Curs 4.

Bolile neuromusculare la
copil

Prof. Dr. Oana Mărginean

 Bolile neuromusculare la copil

 Bolile neuromusculare progresive dobândite sau ereditare sunt tulburări

cauzate de o afectare a neuronului motor inferior din celulele cornului
anterior, a nervului periferic, a joncțiunii neuro-musculare (presinaptice sau
postsinaptice), sau musculară.
 Astfel, distrofia musculară miotonică  poate afecta mușchii scheletici,
mușchii netezi, miocardul, și structurile din creier și ochi.
 În distrofia musculară Duchenne (DMD)  anomalii ale mușchilor scheletici
și cardiaci, afectarea sistemului de conducere cardiacă și creier.
 Distrofia musculară congenitală Fukuyama afectează mușchii scheletici și
creierul.
 Encefalomiopatiile mitocondriale pot afecta mitocondriile mai multor
țesuturi.
 Bolile neuromusculare la copil

 Există și boli neuromusculare>

 Dobândite: poliomielită, sindrom Guillain-Barre, miastenia gravis sau polimiozita),
sau
 Genetice: atrofia musculară a coloanei vertebrale (SMA), boala Charcot-Marie-
Tooth (CMT), miastenia congenitală sau DMD.
 Managementul adecvat al reabilitării bolilor neuromusculare necesită un
diagnostic precis.
 Diagnosticul bolilor neuromusculare
 Istoricul bolilor neuromusculare
 Acești pacienții prezintă:
 hipotonie infantilă, întârziere în determinarea reperelor motorii,
 dificultăți de hrănire și respiratorii,
 mers anormal („legănat”), căderi frecvente,
 dificultăți de urcare a scărilor, fasciculații musculare, crampe musculare sau rigiditate,
 simptome bulbare: dificultăți de vorbire și deglutiție.
 Dacă forța musculară se deteriorează  este importantă rata de progresie (adică dacă
slăbiciune progresează în zile, săptămâni, luni sau ani?)  dacă slăbiciunea musculară este
predominant proximală, distală sau generalizată.
 Prezența tulburărilor vizuale (neclaritate sau diplopia) pot fi asociate cu prezența
cataractei sau posibila implicare a musculaturii extraoculare.
 Prezența simptomelor cardiace> amețeli, sincope, dureri precordiale, ortopnee sau
oboseală la efort pot indica implicarea suprapusă a miocardului.
 O scădere în greutate  datorată unor boli recurente, cu afectare nutrițională, dificultăți
de deglutiție sau atrofie progresivă a țesutului slab.
 Istoricul bolilor neuromusculare

 Detresa respiratorie perinatală poate apărea în:

 SMA infantilă acută de tip I,
 miopatia miotubulară,
 distrofia musculară miotonică congenitală,
 neuropatia congenitală hipomielinizantă,
 sindromul miastenic congenital infantil,
 miastenia neonalată tranzitorie
 artrogripoza neurogenă severă.
 Istoricul bolilor neuromusculare
 Referitor la istoricul acestor copii ne interesează:

 modalitățile de dezvoltare ale copilului referitoare la controlul capului,

șederea independentă, la poziția ortostatică cu/fără sprijin, mersul
cu/fără suport, prehensiunea motorie fină, dobândirea abilităților
bimanuale și dobândirea limbajului;
 informații privind mersul (mersul în picioare, lordoză excesivă etc.),
capacitatea de rulare, tulburările de urcare a scărilor, căderile, durerile
sau crampele musculare și oboseala ușoară sau lipsa rezistenței;
 istoricul privind dezvoltarea mentală și performanța școlară poate fi un
indicator al afectării SNC;
 Istoricul bolilor neuromusculare
 Referitor la istoricul acestor copii ne interesează:

 pentru copilul mai mare, un istoric detaliat referitor la vârsta de apariție

a simptomelor, distribuția slăbiciunii, prezența crampelor musculare, a
oboselii, slăbiciunii episodice, prezența atrofiei, fasciculațiilor,
problemelor la urcarea scărilor, problemelor de îmbrăcare;
 un istoric de crampe musculare în repaus sau efort poate fi asociat cu o
distrofie musculară, metabolică, miopatie, mioglobinurie toxică, miozită
inflamatorie sau alte tulburări ale neuronului motor inferior;
 hipertermia malignă poate fi asociată cu hipertermie malignă familială
primară, cu miopatia centrală congenitală, cu DMD și cu distrofia
musculară Becker (DMB).
 Istoricul familial
 suspiciunea unei boli neuromusculare impune un istoric familial detaliat;
 bolile autosomale dominante  predilecție egală pentru bărbații și femei
(50% din cazuri sunt afectate);
 în caz de transmitere AR  25% din descendenți sunt afectați clinic, iar
părinții copiilor afectați sunt heterozigoti;
 în cazul bolilor X linkate  bărbații din partea maternă a familiei sunt
afectați în 50% dintre cazuri și femeile transmit boală în 50% din cazuri;
 în cazul miopatiilor distrofice, un diagnostic genetic sau patologic molecular,
la un frate sau o rudă apropiată, poate permite clinicianului să stabilească
diagnosticul la un copil sau adult pe baza examenului clinic, datelor de
laborator (creatinkinaza sau testarea genetică moleculară), evitând biopsia
musculară.
 Examinarea fizică
 Include:
 Inspecția simplă  evidențierea afectării focale sau difuze a mușchilor sau
mărirea focală a mușchilor, ca „pseudohipertrofia” observată în DMD și DMB.
 Creșterea circumferinței gambei în DMD = creștere a grăsimii și a țesutului conjunctiv mai
degrabă decât hipertrofia fibrelor musculare adevărate la nivelul mușchilor
gastrocnemieni.
 În timp, volumul redus al musculaturii poate fi cauzat de pierderea mai severă a fibrelor
într-un proces mai „activ” de distrofie care afectează proximal musculatura.
 Alte tulburări neuromusculare pot fi: pseudohipertrofia gambei în deficitul de
acid maltazic.
 Atrofia focală a anumitor grupe musculare  tulburări neuromusculare, cum ar
fi atrofia musculară a coloanei vertebrale, distrofia musculară Emery-Dreifuss.
 Copiii cu CMT, în special cu forme axonale de tip II au atrofie distală, cu „aspect de picior
de barză”.
 Nervii palpabili în tunelul cubital, în regiunea auriculară posterioară sau în jurul capului
fibulei pot fi indicative pentru aspectul de „bulb de ceapă”, caracteristic în neuropatiile
demielinizante ereditare sau boala Dejerine-Sottas.
 Examinarea fizică

 Include:
 Fasciculațiile musculare pot fi observate în atrofia musculară spinală (SMA).
 Se recomandă o examinare amănunțită a activității cardiace, pulmonare și gastro-
intestinale la toți pacienții suspectați de boală neuromusculară.
 Hepatomegalia poate fi observată în miopatii metabolice precum deficitul de
maltază (glicogenoză tip II sau „boala Pompe”) și cea de tip III sau IV.
 Erupțiile cutanate apar în miopatia inflamatorie precum dermatomiozita.
 Keratoza piliară este observată în distrofia musculară congenitală cu deficit de
colagen VI.
 Modificări cranio-faciale și malocluzia dentară  în distrofia musculară
miotonică congenitală, miopatiile congenitale, distrofia musculară congenitală și
SMA.
 Examinarea fizică
 Include și:
 Evaluarea amănunțită a nervilor cranieni, a tonusului muscular, a forței
musculare, funcției senzoriale și cerebelare, și a reflexelor tendinoase
profunde este extrem de importantă.
 Examenul musculo-scheletic va evidenția contracturi sau deformări ale
membrelor, inclusiv ale coloanei vertebrale.
 Afectarea intelectuală: în distrofie musculară miotonică (DM1
congenitală), distrofia musculară congenitală Fukuyama,
encefalomiopatiile mitocondriale și o mică proporție în distrofia
musculară Duchenne.
 Evaluarea amănunțită a copilului  controlul capului, a mobilității, a
tranziției de la statul în șezut la poziția ortostatică, capacitatea de a sta
în șezut fără sprijin, funcția de echilibru, de mers, capacitatea de a urca
scări, evaluarea centurii umărului.
 Examinarea fizică

 Include și:
 Pacienții cu slăbiciune proximală care implică mușchii centurii pelviene se pot ridica
de pe podea folosind „Semnul lui Gower” - când pacientul se ridică progresiv cu
punct de sprijin pe genunchi și mâini, aduce genunchii în extensie în timp ce apleacă
înainte extremitatea superioară a corpului.
 Acest semn poate apărea în DMD, SMA tip III, distrofia musculară recesivă, distrofia
musculară congenitală, miopatia congenitală sau sindroamele miastenice.
 Pacienții cu slăbiciune a extremității inferioare proximale prezintă inițial,
slăbiciunea extensorilor șoldului, care duce la înclinarea pelvisul anterior și tendința
trunchiului de a fi poziționat anterior articulației șoldului.
 Pacienții compensează acest lucru prin menținerea lordozei lombare.
 Ulterior, slăbiciunea la extensorii genunchiului  o instabilitate a genunchiului și flambarea
genunchiului însoțită de căderi, ducând în final la imposibilitatea de a se mai deplasa și
imobilizare în scaun cu rotile.
 Laboratorul

  ale transaminazelor, aldolazei și creatinkinazei (CK).

 CK poate fi semnificativ crescută  din stadiile incipiente ale distrofiei musculare,
de 50–100 x valoarea normală.
 CK normală  exclude distrofia musculară.
 Nu există asociere între severitatea bolii și valorile CK  deoarece în timp, valorile
CK tind să scadă, cu severitatea crescândă a bolii datorată pierderii progresive a
fibrelor musculare și moarte celulară ireversibilă.
 Alte conditii cu creșteri semnificative ale CK includ: polimiozită,
dermatomiozită, rabdomioliză acută și hipertermie malignă.
 Laboratorul

 Nivelurile de lactat și piruvat  evaluarea unei posibile miopatii metabolice. La copiii

cu suspiciune de encefalomiopatie mitocondrială trebuie evaluat nivelul de lactat și
piruvat din LCR.

 Alte teste utile:

 Studii de electrodiagnostic
 Genetică moleculară
 Biopsia musculară cu examen histologic confirmă diagnosticul și tipul distrofiei/miopatiei
 Imuno-blotting test
 Studii de microscopie electronică
 Studii metabolice
 Biopsie de nerv
  Distrofia musculară Duchenne Distrofia musculară Becker
Incidență 1/3500 nașteri de sex masculin necunoscută
Transmitere X linkată X linkată
Localizarea genei Xp21 (cadrul de citire schimbat) Xp21 (cadrul de citire menținut)
Proteina Distrofina Distrofina
Debutul 2-6 ani 4-12 ani (în formele severe de DMB)
Adolescență târzie, adult (f. medii de DMB)
Severitatea și evoluția bolii Progresie neîncetată Progresie ușoară
Reducerea funcției motorii la 2-3 ani Severitatea și debutul se corelează cu nivelele
Declin rapid al forței distrofinei musculare
Speranță de viață sub 35 ani
Mersul Pierderea mersului 7-13 ani (fără corticosteroizi) Pierderea mersului> 16 ani
Pierderea mersului 9-15 ani (cu corticoterapie)
Slăbiciune musculară Proximal >distal Proximal >distal
Simetrică Simetrică
Picioare și mâini Picioare și mâini
Aparat cardiac Cardiomiopatie dilatativă 1-a - 2-a decadă Cardiomiopatie (poate apare înainte de slăbiciunea
Debutul simptomelor în a 2-a decadă musculară). A 3- a – a 4-a decadă
Aparat respirator Reducerea marcată a capacității vitale în a 2-a decadă Afectare respiratorie la unii pacienți
Dependență ventilatorie în a 2-a decadă Ventilație asistată la pacienții severi
Mărimea mușchilor Pseudohipertrofia gambelor Pseudohipertrofia gambelor
Musculoscheletal Contracturi: glezne, șolduri și genunchi Contracturi: glezne și alte localizări la adulți
Scolioză: debutul după pierderea mersului
SNC Reducerea abilităților cognitive La unii pacienți reducerea abilităților cognitive
Reducerea abilităților verbale
Patologie musculară Fibroză a endomisiului și infiltrație grasă Mărimea fibrelor este variabilă
Degenerare/regenerare a fibrelor Țesut conjunctiv endomisial + infiltrare grasă
Distrofină – absentă Degenerare a fibrelor/ Regenerare a fibrelor
Sarcoglicani – reducere secundară Reducerea distrofinei (10-60% din normal)
Biochimie CK:    (10000-50000) CK: 5000-20000
AST, ALT (normal GGT) AST, ALT – nivele scăzute cu vârsta
Aldolază 
 Distrofia musculară Duchenne (DMD)

 DMD = boală X linkată cauzată de o anomali a genei Xp2.

 Proteina primară, distrofina,  localizată pe fața intracelulară a membranei
plasmatice a tuturor celulelor miogene, unii neuroni, și în cantități mici și în
alte tipuri de celule.
 Deficitul de distrofină de la nivelul membranei plasmatice ale fibrelor
musculare afectează citoscheletul membranar  pierderea unor componente
ale citoscheletului muscular  Secundar acestor modificări apare o
instabilitate a membranei, rupturi tranzitorii ale acesteia și scurgerea
membranei.
 Distrofia miopatică cronică se caracterizează prin pierderi musculare și
înlocuirea mușchiului cu țesut fibrotic.
 Diagnosticul

 CK serică este folosită  test screening.

 Pot fi identificate anomalii genetice prin secvențierea completă a genelor.
 Acest lucru este atât în ​scop de diagnostic, cât și pentru identificarea
candidaților pentru viitoare terapii pe bază de molecule, precum exonii.
 La pacienții fără antecedente familiale la care nu se poate face o diferențiere
clară între DMD și DMB, se impune biopsie musculară cu analiza cantitativă a
distrofinei cu Western blot.

 Epidemiologie: 1: 3.500 de nașteri masculine.

 Tabloul clinic
 Debutul DMD  între 2 și 6 ani.
 Copiii prezintă: mers anormal, frecvente căderi și dificultăți de urcare a
treptelor, mersul pe vârfuri, ca o adaptare compensatorie la slăbiciunea
extensorilor genunchiului și lordoză lombară.
 Ocazional, DMD este identificată presimptomatic prin valori mari ale CK,
hipertermie malignă în timpul anesteziei generale fără legătură sau se
suspectează un astfel de diagnostic la un băiat cu un frate mai mare afectat.
 Apare dificultate progresivă de a se ridica de la podea = prezența semnului
Gower.
 Durerea mușchilor, în special a gambelor, este frecventă.
 Mărirea mușchilor, în special ai gambelor este caracteristică.
 Deltoidul poate fi, de asemenea, hipertrofiat (hipertrofia deltoidului posterior
și infraspinos, lasă frecvent o depresiune între acești doi mușchi denumit
semnul de depresie al „axilarului posterior” din DMD).
 Limba mărită, cu lărgirea mandibulei și maxilarului și separarea dinților.
 Tabloul clinic

 Inițial slăbiciunea musculară apare la:

 flexorii gâtului la vârsta preșcolară,
 ulterior este generalizată,
 predominant proximală la începutul evoluției bolii.
 Slăbiciunea centurii pelviene precede cu câțiva ani slăbiciunea centurii umărului.
 Dorsoflexorii gleznei sunt mai slabi decât flexorii plantari ai gleznei;
 Extensorii genunchiului sunt mai slabi decât flexorii genunchiului,
 Extensorii șoldului sunt mai slabi decât flexorii șoldului
 Abductorii șoldului sunt mai slabi decât aductorii șoldului.
 Slăbiciunea musculară progresează constant în 5-13 ani.
 Tabloul clinic + tratament

 Vârsta medie la care se pierde mersul și copilul ajunge în scaunul cu rotile

este de 7-13 ani fără corticoterapie și cu 2 ani mai târziu dacă urmează
tratament cortizonic (Prednison sau Deflazacort).
 Doza optimă de Prednison este de 0,75 mg /kg/zi până la max. 40 mg zi, iar
doza optimă de Deflazacort este 0,90 mg/kg/zi.
 Se monitorizează efectele adverse ale corticoterapiei precum: cataracta,
HTA, câștigul ponderal, osteoporoza, întârzierea creșterii, DZ și problemele
comportamentale.
 Tabloul clinic
 Contracturile musculare sunt întâlnite la aproape toți copiii cu DMD cu
vârsta de > 13 ani.
 Cele mai frecvente contracturi includ:
 flexia plantară a gleznei,
 flexia genunchiului,
 flexia șoldului,
 banda ilio-tibială,
 flexia cotului și
 contracturile în flexie ale încheieturii mâinii.
 Contracturile semnificative în DMD sunt rare înainte de vârsta de 9 ani.
 Prezența contracturilor la extremitățile inferioare din DMD s-au dovedit a fi
legate de debutul dependenței de scaunul cu rotile.
 Contracturile ușoare ale benzilor ilio-tibiale, ale mușchilor flexori ai șoldului
apar la majoritatea pacienților cu DMD până la vârsta de 6 ani, iar limitări ale
extensiei genunchiului, cotului și încheieturii mâinii apar de obicei 2 ani mai
târziu.
 Tabloul clinic
 Deformarea coloanei vertebrale apare sub formă de scolioză la 33-100% din
pacienții cu DMD netratați cu corticosteroizi.
 Apare slăbiciune a gâtului, ceea ce poate face dificilă aducerea bărbiei la
piept când copilul este culcat și slăbiciune la susținerea capului când este
ridicat.
 Pacienții cu deformări severe ale coloanei vertebrale pot avea modificări
precoce ale funcției pulmonare.
 Tratamentul cortizonic reduce apariția scoliozei semnificative.
 Tabloul clinic + tratament

 Funcția pulmonară.
 o scădere liniară a capacității vitale forțate (FCV), o reducere a acesteia fiind
predictivă pentru scolioză.
 O FCV = 1200-1700 ml  o progresie mai severă a bolii.
 Prednisonul și Deflazacortul  reduc pierderea funcției pulmonare în
deceniul 2 de viață în DMD.
 Intervenția chirurgicală ar trebui să fie în mod ideal efectuată când FVC
crește > 40%.
 Strategii de curățare a căilor aeriene, cum ar fi asistență la tuse, inexuflator
TheraVest sau ventilația intrapulmonară prin percuție (IPV) sunt strategii de
management pulmonar.
 Tabloul clinic
 Cardiomiopatia
 Distrofina  prezentă atât în miocard, cât și în fibrele cardiace Purkinje.
 Anomaliile inimii pot fi detectate la examinarea clinică, electrocardiografică (ECG),
ecocardiografie și monitorizarea Holter.
 Acentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2 sugerează HTP la pacienți cu restricție
pulmonară.
 ECG  unde Q în derivațiile laterale, supradenivelare de segment ST și progresie slabă a undei
R, R/S crescut, tahicardie și tulburări de conducere, iar secundar HTP, care duc la HVD.
 Moartea subită poate fi secundară cardiomiopatiei.
 Cardiomiopatia este evidentă clinic la vârsta > 10 ani și este prezentă la aproape toți pacienții
cu vârsta > 18 ani, prezența ei fiind un predictor al prognosticului rezervat.
 Se impun evaluări cardiace regulate prin ECG, ecocardiografie și monitorizare Holter.
 Tratamentul recomandat:
 reducere a postsarcinii cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) cum ar fi Perindopril
sau Enalapril
 blocanți ai receptorului tip 1 L angiotensinei II (BRA) – sartani, de tipul Losartan
 Tabloul clinic

 Modificări cognitive și comportamentale

 Există o distrofină izoformă prezentă în creier.
 Afectarea acesteia în DMD explică deficitul cognitiv ușor și un IQ
mai scăzut la acești pacienți.
 Pacienții cu DMD au o atenție mai slabă la informațiile verbale
complexe și prezintă o capacitate verbală redusă, precum și o
incidență mai crescută a tulburărilor din spectrul autist.
 Tabloul clinic

 Modificări antropometrice
 Copiii cu DMD  mai mici de statură, cu o creștere liniară lentă, cu contracturi
ale extremității superioare proximale.
 Obezitatea este problemă importantă la acești pacienți, mai ales când apar
problemele de mers.
 După fuziunea coloanei vertebrale, există tendința de a pierde semnificativ în
greutate prin lipsa autoalimentării.
 Acest lucru poate fi explicat și printr-o nutriție relativ compromisă în etapele
ulterioare, când băieții cu DMD au necesități crescute de proteine ​și energie din
cauza metabolismului hipercatabolic al proteinelor.
 Băieții cu DMD pot dezvolta semne și simptome gastro-intestinale superioare.
 Distrofia musculară Becker (DMB)
 Aceasta este o formă de distrofie musculară cu o slăbiciune musculară similară
DMD, cu transmitere X linkată, dar cu debut și progresie mult mai lentă.
 Gena DMB este localizată pe cromozomul Xp21.
 Epidemiologie. DMB are o incidență mai scăzută decât DMD, cu o prevalență de
12-27/ la 1 milion de oameni.
 Cazurile severe de DMB: au dificultăți la urcarea scărilor până la vârsta de 20 de
ani, în timp ce niciunul dintre cazurile „tipice” de DMB nu au avut dificultăți în
urcarea scărilor înainte de 20 de ani.
 Unii pacienți cu DMB prezintă crampe musculare majore ca simptom izolat.
 Ca și în DMD, și în formele preclinice de DMB sunt identificate valori crescute CK.
Mărirea gambei este un semn nespecific în DMB, ca și prezența semnului Gower.
 Mersul în timp este similar cu alte afecțiuni neuromusculare cu slăbiciune
proximală și lordoză lombară.
 Distrofia musculară Becker (DMB)
 Cel mai util criteriu clinic pentru a distinge DMB de DMD este păstrarea capacității
pacientului de a merge în perioada adolescenței târzii.
 Copiii cu DMB:
 capacitate de a merge după vârsta de 16 ani, unii pot să ajungă în scaun cu rotile în
adolescența târzie sau la 20 de ani, în timp ce alții continuă să meargă până la 40, 50 de
ani sau chiar mai târziu.
 pacienții cu DMD de obicei nu mai pot merge la vârsta de 13 ani, cu excepția cazurilor
tratate cu corticosteroizi.
 Pacienții cu DMB au:
 distribuție a slăbiciunii similare cu cele cu DMD
 mușchii proximali ai membrelor inferioare sunt implicați mai devreme în cursul bolii.
 implicarea treptată a mușchilor pectorali și musculaturii membrului superior apare la 10–
20 ani de la debutul bolii.
 grupurile musculare cele mai devreme implicate în cursul bolii includ extensorii șoldului,
extensorii genunchiului și flexori gâtului.
 Distrofia musculară Becker (DMB)

 Contracturile. Dezvoltarea timpurie a contracturilor nu este caracteristică

pentru DMB. Pot apare contracturi tip ecvin, contracturi în flexie ale
genunchiului și ale șoldului.
 Deformarea coloanei vertebrale nu este la fel de frecventă sau severă în DMB
ca și în DMD.
 Funcția pulmonară compromisă este mai puțin problematică în BMD decât în
DMD.
 Capacitatea vitală forțată nu este redusă substanțial până la 30-40 ani.
 Distrofia musculară Becker (DMB)
 Cardiomiopatia poate apare în DMB, de obicei cu evoluție ușoară sau lent
progresivă.
 La un procent semnificativ de copii cu DMB apar anomalii cardiace, dar rar
progresează spre insuficiență cardiacă mai rapid decât miopatia scheletală.
 Aproximativ 75% din pacienții cu DMB prezintă modificări ECG cu prezența
undei Q, HVD, hipertrofie ventriculară stângă (HVS), bloc de ramură dreaptă
(BRD), anomalii ale undei T, rar tahicardie sinusală.
 Diagnosticul DMB poate fi stabilit prin demonstrarea mutației genei Xp21 sau
prin biopsie musculară.
 Cazuri izolate de cardiomiopatie la copii proveniți din familii cu boli X
linkate, ar trebui testați pentru DMB.
 Pot fi prezente și afectări cognitive la subiecții cu DMB, cu o performanță
intelectuală ușor redusă.
 Boli ale joncțiunii neuromusculare
Sindroame miastenice congenitale
 Sindromul miasteniei congenitale (SMC) = grup de afecțiuni, mai degrabă
genetic determinate decât mediate autoimun.
 Debutul poate fi în perioada neonatală, mai târziu în copilărie, sau la vârsta
adultă.
 Pacienții prezintă adesea ptoză palpebrală, oftalmopareză externă,
slăbiciune facială, hipotonie generalizată, mai exprimată proximal decât
distal și grade variabile de afectare funcțională.
 Pacienții nu au prezenți anticorpii anti-AChR (receptori acetilcolină).
 Miastenia congenitală se poate clasifica în: următoarele forme:
 defecte presinaptice (deficit de acetilcolin-transfereză - CHAT) cauzând SMC cu
apnee, lipsa veziculelor sinaptice și eliberare sinaptică redusă;
 defecte ale laminei bazale sinaptice [deficitul de acetilcolinesterază (AChE)] la
joncțiunile neuromusculare (NMJ)];
 defecte postsinaptice (tulburări ale AChR, anomalii cinetice în funcția AChR cauzate
prin deficit de AChR; sindroame de canal AChR lent; sindroame canal rapid, etc.).
 Sindroame miastenice congenitale
 Diagnosticul miasteniei se pune pe baza EMG standard cu stimulare nervoasă
repetitivă ce este utilizat inițial și ulterior EMG stimulat pe o singură fibră poate fi
util.
 Evaluarea ultrastructurală a joncțiunii neuromusculare la microscopie elecectronică
(ME) se efectuează de obicei pe o biopsie a deltoidului sau a bicepsului, inclusiv a
mușchiului care conține joncțiunea neuromusculară (NMJ) sau „punctul motor”.
 Evaluarea pacientului cu miastenie se bazează pe studii genetice moleculare.
 Pentru tratamentul SMC este important un diagnostic definitiv deoarece unele SMC
pot fi deteriorate cu tratament empiric cu inhibitori AChE ca și piridostigmină
(Mestinon).
 De exemplu, sindroamele de canal lent se pot deteriora pe piridostigmină și
deficitul de acetilcolinesterază al plăcii se poate altera sau nu apare niciun
răspuns.
 Unele sindroame presinaptice pot răspunde la tratament cu 3,4-diaminopiridină,
care crește eliberarea acetilcolinei la terminația presinaptică.
 Miastenia autoimună Gravis
 Această tulburare este similară cu miastenia gravă autoimună observată la
adulți.
 Debutul este adesea insidios, dar uneori, pacienții pot prezenta tulburări
respiratorii acute.
 Pacienții prezintă de obicei oftalmopareză și ptoză, oboseală musculară
facială, dificultăți la înghițire, probleme de vorbire și slăbiciune a
mușchilor gâtului, trunchiului și membrelor.
 Mușchii proximali sunt mai afectați decât cei distali, iar membrele superioare
sunt mai afectate decât cele inferioare.
 Pacienții se plâng adesea de oboseală și diplopie, precum și dificultăți
progresive de mestecat sau de înghițire. Pacienții de obicei obosesc spre
sfârșitul zilei.
 Timomul care apare la aproximativ 10% din adulți, nu debutează de obicei în
copilărie.
 Miastenia autoimună Gravis

 Anticorpii anti-AChR pot fi detectați în ser la aproximativ 85 - 90% dintre

pacienții cu miastenie gravis generalizată și în > 50% dintre cei cu miastenie
oculară.
 Anticorpii kinazei musculare specifice (MUSK) = markeri suplimentari
prezenți în unele forme seronegative și la pacienții cu miastenie oculară.
 Diagnosticul poate fi confirmat și prin răspunsul clinic la un medicament
anticolinesterazic, cum ar fi Edrofoniu (Tensilon). Alternativ, poate fi folosită
Neostigmina, un agent cu acțiune mai lungă.
 Studii de stimulare repetitivă a nervilor prezintă o descreștere caracteristică
a potențialului de acțiune în mușchiul cu rată lentă de stimulare (2-5 Hz).
 Stimulări nervoase repetitive anormale pot fi observate și în sindromul
Lambert-Eaton, botulism și sindroame miastenice congenitale.
 Miastenia autoimună Gravis

 Managementul cazului cu miastenia gravis poate include:

 tratamentul cu medicamente anticolinesterazice:Piridostigmina,
 Corticosteroizi (Prednison),
 Imunoglobulină intravenoasă,
 Imunosupresoare (Azatioprină, Ciclosporină, Micofenolat de mofetil sau
ciclofosfamidă)
 Plasmă
 Timectomie.
 Afecțiuni nervoase periferice
Neuropatia Charcot-Marie-Tooth

 Neuropatia Charcot-Marie-Tooth (CMT) (=neuropatia senzorială motorie ereditară sau

HMSN)  un grup heterogen de boli genetice ale nervului periferic care afectează
atât copiii, cât și adulții și provoacă insuficiență neuromusculară progresivă
semnificativă.
 Incidența este de 1 la 2.500 - 3.000 de persoane.
 Există 4 forme de CMT și anume:
 CMT 1 - indivizii au o neuropatie hipertrofică demielinizantă („bulbi de ceapă”) și
conducere nervoasă cu viteză redusă,
 CMT 2 se referă la indivizi cu o neuropatie axonală și viteze de conducere nervoasă normale
sau ușor reduse
 CMT 3 (Boala Dejerine-Sotttas) au neuropatie periferică demielinizantă cu un fenotip mai
sever, apărând în copilărie.
 CMT 4 – formă rară
 Formele CMT 1 și 2 au transmitere autozomal dominantă (AD), în timp ce CMT tip 3
poate prezenta mutații punctuale, poate fi AD sau autozomal recesivă (AR). CMT 4
este o formă AR.
 Neuropatia Charcot-Marie-Tooth

 Tabloul clinic
 Debutul CMT este de obicei în primul sau al doilea deceniu de viață.
 Ambele funcții motorii și senzoriale ale nervului sunt afectate.
 Caracteristicile clinice cuprind:
 slăbiciune musculară distală
 afectarea senzației, și a reflexelor tendinoase profunde care pot fi absente sau
diminuate
 slăbiciunea este de obicei prezentă inițial la nivelul picioarelor și mâinilor și
porțiunii distale ale membrelor inferioare, și ulterior la extremitățile superioare
distale.
 slăbiciunea progresează, mai proximal la genunchi, coate putând apărea și la
nivelul centurii pelvine și mai târziu la umăr.
 Neuropatia Charcot-Marie-Tooth
 CMT 1
 Mutațiile  pe cromozomul 17p11.2–12 pentru forma CMT 1A.
 Debutul este de obicei în primul deceniu de viață, cu arreflexie a piciorului, tulburare a
mersului, atrofie musculară a piciorului, ocazional tendoane achiliene scurte și nervi
măriți din cauza formării bulbilor de ceapă la jumătate dintre pacienți.
 Slăbiciunea distală se dezvoltă inițial în mușchii intrinseci ai picioarelor și mâinillor cu
dezvoltarea pierderii musculaturii care apar în timp.
 Dorsoflexia gleznei, eversiunea gleznei și slăbiciunea extensorului halucis lung se
dezvoltă cu o forță normală proximal.
 Adesea  deformități progresive ale piciorului cu degete în gheare.
 Târziu în cursul evoluției bolii slăbiciuni ale diafragmului sau afectare bulbară în
cazuri rare.
 Progresia lentă de-a lungul mai multor decenii.
 Viteza de conducere nervoasă este de obicei sub 20 m/s. Mutațiile P0 (în human myelin
zero gene) pot duce la alte variante clinice, denumite CMT 1E (CMT demielinizante cu
surditate) și neuropatie predominant axonală cu debut tardiv în perioada de adult (de
exemplu, CMT 2I și CMT 2J cu pierderea auzului și anomalii pupilare).
 Neuropatia Charcot-Marie-Tooth

 CMT 2
 este mai frecventă decât CMT 1
 La debutul bolii este la o vârstă mai târzie
 implicarea mușchilor mici ai mâini
 la gambe  o pierdere a musculaturii gambelor și la nivelul compartimentului anterior
al piciorului cu aspect de „sticlă de șampanie inversată” sau „picior de barză”
 viteza de conducere  ușor redusă și potențialul de acțiune a nervului senzorial este
diminuat.
 CMT 2C legat de cromozomul 12q23-q24 are debut precoce în primul deceniu de viață și
afectare a diafragmului și o slăbiciune intercostală producând dificultăți de respirație.
 Boala poate progresa la nivel proximal și la mușchii feței, unii pacienți putând avea
artrogripoză.
 CMT 2E cu anomalie în lanțul ușor al neurofilamentului (NFL) legat de cromozomul 8p21
poate fi asociată cu pierderea auzului în 30% din cazuri.
 Boala Dejerine-Sottas (CMT 3)

 polineuropatie demielinizantă hipertrofică severă cu debut în copilărie.

 Majoritatea pacienților pot să meargă, dar unele forme pot progresa ulterior
către dependență de scaunul cu rotile.
 Viteza de conducere nervoasă este foarte încetinită
 LCR  proteinorahie.
 Boala Dejerine-Sottas poate fi asociată cu mutații punctuale fie în gena PMP-
22, P0 sau EGR2.
 Boala are o transmitere AR, dar există și cazuri de mutații de novo și pot avea
și transmitere AD.
 Neuropatia congenitală
hipomielinizantă
 este o tulburare gravă și adesea fatală a nou născutului care se prezintă
suferință hipoxică de la naștere.
 Acești sugari au hipotonie generalizată severă și artrogripoză asociată.
 Diagnosticul se pune pe absența potențialelor de acțiune nervoase senzoriale
(SNAPS) sau SNAPS cu amplitudine mică.
 Biopsia nervului sural poate fi utilă.
 Transmiterea este de obicei AR, cu unele forme dominante legate de gena
EGR2.
 Testarea ADN pentru multe dintre subtipurile CMT (în special CMT 1) este
disponibilă, dar se impune și o studiere a conducerii nervoase.
 Boli ale neuronului motor
 Atrofia musculară spinală (SMA) I (Boala Werdnig-Hoffman)
 Majoritatea se diagnostichează în primele 2 luni de viață, cu hipotonie
generalizată și slăbiciune simetrică.
 Vârsta de apariție a simptomelor este < vârsta de 4 luni în marea majoritate
a cazurilor.
 Sugarii sug cu dificultate, au disfagie, respirație dificilă în timpul
alimentației, aspirație frecventă de alimente sau secreții și plâns slab.
 Examinarea: hipotonie generalizată și slăbiciune simetrică care implică la
început extremitățile inferioare, ulterior și la extremitățile superioare.
 Mușchii proximali sunt mai slabi decât la cei distali.
 În poziția culcat, extremitățile inferioare pot avea un aspect de „picior de
broască”.
 Extremitățile superioare au o rotație externă la umeri cu coate semiflexate.
 Mișcările voluntare ale degetelor și mâinilor persistă, chiar și după ce
umerii și coatele nu pot fi flectate împotriva gravitației.
 Atrofia musculară spinală (SMA) I
 Toracele
 turtit anteroposterior și în formă de clopot ca urmare a slăbiciunii intercostale.
 pectus excavatum, diafragmul, musculatura intercostală și abdominală de obicei având aspect
normal.
 respirația este predominant abdominală, cu depresie toracică paradoxală și retracție
intercostală.
 Pe măsură ce boala avansează, gura poate rămâne deschisă ca urmare slăbiciunii musculare a
maseterilor. Se poate observa slăbiciune facială la până la 1/2 dintre pacienți.
 Criteriile de diagnostic pentru SMA I sunt:
 slăbiciune marcată a musculaturii faciale,
 fasciculații ale limbii,
 reflexe tendinoase profunde absente la toate membrele,
 fasciculații musculare ale membrelor și tremur distal.
 Miocardul și mușchii extraoculari sunt cruțați.
 Contracturi ușoare la încheietura mâinii cu deviație ulnară a degetelor, fără artrogripoză severă.
 Biopsia musculară nu este necesară pentru confirmarea diagnosticului. Supraviețuirea este de
32% la 2 ani, 18% la 10 ani și 0 la 20 ani.
 Atrofia musculară spinală II

 Apare de obicei mai insidios decât SMA I.

 hipotonia generalizată, slăbiciunea simetrică și afectarea motorie întârziată sunt semnele
distinctive ale SMA II.
 Slăbiciunea implică, de asemenea, mai ales mușchii proximali versus cei distali și
extremitățile inferioare mai mult decât cele superioare.
 Se mai observă un tremor fin al degetelor și mâinilor la unii pacienți, fasciculații ale limbii,
peretelui toracic.
 Acest „poliminioclonus” poate fi consecutiv unor descărcări ritmice de către neuronii motori
care inervează un teritoriu muscular mare.
 Cifoscolioza progresivă și boala pulmonară restrictivă neuromusculară este observată la
sfârșitul primul deceniu de viață.
 Contracturi ale flexorilor șoldului, ale fasciilor latae, ale tricepșilor surali, coatelor și flexorilor
degetelor sunt destul de frecvente.
 La acești pacienți au fost observate frecvent și luxații hipotonice de șold. Acești pacienți au o
durată de viață mai lungă dacă au o îngrijire adecvată.
 Atrofia musculară spinală III
(Sindromul Kugelberg-Weilander)
 slăbiciunea apare inițial între vârsta de 18 luni și adolescența târzie.
 slăbiciunea musculară proximală afectează mai ales centura pelvină versus centura scapulară.
 Pacienții au o lordoză lombară exagerată și înclinare pelviană anterioară din cauza slăbiciunii
extensorului șoldului.
 Pacientul poate prezenta semnul Gower, când se ridică de jos urcarea scărilor este dificilă din
cauza slăbiciunii flexorului șoldului, uneori se constatându-se slăbiciunea musculaturii faciale
și fasciculații ale membrelor și mușchilor toracici.
 Pseudohipertrofia gambei este ocazional observată, dar pierderea musculaturii afectate este
mai mult exprimată.
 Reflexele profunde sunt diminuate și devin deseori absente în timp.
 Contracturile sunt de obicei ușoare, atâta timp cât este păstrat mersul.
 Rar  insuficiență ventilatorie datorită bolii pulmonare neuromusculare restrictive în SMA III,
și doar la vârsta adultă.
Vă mulțumesc!