Farmacoterapie şi fitoterapie

lecţia VI
“Farmacoterapia hipocalciemiei,
osteoporozei şi rahitismului”

Universitatea de Stat din Moldova

1
 Conţinut

I Reglatorii homeostaziei minerale osoase

II Remedii pentru tratamentul osteoporozei şi
rahitismului

2
 Calciul şi fosfaţii
• Calciul şi fosfaţii sunt elemente esenţiale în remodelarea osoasă.
• Peste 95% din cantitatea totală de calciu (1-2 kg) din organismul
unui adult şi 85% din cea de fosfaţi (1 kg) se află în oase,
principalul rezervor al acestor minerale. Restul se găseşte în sânge,
în lichidul extra- şi intracelular, fiind în echilibru cu cel osos.
• Calciul şi fosfaţii sunt absorbiţi la nivel intestinal într-un procent de
aproximativ 30% din cantitatea ingerată. Sunt excretaţi renal şi în
mare parte (peste 85%) reabsorbiţi în tubii contorţi distali.

3
 Dinamica osoasă

Remodelarea fiziologică a osului este un proces de

reglare locală şi se realizează prin intervenţia
principalelor tipuri de celule osoase:
• osteoblastele, răspunzătoare de formarea osului
• osteoclastele, responsabile de resorbţia osoasă
Secvenţa continuă sinteză-distrucţie (remodelarea
osoasă) evoluează sub formă de cicluri de 6 luni şi
este influenţată de diverşi stimuli (dietă, hormoni,
medicamente) care influenţează astfel masa totală a
osului.
4
 Hipocalciemie
Hipocalcemia de multiple cauze
• hipoparatiroidism
• hipovitaminoză D
• sindroame de malabsorbţie
• insuficienţă renală
se manifestă prin:
• tetanie cu hiperexcitabilitate musculară
• parestezii (amorţeli în mâini şi picioare)
• convulsii
• confuzie mintală
Este o indicaţie majoră de administrare de săruri de calciu, pe cale
parenterală sau orală.
5
 Remedii pentru tratamentul hipocalciemiei
Remediile parenterale de calciu sunt
• gluconatul de calciu
• glubionatul de calciu
• levulinatul de calciu
• clorura de calciu
Remediile orale de calciu:
• carbonatul de calciu (40% Ca),
• lactatul de calciu (13% Ca),
• glubionatul de calciu (6,5% Ca),
• gluconatul de calciu (9% Ca),
• levulinatul de calciu,
• citratul de calciu (17% Ca).
6
 Remedii pentru tratamentul hipocalciemiei
O O OH OH
O O O O
H3C Ca CH3 H3C Ca CH3
O O O O

levulinat de calciu lactat de calciu

OH OH OH OH
O O
HO Ca OH
OH OH O O OH OH

gluconat de calciu
O Ca O

O O OH
HO OH
O O

HO Ca OH OH
OH OH OH O O
O O
O O
HO Ca OH
O O
OH OH O O OH OH
O Ca O

citrat de calciu glubionat de calciu 7

 Reglatorii homeostaziei minerale osoase
Principalii reglatori ai homeostaziei calciului şi fosfaţilor
sunt:
• parathormonul sau paratirina (PTH)
• vitamina D
• calcitonina
Prin intervenţia lor asupra organelor ţintă: oase, intestin,
rinichi.
Alţi hormoni - prolactina, hormonul de creştere (GH),
insulina, hormonii tiroidieni (T3 şi T4), glucocorticoizii şi
hormonii sexuali pot fi consideraţi reglatori secundari ai
homeostaziei calciului şi fosfaţilor.
8
 Acţiunile PTH, vitaminei D şi calcitoninei asupra metabolismului
fosfo-calcic şi a procesului de mineralizare osoasă
Parathormon (PTH) Vitamina D Calcitonina

Intestin Creşte absorbţia cal­ciului şi Creşte absorbţia cal­ciului şi fosfaţilor - Creşte absorbţia cal­ciului
fosfaţilor (prin activarea calci fediol în prin forma cea mai activă (calcitriol) (prin stimularea formării de
calcitriol) calcitriol în rinichi)
Rinichi Scade excreţia de calciu (favorizând Scade excreţia de calciu şi fosfaţi prin Creşte excreţia de calciu şi
reabsorbţia tubulară distală) în doze stimularea reabsorbţiei tubulare fosfaţi prin inhibarea
mici creşte excreţia de fosfaţi proximale (calcifediol şi calcitriol) reabsorbţiei lor tubulare
(inhibă reab­sorbţia tubulară)

Oase în doze mari creşte osteoliza prin Stimulează osteogeneza şi mineralizarea Inhibă osteoliza prin
stimularea activităţii osteoclaştilor, cu osoasă normală (calcifediol şi calcitriol); scăderea activităţii
eliberare de calciu şi fosfaţi în în doze mari stimulează osteoclaştii, cu osteoclastelor
circulaţie mobilizarea calciului din oase (calcitriol)

Efectele asupra Creşte calcemia, scade fosfatemia Creşte calcemia şi fosfa­temia Scade calcemia şi fos­fatemia
nive­lelor serice
de Ca2+ si PO43-

9
Calea de activare a vitaminei D şi mecanismele de control

10
 Farmacoterapia afecţiunilor metabolismului
fosfo-calcic cu vitamina D
Profilaxia şi tratamentul rahitismului şi osteomalaciei.
• Acestea sunt datorate unui deficit de vitamină D, manifestându-se prin
scăderea mineralizării osoase la copii (rahitism) sau la adulţi (osteomalacie).
• Profilaxia rahitismului la sugari se face prin suplimentarea a 400 u.i.
vitamina D zilnic.
• Curativ, în hipovitaminoze, se dau intre 4000 u.i./zi la copii şi 2000 u.i./zi la
adulţi, în asociere cu preparate de calciu şi fosfaţi şi cu o dietă hipercalcică.
• Se folosesc mai ales colecalciferolul (vitamina D 3) sau ergocalciferolul
(vitamina D2), mai rar calcifediolul.
• În formele severe, cu tulburări digestive, sau în urgenţe, se pot utiliza
preparate injectabile i.m. în doze mari (între 50 000 - 200 000 u.i./ zi) câteva
zile, cu scăderea ulterioară a dozelor.

11
 Farmacoterapia afecţiunilor metabolismului
fosfo-calcic cu vitamina D
Hipoparatiroidism
• se foloseşte vitamina D (25 000 - 100 000 u.i. de
3 ori/săptămână) în asociere cu preparate orale
de calciu.
• se poate folosi şi calcitriolul, cu efect mai rapid
de creştere a calcemiei sau dihidrotahisterolul
(derivat de ergosterol) cu acţiune semnificativă la
nivel osos şi care nu necesită
activare renală, controlată şi de PTH.
12
 Farmacoterapia afecţiunilor metabolismului
fosfo-calcic cu vitamina D
Osteodistrofîa din insuficienţa renală cronică
• este cauzată de inhibarea formării de calcitriol,
cu perturbarea homeostaziei calciului al cărui
nivel plasmatic scade, şi a fosfaţilor cărora le
cresc nivelurile serice, cu stimularea secundară a
secreţiei de PTH.
• Se foloseşte dihidrotahisterol, alfacalcidol sau
calcitriol, compuşi care nu necesită activare
renală.
13
 Farmacoterapia afecţiunilor metabolismului
fosfo-calcic cu vitamina D
Osteoporoza
• vitamina D (400-800 u.i./zi) în asociaţie cu
suplimente orale de calciu pot fi utilizate cu
oarecare succes pentru a stimula absorbţia
intestinală a calciului, deficitară frecvent în caz de
osteoporoză, în plus, inhibă secreţia de PTH şi
stimularea turnover-ului osos de către acesta.
• Studii recente au arătat că atât calcitriolul cât şi
analogul său D3-alfacalcidol cresc masa osoasă şi
reduc incidenţa fracturilor.
14
 Alte remedii utilizate în farmacoterapia
osteoporozei
Bifosfonaţii
• Mecansimul de acţiune: sunt analogi ai
pirofosfatului, reglator fiziologic al remanierii osoase,
ce conţin în moleculă gruparea P-C-P
nonhidrolizabilă.
• Utilitatea lor clinică se datorează capacităţii de a
inhiba selectiv procesul de resorbţie osoasă, cu
scăderea numărului şi activităţii osteoclastelor. în
plus, este întârziată atât formarea cât şi dizolvarea
cristalelor de hidroxiapatită, crescându-le stabilitatea.
15
 Alte remedii utilizate în farmacoterapia
osteoporozei
ONa Bifosfonaţii
O
P
OH
• Farmacocinetica: doar 10% din doza
H2N
HO OH orală se absoarbe, procent redus de
P
ONa
O
alimentele administrate concomitent.
• Aproximativ jumătate din doza
ONa
O
P
absorbită se acumulează în oase,
H3C OH
timp de mai multe luni, şi restul este
HO OH
P
ONa
excretat neschimbat în urină.
O
• Contraindicaţii: insuficienţa renală şi
ulcerul gastric sau esofagian.
16
 Bifosfonaţii
ONa
O
P • Etidronatul sodic este indicat în boala
H3C OH
OH
Paget (ţesutul osos este inlocuit
HO
P
ONa continuu prin reconstructie osoasa)
O deoarece inhibă resorbţia osoasă.
• Alte indicaţii sunt hipercalcemia din
etidronat de sodiu
bolile maligne sau calcificările
ectopice.
• Utilizarea sa este limitată de faptul că
poate induce defecte de mineralizare
a osului neoformat, cu risc crescut de
fracturi.

17
 Bifosfonaţii

O
ONa • Alendronatul sodic are avantajul că nu are practic acţiune
P demineralizantă, împiedicând în schimb resorbţia osoasă.
OH
H2N
HO OH • Este bifosfonatul de ales pentru tratamentul osteoporozei
P
ONa la femeile în postmenopauză.
O
• Deoarece se absoarbe puţin, se administrează cu minim o
alendronat de sodiu jumătate de oră înaintea mesei de dimineaţă, pacientul
păstrându-şi în acest interval de timp poziţia ortostatică.
• Se poate administra zilnic 10 mg, sau o dată pe
săptămână, forma retard de 70 mg. în doze mai mari, de
40 mg/zi, este indicat în boala Paget, cu risc crescut de
iritaţie gastrică.
• Studii clinice aflate în curs indică faptul că alendronatul
poate fi util şi în alte forme de osteoporoză, inclusiv cea
indusă de terapia cu glucocorticoizi.

18