PREZENTARE DE CAZ

Șef. Lucr. Dr. Irina Dobrin

Institutul de Psihiatrie ”Socola”
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T.
Popa” Iași
 TULBURAREA DE ANXIETATE
GENERALIZATĂ (TAG)

Anxietatea este o emoție de bază normală și

necesară, fără de care supraviețuirea individuală ar fi
imposibilă.
Anxietatea crescută din punct de vedere patologic
poate apărea nu numai în tulburările de anxietate în
sine, ci și în majoritatea celorlalte tipuri de boli
psihice.
 DEFINIȚIE

DSM-5 definește TAG drept „prezența anxietății

excesive și a îngrijorării pentru o varietate de subiecte,
evenimente sau activități. Grija apare des, cel puțin 6
luni și este în mod evident excesivă."
Caracteristici:
• anticipare anxioasă
• îngrijorare excesivă
• tensiune
• intoleranță la incertitudine
• preocupări excesive în mai
multe domenii importante
 MS 42 de ani, divorțată cu doi copii, angajată cu
normă întreagă. Are grijă de mama ei care are boala
Alzheimer.

Istoric medical

● Antecedente personale patologice nesemnificative.

● Istoric psihiatric în urma divorțului – un episod
depresiv moderat pentru care i s-au recomandat
antidepresive, dar le-a refuzat.
● A participat la șase ședințe de consiliere
psihologică, ceea ce a dus la o îmbunătățire a stării
psihice.
EXAMINAREA PSIHIATRICĂ PREZENTĂ
• Maria se plânge că se simte „stresată” tot timpul și
se preocupă constant de „orice și tot”.
• Ea se descrie ca fiind mereu îngrijorată dar
anxietatea ei a devenit mult mai gravă în ultimele 12
luni de când starea medicală a mamei s-a agravat și
simte că nu mai poate controla aceste gânduri.
• Când este îngrijorată, MS simte tensiune în umeri,
stomac și picioare, palpitații și uneori îi este greu să
respire.
• Somnul ei este sărac cu dificultăți în a dormi din
cauza îngrijorării și frecventelor treziri.
• Se simte obosită și iritabilă. Nu bea alcool. Nu
prezintă fenomene psihotice, gânduri suicidare.
• Apetitul alimentar este prezervat.
 EXAMEN PSIHOLOGIC

HAM A = 38 indicând anxietate severă

HAM D = 17 indicând depresie ușoară

Configurație anxioasă marcată cu

elemente disvegetative și hipocondriace.
 DIAGNOSTICUL POZITIV
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Tulburare de tip
anxietate generalizată - F41.1 se stabilește dacă simptomele
primare ale anxietății sunt prezente mai multe zile, cel puțin
câteva săptămâni în șir. Aceste simptome trebuie să cuprindă de
obicei următoarele elemente:
• Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri,
sentimentul de a fi 'pe marginea prăpastiei', dificultăți de
concentrare);
• Tensiune motorie (frământare permanentă, cefalee tip
tensiune, tremurături, incapacitate de relaxare);
• Hiperactivitate vegetative (amețeli, transpirații, tahicardie
sau tahipnee, disconfort epigastric, gura uscată)
 DIAGNOSTICUL POZITIV
Trăsătura esențială este anxietatea, generalizată și
persistentă, dar nu limitată (sau puternic predominantă) la
nicio circumstanță ambientală particulară (adică este “liber
flotantă”).
Simptomele dominante sunt foarte variabile, dar includ
acuze comune de nervozitate permanentă, tremor, tensiune
musculară, transpirații, amețeli, palpitații și disconfort
epigastric.
Teama că subiectul sau o rudă apropiată subiectului va
avea un accident sau se va îmbolnăvi sunt exprimate adesea,
împreună cu o varietate de alte temeri și presimțiri rele.
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
1. Tulburare anxioasă datorată unei condiții medicale generale
(ex: feocromocitom, hipertiroidism)- pacienta a fost
investigată anterior internării
2. Tulburare anxioasă indusă de o substanță (ex: cafea) - nu
este cazul (date anamnestice)
3. Tulburare de panică – cuprinde prezența mai multor atacuri
severe de panică, pe lună, între ele există interval liber de
simptom de tip anxietate, debut brusc, durată de cateva
minute
4. Episod depresiv - deși pacienta prezintă o dispoziție
hipertimic negativă precum și insomnii mixte, acestea nu
sunt suficiente pentru a susține acest diagnostic
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
5. Tulburarea obsesiv-compulsivă: gândurile obsesionale sunt
strict legate de temerile pacientei cu privire la persoanele
dragi(aprehensiune) și le poate opune rezistență
6. Tulburare hipocondriacă - în urma investigațiilor efectuate,
convingerile cu privire la existența unei boli somatice nu au
persistat
7. Tulburare de somatizare - simptomele au aparut de
aproximativ 12 luni (nu de 2 ani)
8. Tulburare de adaptare – debutul apare pană într-o lună de
la apariția evenimentului stresant iar durata nu depășește
de obicei 6 luni
9. Tulburarea factică și simularea - nu există în cazul de față
câștig secundar evident sau motivații psihologice profunde
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Inhibitorii selectivi ai recăpătării serotoninei (SSRI) sunt
considerați în prezent terapia de primă intenţie în tratamentul
TAG datorită eficacităţii dovedite, posibilităţii tratamentului
concomitent al depresiei deseori comorbide, lipsei potenţialului
de dependenţă şi profilului favorabil al efectelor adverse.
La iniţierea terapiei ( primele 3-6 luni) se încearcă
primordial cuparea simptomelor neplăcute. Dacă efectul
anxiolitic se instalează rapid, cel antidepresiv se remarcă ceva
mai tardiv, la fel ca şi cel al psihoterapiei.
La pacienta noastră am optat pentru Paroxetina 20mg/zi,
administrată dimineața.
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Pacientei i s-au explicat posibilele efecte adverse ce pot apărea la

începutul terapiei și care sunt de obicei tolerate urmând a se diminua
treptat în următoarele 2 săptămâni
• Senzaţie de ameţeală, instabilitate sau de pierdere a echilibrului;
• Senzaţie de amorţeală şi înţepături, senzaţie de arsură şi (mai
puţin frecvent) de şoc electric, inclusiv la nivelul capului,
• şuierături, fluierături, zgomote de sonerie sau alte zgomote
persistente în urechi(tinitus);
• Tulburări de somn (vise intense, coşmaruri, incapacitatea de a
dormi);
• Cefalee
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Pentru combaterea acestor efecte adverse și până la
obținerea eficacității paroxetinei (2-6 săptămâni) pacienta va
primi anxiolitice (Alprazolam 0,5 - 1mg/zi) și hipnoinductoare
(Zopiclonum 7,5 mg, seara) .

Odată cu ameliorarea simptomelor se va încerca scăderea

dozelor de alprazolam datorită riscului de dependenţă fizică,
al anxietăţii de rebound la întreruperea tratamentului şi a
efectelor adverse, benzodiazepinele fiind considerate în
prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agenţi
adjuvanţi pe termen scurt în tratamentul cu alţi compuşi.
 TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC
De elecție este psihoterapia cognitiv - comportamentală
prin restructurare cognitivă
• identificarea gândurilor generatoare de anxietate şi
înlocuirea lor cu gânduri rezonabile,
• exerciţii de expunere,
• tehnici de relaxare
 TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC
Exerciții de relaxare: relaxare musculară progresivă,
antrenamentul autogen Schultze, exerciții de control a
respirației, pentru hiperpnee - respiratul în pungă.
Tehnici de respirație, care duc la diminuarea tahicardiei, a
palpitațiilor și a celorlalte semne de activare vegetativă dau
impresia pacientei că are control asupra propriului corp și
duce la diminuarea anxietății.
Atunci când apare o stare de anxietate, pacienta este
sfătuită să aplice tehnicile de respirație învățate.
 TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC
Pacienta este învățată tehnicile de relaxare musculară în
spital, prin practicare în fiecare zi și este sfătuită să le repete
și acasă. Prin aceste exerciții se obține relaxarea musculară și
detensionare care implicit determină reducerea nivelului de
anxietate.
Restructurare cognitivă care include reanaliza situațiilor de
stres cu interpretarea lor și analiza atitudinilor celor mai
adecvate respectivelor situații. Pacienta este învățată să
identifice greșelile în raționament.
Prevenirea recăderilor: se imaginează diverse situații
potențial stresante pentru pacientă și se evaluează modul în
care a învățat pacienta să controleze anxietatea.
 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
În general, tulbuararea de anxietate generalizată prezintă
evoluție oscilantă, cronică.
Pacienta de față prezintă factori de prognotic pozitiv,
având suport social, inserție profesională, precum și conștiința
bolii ceea ce poate duce la complianță terapeutică și evoluție
favorabilă.
Reevaluare psihologică la externare (după 17 zile) a
indicat o diminuare a scorului HAMA la nivel de 22 puncte.
Perioada de follow-up: 1,2,3 si 6 luni (reevaluare).
 “Anxietatea este ora
exactă a unui ceas stricat”
Rinaldo Caddeo