii pentru apariţia bolii
- susceptibilitatea genetică (reglează receptori
beta adrenergici, receptori citokine, proliferare
limfocite, secreţie IgE, răspunsul inflamator
etc.)→predispoziţie pt.atopie, hiperreactivitate CR
- factori declanşatori: alergeni respiratori,
infecţii, substanţe iritante şi poluante, substanţe
chimice (medicamente), efortul fizic, emoţiile,
somnul de noapte.

2
2.2.Consecinţe
→ eliberarea de mediatori chimici ai inflamaţiei din
mastocite, macrofage, celule epiteliale (histamina,
leucotriene etc.)

→ inflamaţia bronsica (edem, hipersecreţie,

bronhospasm pe fondul hiperreactivităţii CRI) –
ulterior remodelarea peretelui br.(ingrosare
50-300%,reducerea capacit.de distensie)

→ obsturaţia bronşică (bronhii mici, bronşiole)

3
3.Fiziopatologia crizei de astm
- creşterea rezistenţei bronhii mici, bronşiole
- tulb.ieşirii aer din plămân (→ expir dificil)
- volum expirator  CRF 
- hiperinflaţie, hiperventilaţie
- dezechilibru ventil/perfuzie
- hipoxemie, hipercapnie, acidoză mixtă
- hipertensiune pulmonară (→IVD)

4
4.Tabloul clinic
Debut la orice vârstă (80% sub 5 ani, inclusiv la
sugar)
Forme de manifestare:
- criza de AB: paroxism de dispnee expiratorie
reversibilă, repetitivă, sensibilă la bronhodilat
- stare de rău astmatic: criză de AB severă,
prelungită (>24 ore), insensibilă la bronhodilat
- starea intercritică
- tusea cronică – variantă de astm la copil

5
4.1.Criza de AB
• semne premonitorii (neobligatorii), rinoree,
presiune toracică, nelinişte; deseori IACRS cu/fără
febră
• criza - de obicei survine seara/noaptea
- s.fcţ.:dispnee expiratorie, tuse
- ex.ob.:distensie torace, ortopnee,
hipersonoritate, murmur v. diminuat, raluri
bronşice, wheezing, hepatomegalie, cianoză
• evoluţie: rezoluţie, agravare, recidive

6
4.2.Starea de rău astmatic
- manifestări respiratorii: ca în criza AB (formă
severă, prelungită)
- manifestări cardiovasculare:insuficienţă
cardiacă, colaps
- manifestări neuropsihice: tulburări
conştienţă→comă
- evoluţie: ameliorare, complicaţii, deces

7
4.3.Starea intercritică
- asimptomatică
- obstr.b.reziduală: tuse, dispnee la efort, raluri
- insuficienţă respiratorie cronică: dispnee la
act.obişnuită, hipocratism digit., CPC, tulburări
creştere - dezvoltare

8
4.4.Tusea cronică – variantă de astm la copil
- formă atipică de astm: tusea este unicul
simptom (>4 săptămâni)
- apare la orice vârstă
- dg.demonstrarea hiperreactivităţii bronşice *+
răspuns favorabil la trat.antiastmatic
- se exclude cauza infecţioasă

*scaderea VEMS cu 20% la testul de provocare

9
5.Ex.paraclinice
5.1.În timpul crizei AB
- aprecierea gravităţii: gaze sanguine, Astrup,
ionograma s, EKG, PEFR
- decelarea componentei infecţ.: hemograma,
VSH (PCR), ex.bacteriologic, micologic
- rgr torace:hiperinflatie pulmonara difuza

10
5.2.Între crize
- mecanism imuno-alergic: IgE seric (global şi
specific) ,hemogramă
- teste cutanate alergologice (valoare?)
- probe funcţ.respiratorii (bazale şi dinamice):
disfuncţie respiratorie obstructivă FEV1 şi PEF
scăzute, test pozitiv pt.reversibilitate bronşică
- pt.dg.dif.:imagistică pulm.,sinusuri,bronhoscopie,
t.sudorii, ex.bacteriologice şi micologice, ex.ORL,
etc.

11
6.Diagnostic
6.1.Diagnostic de boală
- AHC şi/sau APP de boli atopice, APP cu
simptome respiratorii recurente
- episoade repetitive şi rezolutive de dispnee
expiratorie, wheezing, tuse, compresie toracică
declanşate de efort, plâns, râs, expunere la
alergeni, infecţii(factori declanşatori multipli)
- manifestări respiratorii nocturne (tuse,wheezing)
- hiperreactivitate traheobronşică la stimuli
nealergici (histamină, efort)
- răspuns la medicaţia antiastmatică
- stare de nutriţie bună

12
6.2.Diagnosticul severităţii
6.2.1.Criterii de severitate ale crizei(exacerbării)
- dispnee (în repaus)
- wheezing accentuat (absent în iminenţa de stop
respirator)
- vorbire dificilă, sacadată
- tiraj intercostal + suprasternal
- tahicardie
- senzoriul afectat: agitaţie acc.→somnolenţă
- SaO2<90%

13
6.2.2.Treptele de severitate ale bolii (OMS)
- astm intermitent
-astm persistent(uşor,mediu,sever)

Treapta simpt. simpt. -PEF bazal

diurne noct. -variab.PEF
1.Intermitent <1/săpt. <2/lună ≥80%
<20%
2.Persistent >1/săpt. >2/lună ≥80%
uşor (nu zilnic) 20-30%

14
3.Persistent zilnice >1/săpt. 60-80%
mediu (utilizare >30%
zilnică ß2
mimetice)

4.Persistent permanente frecvente ≤60%

sever >30%

15
6.3.Diagnostic etiologic
6.3.1.AB alergic (atopic, extrinsec)=forma cea mai
frecventa
- AHC, APP manif.alergice
- debut la vîrstă mică
- demonstrare implicării unui alergen (istoric, teste
cutanate, teste de provocare)
- IgE total şi specifice 

16
6.3.2.AB nealergic (neatopic, intrinsec)
- absenţa criteriilor de mai sus
- debut la vârste mari
- simptomatologie declanşată de regulă de infecţii
respiratorii
- răspuns mai slab la terapie

17
6.3.3.AB de efort
- simptomatologie după efort (nu în timpul
efortului)
- proba de provocare la efort pozitivă

6.4.Dg.factorilor agravanţi
- sinuzita
- RGE

18
6.5.Astmul sugarului şi copilului mic
- este contestat nejustificat

6.5.1.Definiţii. ETAC: sugar cu cel puţin 3 episoade

dinstincte de wheezing separate de o perioadă de
cel puţin 7 zile şi/sau 3 episoade distincte de tuse
persistentă nocturnă, fiecare episod de cel puţin 3
zile; PRACTALL: 3 sau mai multe episoade de
obstrucţie bronşică reversibile în ultimele 6 luni

19
6.5.2.Diagnostic:
- clinico-anamnestic – deseori unicul criteriu (vezi
6.5.1.)
- alte elemente sugestive: predispoziţia genetică,
alergie la prot.lv., expuneri factori poluanţi
- paraclinic: eozinofilie, IgE crescut; alte metode
nu se practică de rutină

20
7.Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic
la copil : se suprapune cu diagnosticul
wheezingulu recurent

-wheezing:sunet muzical perceptibil în timpul

expirului,cauzat de obstrucţia parţială a căilor resp.
intratoracice
-wheezingul şi ralurile sibilante sunt sunete similare
-a diferenţia de sforăit,stridor,hârâit,geamăt
(înregistrare!)
- tipuri:acut,recurent/cronic
21
22
23
Descrierea unor entităţi:

- patologie malformativă căi respiratorii:wheezing

apărut curând după naştere +tulb.dezv.

- RGE patologic: wheezing şi tuse cronică

(nocturnă)+tulburări neurocomportamentale
(instabilitate, tulb.somn, crize de arcuire cu
rigiditate), ex.baritat, pH esof.

24
- FC: bronşite/wheezing recurent+diaree cronică
cu steatoree, malnutriţie, testul sudorii
- wheezing recurent postbronşiolitic (entitate
distinctă?, formă clinică de astm?):tablou identic
cu AB dar hiperreactivitate br.tranzitorie
- tbc pulmonar: aspect radiologic,IDR,bacteriologie,
notiunea de contact

25
- aspiraţia de corpi străini: sindromul asfixic acut
însoţit de obstr.larigiană sau wheezing: dacă trece
neobservat apare wheezing persistent, recurent;
dg.Rx, bronhoscopie
- alergia la prot.lv:wheezing+diaree postprandială
(cu hemoragie ocultă)+manifestări anafilatice
(paloare, cianoză, hipotonie)+eozinofile
dg.alergologic.

26
8.Evoluţie, complicaţii
8.1.Evoluţie
- devin asimptomatici după pubertate (vindecaţi?)
- prezintă crize toată viaţa

27
8.2.Complicaţii
8.2.1.Acute:IRA
tulb.ventil.(pneumotorace, atelectazie)
CPA
8.2.2.Cronice:retard statural
pubertate întârziată
IRC

28
9.Tratament
Medicaţia antiastmatică
- medicaţia de criză (“relievers”); sunt
bronhodilatatoare cu acţiune rapidă
• beta 2 mimetice cu acţiune scurtă (salbutamol,
fenoterol, terbutalin)
• glucocorticoizi sistemici (HSH, dexametazona)
• anticolinergice (bromura de ipratropiu)
• metilxantine (teofilina)
• sulfat Mg

29
- medicaţia profilactică (“controllers”):
administrare cronică pentru menţinerea controlului
• beta 2 mimetice cu acţiune lungă (salmeterol şi
formoterol)
• glucocorticoizi sistemici (predinson,
dexametazona, beclometazona) şi inhalatori
(fluticazona, beclometazona, budesonid)
• metilxantine (teofilin)
• antileucotriene (montelukast, zafirlukast)
• cromone (cromoglicat sodic şi nedocromil sodic)
• medicaţia anti-IgE (omalizumab=Xolair)
• imunoterapia(Staloral etc)
30
9.1.Tratamentul crizei
9.1.1.Formă uşoară: la domiciliu
- beta 2 mimetice cu acţiune scurtă inhalator:
3 doze la interval de 20 minute(2-10 pufuri/doza)

- evaluarea după 2 ore (clinic, PEF)

• ameliorare: aceeaşi medicaţie la 3-4 ore interval,
încă 2-3 zile după dispariţia simptomelor±prednison
daca simptomele se menţin peste 24 de ore

• lipsă ameliorare: decizia continuării tratamentului

la domiciliu/internare (transport asistat)

31
9.1.2.Forme medii şi severe: în spital

- beta 2 mimetice inhalator la 20 minute x 3 (dacă

nu a primit până atunci ! )
- glucocorticoizi sistemici
- oxigen, hidratare, echilibrare acidobazică şi
electrolitică

- evaluare după 2 ore

• ameliorare: se continuă tratamentul (beta 2
mimetice la 60 minute)±anticolinergic inhalator

32
• lipsa ameliorare: se adauga anticolinergic
inhalator
± metilxantine iv, magneziu iv
± beta mimetice sc, im, iv
± intubaţie, ventilaţie mecanică

33
Ce trebuie să stie părintele?

-să recunoască semnele de recurentă

-plan scris de interventie
-să aibe medicamente(de criză/de fond)
-instructiuni de utilizare

34
9.2.Tratamentul de fond
În funcţie de treapta de severitate
9.2.1.Copil peste 5 ani
treapta 1: fără tratament / cs inhalator doză mică

treapta 2: cs inhalator doză mică sau ALTsau teofilin

treapta 3: cs inhalator doză medie/mare

sau cs inhalator doză mică + ALT sau cs
inhalator doză mică + beta 2 agonist de lungă
durată sau cs inhalator doză mică+teofilin

35
treapta 4: cs inhalator doză medie/mare + ALT sau
cs inhalator doză mare + beta 2 agonişti de lungă
durată sau cs inhalator doză mare + teofilin
treapta 5: antagonişti IgE,cs oral

9.2.2.Copil sub 5 ani

treapta 1 si 2: idem copil peste 5 ani(fără teofilin)
treapta 3: cs inhalator 2 x doză mică sau cs
inhalator doză mică + ALT
treapta 4: cs inhalator 2 x doză mică plus
ALT ± cs po

36
9.3.Aprecierea controlului astmului sub tratament
de fond:
Astm controlat (toate criteriile obligatorii):
- simptome diurne ≤ 2 ori pe săptămână (scurte,
răspuns rapid la beta 2 agonişti)
- necesar medicaţie reliever ≤ 2 ori pe săptămână
- fără limitarea activităţii
- simptome nocturne absente
- FEV1 şi PEF sub 80%

37
Parţial controlat (cel puţin 1 criteriu)
- simptome clinice > de 2 ori pe săptămână
(scurte, răspuns rapid la beta2 agonişti)
- medicaţia reliever > de 2 ori pe săptămână
- limitatea activităţii
- simptome nocturne prezente
- FEV1 şi PEF < 80%
Necontrolat: ≥3 din caracteristicile astmului parţial
controlat

38
9.4.Atitudine în funcţie de nivelul controlului
(GINA 2015)
Controlat: tratament minim la care se menţine
controlul
Parţial controlat sau necontrolat: “un pas în sus”

Exacerbare: tratamentul exacerbării

39
10.Profilaxie
- alimentaţie: alimentaţie naturală, antioxidante,
ac.graşi omega 3
- imunoterapie specifică
- evitarea expunerii la factori triggeri: praful de
casă, acarieni, animale de casă, gândaci
bucătărie, polen, iritanţi, infecţii, medicamente

40