DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR

INIŢIALE DE SMALŢ

CURS NR.10
PREVENTIE ORO-DENTARĂ
MD III
 CARIA INIŢIALA DE SMALŢ

 Leziunea carioasă nu este rezultatul unui proces continuu de

demineralizare, ci al unei alternanţe de de- şi remineralizări
succesive.

 Este posibilă deci atat oprirea proceselor distructive de

demineralizare, cat şi repararea cariei cu ajutorul proceselor
de remineralizare.

 Cariile - reprezinta urmarea unui dezechilibru prelungit la

nivelul cavităţii bucale, între factorii care favorizează
demineralizarea şi cei remineralizanţi.

 În literatura de specialitate caria incipientă este cunoscută şi

sub numele de “leziune precavitara” sau “leziune non-
cavitara”.
 Diagnosticul precoce al leziunilor carioase este
fundamental pentru practician, depistarea unei
leziuni în stadiul de “white-spot” putând modifica
evoluţia procesului carios spre vindecare prin:
 modificarea dietei,
 controlul plăcii bacteriene şi
 folosirea raţională a F.

 Punctul limită de la care nu se mai speră oprirea

procesului carios este apariţia cavităţii!
 DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR INIŢIALE – PRIN
URMATOARELE METODE – UTILIZATE SEPARAT SAU
COMBINATE:

 CLINIC, prin inspecţie vizuală şi palpare;

 RADIOLOGIC, prin Rx BITEWING ;
 RADIOLOGIC, prin Rx DIGITALE;
 VIZUAL, prin TRANSILUMINARE CU FIBRE OPTICE (FOTI);
 METODE DIAGNOSTICE MODERNE:
 folosirea surselor luminoase şi a imaginilor digitale (DIFOTI),
 MASURAREA REZISTENŢEI ELECTRICE a dinţilor;
 CARIODETECŢIA PRIN LASER şi
 MASURAREA FLUORESCENŢEI LASER-INDUSE a ţesuturilor
dure dentare. 

 Pentru un diagnostic corect, trebuiesc folosite şi corelate mai multe

metode de diagnostic.
 I. DIAGNOSTICUL CLINIC AL LEZIUNILOR INCIPIENTE
PRIN INSPECŢIE ŞI PALPARE
 inspecţie vizuală a suprafeţei smalţului şi palparea cu un instrument
explorator;

 inspecţia - examinarea atentă, în condiţiile unei bune iluminări, a

dintelui ce a fost în prealabil spălat, uscat şi izolat;
 metoda vizuală este de preferat metodei tactile - exista
posibilitatea spargerii suprafeţei de smalţ decolorate dar încă
intacte, cu producerea unei cavitaţi iatrogene;

 !!! sonda dentara nu îmbunătăţeşte eficienţa examenului clinic,

retenţia vârfului sondei într-o fisură depinzând nu numai de
prezenţa cariei, ci şi de morfologia fisurii;
 din aceaste motive detecţia leziunii iniţiale de smalţ prin palpare cu
un instrument ascuţit a fost eliminată, fiind permisă doar
examinarea fără apăsare, cu partea boantă a sondei.
 Caracteristicile clinice ale leziunilor iniţiale de smalţ:

 pierderea translucidităţii normale a smalţului ce capătă

un aspect cretos, în special atunci când este uscat cu jet
de aer;

 existenţa unui strat superficial fragil dar încă integru,

susceptibil a fi distrus la examinare, mai ales în gropiţe
şi fisuri;

 prezenţa unei porozităţi crescute în stratul situat imediat

sub suprafaţa smalţului, cu potenţial crescut de colorare
(pete maronii).
 Diagnosticul cariilor iniţiale din şanţuri şi fisuri
 este dificil din cauza complicatei forme tridimensionale a
sistemului de fisură;
 fisura poate fi lipsită de orice semn clinic de carie la
inspecţie (pată albă sau brună), deşi din punct de vedere
histologic leziunea poate fi avansată;

 în absenţa cavităţii nu se intervine invaziv!

 rezultatele cele mai bune în diagnosticul clinic al

leziunilor iniţiale din şanţuri şi fisuri - prin spălarea cu
un jet puternic de apă caldă a suprafeţelor dentare,
uscarea lor atentă şi examinarea vizuală cu
magnificaţie.
 Diagnosticul clinic al cariei iniţiale de pe suprafeţele proximale -
dificil de efectuat, de cele mai multe ori leziunea formându-se sub
punctul de contact;
 sunt leziuni descoperite de obicei târziu, când din punct de vedere
histologic este afectată dentina.

 Cariile iniţiale de smalţ de pe suprafeţele orale şi vestibulare pot

fi diagnosticate uşor după îndepărtarea mecanică a plăcii
bacteriene; suprafaţa smalţului devine aspră, cretoasă; localizarea
cea mai frecventă a leziunilor iniţiale active este aproape de
marginea gingivală.

 Leziunile arestate sunt dure şi de obicei localizate în zone

neretentive pentru P.B. (coronar de marginea gingivală sau la
nivelul fostei margini gingivale, acum retrase);
 pot avea o suprafaţă strălucitoare;
 uneori sunt maronii datorită absorbţiei de substanţe exogene din
cavitatea bucală.
 Deoarece senzitivitatea dg. clinic este redusă, s-a încercat asocierea acestui
examen cu ALTE MIJLOACE care să aducă un plus de informaţii în sprijinul
dg. clinic;

 Deoarece în caria iniţială are loc o lărgire a porilor smalţului, s-a încercat
utilizarea unor COLORANŢI ce pătrund în porii smalţului;
 s-au utilizat albastrul de metilen şi fucsina bazică;
 au apărut produşi specifice – Acriflavin, Caries marker, Cari-D-Tect, SABLE
Seek.

 ALTE TEHNICI PENTRU FACILITAREA DG. CLINIC:

 separarea rapidă sau lentă a dinţilor,
 injectarea unui material fluid de amprentă în spaţiul interdentar şi
 folosirea aţei dentare.

Chiar în condiţiile utilizării de mijloace ajutătoare, examenul clinic are o

senzitivitate redusă.
Pentru un diagnostic corect al leziunilor iniţiale de smalţ examenul clinic trebuie
asociat şi comparat cu examenul radiologic şi cu alte metode diagnostice
moderne.
 C.G., 13 ani, sex feminin
- examenul clinic efectuat fără uscare cu aer nu pune în evidenţă leziuni ale
suprafeţelor ocluzale ale dinţilor 4.4. şi 4.5.
 C.G., 13 ani, sex feminin
- examenul clinic al aceloraşi suprafeţe efectuat după uscarea cu aer pune în
evidenţă leziuni iniţiale (pete albe) pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor 4.4. şi 4.5.
 J.L., 12 ani, sex masculin
- leziune iniţială de colet (pată albă) a dintelui 4.3., vizibilă fără uscare cu aer.
 J.L., 12 ani, sex masculin
- aceeaşi leziune după uscarea cu aer; se observă culoarea albă şi aspectul cretos.
 A.M.,11 ani, sex feminin
- leziuni incipiente de smalţ localizate ocluzal (pată maronie) şi vestibular (pată
albă, cretoasă) în fisurile dintelui 4.6.
 A.V., 8 ani, sex masculin
- leziune incipientă de smalţ (pată maronie) localizată în fisurile ocluzale ale
dintelui 4.6.
 Utilizarea indicatorului de carie SABLE Seek,

 Ultradent Products, Inc., U.S.A.

 structurile permeabile – porii lărgiţi ai smalţului

leziunilor incipiente – se colorează în negru-verzui.

 se aplică în condiţii de izolare şi uscare pentru 10

secunde pe suprafeţele dentare de examinat, cu ajutorul
unor dispozitive de unică folosinţă („White Mini Brush
Tip”), apoi zona se clăteşte cu spray aer-apă şi se aspiră.

 zonele de smalţ cu permeabilitate crescută – leziunile

iniţiale ale smalţului – rămân colorate în verde, datorită
absorbţiei colorantului în pori.
 E.R., 9 ani, sex feminin
- examenul clinic nu pune în evidenţă prezenţa unor leziuni de smalţ.
 E.R., 9 ani, sex feminin
-aplicarea indicatorului de carie.
 E.R., 9 ani, sex feminin
-leziunile incipiente din fisurile ocluzală şi vestibulară ale dintelui 4.6. au rămas
colorate în verde după spălarea colorantului.
R.V.,11 ani, sex masculin
- examen clinic.
R.V., 11 ani, sex masculin
- aplicarea colorantului.
 R.V., 11 ani, sex masculin
-leziunile incipiente ocluzală şi vestibulară au rămas colorate în verde după
spălarea colorantului.
P.I., 13 ani, sex feminin
-examen clinic.
 P.I., 13 ani, sex feminin
- aplicarea indicatorului de carie.
 P.I., 13 ani, sex feminin
- leziunile incipiente ocluzale ale dinţilor 4.4., 4.5. şi 4.6. au rămas colorate în
verde după spălarea indicatorului de carie.
 II. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL LEZIUNILOR

INCIPIENTE PRIN RADIOGRAFII BITEWING

 este esential pentru dg. leziunilor iniţiale de smalţ.

 utilizarea radiografiilor bitewing pentru depistarea

leziunilor ocluzale de smalţ nu este utilă, acestea
devenind vizibile pe radiografii după ce au depăşit stadiul
iniţial.

 radiografiile bitewing sunt esenţiale pentru dg.

leziunilor proximale dacă sunt realizate corect, în
condiţiile în care punctele de contact nu se suprapun şi nu
există înghesuire posterioară.
poziţia retro-dento-gingivală a filmului (f),
poziţia în planul ocluzal (muşcată) a aripioarei (a) şi
orientarea fascicului de radiaţii (x) în vederea executării unei
radiografii corecte “bitewing” (după S.Login).
 D.V., 9 ani, sex masculin - radiografie bitewing posterioare;
- 4.6. – leziune incipientă mezială – radiotransparenţă în jumătatea externă a
smalţului.
 G.A.,12 ani, sex feminin - radiografii bitewing posterioare;
-4.5. – leziune incipientă distală – radiotransparenţă în 2/3 exterioare ale
smalţului.
 N.A., 10 ani, sex masculin - radiografii bitewing posterioare;
- 1.6., 3.6., 4.6. – leziuni incipiente meziale – radiotransparenţă în 1/2 externă a
smalţului.
 B.J., 7 ani, sex masculin - radiografii bitewing posterioare;
- 2.6.,3.6., 4.6. – leziuni incipiente meziale – radiotransparenţă în 1/2 externă a
smalţului.
 P.I., 13 ani, sex feminin - radiografii bitewing posterioare;
- 1.6., 1.5., 1.4., 2.6., 4.5., 4.6. –leziuni incipiente – radiotransparenţă în 1/2
externă a smalţului.
 prin examen clinic şi radiologic aproximativ 50%
dintre leziunile active incipiente rămân
neidentificate!

 AVANTAJUL RX BITEWING:

 pe acelaşi film pot fi examinate mai multe suprafeţe

proximale, cu numai 4 filme intraorale realizându-se
un “status radiologic”.
În funcţie de gradul demineralizării, leziunile vizibile
pe radiografiile bitewing sunt codificate astfel:

 0 - smalţ sănătos, fără modificări vizibile radiologic;

 1 - radiotransparenţă limitată în smalţ;
 2 - radiotransparenţă ce ajunge până la joncţiunea
smalţ-dentină;
 3 - radiotransparenţă în smalţ şi ½ externă a dentinei;
 4 - radiotransparenţă în smalţ şi ½ internă a dentinei.
 3. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL LEZIUNILOR
INCIPIENTE PRIN RADIOGRAFII DIGITALE

 AVANTAJELE METODEI includ:

 reducerea dozei de iradiere,

 reducerea timpului de lucru şi
 posibilitatea de obţinere a unor imagini mărite, net superioare
imaginilor convenţionale în ceea ce priveşte detaliile şi lipsa
artefactelor.
 Este posibilă monitorizarea tuturor modificărilor din cariile
incipiente, precum şi din osul alveolar şi parodonţiul apical.
 4. TRANSILUMINAREA CU FIBRE OPTICE
 rol important mai ales în recunoaşterea uzuală a cariei
iniţiale proximale frontale (până la faţa distală a
caninului);

 lumina se aplică pe dinţii uscaţi, iar leziunea carioasă,

având un indice mai scăzut de transmisie a luminii,
apare ca o umbră întunecată;

 senzitivitatea metodei este aproximativ egală cu cea a

examenului Rx, dar mult mai mare decât a examenului
vizual.
 5. FOLOSIREA SURSELOR LUMINOASE ŞI A
IMAGINILOR DIGITALE
 Sistemul DIFOTI (Digital Imaging
Fiber Optic Trans Ilumination)
foloseşte lumina albă pentru
iluminarea dinţilor.

 fibra optică este introdusă într-o

piesa de mână mobilă şi eliberează
lumina pe o anumită suprafaţă a
dintelui;

 lumina ce traversează smalţul şi

dentina este apoi direcţionată cu
ajutorul unei oglinzi şi captată de o
minivideocameră electronică
intraorală ce o transmite unui
calculator.
Imaginea obţinută este stocată şi apoi prelucrată printr-un program

computerizat.
 Se obţin astfel rapid imagini ale leziunilor de smalţ
ce apar mult mai întunecate în comparaţie cu smalţul
sănătos, sistemul DIFOTI mărind contrastul imaginii
leziunii carioase faţă de restul ţesutului dentar.

Imaginea Imaginea unei

unei leziuni leziuni
ocluzale proximale
obţinute prin obţinute prin
sistemul sistemul DIFOTI
DIFOTI
 6.CARIODETECŢIA ELECTRONICĂ
 se bazează pe o teorie simplă - curentul
electric ce trece printr-un dinte sănătos are o
rezistenţă electrică diferită de cea a unui dinte
cariat, demineralizat;
 rezistenţa electrică dintre dinte şi un electrod
extern cutanat scade odată cu creşterea
gradului de demineralizare;
 “Vanguard Electronic Caries Detector”,
“Caries - Meter L” sau “Electronic Caries
Monitor”.
 corelarea metodei de diagnostic cu
modificările histologice din caria iniţială este
cuprinsă între 83% şi 96%.
 7. CARIODETECŢIA PRIN LASER
 este un procedeu de diagnostic mai conservator şi mai exact decât alte
metode;
 pentru dg. leziunilor incipiente de smalţ s-au utilizat succesiv laserul cu
CO2 , apoi cel cu Nd: YAG.

 Folosirea laserului pentru a pune în evidenţă modificarea fluorescenţei

smalţului ca metodă diagnostică pentru detecţia cariei în stadiul iniţial a fost
introdusă în 1982.

 MASURAREA FLUORESCENŢEI LASER-INDUSE A SMALŢULUI (QLF

- Quantitative Laser Fluorescence) permite:

 aprecierea cantitativă a modificărilor componentei anorganice a smalţului

 calcularea adâncimii leziunii în funcţie de gradul pierderii fluorescenţei.
 monitorizarea leziunilor iniţiale.

REZULTATELE - net superioare altor metode atât în ceea ce priveşte

diagnosticul, cât şi în privinţa corelării adâncimii leziunilor cu examenul
histologic.
 LASERUL DIAGNO-DENT

 Sistemul DiagnoDent face

posibilă recunoaşterea
leziunilor iniţiale din APARATUL DIAGNO-DENT
şanţuri şi fisuri, de pe
suprafeţele netede,
precum şi a leziunilor
arestate.

 Aparatul Diagno-Dent
captează fluorescenţa
emisă sub efectul
substanţei stimulante şi o
cuantifică în valori unitare
ce apar afişate pe ecranul
aparatului.
Radiaţia emisă de laserul Diagno-Dent are o lungime de undă de 655
nm .

- fluorescenţa smalţului indusă de laserul DiagnoDent

-fluorescenţa smalţului indusă de laserul
Diagno-Dent.
 Fluorescenţa emisă de smalţ prin stimularea cu lumina laser
este captată şi cuantificată în valori unitare ce apar afişate pe
ecranul aparatului.

 Valorile Diagno-Dent sunt:

 0 – 5: smalţ sănătos;

 5 - 20: leziuni iniţiale de smalţ ce necesită tratament expectativ

- igienizarea cavităţii bucale, monitorizarea leziunilor - şi
tratament preventiv - fluorizare profilactică;

 20-30: leziuni active non-cavitare, posibil reversibile prin

tratament non-invaziv – controlul formării plăcii bacteriene,
îmbunătăţirea igienei orale, tratament de remineralizare cu
fluor;

  30 : leziuni active cavitare; este necesar un tratament

chirurgical adecvat, minimal invaziv.
EXAMINAREA
 Înainte de utilizarea
aparatului, suprafeţele
dentare ce vor fi examinate
sunt spălate şi curăţate prin
periaj mecanic profesional.

 Aparatul este prevăzut cu

două tipuri de sonde:
pentru fisuri şi suprafeţe
aproximale - în formă de
con, şi pentru suprafeţele
netede – mai lată.
 R.C., 12 ani, sex feminin
a – examenul clinic efectuat în condiţiile
izolării cu digă şi după uscarea cu aer indică
prezenţa unui smalţ sănătos;

b- examinarea suprafeţei
ocluzale a dintelui 2.6. cu
sonda aparatului DiagnoDent
indică valoarea 24,
corespunzătoare unei leziuni
iniţiale de smalţ;

c- examinarea suprafeţei ocluzale a

dintelui 2.5 cu sonda aparatului
DiagnoDent indică valoarea 18,
corespunzătoare unei leziuni iniţiale de
smalţ;
C.M., 14 ani, sex feminin
- 2.6. - valoarea 23 (leziune
iniţială);
- 2.5. - valoarea 5 (smalţ sănătos).
 Sistemul CLSM (Confocal Laser Scanning Microscopy):

 sistem tridimensional, realizează studiul histologic al stratului

superficial al smalţului;

 secţiuni de aproximativ 0,1 mm grosime, atât orizontale cât şi

verticale;

 se pot urmări atât pierderea de minerale cât şi structura prismelor

de smalţ, iar prin monitorizarea datelor se poate urmări evoluţia
procesului carios;

 Sistemul CLSM face posibilă diagnosticarea in vivo a

procesului carios incipient şi monitorizarea tratamentelor non-
invazive, de remineralizare.
 NICI UNA DINTRE METODE nu este infaibilă dar

 NICI UNA DINTRE METODE nu justifică un tratament

chirurgical invaziv imediat

 Fiecare tehnică are un anumit rol în diagnosticul precoce al

leziunilor carioase dar, luându-se în considerare progresia
relativ lentă a unei leziuni carioase clasice, ATITUDINEA
TERAPEUTICĂ TREBUIE EVALUATĂ CU ATENŢIE!

 INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ ESTE JUSTIFICATĂ

NUMAI ÎN VEDEREA ELIMINĂRII UNEI CAVITĂŢI DEJA
PREZENTE (deoarece, în aceste condiţii, controlul formării
plăcii bacteriene nu este posibil).
VĂ MULŢUMESC!