Citologie şi Histologie

Practică

Curs 4
 Citologia cervico-vaginală
- inflamaţiile acute -
• Produc o mare variabilitate
nucleară şi citoplasmatică
• Aspectele citologice:
– Prezenţa exudatului inflamator
– Modificări degenerative ale
nucleilor celulelor epiteliale
– Modificări degenerative ale
citoplasmelor celulelor epiteliale
• Citologia este dominată de
exudatul inflamator:
– Numeroase granulocite neutrofile
– Vacuolizări citoplasmatice,
vacuolizare perinucleară
– Citoliză, necroze celulare
– Uneori: fibrină şi hematii
– Histiomacrofage
– Modificări ale celulelor epiteliale
• Anizonucleoză
• Hipercromazie
• Kariorexis, kariopicnoză
 Citologia cervico-vaginală
- inflamaţiile cronice -
• Infiltrat inflamator:
– Limfocite
– Plasmocite
– Macrofage (adesea
multinucleate)
• Parakeratoză şi hiperkeratoză
– Pot exista separat sau împreună
– Apar în: cervicitele cronice,
atrofice, polipul cervical şi
infecţie cu HPV
– Clinic apar sub forma unor pete
albicioase (leukoplazie)
– Parakeratoza: celule scuamoase
de dimensiuni mici cu
citoplasma acidofilă şi nuclei
piknotici.
– Hiperkeratoza: scuame
anucleate de culoare galbenă
sau orange.
• Prezenţa combinată a infiltratului
acut şi cronic uneori denumită:
inflamaţie cronică activă.
 Citologia cervico-vaginală
- infecţia cu HPV -
• HPV: un grup heterogen de viruşi
(ADN virus)care cauzează o varietate
de leziuni la nivelul epiteliului
scuamos.
• Produc leziuni cunoscute sub
denumirea de condiloame (organe
genitale externe, perineu, regiunea
perianală).
• Modificări specifice – koilocitoza:
– Nucleu hipercrom, contur neregulat
– Halou perinuclear (citoplasmă fără
glicogen, PAS -)
– Membrană citoplasmatică îngroşată
• Citologic:
– Celule cu zonă perinucleară clară
– Condensare citoplasmatică la periferie
– Binucleere sau multinucleere
– Anizonucleoză
– Prezente celule parakeratotice
Falsă koilocitoză
 Citologia cervico-vaginală
- infecţia cu Trichomonas -
• Parazit din clasa Flagellata
• Boală cu transmitere sexuală
– accidental (ex. scaunul de toaletă)
• Prezentă la ambele sexe
• Până la 20% dintre femei
• Simptomatologie: scurgere galben-
verzuie (spumoasă) urăt
mirositoare
– poate fi demonstrată şi în absenţa
simptomatologiei clinice
• Pe frotiu:
– în număr crescut
– aspect piriform
– citoplasma albastră-cenuşie
– nucleu alungit
 Citologia cervico-vaginală
- infecţia cu Candida albicans -
• Este prezent adesea în flora
vaginală normală
• Infecţie micotică (fungi)
• Infecţiile prezente la grupul de
vârstă 16-35 ani:
– persoanele gravide
– utilizarea contraceptivelor
– tratament cu antibiotice
– diabet
– creşterea pH-ului vaginal (pH 5-7)
• Simptomatologie: prurit, arsură,
dureri la raporturi sexuale
• Pe frotiu:
– Sub formă de filamente, uneori
ramificate
– Spori: ovali, de dimensiuni mici
 Citologia cervico-vaginală
- infecţia cu Haemophilus -
• Bacili de dimensiuni mici
(Gardnerela vaginalis).
• Simptomatologie
– infecţie uşoară
– netratată poate persista ani de
zile!
– Secreţie cenuşie urât
mirositoare
– Prurit în 12% din cazuri
– Foarte sensibilă la
metronidazol
• Pe frotiu:
– Infecţia este suspectată dacă
sunt numeroşi bacili
– aderă de celulele epiteliale
(clue cells), aspect prăfos,
murdar
– granulocite neutrofile puţine
– dezvoltarea maximă la pH 5,5
 Cancerul de col uterin
-epidemiologie-
• În 1842 Rigoni-Stern (medic
italian) a examinat decesele în
oraşul Verona între anii 1760-
1839, precizând:
– ,,cancerul uterin este mult mai
frecvent la femeile măritate şi
văduve decât la călugăriţe,,
• A realizat şi alte observaţii
fundamentale; considerat părintele
epidemiologiei cancerului
• Există doi factori epidemiologici
majori care joacă rol în geneza
cancerului de col:
– Vârsta tânără de începere a
activităţii sexuale
– Promiscuitatea şi parteneri sexuali
multiplii
• Contraceptivele orale şi
dispozitivele contraceptive
intrauterine: - risc crescut de
dezvoltare a cencerului de col
uterin
 Cancerul de col uterin
-factori de risc-
• De-a lungul timpului au fost consideraţi
numeroşi agenţi cu rol în declanşarea
cancerului de col uterin:
– Sifilisul (Levin în 1942)
– Tricomonas vaginalis (De Carnieri şi
DiRe în 1970)
– Chlamidia trahomatis (Antilla în 2001)
• Factori de risc:
– Spermatozoizii pot penetra culturile
celulare (Coppleson şi Reid în 1968):
modifică morfologia, caracteristicile de
creştere şi genomul.
– Fumatul
– Deficienţele imune (imunosupresia după
transplant, chemoterapia pentru cancer,
infecţia cu HIV, SIDA).
• Agenţi virali:
– Herpes virus tipul 2 (HSV-2) (rezultate
neconcludente)
– Papiloma virusul (HPV)
Veruca vulgară
Condiloamul acuminat
 Cancerul de col uterin
-factori de risc-
• De-a lungul timpului au fost consideraţi HPV
numeroşi agenţi cu rol în declanşarea
cancerului de col uterin: tip risc
– Sifilisul (Levin în 1942)
– Tricomonas vaginalis (De Carnieri şi 6/11, 42-44 scăzut
DiRe în 1970) 31, 33, 35, 51, 52, 58
– Chlamidia trahomatis (Antilla în 2001) intermediar
• Alţi factori de risc: 16, 18, 45, 56 crescut
– Spermatozoizii pot penetra culturile • 50% dintre persoanele sănătoase prezintă
celulare (Coppleson şi Reid în 1968): HPV (studiu SUA).
modifică morfologia, caracteristicile de • Doar o foarte mică parte vor dezvolta cancer
creştere şi genomul. de col uterin.
– Fumatul • La persoanele tinere prezenţa virusului HPV
– Deficienţele imune (imunosupresia după este tranzitorie şi fără semnificaţie clinică
transplant, chemoterapia pentru cancer, (Koss, 2006)
infecţia cu HIV, SIDA). • Ho şi colab., 1998 au demonstrat
schimbarea tipului de virus dominant de-a
• Agenţi virali: lungul timpului.
– Herpes virus tipul 2 (HSV-2)(rezultate • Moscicki (1998) : la 70% dintre femeile
neconcludente) infectate cu HPV, după 24 de luni se
constată absenţa virusului.
– Papiloma virusul (HPV) • Gravide: prezenţă tranzitorie a virusului (30-
50%)
Deoarece proporţia persoanelor de sex
feminin purtatoare de HPV este extrem
de crescută, doar cele la care se
constată persistenţa infecţiei cu virus
de risc crescut pot dezvolta leziuni
precanceroase şi posibil cancer de col
uterin
 Cancerul de col uterin
-secvenţa modificărilor morfologice-
 Cancerul de col uterin
-secvenţa modificărilor morfologice-
• De-a lungul timpului au fost
numeroase încercări de a stabilii
secvenţa logică a modificărilor
morfologice care au loc în geneza
cancerului invaziv de col uterin
• Progresia leziunilor intraepiteliale
de la uşoare la moderate şi apoi la
cancerul invaziv.
• Deşi există posibilitatea
transformării unei leziuni iniţiale de
tip LSIL în una de tip HSIL, este
totuşi un eveniment neobişnuit.
• Majoritatea leziunilor de tip HSIL
se dezvoltă independent.
• Evenimentul iniţial al
carcinogenezei se desfăşoară în
majoritatea cazurilor în epiteliul
scuamos din zona joncţiunii
scuamocolumnare sau din zona
de transformare.
 Leziuni precanceroase
-LSIL-
• Cele mai precoce leziuni
tisulare precanceroase
identificabile morfologic sunt
leziunile intraepiteliale
scuamoase de grad scăzut
(LSIL).
• Sinonime: displazia uşoară
• Modificările histopatologice:
– Proliferare de celule bazale şi
parabazale în 1/3 inferioară a
epiteliului
– Parakeratoză şi hiperkeratoză
– Atipia koilocitară
• Creşterea dimensiunii
nucleare
• Anizocarie
• Hipercromazie
• Celule binucleate
– Există riscul supraevaluării
acestei leziuni
 Leziuni precanceroase
-LSIL-
• Aspectele citologice
– Prezenţa de celule scuamose
de tipul celor superficiale şi
intermediare displazice,
izolate sau în grupuri.
– Prezenţa de koilocite.
– Nuclei măriţi în dimensiune
– Hipercromazie cu cromatina
fin granulară.
– Contur nuclear neregulat
– Fondul curat al frotiului fără
aspecte inflamatorii
– Nucleoli rari sau inaparenţi
– Raportul nucleu citoplasmă
este relativ crescut.
– Asocierea cu celule de tip
parabazal, displazice
 Leziuni precanceroase
-HSIL-
• Proliferare de celule de
tip bazal, care ocupă mai
mult de 1/3 din epiteliu
• Epiteliul de acoperire este
de cele mai multe ori
îngroşat
• Pierderea polarităţii
normale
• Pleomorfism nuclear
• Figuri mitotice în straturile
superioare
 Leziuni precanceroase
-HSIL-
• Aspectele citologice:
– Celulele sunt de tip bazal,
parabazal sau metaplazic
– Nuclei măriţi în dimensiune
– Membrana nucleară
neregulată
– Nuclei hipercromi
– Pot fi prezenţi nucleolii
– Raport nucleu/citoplasmă
crescut
– Citoplasma de tip imatur
sau acidofilă
 Leziuni precanceroase
-rezultate fals negative-
• 10-20% dintre cazuri (HSIL sau cancer
invaziv) sunt fals negative (studiu în
SUA care a inclus 312 laboratoare).
• Dimensiunea mică a celulelor tumorale
şi numărul mic al acestora pe frotiu
(sub 200) reprezintă sursa majoră de
rezultate fals negative
• Sursa erorilor:
– Frotiu inadecvat.
– Recoltarea frotiului: trebuie să conţină
celule atât din endo cât şi exocol
– Fixare şi colorare neadecvată
– Acurateţea screening-ului
• Definiţia frotiului adecvat : cel puţin
10% din suprafaţa frotiului să fie
acoperită de celule scuamoase şi cel
puţin două grupuri (a câte 5 celule) de
celule endocervicale:
– nu se aplică la femeile în
postmenopauză
– absenţa criteriilor de mai sus defineşte
frotiul ca inadecvat (nesatsifăcător).
 Leziuni precanceroase
-rezultate fals pozitive-
• Apare în special în două
situaţii:
– Citologie pozitivă dar care
este infirmată de biopsie
• Reevaluarea biopsiei de către
alt evaluator;
• Dacă biopsia este negativă
dar citologia este suspectă,
se impune conizaţia.
• Eliminarea întregii leziuni prin
periaj puternic
– Interpretarea unei leziuni
benigne (atipie benignă) ca
fiind malignă
 Tratamentul leziunilor
precanceroase
• Mult timp a fost utilizată histerectomia şi rezecţia unei părţi din
peretele vaginal.
• În unele cazuri a fost utilizată şi radioterapia.
• Deoarece nici una din leziunile precursoare nu pun în pericol viaţa
pacientei, se indică efectuarea terapiei chirurgicale cu prezervarea
funcţiei reproductive.
• Metodele utilizate: conizatie, cauterizare, criochirurgie, excizia
chirurgicală cu ansa electrică
• Nu se utilizează radioterapia în leziunile CIN
• Urmărirea pacientelor tratate (pentru leziuni CIN):
– Colposcopic şi citologic; până la 6 săptămâni apar modificări induse de
terapie şi regenerare care pot mima celulele neoplazice
– Dacă citologia obţinută la 6 săptămâni sau mai mult de la tratament
arată prezenţa celulelor neoplazice, acest lucru trebuie considerat ca
persistenţă sau recurenţa leziunilor;
– Sunt necesare trei frotiuri post-tratament care să excludă prezenţa
leziunilor;
– Testarea HPV cu risc crescut este utilă pentru evaluarea riscului
recurenţelor;
 Cancerul de col uterin
Colposcopia
• Colposcopul – instrument
stereoscopic care permite
inspecţia colului uterin utilizând
măriri între 4 şi 20 ori.
• Inspecţia cervixului este ajutată de
aplicarea unei soluţii slabe de acid
acetic (2-3%) care dizolvă
mucusul.
• Zonele cu modificări de tip LSIL
sau HSIL prezintă modificări ale
vascularizaţie vizibile la examenul
colposcopic.
• Poate identifica şi zonele cu
leucoplazie.
• Se poate efectua biopsia sub
control colposcopic care în mod
obişnuit nu necesită anestezie.
Proceduri care cresc acurateţea
biopsiilor cervicale
• Testul Schiller : în absenţa
leziunilor vizibile macroscopic se
badijonează colul cu o soluţie de
iod, zonele normale se colorează
în brun maroniu, iar cele anormale
rămân necolorate sau sunt slab
colorate
– numeroase cazuri fals pozitive şi
fals negative
– testul se efectuează doar dacă nu
este disponibil colposcopul
• Coloraţia cu albastru de
toluidină :
– soluţia apoasă 1% albastru
toluidină
– Epiteliul non-neoplazic este
decolorat sau slab colorat; cel
neoplazic colorat în albastru
Testul Schiller
Colposcopie - leucoplazie (hiperkeratoza)
 Aspectul punctat (grosolan ) în HSIL
(înainte şi după aplicarea acidului acetic)
 Cancerul de col uterin
-conizaţia-
• Prelevarea chirurgicală a
unui segment conic din colul
uterin.
• Procedura necesită
anestezia.
• Fragmentul trebuie să aibă
lungimea de 6mm
• Se realizează atunci când:
– Nu este vizibilă nici o
leziune la examenul
colposcopic dar citologia
este pozitivă.
– Doar o parte din leziune
este vizibilă la examenul
colposcopic.
– Biopsia anterioară ridică
suspiciunea de invazie.
• Complicaţii: hemoragie
(13%), stenoza canalului
cervical (17%) şi infertilitate
(4%)
 Cancerul de col uterin
-conizaţia-
• Orientarea piesei de conizaţie
se face prin identificarea
exocervixului şi endocervixului
• Se realizează colorarea
(cerneală specială) a marginii
endocervicale precum şi a
stromei/ marginii exocervicale
cu cerneală diferită
• Pentru preparate cilindrice se
secţioneză în două jumătăţi şi
apoi secţiuni longitudinale
 Cancerul de col uterin
-conizaţia-
• Orientarea piesei de conizaţie
se face prin identificarea
exocervixului şi endocervixului.
• Se realizează colorarea
(cerneală specială) marginii
endocervicale precum şi a
stromei/ marginii exocervicale
cu cerneală diferită.
• Pentru preparate cilindrice se
secţioneză în două jumătăţi şi
apoi secţiuni longitudinale.
• Pentru fragmente mici
(lenticulare) se fac secţiuni
radiare.
 Cancerul de col uterin
-conizaţia-
• Orientarea piesei de conizaţie
se face prin identificarea
exocervixului şi endocervixului.
• Se realizează colorarea
(cerneală specială) marginii
endocervicale precum şi a
stromei/ marginii exocervicale
cu cerneală diferită.
• Pentru preparate cilindrice se
secţioneză în două jumătăţi şi
apoi secţiuni longitudinale.
• Pentru fragmente mici
(lenticulare) se fac secţiuni
radiare.
 Ghid pentru detecţia leziunilor
precursoare şi a cancerului de col uterin
• Începerea screening-ului se face la aproximativ 3 ani după
începerea activităţii sexuale, dar nu mai târziu de 21 ani.
• Femeile tinere vor fi evaluate anual.
• Pacientele cu vârsta peste 30 ani, cu test negativ pentru HPV de
risc înalt, sau pacientele la care trei examene citologice consecutive
sunt negative, pot fi evaluate la intervale de 3 ani.
• Screening-ul poate fi discontinuu până la 70 ani după ce trei citologii
consecutive (efectuate pe o perioadă de 10 ani) au fost negative.
• Screening-ul nu este necesar după histerectomie (care include şi
cervixul) pentru leziuni benigne.
• Persoanele cu istoric lezional de tip HSIL trebuie să continue
screening-ul până când trei citologii consecutive (efectuate pe o
perioadă de 10 ani) sunt normale.
 Cancerul de col uterin
• Aproximativ 80-85% este
reprezentat de carcinomul
scuamocelular, iar 10-15% de
adenocarcinom; există un procent
mic şi de alte variante.
• Prognosticul depinde de:
– stadiul bolii,
– invazia limfatică şi vasculară,
– metastaze în ganglionii limfatici,
– gradul tumoral.
• Cu prognostic favorabil este
considerată tumora în stadiul I de
boală care prezintă infiltrat
limfocitar în stromă.
• Carcinomul care asociază infecţie
cu HPV (tipul 18 şi 33) are un
prognostic mai rezervat şi
supravieţuirea mai scăzută.
Cancerul de col uterin
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IA T1a N0 M0
• Aproximativ 80-85% este
IA1 T1a1 N0 M0
reprezentat de carcinomul
scuamocelular, iar 10-15% de IA2 T1a2 N0 M0
adenocarcinom; există un procent IB T1b N0 M0
mic şi de alte variante.
IB1 T1b1 N0 M0
• Prognosticul depinde de:
– stadiul bolii, IB2 T1b2 N0 M0
– invazia limfatică şi vasculară, II T2 N0 M0
– metastaze în ganglionii limfatici, IIA T2a N0 M0
– gradul tumoral.
IIB T2b N0 M0
• Cu prognostic favorabil este
considerată tumora în stadiul I de III T3 N0 M0
boală care prezintă infiltrat IIIA T3a N0 M0
limfocitar în stromă.
IIIB T1 N1 M0
• Carcinomul care asociază infecţie
cu HPV (tipul 18 şi 33) are un T2 N1 M0
prognostic mai rezervat şi T3a N1 M0
supravieţuirea mai scăzută. T3b Orice N M0
IVA T4 Orice N M0
IVB Orice T Orice N M1
Cancerul de col uterin
-stadializare-

• Este cancerul
diagnosticat doar prin
examenul microscopic,
cu invazia stromei cu
mai puţin de 3 mm şi
extensie laterală de
maxim 7 mm

Stadiul TNM: T1a1

Stadiul FIGO: IA1
Cancerul de col uterin
-stadializare-

• Este cancerul
diagnosticat doar prin
examenul microscopic,
cu invazia stromei cu
mai mult de 3 mm dar
mai puţin de 5 mm şi
extensie laterală de
maxim 7 mm.

Stadiul TNM: T1a2

Stadiul FIGO: IA2
Cancerul de col uterin
-stadializare-

• Este cancerul
diagnosticat doar prin
examenul microscopic,
cu invazia stromei cu
mai mult de 5 mm şi/sau
extensie laterală de
peste 7 mm.

Stadiul TNM: T1b

Stadiul FIGO: IB
Cancerul de col uterin
-stadializare-

• Este cancerul vizibil

clinic cu dimensiunea
maximă de 4 cm sau
mai puţin în
dimensiunea maximă

Stadiul TNM: T1b1

Stadiul FIGO: IB1
Cancerul de col uterin
-stadializare-

• Este cancerul vizibil

clinic cu dimensiunea
maximă mai mare de
4 cm în dimensiunea
maximă

Stadiul TNM: T1b2

Stadiul FIGO: IB2
Cancerul de col uterin
-stadializare-
• T2 : invazia
cancerului dincolo de
uter dar nu la peretele
pelvin sau 1/3
inferioară a vaginului:
– T2a fără invazia
parametrelor
– T2b cu invazia
parametrelor

Stadiul TNM: T2 a şi b
Stadiul FIGO: II A şi B
• T3 : tumora se extinde la
peretele pelvin sau 1/3
inferioară a peretelui
vaginal, sau cauzează
hidronefroză
– T3a interesează doar 1/3
inf a vaginului fără
interesarea peretelui pelvin
– T3b extensie şi la peretele
pelvin cu hidronefroză
• T4 tumora se extinde
şi invadează
mucoasa vezicală şi
sau rectală, precum
şi/sau extensia în
structurile din afara
pelvisului
 0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IA T1a N0 M0
IA1 T1a1 N0 M0
• N1: metastaze în limfonodulii
IA2 T1a2 N0 M0
regionali
IB T1b N0 M0
• M1: metastaze la distanţă
IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
II T2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
• Supravieţuirea generală (la 5
IIB T2b N0 M0
ani) este de 55%
III T3 N0 M0 • Pentru stadiul
IIIA T3a N0 M0 • I : 85-90%
IIIB T1 N1 M0 • II: 50%
T2 N1 M0
• III: 35%
T3a N1 M0
• IV : 10%
T3b Orice N M0
IVA T4 Orice N M0
IVB Orice T Orice N M1