METODE DE ÎNDEPĂRTARE ÎN TOTALITATE A PULPEI DENTARE

EXTIRPAREA VITALĂ (PULPECTOMIE VITALĂ)

 
Este metoda chirurgicală prin care se îndepărtează în totalitate pulpa coronară şi radiculară după insensibilizarea ei
prin anestezie.
Indicaţii:
1. Pulpitele acute şi cronice
2. Deschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de tratamentul indirect sau direct
3. Hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară care nu cedează la tratamentul obişnuit
4. Abraziunile dentare patologice
5. Pierderi mari de substanţă dură dentară coronară prin carie simplă care împiedică prepararea unei cavităţi cu o formă
de retenţie satisfăcătoare pentru materialul de obturaţie
6. Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpară
7. În scopul realizării unei coroane de substituţie
8. În cazurile în care necesitatea asigurării paralelismului dinţilor stâlpi impune şlefuiri importante ce duc la
scăderea camerei pulpare
9. Luxaţii dentare
10. Fracturile dentare în prima şi a doua treime a rădăcinii
11. Dinţii situaţi în focarele de fractură
12. Nevralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari

Contraindicaţii:
1. Afecţiuni ale organismului în care este contraindicată folosirea anestezicelor sau vasoconstrictorului
asociat cum ar fi unele afecţiuni cardiace, HTA, epilepsia.
2. Stări fiziologice ca sarcina în primele 3 luni şi ultimele 2 luni
3. Existenţa unor afecţiuni loco-regionale care împiedică injectarea anestezicului în zona de elecţie
corespunzătoare dintelui respectiv (procese inflamatoare acute, trismus, tumori)
4. Imposibilitatea efectuării unui tratament corect şi complet pe tot traiectul canalului datorită unor
particularităţi morfo-anatomice ale canalelor sau poziţiei dintelui pe arcadă
5. Imposibilitatea cooperării cu pacientul în timpul intervenţiei cum ar fi bolnavii psihici, pacienţii cu
reflexe de vomă accentuată.

 Timpii operatori:
1. Anestezie prin infiltraţie
2. Realizarea câmpului operator
3. Deschiderea camerei pulpare
4. Excizia şi exereza pulpei coronare
5. Reperarea orificiilor canalelor radiculare
6. Extirparea pulpei radiculare
7. Măsurarea lungimii canalelor radiculare
8. Tratamentul mecanic al canalului radicular
9. Obturaţia de canal
10. Obturaţia definitivă a cavitaţii.
 Tehnica extirpării vitale:
I. Insensibilizarea pulpei dentare se obţine prin anestezie plexală sau tronculară periferică cu soluţie de
xilină 2% cu sau fără adrenalină sau soluţie de clorhidrat de procaină 4% cu sau fără adrenalină. Pentru
efectuarea extirpării pulpei dentare este nevoie de anestezie profundă. Pentru completarea anesteziei se poate
recurge la intilarea în camera pulpară a unor anestezice de contact cum ar fi: soluţie de cocaină, soluţie de
xilină, Dentacalmin şi pistonarea lor cu un ac Miller sau Kerr în canalul radicular, iar alteori la
electrocoagularea pulpei cu ajutorul aparatului de diametrie.
II. Izolarea dintelui- când uşurarea accesului se realizează cu turbina, întâi se realizează accesul şi apoi
izolarea dintelui. Dacă se utilizează turbina obişnuită, crearea accesului se face sub izolare. Izolarea dintelui
se face în funcţie de topografia dintelui. După izolare, atât dintele în cauză, cât şi dinţii vecini se badijonează
cu alcool iodat.
III. Deschiderea camerei pulpare
După instalarea anesteziei. Se face fie prin trepanare la locul de elecţie în cazul dinţilor indemni sau se
uşurează accesul la camera pulpară prin prelungirea activităţii carioase către locul de elecţie.
În cazul cariilor aproximale, prelungirea procesului carios către locul de elecţie se face cu freza
cilindrică, la viteze convenţionale.
 În cazul cariilor cervicale se îndepărtează în totalitate dentina alterată din procesul carios cu freza sferică,
la turaţie normală, după care se obturează cavitatea cu ciment fosfat de tinc sau eugenat de zinc.
Deschiderea camerei pulpare se face astfel: cu o freză sferică prin mişcări de introducere şi scoatere activă
se lărgeşte orificiul de deschidere al camerei pulpare
Se schimbă freza sferică cu o freză cilindrică fără vârf şi prin mişcări de-a lungul pereţilor se îndepărtează
în totalitate tavanul camerei pulpare.
Controlul deschiderii camerei pulpare se face cu o sondă care se intoduce în camera pulpară şi prin
mişcări de scoatere cu vârful ţinut perpendicular pe pereţi se simte dacă trecerea între pereţii camerei pulpare şi
a cavităţii este continuă sau vârful sondei se agaţă. Dacă se agaţă înseamnă că a mai rămas o porţiune din tavan
care trebuie îndepărtată cu o freză cilindrică.
După deschidere se îndepărtează resturile de pulpă cu ajutorul lingurilor Black bine ascuţite.

IV. Reperarea orificiilor canalelor radiculare-cu o sondă se palpează podeaua camerei pulpare evidenţiidu-se
orificiile canalelor radiculare.
La monoradiculari, deschiderea camerei odată realizată, pulpa coronară radiculară fiind în continuitate se
extirpă dintr-o dată.
 V. Extirparea pulpei radiculare-se efectuează cu acele extractoare (tire nerfs). Alegerea acului se face în
funcţie de diametrul canalului.
Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale Ic sup, C sup si inf, canalele palatinale ale M sup, P inf şi
canalului distal al M inf se folosesc ace extractoare medii şi groase. În caz contrat se pot folosi ace fine
introduse simultan în canal.
Pentru canalele IL sup, IC şi laterali inferiori, P sup, canalelor vestibulareale M sup şi cele meziale ale M
inf se folosesc ace extractoare extra-extrafine, extrafine şi fine.
Pentru extirpare se procedează astfel: acul extractor se introduce totdeauna în axul canalului radicular.
Pentru a putea introduce acum în axul canalului este necesară uneori sacrificarea de substanţă dentară sănătoasă.
Acul de extirpare se introduce în canal până se întâlneşte o rezistenţă
Se retrage 1 mm pentru a degaja vârful, după care se efectuează 2-3 rotaţii de 360 grade
Se retrage acul din canal, sprijinindu-l pe unul din dinţi.
După scoaterea acului, pulpa dentară se prezintă în următoarele situaţii:
a) a fost îndepărtată în totalitate fiind înfăşurată pe ac
b) iese în totalitate, atârnând de vârful acului
c) pe acul extractor se observă numai fragmente de pulpă
d) pulpa nu a fost deloc extirpată
 Situaţiile a şi b sunt favorabile. Cauzele care au dus la eşecuri în cazurile c şi d sunt:
- acul de extirpare a fost prea gros şi nu a pătruns decât pe o porţiune limitată a canalului
- acul a fost prea subţire şi a alunecat pe lângă filetul pulpar fără să-l agaţe
- acul de extirpare a fost uzat, fără spini, ineficient.
În aceste situaţii se schimbă acul cu unul corespunzător volumului canalului şi se repetă tehnica.
- Dacă canalele radiculare sunt prea subţiri, chiar pentru acul de extirpare extra-extrafin atunci extirparea se
realizează cu acele Kerr concomitent cu tratamentul mecanic, urmând ca resturile pulpare şi pulberea de dentină
să fie îndepărtată cu acul extractor după folosirea acelor Kerr 1 şi 2.
- În manipularea acelor trebuie să se ţină seama de câteva aspecte:
- Acele să nu fie decălite deoarece se rup cu uşurinţă, îndepărtarea lor din canal fiind dificilă şi uneori
imposibilă
- Înainte de a efectua rotaţia acului, vârful trebuie degajat pentru a nu rupe acul sau a face praguri în pereţii
canalului
- Introducerea acelor în canal să fie făcută cu blândeţe deoarece spinii acului se rup foarte uşor
 VI. Măsurarea lungimii canalului radicular se realizează astfel:
- Lungimea medie a dintelui respectiv
- În zona apicală canalul prezintă o îngustare
- Compararea lungimii găsite clinic cu lungimea dintelui de pe radiografie
- Se introduce acul în canal până se întâmpină rezistenţă.
- Se stabileşte un reper pe suprafaţa ocluzală sau marginea incizală
- Se retrage acul din canal şi se compară cu lungimea medie cunoscută şi cu cea de pe radiografie (dacă cel
puţin doi parametri corespund, lungimea canalului este corectă)
- Se notează în fişă lungimea fiecărui canal
 În timpul tratamentului mecanic se va avea grijă să nu se depăşească lungimea stabilită, în vederea
menţinerii intacte a bontului pulpar apical.
VII. Tratamentul mecanic se realizează cu ajutorul acelor de canal destinate acestui scop. Scopul este de
a lărgi canalele radiculare pentru a efectua corect obturaţia de canal.
Tratamentul mecanic în extirpare trebuie să respecte următoarele reguli:
-Se face dintr-o dată pe tot traiectul canalului
-Se lucrează în condiţii perfecte de asepsie
-Nu se trepanează apexul, păstrându-se un bont pulpar apical de 1-1,5 mm
-În timpul tratamentului nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare.
-Tratamentul mecanic se începe cu acele Kerr nr 1 cele mai subţiri, când canalele sunt strâmte şi cu Kerr nr 2
în canalele voluminoase.
- Dacă nu este posibilă pătrunderea cu ace Kerr din cauza îngustării canalului sau curburii sale se va folosi
piesa Giromatic cu un ac de permeabilizare subţire
- Acul nr 1 sau 2 se introduce în canal prin uşoare mişcări de propulsie şi alunecare în lumenul canalului, până
în apropierea apexului. Apoi cu mişcări energice se raclează pereţii canalului pe toată lungimea.
- Când acul se mişcă liber de-a lungul canalului, se trece la folosirea acului nr 3, care se introduce până în
treimea apicală şi cu aceleaşi mişcări se continuă lărgirea canalului.
- Se recomandă ca după folosirea a două ace să se introducă un ac extractor pentru îndepărtarea rumeguşului
rezultat din raclare
- Acul Kerr nr 4 se introduce în treimea mijlocie, efectuţându-se aceleaşi mişcări
- Tratamentul se continuă cu acele Kerr nr 5 şi 6, depărtându-se de treimea apicală şi medie până se obţine un
canal în formă de pâlnie alungită, îngustat spre apex, cu pereţii regulaţi netezi, fără asperităţi sau praguri.
- Când lărgimea canalului a fost realizată şi rumeguşul a fost îndepărtat se revine la acele 1 sau 2 pentru a
recontrola permeabilitatea până la limita stabilită prin odontometrie.
- În canalele curbe se vor folosi acele Kerr 1 şi 2 până când se desfiinţează convexitatea peretelui, în scopul
reducerii curburii.
 Acele se vor folosi în ordinea succesivă a grosimii lor.
VIII. Toaleta canalelor şi tratamentul medicamentos
- După terminarea tratamentului mecanic se face toaleta canalelor cu ajutorul meşelor montate pe ace Miller
- Cu meşele se introduce întâi apă oxigenată, care îndepărtează urmele de sânge şi pulberea de dentină, spuma
se îndepărtează cu meşe îmbibate în alcoolc, iar degresarea pereţilor se face cu meşe îmbibate în neofalină.
Uscarea se face cu meşe sterile uscate
- După tratamentul mecanic se alege între două posibilităţi se continuare a tratamentului şi anume obturaţia de
canal în aceeaşi şedinţă cu extirparea şi efectuarea unui tratament medicamentos şi amânarea obturării
canalului pentru şedinţa următoare.
- Obturaţia de canal în şedinţă se realizează când avem un canal uscat, iar stadiul de inflamaţie pulpară nu a
depăşit pe cel de pulpită seroasă totală
 Se aplică un tratament medicamentos -când extirparea s-a făcut în pulpita acută purulentă totală sau parţială
-extirpare în pulpite cronice
-în timpul tratamentului câmpului operator a fost inundat de salivă
sau când nu se poate opri hemoragia pe canal.
 Tratamentul se poate face cu soluţie de eugenol, pudră de iodoform sau alt antiseptic sau pastă cu
antibiotice.
- Pansamentul se realizează prin introducerea în canal a meşelor umectate în soluţii antiseptice, iar închiderea
se face cu un material de obturaţie provizorie care să asigure etanşeitatea.
- Cauzele hemoragiei:
a) Cauze generale –diateze hemoragice
-hemofilie
-stări fiziologice congestive
În aceste situaţii se va introduce în canalul radicular o meşă de vată sterilă uscată sau umezită în eugenol
şi se va închide etanş cu un bun material de obturaţie provizorie.
b) cauze locale: -lezarea parodonţiului marginal: se va face o hemostază întrebuinţând apa oxigenată,
perhidrolul au chiar cauterizarea superficială cu aicd tricloracetic. După încetarea hemoragiei se curăţă din nou
canlul cu meşe şi se obturează
-perforarea podelei camerei pulpare: se obţine oprirea sângerării prin aplicare pe zona respectivă
a unor bulete de vată umezite în soluţii hemostatice. După oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului
şi se efectuează obturarea lui
-căi false radiculare: se amână obturarea, lăsându-se sub închiderea etanşă o meşă de vată
sterilă în canal
-extirpare pulpară incompletă
-traumatizarea parodonţiului apical în cursul tratamentului mecanic
Indiferent de cauzele care au determinat amânareaobturării canalului este bine să fie obturat la cel mult
48-72 ore după extirparea pulpei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical.
 În cazul în care obturarea canalului a fost amânată, în şedinţa următoare se va proceda astfel:
- realizarea cîmpului operator prin izolarea dintelui
- îndepărtarea materialului de obturaţie provizorie cu un excavator bucal sau freză sferică
- îndepărtarea meşelor din canal cu ajutorul acelor axtractoare de nerv
- toaleta canalelor cu meşe cu apă oxigenată, alcool şi uscarea lor cu meşe sterile uscate
- obturarea canalului cu acul Lentulo
- se face controlul radiologic al obturaţiei de canal
- obturaţia coronară definitivă se realizează în şedinţa a III-a dacă radiografia arată că obstrucţia de canal este
corect efectuată.