Anemia aplastica

Andronachi Carolina M17105

 Definiție

Anemia aplastica este o boala caracterizata prin pancitopenie in sangele periferic

asociata cu o maduva hematopoietica hipocelulara, afectand toate cele trei linii
celulare autohtone : eritrocitara, granulocitara si megakariocitara.
Reprezinta o insuficienta medulara cantitativa, secundara disparitiei complete sau
.
partiale a tesutului hematopoietic, fara proliferare celulara anormala. Poate fi
congenitala sau dobandita, iar in acest ultim caz poate fi primitiva sau toxica.
Aplazia medulara este legata de o reducere a numarului de celule suse pluripotente
susceptibile sa se diferentieze.
 Epidemiologie

. Incidenta anuala a aplaziei medulare in Europa este, conform unor largi studii epidemiologice, de
doua cazuri la un milion de persoane (populatie).

• -  Boala survine in mod egal la ambele sexe cu un sex ratio de 1:1 desi se pare ca este o incidenta
mai mare la barbati in populatia din Extremul Orient.

• -  Desi boala survine la toate grupele de varsta, se observa un mic pic de incidenta in copilarie,
datorita prezentei formelor mostenite. Un al doilea pic se observa la grupul de 20-25 ani si apoi dupa
60 ani.
 Clasificare

I. Anemii aplastice dobândite:

1) Factori chimici și fizici:

• radiații ionizante;
• -substanțe radioactive;
• -benzenul;
• -insecticide organo-fosforate;
• -medicamente (Penicilina, Sulfamide, Tetracicline, Carbamazepina, Indometacin,
Cloramfenicol).
 Clasificare

2) Factori biologici (infecțioși):

• virusul Epstein-Barr; II. Anemii aplastice constituționale:
• parvovirusul B19; • anemia Fanconi;
• virusul citomegalic; • anemia aplastică familială;
• bacilul Koch. • sindromul Shawchman-Diamond.

3) IDIOPATICE (50% dintre cazuri)

 Etiologia

.
 O a doua mare cauza, o reprezinta agentii fizici si chimici.
Expunerea acuta la radiatii ionizante sau la substante radioactive
(accidentala, profesionala sau conflictuala) poate produce hipoplazie
sau aplazie medulara, efectul fiind dependent de doza de radiatii.
Agenti chimici industriali sau medicamentosi pot determina anemie
aplastica. Unii sunt recunoscuti ca agenti etiologici, expunerea
antrenand frecvent hipoplazia medulara, cum este cazul benzenului si
derivatilor sai, tetraclorura de carbon, insecticidele organoclorurate.
Alti agenti produc numai ocazional aplazie medulara, un rol
important jucandu-l si sensibilitatea sau susceptibilitatea individuala.
In acest grup intra o serie de medicamente ca : Cloramfenicol,
Fenilbutazona, sulfonamide, compu[i de aur, anticonvulsivante...
 Infectiile, in special virale, pot determina insuficienta medulara globala. Hepatitele virale
pot antrena, uneori, citopenii variabile, tranzitorii iar rareori, se pot instala aplazii severe.
Acestea apar mai ales in cazul hepatitelor non-A, non-B, produse de un alt virus decat virusul
C. Survin predominant la adultii tineri, de sex masculin, in faza de recuperare a perioadei
acute. Evolutia este adesea fulminanta, cu supravietuire pe termen lung sub 10%. Au fost
semnalate cazuri de anemie aplastica in cursul infectiilor cu virusul citomegalic, virusul
Ebstein-Barr sau parvovirus. Ultimul survine adesea pe fondul unei anemii hemolitice
congenitale (drepanocitoza, talassemie...). Pancitopenii, uneori severe, au fost semnalate la
bolnavi cu tuberculoza dar, adesea, maduva nu este hipoplazica.
Anemii aplastice au fost semnalate, rar, si in alte afectiuni precum :
 colagenoze ca sclerodermie, fasciita cu eozinofile ;
 in cursul sarcinii, cu ameliorare postpartum sau postabortum ;
 afectiuni timice ca scleroza timica, timoame ;
 anorexie nervoasa
 boala grefa contra gazda
 Fiziopatogenie
Cateva mecanisme concura la producerea anemiei aplastice :
•  Anomalii cantitative sau/si calitative intrinseci, ale celulelor stem hematopoietice ce
antreneaza un deficit de productie a liniilor celulare sanguine. Ramane mecanismul
fundamental, unanim acceptat si confirmat de o serie de observatii.

•  Existenta unui defect la nivelul micromediului medular. Un micromediu competent este

necesar viabilitatii si functionalitatii celulelor stem. Orice anomalie la nivelul acestor
componente ar putea altera micromediul cu incompetenta celulelor stem.

•  Anomalii cantitative sau calitative in productia de factori de crestere hematopoietici sau

alterari in productia de citokine cu efect inhibitor asupra hematopoiezei.

•  Supresia imunologica a hematopoiezei mediate umoral, celular sau prin limfokine.

• In aplazia medualra dobandita, elemente clinice si de laborator
sugereaza faptul ca este o boala autoimuna.
La examenul morfologic medular se constata ca elementele
hematopoietice din maduva osoasa reprezinta mai putin de 25%
din populatia celulara care este inlocuita in mare parte de adipocite.
Imunofenotiparea celulelor medulare arata ca celulele CD34+,
care contin celulele stem si progenitorii angajati precoci sunt in
mod substantial reduse. Observarea culturilor de cellule stem in
vitro arata o alterare functional profunda a progenitorilor
hematopoietici incat nu mai raspund la nivele crescute de factori de
crestere.
 Manifestările clinice

a. Manifestari la diagnostic
* Astenie progresiva, fatigabilitate, ameteli, vertije si alte semne datorate
anemiei si scaderii oxigenarii tisulare ;
* Infectii cu diferite localizari, in functie de severitatea neutropeniei. Sunt adesea
bacteriene, cu germeni ocazional patogeni. La cei tratati cu antibiotice pot
surveni infectiile fungice.
* Sangerari, cu diverse localizari : cutanate, mucoase, organice. Frecven]a si
severitatea lor depinde de severitatea trombocitopeniei. Riscul creste cand
trombocitele scad sub 20.000/mm3.
 b. Semne clinice
Examenul clinic poate releva semne legate de cele trei sindroame
(anemic, hemoragic, infectios)
* paloare sclero-tegumentara cu tenta cerata;
* purpura petesiala si echimotica;
* hemoragii mucoase (bucale, digestive, metroragii...), retiniene...
* stomatita, gingivita, faringo-amigdalita, adesea de tip ulcero-necrotic;
* splenomegalie – poate apare in evolutie, iar hepatomegalia si adenopatiile
sunt rar semnalate. Prezenta lor la diagnostic atrage atentia asupra unei
patologii asociate.
 Examenele paraclinice

a. Examenul sangelui periferic

* anemie normocroma, normocitara, aregenerativa este semnul cel mai frecvent
intalnit. Uneori se poate evidentia o macrocitoza moderata cu anizocitoza;
leucopenie cu neutropenie cu PN < 1.500/mm 3 si uneori monocitopenie;
limfocitoza relativa (70 – 90 % in formula);
* trombocitopenie de severitate variabila;
* frotiul evidentiaza o morfologie eritrocitara normala, cu exceptia unei
macrocitoze moderate.
* absenta celulelor anormale de pe frotiu
b. Analize biochimice
* fierul seric este crescut ca si saturatia siderofilinei;
* timpul de sangerare este alungit, corespunzator severitatii trombocitopeniei.
c. Examenul maduvei osoase
* Mielograma: maduva este hipocelulara, cu rarefierea celor 3 linii mieloide si
cresterea relativa a numarului de limfocite, plasmocite si celule histiocitare. Absenta
semnelor de dismielopoieza sau a celulelor anormale. Totusi, o mielograma saraca nu
poate constitui singura criteriul de diagnostic pentru aplazia medulara. Biopsia
osteomedulara (BOM) este indispensbila pentru diagnostic !!!
* BOM : maduva este hipocelulara, chiar dezertica cu rare zone celulare intre adipocite,
si un edem hemoragic al tramei de sustinere. Ea confirma absenta celulelor tumorale
sau a mielofibrozei.
 Diagnosticul diferențial
• Diagnosticul de anemie aplastica este un diagnostic de excludere ce impune eliminarea celorlalte
cauze care conduc la pancitopenie (cauze centrale sau periferice)
 Prognosticul și evoluția
· Prognosticul acestor pacienti ramane destul de rezervat. Introducerea grefei medulare de la
donator in arsenalul terapeutic al anemiei aplastice a determinat o ameliorare a supravietuirii
globale. Tinand cont insa, de limitarile impuse de varsta si de sansa de a avea un donator,
ameliorarea nu este semnificativa.

·  Evolutia pacientilor cu AM s-a ameliorat substantial prin imbunatatirea terapiei de

sustinere. Evolutia naturala a bolii arata ca un mic numar de pacienti pot recupera spontan
cu terapia de sustinere.
·  Supravietuirea estimate la 10 ani pentru pacientii care primesc terapie imunosupresiva
(TIS) este de 68%, comparative cu 73% la pacientii care au primit transplant de cellule stem
(allo-TCS).
·  Cauza majora de morbiditate si mortalitate din AM o rebrezinta infectiile si sangerarile.
Pacientii care primesc allogrefa au morbiditati suplimentare datorita toxicitatii regimului de
conditionare, riscul esecului grefarii si reactiei grefei contra gazda.
 Grupul International de Studiu al Anemiei Aplastice a realizat un sistem mai
simpu de evaluare prognostica folosind drept criterii : numarul de neutrofile, trombocite,
procentul de reticulocite si gradul de hipocelularitate medulara. Astfel anemiile aplastice
se clasifica in medii si severe.

.
 Mortalitatea precoce este determinata de complicatiile infectioase
sau hemoragice. Evolutia de lunga durata este marcata de riscul unor
neoplazii hematologice (leucemii, mielodisplazii), mai ales la ce
tratati cu imunosupresoare, sau tumori solide, mai ales la cei cu
grefa medulara.
Prognosticul pacientilor cu anemie aplastica moderata este mai
bun decat al pacientilor cu forma severa, totusi, multi dintre pacienti
vor deceda ca urmare a complicatiilor antrenate de pancitopenie sau
de supraincarcarea cu fier secundara transfuziilor repetate.
 Tratament

.
 II. Anemia plastica constituțională

Se caracterizeaza prin prezenta anomaliilor hematologice

din copilarie, asocierea altor defecte congenitale si
agregarea familiala a cazurilor. Predispozitia pentru
anemia aplastica este transmisa genetic. Din acest grup fac
parte anemia Fanconi, anemia aplastica familiala,
diskeratoza congenitala.
a) Anemia Fanconi
• -  Este o boala congenitala familiala. Debuteaza clinic in primii 10 ani de
viata, mai ales in jurul varstei de 7 ani. Tabloul clinic este variabil asociind
pancitopenie (anemie, leucopenie si trombopenie care apar cel mai precoce),
pigmentare bruna a tegumentelor, anomalii scheletale (nanism, microcefalie,
hipoplazia sau absen]a policelor sau radiusului, degete suplimentare), alte
anomalii (hipogenitalism, strabism, hipoplazie renala, microftalmia, retardare
mintala), instabilitate cromosomiala, cu o incidenta crescuta a rupturilor
cromosomiale, ce pot favoriza riscul crescut de aparitie a unei leucemii sau
tumori solide, in evolutie.

• -  Majoritatea pacientilor raspund la tratamentului corticoid sau androgenic dar

necesita tratament de intretinere. Majoritatea decedeaza in a doua decada de
viata prin complicatii infectioase sau hemoragice.
b) Dyskeratosis congenita
• -  Boala afecteaza cu predominanta sexul masculin.

• -  Se manifesta prin : hiperpigmentare reticulara, distrofie ungheala,

leucoplazie la
nivelul mucoaselor, uneori anomalii scheletale. Prima manifestare
hematologica o constituie trombocitopenia amegacariocitara,
manifestandu-se din perioada neonatala. Unii pacien]i evolueaza spre
anemie aplastica sau unele neoplazii.

• -  Se poate apela la corticoterapie singura sau in asociere cu hormonii

androgeni dar raspunsurile sunt inconstante si incomplete.
c) Sindromul Shwachman-Diamond (Insuficienta pancreatica
si pancitopenie)
- Au fost communicate cateva cazuri de pacienti asociind
pancitopenie, hipoplazie medulara si insuficienta secretorie
enzimatica pancreatica majora. O parte evolueaza spre anemie
aplastica sau dezvolta neoplazii hematologice.
d) Anemie aplastica familiala
- S-au semnalat cazuri rare de familii in care apar mai multe
cazuri de anemie aplastica dar fara prezenta stigmatelor din
anemia Fanconi (pigmentare bruna a tegumentelor, anomalii
scheletale...).
Mulțumesc pentru atenție!