Managementul Respirator

al pacientului critic COVID-19

Asistent univeristar Catedra Anesteziologie și Reanimatologie Nr.1

“Valeriu Ghereg”
Medic Anesteziolog-Reanimatolog Secția Anestezie și Terapie
Intensivă IMSP IMU
Medic Secția Reanimare COVID-19 IMSP IMU
Cîvîrjic Ivan
Despre ce vom discuta
Generalități
Evaluarea severității și prognosticului
Strategii de tratament medicamentos
Strategii de suport respirator.
Discuții
 Formele clinice

Forma usoară: Pacienți simptomatici care respectă definiția cazului pentru

COVID-19, fără simptome de pneumonie virală sau hipoxie
Forma moderată:Pacienti cu semne clinice de pneumonie (febră,
tuse,dispnee, respirație rapidă), dar nu există semne de pneumonie severă,
SpO2 ≥ 90% la FiO2-21%
Forma severă: Pacienti cu semne clinice de pneumonie (febră, tuse,
dispnee,respirație rapidă) plus unul dintre următoarele: FR > 30 r / min sau
SpO2 <90% la FiO2-21%
Forma critică: ARDS, sepsis, soc septic
Evoluția formelor usoare
Caracteristica generala a evoluției
Evoluția clinica
Evoluția formelor severe
Grupele de risc
Patologii cardiovasculare
Diabet zaharat
Patologii respiratorii (astm bronsic)
Obezitate
Cancer
Patologii hepatice si renale
Sectia Reanimare COVID-19
Perioada 4 aprilie 2020 – 1 iulie 2020
478 pacienti critici COVID-19
-Intubati- 135 (28%)
-Traheostomie- 24 (17,8)
 Supravietiuti dupa ventilatie invaziva 17 (12,60%)
-12 dupa traheostomie
-5 detubati
 120 decedati (25%)
 Evaluarea severitatii si a prognosticului
Aspectele:

 Imagistic

 Laborator

 Clinic
Tomografia computerizata

Opacitati de tip sticla mata

Radiografia Toracica

Infiltrate interstițiale
Scorul Brixia
Scorul Brixia
Scor 0 fără anomalie pulmonara

Scor 1 Infiltrat interstițial

Scor 2 Infiltrate interstițiale și

alveolare (cu predominanță
interstițială)
Scor 3 Infiltrate interstițiale și
alveolare (cu predominanță
alveolară)
Scorul Brixia
 Evaluarea de laborator
D- dimerii
> 1ng/ml prognostic nefavorabil
Evaluarea de laborator
Coagulograma
 Fibrinogenul
Valorile > 4,5g/L indica
probabilitatea unei evolutii
grava
 Evaluarea de laborator

PCR
Valorile mai mari de 40
indica probabilitatea unei
evolutii grave
Evaluarea de laborator
Investigații suplimentare
 AGS
 Ureea , creatinine
 Glicemia
 Probele hepatice
Tratament medicamentos
Stadiile și optiunile terapeutice
Aluvia, Plaquenil, Azitromicina

i ul
t ad ! ! !
a s it !
L riv
o t
p
Antibioticoterapia sau
antibioticoprofilaxia

Doar 8% dezvolata suprainfectie bacteriana sau fungica

nu se recomanda in cazul formelor usoare
Nu se recomanda in cazul formelor moderate sau severe pina nu se
confirma suprainfectia bacteriana (PCT, Leucocitoza)
La pacienti intubati în caz de suprainfecție bacteriana sau sepsis cu
antimicrobiene specifice florei intraspitalicesti pina la obtinerea
antibiogramei.
Terapie anticoagulanta

HMMM in doza profilactice la cei cu forma moderata

HMMM in doze terapeutice la cei cu forme severe și critice
Antiagregante in doze profilatice
Terapie anticoagulanta
Terapie anticoagulanta
 Gastroprotectoare
Famotidina 20-40mg de 2
ori pe zi
 Gastroprotectoare

Inhibitori de pompa protonica

cresc riscul testului pozitiv
 Pentoxifilina
Pentoxifilina 200mg/zi i/venos

in caz de intoleranta intravenoasa

 Pentoxifilina 400mg/zi per os

 Protocol Marik
Vitamina C 2gr q 8h

Vitamina B1 200mg q 12h

MgSO4 1250mg q 12
Corticosteroizi
Corticosteroizi
Corticosteroizi
 Corticosteroizi
Se initiaza dupa a7-a zi de la
primele semne de boala

Metilprednizolon 80mg pe zi

Dexametazon 8mg pe zi
 Terapie perfuzionala si
alimentarea
Se incurajeaza aport hidric si alimentar
enteral
In cazul pacientilor intubati se aplica SNG
Se utilizeaza alimentarea parenterala doar
in cazul pacientilor fara asimilare
intestinala pina la obtinerea unui pasaj
intestinal adecvat
Valoare energetica 20-25kcal/kg/24h
Suportul respirator
ARDS

Indicele de Oxigenare (IO) = PaO2/FiO2

Daca nu este PaO2 nu este accesibil se utilizeaza SpO2 in calcularea IO

Forme clinice
 Pa
ARDS O2
/F
iO
2n
u
ce est
rt ec
ri t
eri
u
 Suport de oxygen

Se initiaza la SpO2 <92 la FiO2- 21%

SpO2 tinta >92-96% la flux de O2

6l/min
Prone pozitia

Creste raportul V/Q

Inițierea cât mai devreme în
stadiile inițiale ale bolii;
Durata minimă poziționării in
decubit ventral este 16 ore din
24
 Ventilatia NIV
Nu creste riscul de contaminare

Se initiaza la esuarea oxygenoterapiei si

a prone-pozitionarii (SpO2< 90 )

Efectul pozitiv la combinarea cu prone-

pozitionarea

Valorile tinta SpO2 – 92-96%

Ventilarea NIV

Sedarea continuu
-Sol Propofol 20-30mg/h
-Sol. Dexmedetomidina
-Sol.Morfina 0,5-1mg/h
Fractionat Haloperdol

!!!!NU utilizam benzodiazepine

Ventilarea invaziva

Mortalitatea 83-97% la cei ventilati

invaziv
Ventilatia invaziva
SpO2 < 88% si fara dinamica
timp de 12-14h pe fon de
ventilare NIV si prone pozitie
 Tahipnee > 28-30 r/min cu efort
respirator pronuntat
Agravare neurologica (pacient
agitat, necritic ,pe fon de sedare
cu doze maximal admisibile
Agravarea CVS
Instalerea IRA gr.II-III
Intubarea
Principiile ventilarii

Driving pressure (Pplat-PEEP) < 15cmH2O

Se recomanda utilizarea volumelor
respiratorii mici: Vt = 6-8 ml/kg (in baza
MCI)

Valorile PEEP 8 – 14 cmH2O

Pplat < 35cmH2O

FR in functie de pH sau valorile EtCO2

Driving Pressure
Prone pozitia la pacientul intubat
Se aplica la IO(PaO2/FiO2) < 150

Durata minima 16h/24h

Atentie la cei hemodynamic

instabili si cei cu boala ischemica
a cordului
Pregatiti pentru detubare
accidental si intubatie dificila
Sedarea continua pacient intubat

Sol. Propofol + Sol.Ketamin IVSE

Sol.Morfina 0,5-1 mg/h IVSE
Sol.Midazolam 1-3mg/h IVSE
Sol.Dexmedetomidina (Dexdor) în
etapa sevrajului de ventilator
Miorelaxarea continua

 In primele 48h dupa intubare

 Se continua sau stopeaza în
funcție de dinamica pulmonara
 Se continua în funcție de dinamica
pacientului (!!!Miopatie)
 Pipecuronium (Arduan) 0,5-2
mg/h
 Traheostomie

Fenotipul “L” la 7-10zi

Fenotipul “H” la 3-5zi

 Detubarea
Pacient afebril > 24h;
Dinamica pozitiva clinica;
PaO2/FiO2 > 150, la un PEEP < 12
cmH2O și FiO2 < 50%;
Descreșterea în dinamică a markerilor
inflamatori:PCR, VSH
Mentinerea ameliorării parametrilor
enumerați pe o durată > 48h
NIV imediat dupa detubare 24-36h