BOALA KAWASAKI

Boala Kawasaki este o vasculită ideopatica

-acută imună
-multisistemică
-de etiologie necunoscută
-caracteristică sugarului şi copilului sub 5 ani
-afecteaza vasele mici si mijlocii

Caracterizată prin:
-febră
-conjunctivită
-stomatită
-eritem polimorf
-dermatită descuamativă
-afectarea ganglionilor şi a altor aparate (cardiac, articular, digestiv, etc)
-Boala Kawasaki mai este cunoscută şi sub denumirea de sindrom muco-
cutan ganglionar

-În 1967, Tomisaki Kawasaki descrie acest sindrom care se credea că este
specific populaţiei asiatice, dar a fost semnalata in toata lumea

-Studii ulterioare au evidenţiat prezenţa bolii Kawasaki şi în alte zone ale

globului

-S-au descris cazuri în SUA în 1970, în România în 1992 şi apoi în întreaga

lume

-Debutul bolii este mai frecvent primăvara-iarna

-Afecţiunea apare în 80% la copiii sub 5 ani şi la sexul masculin

Etiologia bolii este necunoscută

În boala Kawasaki, anticorpii anticelule endoteliale mediază citoliza complement-

dependentă la nivelul celulelor endoteliale

Studiile clinico- epidemiologice sugereaza etiologia vitala (epidemii toamna si

primavara, cu febra, rash, enantem, conjunctive rosii, adenopatie)

Alterarea răspunsului imun este marcată de

-creşterea limfocitelor T4 şi T8 şi
-activarea limfocitelor natural-killer

Activarea limfocitelor T si B si monocitelor macrofage cu productia de citokine

(IL- 1, IL- 6, TNF- α cu efect proinflamator)
Leziunile din boala Kawasaki sunt:
-de tip vasculitic
-dominate de necroza fibrinoidă a pereţilor vasculari

• În 20% din cazuri, prezintă leziuni de arterită coronariană cu

posibilitatea de a dezvolta anevrisme coronariene şi infarct
miocardic
Simptomatologia clinică include:

-febră ce apare de la debut şi are caracterul febrei “de tip colagen” (înaltă,
oscilantă, nu cedează la antibiotice)

-adenopatie laterocervicală

-modificări tegumentare la nivelul extremităţilor (eritem plantar şi palmar,

cu edem local, descuamaţia membranoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor,
rash morbiliform sau scarlatiniform localizat la nivelul trunchiului)

-modificări ale mucoasei: bucale, faringiene (care apare hiperemiată), şi

conjunctivală

-afectarea aparatului renal prin dezvoltarea unor leziuni autoimune la nivel

glomerular exprimate prin proteinurie şi leucociturie
-afectare cardiacă, în proporţie de 20-25% la sugar şi copilul mic.
-angeită necrozantă
-anevrisme coronariene
-tromboze
-infarcte miocardice subiacente cu moarte subită la sugar.
-prezenţa undei Q pe EKG semnifică fie un proces de necroză fie un proces de
fibroză miocardică care poate afecta 30% din grosimea pereţilor
miocardică

-afectarea aparatului digestiv se manifestă prin:

-diaree
-uneori chiar cu striuri de sânge
-hepatomegalie
-ictere

-alte manifestări clinice:

-afectări articulare (artralgii şi artrită)
-meningită
-laringită
-celulită
-hidrops al vezicii biliare
Comitetul Japonez de studiu asupra bolii Kawasaki:
• a elaborat un îndreptar de diagnostic care susţine :
-prezenţa a 5 din cele 6 simptome clinice principale permite
susţinerea diagnosticului de boală Kawasaki

Criteriile japoneze de studiu asupra bolii Kawasaki sunt:

Simptome clinice principale:

-febră peste 5 zile, de etiologie neprecizată
-conjunctivită bilaterală
-modificări ale mucoasei bucale (hiperemie difuză, limbă roşie, buze uscate,
fisurate)
-eritem polimorf la nivelul trunchiului
-modificări ale tegumentelor de la extremităţi (roşeaţă, edem, induraţii
descuamate)
-adenopatie cervicală de şi peste 1,5 cm
Alte semne şi simptome semnificative:
-cardită
-diaree
-artralgii şi artrită
-proteinurie

Modificări de laborator care sunt sugestive pentru un proces inflamator

acut neinfecţios:
-hiperleucocitoza
-scăderea hemoglobinei
-creşterea VSH
-proteina C-reactivă pozitivă
-creşterea alfa 2 globulinelor
-trombocitoză (în convalescenţă)
-titrul ASLO normal

Modificări observate ocazional:

-meningită aseptică
-icter moderat cu creşterea transaminazelor
-hepatomegalie
-hidrops al colecistului
-celulită
-laringită supraglotică
-edemul spaţiului prevertebral
• investigaţiile etiologice (culturi de virusuri, bacterii), sunt negative

• reactanţii de fază acută sunt pozitivi (VSH accelerat, proteina C-

reactivă pozitivă, hiperfibrinogenemie, alfa –2 globulinele crescute, etc.)

• hemoleucotrombocitograma evidenţiază:
-anemie uşoară (hemoglobina mai mică de 10 g%)

-leucocitoză cu polimorfonucleare care conţin granulaţii toxice la peste

50% (fuxina) simptom important pentru a sugera boala Kawasaki,

-trombocitoză: 500000-100000/mm3 constatată în 2-4 săptămâni de boală,

cu risc de tromboze coronariene
• testele imunologice sunt prezente ca şi în alte vasculite sistemice şi
anume:
-anticorpi anticelule endoteliale (AECA)
-anticorpi anticitoplasmă a neutrofilelor (ANCA)
-prezenţa de IL1
-factorul de necroză tumorală (TNF)
-interferonii gama (IFN ) sunt prezenţi în faza febrilă şi anume TNF şi IFN
au rol în inniţierea şi menţinerea reacţiei inflamatorii

Prezenţa citokinelor în titru înalt este răspunzătoare de leziunile cutanate şi a

celor vasculare în boala Kawasaki

Creşterea LT4, LT8, şi L NK ca martor al interferării activităţii sistemului

imun, hiper Ig M, IgA şi prezenţa de complexe imune circulante (CIC)
Forma clinică comună:
-asociază la debut şi în perioada de stare simptomatologia clinică principală (cel
puţin 5 simptome din 6)
-alte manifestări clinice şi paraclinice din ghidul de diagnostic pozitiv al bolii
Kawasaki elaborat de Comitetul Japonez de studiu al bolii

Forma cardiacă cu localizare:

-la nivelul arterelor coronariene
-dezvoltarea de leziuni histologice de tip imun
-la nivelul peretelui vascular

• afectarea cardiacă în vasculitele imune din boala Kawasaki apare la 20-25%

din cazuri
• vârsta medie a copiilor cu boala Kawasaki este situată în jur de 2,4 - 4,2 ani
• majoritatea copiilor cu angeită la nivelul arterelor coronare sunt sugari, 80%
dintre copiii afectaţi de boala Kawasaki sunt sub 3 ani
• afectarea coronariană la sugari poate fi prezentă în 22,5% faţă de 14% la
copii sub 5 ani
Simptomatologia clinică şi paraclinică în forma cardiacă de boală
Kawasaki este expresia unei :
- miocardite acute focale
- pericardite
- angeite coronariene

Simptomatologia clinică în vasculita coronariană se suprapune peste

simptomatologia din boala Kawasaki la care se adaugă simptomele din
suferinţa cardiacă:

- crizele de angină pectorală (durere intensă precordială, agitaţie, nelinişte,

fenomene vegetative asociate)
- tulburări de ritm (afectarea nodului sinusal, etc)
- simptome de insuficienţă cardiacă congestivă din miocardită
- fenomene hipodiastolice în pericarditele exudative
• Atingerea coronariană:
- apare la 3-4 săptămâni de la debutul uneori asimptomatic
- diagnosticată doar prin EKG
• ecografie cardiacă cu Doppler color în sistem 2D

• Ecocardiografia cu Doppler color poate evidenţia:

-dilataţii anevrismale ale coronarelor peste 3 mm

• EKG evidentiaza: unde Q patologice în D1 avL, V1-3 sau D2,D3 a vF

• Cateterismul şi angiografia sunt tranşante pentru diagnostic

-Boala poate evolua fără simptome manifeste coronariene

-Afectarea miocardică în boala Kawasaki influenţează negativ funcţia de pompă a

ventricolului stâng cu scăderea fracţiei de ejecţie (FE)

-Decesul se poate produce la 1-2% din cazuri, uneori sub formă de moarte subită

-În general, evoluţia bolii este benignă, cu vindecare totală sau cu sechele
Forme atipice – sunt caracterizate:

• prin absenţa a 1-3 simptome din ghidul diagnostic al bolii

Kawasaki

• există riscul la sugar şi copilul mic de a rămâne foarte multe

forme clinice nediagnosticate

• atingerea cardiacă poate fi prezentă la 1/5 din copii, ceea ce

impune o cântărire a manifestărilor cardiace
DIAGNOSTICUL POZITIV
-se bazează pe datele clinice şi paraclinice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• rujeolă
• rubeolă
• viroze APC
• infecţii cu streptococ beta hemolitic de grup A
• scarlatină
• sindrom Stevens-Johnson
• dermatite alergice
• medicamentoase
• atopice
TRATAMENT

Tratamentul etiologic în boala Kawasaki rămâne inoperant, datorită

lipsei etiologiei

Tratamentul patogenic:
-medicaţia antiinflamatorie
-antiagregantă plachetară (previne trombozele coronariene)

• Aspirina -80-100 mg/kg/zi pe o durată variabilă, cel puţin pe durata

febrei, apoi se va scădea doza acoperind o perioadă de peste 8 săptămâni

• Antiagregantele de tip Dipiridamol 3-6 mg/kgcorp/zi pot fi eficiente şi

se recomandă
• Imunoglobulinele intravenoase se pot administra în primele 10 zile de
boală în doze mari cu efect preventiv în apariţia leziunilor coronariene, este
prima intentie terapeutica

Dozele sunt:
- 400 mg/kgcorp/zi, 5 zile consecutiv sau
- 1000 mg/kgcorp/24 ore, 2 zile consecutiv sau
- 2000 mg/kgcorp/24 ore o dată într-o perfuzie prelungită de 12 ore

-Copiii care au primit aceste doze vor dezvolta după 8 săptămâni (doar 4% din
aceştia) anevrisme coronariene faţă de 18% la cei care nu au primit
imunoglobuline intravenos.

• Corticosteroizii nu sunt recomandaţi în formele cardiace pentru că ar

favoriza anevrismele coronariene.

• By-pass-ul coronarian este recomandat la cazurile cu infarcte întinse

miocardice şi prezenţa afectării funcţiei de pompă sau/şi a durerilor
precordiale tip angină.
EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Evoluţia bolii este în general benignă si parcurge 3 faze:

- faza febrila (1- 2 saptamani)
- faza subacuta (pana la 4 saptamani)
- faza de covalescenta (dupa remisia generala)

• 1-3% din bolnavii cu boală Kawasaki pot deceda datorită trombozelor

coronariene

• Imunoglobulinele iv reduc prevalenta anevrismelor coronariene de la

20- 25%. Tratamentul se administreaza la toti bolnavii

• Cazurile cu anevrisme coronariene, infarct şi fibroză miocardică au un

prognostic funcţional rezervat, fiind afectată funcţia de pompă
miocardică cu scăderea fracţiei de ejecţie