Hipertensiune

arteriala secundara

DIANA OPINCARIU
MEDIC REZIDENT CARDIOLOGIE
HTA: Grad vs. stadiu
Grad – in functie de valoarea TA
HTA: Grad vs. stadiu
STADIU – in functie de FR CV, afectarea clinica si subclinica de organ
Examinarea pacientului cu
HTA
•Masuratori repetate ale TA, la ambele brate (cel putin o data) – ca
valoare de referinta – se ia in considerare bratul cu TA mai mare
•Masurarea ambulatorie a TA si la domiciliu (se exclude “HTA de alat alb”,
HTA nocturna etc)
•Anamneza eficienta pentru antecedente heredocolaterale (BCV, IM,
AVC, hipercolesterolemie familiala, fumat, factori de risk – DZ, BRC,
obiceiuri alimentare, toxice, medicatie asociata, boli associate, apnee de
somn)
•Istoric si simptome legate de afectarea subclinica si clinica de organ
(tulburari de vedere, cefalee, vertij, sincopa, tulburari sensitive-
senzoriale, motorii, angina, semne de IC, palpitatii, edeme, claudicatie
intermitenta, istoric de ACOMI, BRC, poliurie, nicturie, hematuria)
 Examinarea pacientului cu
HTA
•Istoric de HTA secundara:
- HTA grad II sau III la varsta tanara (<40 ani) sau debut brusc/agravare rapida
HTA la subiecti mai in varsta
- Istoric de boli renale sau de tract urinar; rinichi polichistic
- Utilizare de droguri recreationale, tratament cu antiinflamatoare
(corticoterapie), simpatomimetice
- Episoade repetitive de diaforeza, cefalee, anxietate, palpitatii (feocromocitom)
- Semne suggestive pentru hiperaldosteronism, hiperparatiroidism, uz de
contraceptive orale, apnee de somn
•Istoricul medicatiei antihipertensive: in prezent si trecut; complianta la
tratament, reactii adverse
Examinarea pacientului cu
HTA
1. Evaluarea BMI, circumferinta abdominala
2. Evaluarea afectarii subclinice de organ: examen neurologic,
oftalmologic (retinopatie hipertensiva), auscultatie cord si artere
carotide, palpare puls periferic (ACOMI), evaluare TA la ambele brate
(posibil stenoza de artera subclaviculara!)
3. Evaluare semne de HTA secundara: pete café au lait
(neurofibromatoza cu feocromocitom); palpare abdominala (rinichi
mariti in sindrom de rinichi polichistic), auscultatie cord si artere
renale (stenoza de artere renale, coarctatie de aorta); aspect
cushingoid (sindrom Cushing), facies tiroidian (hiper/hipotiroidism),
fenotip acromegalic etc.
Examinari paraclinice in HTA
Examinari de rutina!

1. Hemograma (anemie, infectii, sindroame inflamatorii)

2. Profil glicemic: Glicemia a jeun, hemoglobina glicozilata
3. Profil lipidic (cholesterol total, HDL, LDL, Trigliceride)
4. Ionograma (HTA secundara, efectele terapiei antihypertensive!)
5. Parametrii de retentie azotata (uree, creatinine, RFG) si examen
urina (proteinuria, albuminuria) – HTA secundara, afectare
subclinical si clinica de organ (nefropatie hipertensiva, BRC)
6. Probe hepatice: GOT, GPT
7. ECG 12 derivatii: HVS, semne de ischemie, tulburari de conducere,
aritmii (mai ales FIA)
 Examinari paraclinice in HTA
Examinari pentru evaluarea afectarii subclinice de organ

1. ECG – pentru determinare HVS, aritmii

2. Examen de urina – proteinuria, albuminuria
3. Creatinina serica, RFG – boala renala cronica, nefropatie hipertensiva
4. Examen fund de ochi – retinopatia hipertensiva- la pacientii cu HTA grad II si III, sau HTA+DZ
5. Echocardiografie – HVS, tulburari de cinetica, functie sistolica si diastolica
6. Ecografie Doppler abodminala – evaluare rinichi (marime, structura), artere renale, aorta
(anevrism de aorta), glande suprarenale (adenoma, tumori) – examinare completata de CT si
RMN abdominal
7. Indice glezna-brat (screening pentru ACOMI)
8. Imagistica cerebrala (ateroscleroza cerebrala, microinfarcte/infarcte cerebrale, hemoragii) –
mai ales la pacientii cu istoric de boala cerebrovasculara si declin cognitiv)
9. Eco Doppler artere carotid – la pacientii cu AVC/AIT
TRATAMENT HTA
TRATAMENT HTA
Valoarea TA prag masurata in cabinet, pentru initierea tratamentului
Valori tinta ale TA

• Sub 140/90
• La sub 65 de ani: >120/70 mmHg
• La peste 65 ani: >130/70 mmHg
 Principii de tratament in HTA

(la consumul de alcool: 1 unitate este echivalentul a 125 ml de vin sau 250 ml de bere)
Principii de tratament in HTA
 ACROMEGALIA

Rara, cu debut insidios

Durata medie de la debutul simptomelor la diagnostic: 5-

15 ani

Incidenta: 3-4 cazuri la 1 million/an

Peste 95% din cazuri – adenom hipofizar

Mortalitate de 2-3 ori mai mare comparativ cu populatia

generala

Mortalitate si morbiditate crescuta prin complicatiile

sistemice
 Cauze de mortalitate la pacientii cu acromegalie vs.
populatia generala
Meta-analiza, 2019, 26 de studii observationale (n=10 770)
Numar decese = 962, follow-up mediu de 15 ani)
- 17 studii publicate inainte de 2008 - 9 studii publicate dupa 2008

Bolfi F et al. Mortality in acromegaly decreased in the last decade: a systematic review and meta-analysis. Eur Journal of Endocrinology, 2018
Afectarea cardiovasculara in acromegalie
 HTA la pacientul cu acromegalie
• Prevalenta de 40% (18-60%)
• De doua ori mai frecventa comparativ
cu populatia generala
 Mecanismul HTA indusa de acromegalie

Fountoulakis S, Tsatsoulis A. Molecular genetic aspects and pathophysiology of endocrine hypertension. Hormones, 2006;5(20:90-106
HTA secundara acromegaliei versus HTA esentiala

Morali D, et al. Cardiovascular Disease in Acromegaly., Methodist DeBakey cardiovascular journal 2017
 Tratamentul HTA la pacientul cu acromegalie

Ramos Levi A, Marazuela M. Bringing Cardiovascular Comorbidities in Acromegaly to an Update. How Should We Diagnose and Manage Them? Frontiers in Endocrinology, 2019.
 18 studii, n=290 pts pe tratament cu analogi ai somatostatinei

Octreotid
Lanreotid

Maison P et al. Impact of Somatostatin Analogs on the Heart in Acromegaly: A Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1743-7.
 Istoric
• T.Zs., 45 ani, sex feminin –
internata in ian 2020
Istoric medical:
- Hiperprolactinemie – sub
Tratament actual:
tratament cu Cabergolina 0.5
mg/sapt
- Dislipidemie mixta Detralex 500 mg 1-0-1
- Insuficienta venoasa cronica
Perindopril 5 mg 1-0-0
- Boala hemoroidala
- Hipertensiune arteriala grad III pe
Trimetazidina 35 mg 1-0-1
tratament antihipertensiv Metoprolol 25 mg 1-0-1
combinat
- Sindrom de canal carpian bilateral
 Clinic
EXAMEN CLINIC GENERAL
- la momentul internarii – fara acuze
- normostenica, IMC 23 kg/m2
- tegumente si mucoase normal colorate si
hidratate
- sistem osteoarticular – cu durere la
mobilizare activa si pasiva la nivelul
articulatiilor carpiene, bilateral (sindrom de
tunel carpian bilateral)
- Sistem respirator, digestiv, reno-urinar – in
relatii normale
- Sistem cardiovascular – fara sufluri
cardiace si vasculare, puls periferic palpabil
pana distal, fara acuze cardiovasculare. TA
125/75 mmHg, AV 80 bpm.
EXAMEN ENDOCRINOLOGIC
- fara sindrom tumoral hipofizar. Fara
semne clinice sugestive pentu acromegalie
- glanda tiroida – dimensiuni normale,
consistenta elastica, mobile cu deglutitia,
fara adenopatii leterocervicale
- Paratiroide – fara semne de disfunctie
- GSR – apparent normocorticism
- gonade – PM: 14 ani, UM: 4 Ian2020. CM
regulate la 28-30 de zile. S:1, N: 0, A: 1
spontan
- glanda mamara – cosistenta adipoasa, fara
formatiuni nodulare decelabile palpatoric
 Paraclinic
Dozari hormonale 2019
VN VN
PRL (ng/ml) 10.64 4.79-23.3 Cortizol (nmol/l) 454.5 171-536
TSH (uUi/ml) 2.67 0.27-4.20 ACTH (pg/ml) 17.6 5.0-46.0
FT4 (pmol/l) 15.21 10.0-23.0 LH (U/l) 4.36 F. fol: 2.4-12.6
ATPO (Ui/ml) 8.11 <34 FSH (U/l) 4.86 F. fol: 3.5-12.5
IGF 1 (ng/ml) 558 ↑↑ 43-209 Estradiol (pmol/l) 286.1 F. Fol: 26-607
Biochimie 2019
(mmol/l) VN (mmol/l) VN
Uree 5.68 2.49-7.47 Trigliceride ↑ 2.07 0.55-1.6
Creatinina 76.00 44-106 Colesterol ↑ 5.31 2.8-5.2
Acid uric 296.6 148-416 AST (u/L) 15 <37
Glicemie 4.77 3.89-5.84 ALT (u/L) 11 <40
Calciu 2.69 2.25-3 Gamma GT 10 7-32
Magneziu 0.8 0.65-1.3 Sideremie ↓ 8.8 8.95-30.43
 RMN hipofizar

Leziune nodulara, hipocaptanta fata de result tesutului hipofizar, situate la nivelul

adenoipofizei lateral drept, cu diametrul maxim de 11 mm. Tija pituitara deviata spre
stanga, sinusul sfenoidal normal dezvoltat, si chiasma optica fara modificari de
semnal de importanta patologica.
 Istoric cardiologic

 Hipertensiune arteriala grad III

 Cardiopatie hipertensiva

• HTA de 7 ani, cu multiple pusee hipertensive (Tas pana la 180-200 mmHg)

• ECG: RS, AV 83 bpm, ax QRS intermediar, unde T aplatizate V2-V3, T negativ in

V4.
• Ecocardiografie: functie sistolica VS pastrata, FEVS 60%, HVS non-obstructiva
• Laborator: Dislipidemie mixta
• Doppler artere carotide: dreapta: IMT 0.6 mm, intima neuniforma la nivelul ACC
drepte, neuniforma cu mici ingrosari focale in ACI dr., fara stenoze.// Stanga:
IMT 0.6 mm, intima usor neuniforma la nivelul ACI stg. Fara stenoze - IMT la
nivel carotidian in limite normale.
 Diagnostic pozitiv
 Hipertensiune arteriala grad III secundara, stadiu cu risc
cardiovascular crescut
 Microadenom hipofizar secretant de GH
 Hiperprolactinemie
 Insuficienta venoasa cronica
 Dislipidemie mixta
 Boala hemoroidala
 Sindrom de tunel carpian bilateral
 Tratament si recomandari
• Tratament endocrinologic (Dostinex 0.5 mg/saptamana)
• Detralex 500 mg 2x1/zi - pentru insuficienta venoasa cronica
• Tratament anti-hipertensiv
- Perindopril 5 mg 1-0-0
- Metoprolol 25 mg 1-0-1
- Trimetazidina 35 mg 1-0-1
- Atorvastatin 40 mg 0-0-1
 Ecocardiografie – pentru evaluarea cardiomiopatiei acromegalice
 ABPM; screening pentru DZ; colonoscopie; ecografie tiroidiana;
evaluarea afectarii osteoarticulare. Polisomnografie.
 Dozari hormonale periodice (tinta GH < 1.0 ug/L + normalizarea IGF –I)
Particularitatea cazului
• HTA de 7 ani la o pacienta tanara, cu multiple pusee hipertensive si
HTA rezistenta la tratament (initial Amlodipina, Indapamid si
Bisoprolol – neresponsiva) – actualmente: Perindopril si Metoprolol
• Pacienta tanara, cu istoric de adenom hipofizar, acromegalie
• IGF-I cu valori serice crescute – insa pacienta cu minime modificari
de tip acromegalic
 Take home message – HTA din
acromegalie
 prevalenta crescuta a HTA la pacientii cu acromegalie (18-60%)

 prezenta HTA influenteaza negativ prognosticul pacientilor cu

acromegalie, si contribuie la aparitia cardiomiopatiei acromegalice

 tratament: antihipertensive standard in asociere cu tratamentul

specific acromegaliei (chirurgie trans-sfenoidala, analogi ai
somatostatinei, pegvisomant, cabergolina, radioterapie)

 analogii somatostatinei au efect reversibil asupra modificarilor

cardiovasculare secundare excesului de GH (octreotid mai mult
decat lanreotid)