DIABETUL ZAHARAT

F I Z I O PATO L O G I E

• DZ = grup de afecțiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie și perturbări ale metabolismului

carbohidraților, lipidelor și proteinelor, care pot duce la complicații cronice microvasculare, macrovasculare
și neuropate
• Metabolismul proteic: insulina favorizează captarea AA de către celule, favorizează formarea
albuminelor/altor proteine, inhibă degradarea enzimatică a proteinelor; în deficit de insulină este favorizat
catabolismul proteic
• Metabolismul lipidic: insulina crește anabolismul lipidic, stimulează sinteza de TG și scade lipoliza

DZ1
o (5-10% din cazuri): distrugerea autoimună a celulelor β-pancreatice deficit total de insulină
o de obicei la copii și adolescenți, dar poate apărea la orice vârstă
o proces autoimun mediat de macrofage și limfocite T cu autoanticorpi împotriva antigenelor celulare β
(anticorpi ai celulelor insulare, anticorpi ai insulinei)
• Amilina (hormon cosecretat cu insulina de celulele β): suprimă secreția inadecvată de glucagon, încetinește
golirea conținutului gastric și determină sațietate centrală
deficitară în DZ1, ca urmare a distrugerii celulelor β
 FIZIOPATOLOGIE

• DZ2 (90%): numeroase deficiențe

o afectarea secreției de insulină; masa și funcția celulelor β sunt amândouă diminuate, distrugerea este
progresivă
o normal, hormonii incretinici peptidul 1 glucagon-like (GLP-1) și polipeptidul insulinotrop dependent de
glucoză (GIP) secretați la nivel intestinal, stimulând secreția de insulină atunci când nutrienții ajung în
stomac și intestine (60-70% din secreția de insulină)
o efect incretinic redus din cauza concentrației scăzute ale acestor hormoni, sau a dezvoltării rezistenței la
efectele hormonilor incretinici
o rezistența la insulină: producerea excesivă de glucoză la nivel hepatic, scăderea utilizării glucozei la nivelul
musculaturii scheletice și intensificarea lipolizei și a sintezei de AG liberi
o secreția excesivă de glucagon apare deoarece în DZ2 nu este suprimată secreția de glucagon ca răspuns la
consumul de alimente, ca urmare a rezistenței/deficitului de insulină, care ar suprima direct secreția acestuia
o reglarea de tip up-regulation a co-transportorului 2 de sodiu-glucoză la nivel renal crește reabsorbția glucozei
la nivelul tubului contort promixal, ceea ce poate agrava hiperglicemia
 F I Z I O P AT O L O G I E

• Sindromul metabolic = multiple tulburări metabolice, risc mai crescut pt. dezvoltarea DZ2 și a BCV
obezitate centrală + alți doi factori dintre următorii patru:
 valori crescute ale TG (≥ 150 mg/dL)
 valori scăzute ale HDL-C (< 40 mg/dl la B și < 50 mg/dl la F)
 creșterea TA (TAS ≥ 130 mmHg, TAD ≥85 mm Hg sau tratam pt HTA) și
 creșterea glicemiei a jeun (≥ 100 mg/dl) sau diagnostic anterior de DZ2

• Cauze mai puțin comune (< 5%):

 diabet gestațional
 diabet de maturitate (MODY)
 tulburări endocrine (acromegalia, sdr. Cushing)
 disfuncția exocrină pancreatică
 infecții și medicamente (glucocorticoizi, tiazide, niacină)

• Complicații microvasculare: retinopatia, neuropatia, nefropatia

• Complicații macrovasculare: boala coronariană, AVC și boala vasculară periferică
 TA B LO U C LI N I C

DZ1
• Simptome inițiale: poliuria, polidipsia, polifagia, scădere în greutate și oboseală, însoțite de hiperglicemie
• Persoanele cu diabet: adesea slabe, predispuse să dezvolte cetoacidoză diabetică dacă nu își administrează
insulina/se află în condiții de stres
• 20-40% din pacienți: cetoacidoză diabetică după câteva zile de poliurie, polifagie și scădere în greutate

corpi cetonici în sânge proveniți din lipoliza intensă + acidoză

acetona- halenă caracteristică
DZ2
• De obicei asimptomatici, pot fi diagnosticați în urma unor analize de sânge periodice
• Oboseala, poliuria, nicturia, polidipsia pot fi prezente
• Nu este frecventă scăderea semnificativă în greutate
• Majoritatea pacienților supraponderali sau obezi
 DIAGNOSTIC

• Criterii de diagnostic: oricare din următoarele

• 1. valoarea HbA1C de 6,5% sau mai mare (indică media glicemiilor în ultimele 3 luni, cu rezultate
independente de dietă și fluctuațiile glucozei în sânge)
• 2. valoarea glicemiei bazale (absența aportului caloric în ultimele 8 h) de 126 mg/dl sau mai mare
• 3. valoarea glicemiei de 200 mg/dl sau mai mare la 2h de la administrarea unei cantități de glucoză
echivalentă cu 75 g de glucoză anhidră dizolvată în apă, în cadrul testului de toleranță la glucoză pe cale orală
(TTGO)
• 4. valori ale glicemiei de 200 mg/dl sau mai mari într-o probă de sânge recoltată într-un moment oarecare al
zilei + simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemică (poliurie, polifagie, vedere încețoșată,
amețeli, greață, fatigabilitate)
• în absența evidentă a hiperglicemiei, criteriile 1 și 3 trebuie confirmate prin testări repetate
 DIAGNOSTIC

• Glicemia bazală normală (GBN) < 100 mg/dl (după un repaus caloric de cel puțin 8 ore)
• Glicemia bazală modificată (GBM): 100-125 mg/dl
• Toleranța la glucoză modificată (TGM): la 2 h după TTGO 140-199 mg/dl

• Pentru femeile însărcinate:

 evaluarea riscului pt. dezvoltarea DZG la prima vizită prenatală
 determinarea glicemiei dacă există factori de risc pt. DZ (istoric familial, antecedente de DZ, obezitate
marcată, risc etnic ridicat)
 TRATAMENT

• Obiective: Index biochimic ADA ACE, AACE

 ameliorarea simptomelor HbA1C < 7% <6,5%
 reducerea complicațiilor micro- și macrovasculare Glicemia 80-130 mg/dl < 110 mg/dl
 reducerea mortalității preprandială
 îmbunătățirea calității vieții Glicemia < 180 mg/dl < 140 mg/dl
postprandială

• Terapia precoce:
 aducerea glicemiei aproape de VN
 reducerea riscului de complicații microvasculare
 reducerea riscul afecțiunilor macrovasculare: management sever al factorilor de risc CV (renunțarea la fumat, tratamentul
dislipidemiei, controlul TA, terapie antiagregantă)
 stabilirea obiectivelor pentru nivelurile glicemiei, TA și ale lipidelor serice
 monitorizarea regulată a complicațiilor
 alimentație adecvată, cu menținerea unei greutăți optime
 efectuarea de activități fizice regulat
 selectarea și utilizarea medicației adecvate, automonitorizarea terapiei, teste de laborator adecvate
 T E R A P I A N E FA R M A C O L O G I C Ă

• Terapie nutrițională: tuturor pacienților; DZ1: administrare fiziologică a insulinei + dietă echilibrată
planul alimentar: consum moderat de carbohidrați, conținut scăzut de grăsimi saturate (<
7% din totalul caloriilor), vitamine și minerale esențiale
• Scăderea în greutate: tuturor pacienților cu DZ2 cu rezistență la insulină/supraponderali sau obezi

• Exercițiul aerobic
 poate îmbunătăți sensibilitatea la insulină și controlul glicemic
 poate reduce riscul CV
 controlul greutății
obiectiv: cel puțin150 min/săptămână de activitate fizică moderată repartizată în cel puțin 3
zile/săptămână cu cel mult 2 zile de pauză
antrenament de rezistență/forță cel puțin de 2x/săptămână la pacienți fără retinopatie diabetică
proliferativă
 TERAPIA NEFARMACOLOGICĂ

• Educația continuă: comportamente de autoîngrijire (alimentația sănătoasă, activitatea fizică, monitorizarea

glucozei serice, administrarea medicamentelor, menținerea controlului DZ, reducerea riscului complicațiilor,
combaterea stresului)
• Tratament cu insulină: recunoașterea și tratamentul hipoglicemiei (tahicardie, tremor, foame, transpirații,
cefalee, senzație de slăbiciune)
• Regula celor 15: pentru a reduce tratamentele exagerate și pentru a evita hiperglicemia de rebound
hipoglicemie: consum de 15 g carbohidrați cu absorbție rapidă (ex 240 ml suc de
portocale/lapte, 4 tablete de glucoză, un tub de glucoză gel), 15 minute mai târziu se repetă determinarea GS:
dacă GS < 70 mg/dl, pacientul repetă regula celor 15 până la normalizarea glicemiei
• Transplantul de celule insulare și pancreas: ocazional, la pacienți cu imunosupresie din diferite motive (ex.
transplant renal)
deși mulți pacienți au ocazia de a renunța la insulină sau necesită o altă terapie minimală, cel
puțin 80% din ei trebuie să revină la terapia cu insulină în termen de 2 ani de la transplant
 T E R AP I E FARM AC OL OGI C Ă

DZ1
• Toți pacienții necesită insulină
• Tipul și modul de administrare diferă în funcție de preferințele pacientului, stil de viață, preferința medicului,
resurse disponibile
• Terapia: să asigure concordanța între aportul de carbohidrați și intervențiile pentru scăderea glicemiei și
activitatea fizică
• Scopul terapiei: pacientul să trăiască o viață cât mai aproape de normal
• Diagramă: relația dintre glicemie și secreția de insulină
• După ingestia unei mese: carbohidrații din alimente sunt convertiți în
glucoză, ce stimulează secreția de insulină cu durata de 15 minute,
urmată de o secreție postprandială
• Insulina se leagă de R de la nivel celular, favorizând intrarea glucozei în
celule, iar maximul de insulină favorizează captarea glucozei în ficat, pe
care o transformă în glicogen
• Atunci când glicemia scade, glucagonul favorizează transformarea glicogenului în glucoză
 TERAPIE FARMACOLOGICĂ
DZI
• Regim care imită eliberarea fiziologică a insulinei:
 amestecuri extemporanee de insuline: 2 doze zilnice ale unui amestec dintre o insulină cu acțiune
intermediară (ex NPH) și o insulină regular sau dintre NPH și un analog de insulină cu acțiune rapidă (lispro,
aspart, glulizin)
 administrare înaintea meselor de dimineață și seară
 insulina cu acțiune intermediară administrată dimineața asigură nivelul de insulină bazală pe parcursul zilei
și oferă necesarul prandial pt. masa de prânz
 doza de de insulină cu acțiune intermediară administrată seara: nivel de insulină bazală pe parcursul serii și
noaptea
 risc de hipoglicemie nocturnă; administrarea NPH înainte de culcare (în loc de seara) poate reduce riscul de
hipoglicemie nocturnă
 majoritatea pacienților nu au program fix sau aport alimentar bine stabilit pentru a-și controla glicemiile cu
acest regim, dar poate fi de folos celor care nu pot să urmeze regimuri mai intense de insulină
 T E R A P I E F A R M A C O L O G I C Ă : I N S U L I N A

DZ1
• Regimurile bazal-bolus
 injecții zilnice multiple (MDI)
 încearcă să reproducă fiziologia normală a insulinei, cu o combinație de insulină cu durată intermediară de
acțiune (NPH) sau cu durată lungă de acțiune (detemir, glargin sau deglutec) ca și insulină bazală și o insulină
cu acțiune rapidă (regular, lispro, aspart, glulizin) pentru a asigura necesarul prandial
 doza bolus: stabilită de pacient pe baza glicemiei preprandiale, a aportului anticipat de carbohidrați și a
activității fizice probabile în următoarele 3-4h
 necesarul zilnic mediu de insulină: 0,5-0,6 U/kg, din care aprox 50% reprezintă insulina bazală și restul de 50%
se administrează ca insulină bolus divizată la mese (ex. 20% înainte de micul dejun, 15% înainte de prânz și
15% înainte de cină)
 necesarul poate fi mai scăzut (0,1 la 0,4 U/kg) în “perioada lunii de miere”
= perioada imediat următoare diagnosticului de DZ1, când
pacientul necesită cantități mai mici de insulină (capacitatea secretorie a pancreasului este păstrată parțial), cu
durată de săptămâni, luni sau chiar ani
nu toți pacienții trec prin această perioadă
factori care pot prelungi această perioadă (studii): dietă fără gluten
vitamina D3
 doze mai mari de insulină sunt necesare de obicei în timpul bolilor acute/cetozei
 T E R A P I E FA R M A C O L O G I C Ă

DZ1
• Perfuzia subcutanată continuă a insulinei (PSCI) prin pompa de insulină:
 utilizează o insulină bazală și doze bolus de insulină cu acțiune rapidă (lispro, aspart, glulizin)
 cea mai probabilă metodă pt. obținerea unui control glicemic mai bun față de MDI
 PSCI poate calcula dozele de insulină bolus necesare pe baza aportului de carbohidrați
 poate fi asociată cu monitorizarea continuă a glicemiei pentru a calcula dozele de corecție ale insulinei și pentru a
atenționa pacientul în caz de hipo- și hiperglicemie
 pacienții trebuie să verifice dacă doza bolus și dozele ratei bazale sunt calculate corect
 rata bazală poate varia pe parcursul zilei pe baza modificării necesarului de insulină
 dozarea mai precisă a insulinei și control glicemic mai bun, dar necesită o atenție sporită la detalii și test 1,5-AG
(anhidroglucitol) mai frecvent decât în cazul regimului MDI bazal-bolus

concentrație scăzută în hiperglicemie > 180 mg/dl, revine la normal după 2 săptămâni fără hiperglicemie
În DZ1, DZ2, identifică istoricul de hiperglicemie, oferă informații complementare testelor clasice
 INSULINA

• Hormon polipeptidic, format din 2 lanțuri legate între ele prin punți bisulfidice
• Toate tipurile: obținute prin tehnica ADNr, înalt purificate
• Concentrația uzuală: 100 U/ml; cele mai concentrate (U-200, U-300, U-500) rezervate pacienților ce necesită doze mari
• Insulina Regular: administrare sc.
formează hexameri dimeri monomeri care se absorb sistemic
debut relativ lent administrare cu 30 min înainte de masă
se poate administra și iv (în urgențe) sau în pompa de insulină
• Lispro, aspart, glulizin: analogi care disociază mult mai rapid în monomeri, imită secreția prandială de insulină
debut mai rapid al acțiunii și al efectului maxim decît insulina R
durata de acțiune mai scurtă
administrare cu 10 minute înainte de masă: eficacitate > în scăderea glicemiei postprandiale în
DZ1, risc < de hipoglicemie postprandială
• Neutral protamine Hagedorn (NPH): timp de acțiune intermediar, complex cu protamină mai puțin solubil (suspensie)
variabilitatatea absorbției, inconsecvența preparării realizată de pacient, diferențele
farmacocinetice inerente răspuns variabil al glicemiei, hipoglicemie nocturnă, hiperglicemie a jeun
administrare sc., nu se administrează iv. (nu în urgențe, cetoacidoză)
control bazal al glicemiei
 INSULINE

• Glargin, deglutec, detemir: analogi cu durată lungă, debut mai lent față de NPH
glargin precipită la locul injectării, având acțiune prelungită
detemir - rest de acid gras ce favorizează asocierea cu albumina, disocierea fiind lentă
efect hipoglicemiant plat, fără vârfuri
produc hipoglicemie nocturnă < NPH la administrare seara la culcare
glargin și deglutec o administrare/zi
nu se asociază în aceeași seringă cu alte insuline
detemir la doze mici (<0,3 U/kg) 2 administrări/zi
• Insulina technosphere (Afrezza): pulbere uscată de insulină R
se absoarbe la nivelul țesutului pulmonar (inhalare)
absorbție rapidă, efectul maxim în 12-15 minute
pacienții fără insulină: un cartuș cu 4 U înainte de fiecare masă
reacții adverse frecvente: tuse, infecțiile respiratorii
ci în astm bronșic, BPOC (risc de bronhospasm)
Tipul de insulină Debut Efect maxim Durata (ore) Durata maximă Aspect
(ore) (ore)
Rapidă
Aspart 15-30 minute 1-2 3-5 5-6 limpede
Lispro 15-30 minute 1-2 3-4 4-6 limpede
Glulizin 15-30 minute 1-2 3-4 5-6 limpede
Technosfere 5-10 minute 0,75-1 3 3 pulbere
Cu durată
scurtă
Regular 0,5-1 2-3 4-6 6-8 limpede
Intermediară
NPH 2-4 ore 4-8 8-12 14-18 opalescent
Durată lungă
Detemir 2 ore - 14-24 20-24 limpede
Glargin (U-100) 2-3 ore - 22-24 24 limpede
Deglutec 2 ore - 30-36 36 limpede
Glargin (U-300) 2 ore - 24-30 30 limpede
INSULINA ȘI ANALOGII DE
INSULINĂ
 INSULINA

• Reacții adverse frecvente:

o hipoglicemie, creșterea în greutate
• Tratamentul hipoglicemiei: glucoză (10-15 g) oral pentru pacienții conștienți
dextroză iv. la pacienții inconștienți
glucagon 1g im. la pacienți inconștienți, sau când linia iv. indisponibilă
• Ra. mai puțin frecvente: alergiile la insulină
majoritatea reacțiilor la locul injectării dispar în timp
schimbarea tipului de insulină-atenuarea reacțiilor locale ușoare
desensibilizarea la insulină: doar dacă reacțiile alergice persistă
lipohipertrofia: dacă pacienții folosesc în mod repetat același loc de injectare
nu se injectează în aceleași zone, absorbție imprevizibilă
lipoatrofia (distrugerea adipocitelor la locurile de injectare): mai puțin frecventă
 TERAPIE FARMACOLOGICĂ

• DZ1
• Golirea inadecvată a conținutului gastric poate împiedica adaptarea dozei de insulină la aportul alimentar
• Pramlintida, un analog de amilină: pacienți care continuă să aibă un control postprandial neregulat în ciuda
strategiile corespunzătoare de administrare a insulinei
• Amilina: hormon polipeptidic secretat împreună cu insulina ca răspuns la ingestia de alimente
suprimă secreția postprandială de glucagon, reglează evacuarea gastrică, reduce consumul alimentar,
crește sațietatea
• Când se administrează înaintea fiecărei mese, poate îmbunătăți moderat controlul glicemic postprandial
• Nu e considerată un substituent al insulinei bolus și nu poate fi amestecată cu insulina
• La inițierea terapiei, fiecare doză de insulină prandială ar trebui redusă cu 30-50% pentru a preveni
hipoglicemia
• Pramlintida: titrată pe baza efectelor adverse GI și a obiectivelor glicemice postprandiale
 T E R A P I E FA R M A C O L O G I C Ă

DZ2
• Pacienții simptomatici: pot avea nevoie inițial de insulină sau de terapie orală combinată
• Pacienții cu HbA1C ≤ 7,5%: antihiperglicemiant care nu cauzează hipoglicemie
HbA1C între 7,5% și 8,5%: inițial un singur agent oral sau terapie orală combinată
HbA1C > 8,5%: terapie orală dublă sau insulină
• Pacienți obezi fără ci.: metformină, titrată până la 2000 mg/zi
• Metformina: eficientă și la pacienți care nu suferă de obezitate, dar deoarece aceștia au adesea insulinopenie,
necesită medicamente care cresc secreția de insulină
• Durabilitatea răspunsului la metformină: suboptimală, în timp e necesară terapie suplimentară
 T E R A P I E FA R M A C O L O G I C Ă

DZ2
• Dacă ținta individuală a HbA1C nu este atinsă prin monoterapie se asociază încă un mediament:
 adesea un sectretogog al insulinei (ex sulfoniluree): cost scăzut, dar pot cauza creștere în G și hipoglicemie
nu are răspuns hipoglicemic de durată
 cele mai bune alegeri: inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4 (DPP-4), agoniștii R GLP1 și inhibitorii SGLT-2,
dar aceștia au unele limitări terapeutice și de siguranță
 tiazolidindionele (TZD): răspuns glicemic mai durabil, nu cauzează hipoglicemie, dar produc creștere în
greutate, retenție de fluide, risc de IC (utilizare limitată)
 insulina: utilă în asociere cu metformina
 TERAPIE FARMACOLOGICĂ
DZ2
• Dacă ținta HbA1C nu este atinsă după 3 luni de dublă terapie, următoarele opțiuni în funcție de terapia de
moment:
 terapie orală: se trece la terapie injectabilă
 agonist al R GLP-1: se asociază și o insulină bazală
 insulină bazală titrată optim: agonist GLP-1 sau insulină prandială; pacienți refractari TZD/inhibitor SGLT-2
 TERAPIE FARMACOLOGICĂ

DZ2
• Aproape toți pacienții ajung la insulinopenie insulinoterapie, cu doze mai mari în rezistență la insulină (doze >
cele din DZ1)
• Trecerea la insulină: administrarea la culcare a unei insuline bazale intermediare/cu durată lungă, iar terapia orală
sau agoniștii GLP-1 pe timp de zi aceeași eficacitate, creștere mai redusă în greutate, risc mai scăzut de
hipoglicemie față de administrarea prandială a insulinei sau a amestecurilor extemporanee de insuline de 2 ori /zi
• Insulina bazală: semne/simptome de hipoglicemie (transpirație nocturnă, insomnii, palpitații, tremor, coșmaruri)
• Dacă nu se ajunge la control glicemic cu insulina bazală seara:
se administrează o doză de insulină bolus înainte de cea mai importantă masă a zilei (bazal plus)
comparativ cu MDI
dacă doza bolus se administrează la masa de seară, se reduce doza de insulină bazală de seară
alternativ agonsit GLP-1
• Amestec bifazic de insuline (70/30 NPH/insulină Regular): administrare de două ori pe zi, înainte de masa 1 și
masa 3; în lipsa controlului glicemic se adaugă și la masa 2 (prânz)
 B I G U A N I D E

Metformin
• Mecanism: crește sensibilitatea la insulină a țesutului hepatic și muscular favorizează utilizarea glucozei
nu favorizează eliberarea de insulină nu există risc de hipoglicemie
• Efecte: scade HbA1C cu1,5-2%, GBN cu 60-80 mg/dl și își menține capacitatea de a reduce GBN când acestea
sunt foarte mari (> 300 mg/dl)
scade nivelul TG plasmatice și LDL cu 8-15%, creștere moderată a HDL
• Indicații: de elecție în DZ2 (eficient, cost redus, efecte pleiotrope pozitive, gestionare facilă a reacțiilor
adverse)
antioxidant, antiinflamator, anticanceros, cardioprotector, antiagregant, anticoagulant, fibrinolitic,
antiaterogen, hepatoprotector, anorexigen
produce scădere ponderală moderată (2-3kg) la supraponderali și obezi (scăderea apetitului)
durabilitatea efectului limitată, după 5 ani mulți pacienți necesită terapie suplimentară
dacă HbA1C > 8,5%: terapie combinată precoce, în special cu medicamente cu risc hipoglicemic scăzut
poate face parte din orice terapie antihiperglicemiantă, deseori se continuă când se inițiază insulina
(scade necesarul de insulină, riscul de hipoglicemie)
 BIGUANIDE

• Reacții adverse: GI (disconfort abdominal, disconfort gastric, diaree)

de regulă ușoare, reduse prin: creșterea lentă a dozei
administrarea metforminei în timpul/imediat după mese
administrarea formelor cu eliberare prelungită
acidoza lactică (rar): risc crescut în stări care cresc producția de acid lactic sau scad eliminarea
lui (IR, IC, șoc, septicemie, boli pulmonare/hepatice severe)
poate interfera cu absorbția vitaminei B12
Administrare:
 metformin cu eliberare imediată: inițial 500 mg de 2x/zi adm oral, împreună cu alimentele
apoi se crește doza cu 500 mg săptămânal dacă se tolerează, până la atingerea
obiectivelor glicemice sau până la 2500 mg/zi
dozele > 2000 mg/zi mai bine tolerate dacă se administrează în 3 prize
metformin 850 mg se poate administra o dată/zi și apoi se crește doza la fiecare 2
săptămâni până la max. 850 mg de 3x/zi
 BIGUANI DE

• Administrare:
 Metformin cu eliberare prelungită: inițial o doză de 500 mg în timpul mesei de seară, apoi se cresc dozele cu
500 mg săptămânal, dacă se tolerează, până la doza maximă de 2000 mg/zi seara
administrare de 2-3x/zi: risc scăzut de ra. GI, controlul glicemic mai bun
cpr de 750 mg: titrate săptămânal până la o doză maximă de 2250 mg/zi
 în insuficiența renală: posologia ajustată în funcție de RFG estimată (RFGe)
se calculează RFGe înainte de începerea tratamentului și apoi cel puțin o dată/an
nu se începe tratamentul la pacienți cu RFGe între 30-45 ml/min/1,73m2
dacă la un pacient tratat cu metformin RFGe scade sub 45 ml/min/1,73 m2, pentru
continuarea terapiei se evaluează beneficiile și riscurile
ci pacienților cu RFGe < 30 ml/min/1,73 m2
 AGONIȘTII R GLUCAGON-LIKE PEPTID 1 (GLP-1)

• Mecanism: stimulează secreția de insulină, suprimă secreția inadecvată de glucagon postprandial scăderea
producției hepatice de glucoză, creșterea sațietății, încetinirea golirii conținutului gastric, scădere în greutate
albiglutida mai puțin eficientă decât liraglutida
• Indicații: terapie de linia a doua; se poate utiliza agonist GLP-1 în loc de insulină bazală dacă HbA1C < 9%,
pacientul este supraponderal/obez, nu prezintă hiperglicemie simptomatică
forma cu eliberare prelungită administrată o dată/săptămână reduce mai mult HbA1C (1,6 față de
0,9%) și glicemia bazală (35 mg/dl față de 12 mg/dl) față de exenatida administrată de 2x/zi
liraglutida și dulaglutida reduc HbA1C cu 0,4 > exenatida administrată de 2x/zi

• Reacții adverse frecvente: greață, vărsături, diaree

 AGONIȘTII R GLUCAGON-LIKE PEPTID 1 (GLP-1)

• Administrare:
 Exenatida (Byetta): inițial 5 µg sc. de 2x/zi, doză care se crește treptat până la 10 µg de 2x/zi în decursul
unei luni, dacă este necesar și dacă este tolerată
injecția sc. cu până la 60 minute înainte de mesele de dimineață și seară
 Exenatida cu eliberare prelungită (Bydureon): 2 mg sc o dată/săpt, în orice moment al zilei, cu/fără alimente
 Liraglutid (Victoza): inițial 0,6 mg sc. o dată/zi (indiferent de mese) timp de o săptămână, apoi se crește
până la doza maximă de 1,8 mg/zi după cel puțin o săptămână
 Albiglutid (Tanzeum): inițial 30 mg sc. o dată/săpt, fără a ține cont de orarul meselor
se poate crește doza la 50 mg o dată/săptămână (control glicemic suplimentar)
 Dulaglutid (Trulicitate): inițial 0,75 mg sc. o dată/săptămână în orice moment al zilei, cu/fără alimente
se poate crește doza până la 1,5 mg sc adm o dată/săptămână
 S U L F O N I L U R E E ( S U L F A M I D E A N T I D I A B E T I C E )

• Mecanism: stimulează secreția de insulină prin legarea de R sulfonilureic (SURI) de la niv. celulelor β pancreatice
tahifilaxia apare pentru efectul de favorizare a secreției de insulină răspuns terapeutic slab pe termen
lung (majoritatea pacienților)
• Indicații: linia a doua, deși sunt ieftine, au istoric vast de siguranță și eficacitate
în general sunt evitate în favoarea inhibitorilor DPP-4 sau a inhibitorilor SGLT-2
• În medie, scad HbA1C cu 1,5-2% și GBN cu 60-70 mg/dl
• Administrare: dozele uzuale și maxime reduse la pacienții cu risc crescut de hipoglicemie
dozele pot fi titrate din 2 în 2 săptămâni (interval mai mare pt clorpropamidă) pentru atingerea
obiectivelor glicemice
• Reacții adverse: hipoglicemie (cu cât GBN este mai scăzută la inițiere, cu atât este mai mare probabilitatea de
hipoglicemie)
risc crescut: pacienți care sar peste mese, depun efort fizic intens sau scad în greutate
creșterea în greutate (frecvent, de obicei 1-2 kg)
pacienții alergici la sulfonamide rareori reactivitate încrucișată
 REGIM DE ADMINI STRAR E S ULFAM IDE

DC Doza uzuală Adulți Vârstnici Doza maximă

(mg/zi)
Acetohexamidă Dymelor 250 125-250 1500
Clorpropamidă Diabinese 250 250 100 500
Tolazamid Tolinase 250 100-250 100 1000
Tolbutamid Orinase 500-1000 1000-2000 500-1000 3000
Glipizidă Glucotrol 5-10 5 2,5-5 40
Glipizidă Glucotrol XL 5-10 5 2,5-5 20
Glibenclamidă DiaBeta 5-10 5 1,25-2,5 20
Micronase
Glibenclamidă Glynase 6 3 1,5-3 12
micronizată
Glimepiridă Amaryl 4 1-2 0,5-1 8
 MEGLITINIDE (GLINIDE)

• Mecanism: stimulează secreția de insulină prin legarea de un situs adiacent R sulfonilureic

acțiunea lor dependentă de funcționarea celulelor β (la fel și pentru sulfonamide)
debut și durată scurtă de acțiune față de sulfonamidele antidiabetice, utile postprandial
necesită prezența glucozei pentru a stimula secreția de insulină
pe măsură ce concentrația glucozei scade, secreția stimulată de insulină scade
• Indicații: monoterapie, reduc excursiile glicemice postprandiale și HBA1C cu 0,8-1%
pot fi utile pacienților cu IR și celor care nu au un program al meselor bine stabilit
repaglinida poate cauza hipoglicemie severă la asociere cu gemibrozil
au fost înlocuiți cu inhibitori DPP-4 și inhibitorii SGLT-2 (risc mai mic de hipoglicemie, administrare în doză
unică zilnică și reduceri ale glicemiei similare sau mai bune)
• Administrare: cu 30 minute înainte de masă (cu până la 30 min înainte)
dacă se omite masa, nu se mai administrează
repaglinida (Prandin): inițiere cu 0,5-2 mg oral până la 4 mg la fiecare masă (max. 4 mese/zi sau max.
16 mg/zi)
nateglinida (Starlix): 120 mg de 3x/zi, înainte de fiecare masă
doza inițială redusă la 60 mg la fiecare masă pentru pacienții care sunt aproape de
atingerea țintei HbA1C
 INHIBITORII DIPEPTIDIL-PEPTIDAZEI-4 (DPP-4)

• Mecanism: prelungesc t½ al GLP-1 și GIP produși endogen, reducând semnificativ secreția inadecvată de glucagon
postprandial și îmbunătățind răspunsul celulelor β la hiperglicemie
• Indicații: terapie de a doua linie
monoterapie: scăderea nivelului glicemiei fără risc de hipoglicemie
nu modifică evacuarea gastrică, nu produc greață, nu influențează sațietatea, nu produc creștere/scădere în
greutate
• Administrare: oral, o doză/zi
Sitagliptin (Januvia)100 mg/zi (100) (ajustarea dozei în IR) Linagliptin (Tradjenta) 5 mg/zi (5) (nu se ajustează
doza în IR)
Saxagliptin (Onglyza) 5 mg/zi (5) (ajustarea doze în IR) Alogliptin (Nesina) ( 25 mg/zi (25) (ajustarea dozei
în IR)
bine tolerați, nu necesită creșterea dozei
doze maxime: scăderea HbA1C cu 0,7-1% (capacitatea de scădere a glicemiei modestă, cu costuri ridicate)
• Reacții adverse: cefalee, nazofaringită, IACRS; urticarie, edem facial (1% se întrerupe tratamentul)
cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson
saxagliptina: reducere a numărului absolut de limfocite în funcție de doză
întreruperea tratamentului dacă survine o infecție prelungită
etichetarea saxagliptinei și alogliptinei: informații despre riscul crescut de IC
 INHIBITORI AI CO-TRANSPORTORULUI 2 SODIU-GLUCOZĂ (SGLT-2)

• Mecanism: inhibarea SGLT-2 reduce pragul tubular renal pentru reabsorbția glucozei, iar glicozuria apare la
glicemii mai mici
reduc HbA1C cu 0,5-1%
• Indicații: monoterapie/asocieri
terapie de linia 2/3
pacienți vârstnici/ boală renală cronică stadiu 4/5: nu sunt candidați optimi pentru acest tratament
pot contribui la scăderea în greutate cu 1-5 kg, reduc moderat TA
hipoglicemia apare doar la asociere cu sulfoniluree, meglitinide, insulină
• Administrare: ajustarea dozei în IR
canagliflozin (Invokana) 300 mg/zi empagliflozin (Jardiance) 25 mg/zi
dapagliflozin (Farxiga) 5 mg/zi
• Precauții: administrarea concomitentă de diuretice hTA ortostatică, dezechilibre electrolitice
în unele cazuri administrarea de diuretice de ansă trebuie întreruptă
IR scade eficacitatea inhibitorilor SGLT-2
• Reacții adverse frecvente: infecții ale tractului genito-urinar, în special infecții fungice
 T I A Z O L I D I N D I O N E ( G L I TA Z O N E )

• Mecanism: se leagă de receptorul activator al proliferării peroxizomilor de tip ɣ (PPAR-ɣ) localizat în

principal pe adipocite și celule vasculare, crescând indirect sensibilitatea la insulină a țesutului muscular,
hepatic și adipos (insulinosensibilizatoare)
acțiunea lor dependentă de prezența insulinei în cantități semnificative
• Efecte terapeutice: la doze maxime, pioglitazona și rosiglitazona reduc HbA1C cu 1-1,5% și GBN cu 60-70
mg/dl
efectele maxime se observă uneori doar după 3-4 luni de tratament
pioglitazona reduce TG plasmatice cu 10-20 %, rosiglitazona nu are efect asupra lor
pioglitazona nu crește semnificativ LDL-C, dar rosiglitazona poate crește LDL-C cu 5-15%
ambele cresc HDL-C, dar efectul mai puternic pentru pioglitazonă
• Administrare: pioglitazona (Actos): inițial 15-30 mg oral, o dată/zi; doza se poate crește cu 15mg până la 45
mg, administrate în doză unică zilnică dacă se menține control glicemic adecvat
rosiglitazona (Avandia): inițial 2-4 mg oral priză unică; doza maximă este de 8 mg/zi
o doză de 4 mg de 2x/zi poate reduce HbA1C cu 0,2-0,3% mai mult față de
administrarea zilnică a 8 mg
 T I A Z OL I DI N D I ON E ( GL I TAZ ON E )

• Precauții: poate apărea retenție de sodiu și apă datorită vasodilatației periferice și a sensibilizării crescute a
rinichilor la insulină edeme periferice (4-5% monoterapie, ≥15% la asociere cu insulina), IC, hemodiluția
hemoglobinei și hematocritului, creștere în greutate
edemul: dependent de doză; dacă nu este sever: reducerea dozei + spironolactonă/triamteren
adm cu prudență la pacienții cu IC NYHA I-II
• Contraindicații: IC NYHA III și IV
• Reacții adverse: creștere în greutate cu aprox. 4 kg frecventă (retenție de lichide, acumulare de grăsimi)
rar creșterea rapidă în greutate poate necesita întreruperea tratamentului
rată crescută a fracturilor de membre superioare și inferioare la femei postmenopauză
riscul crescut de cancer al vezicii urinare este controversat
 INHIBITORI DE ALFA-GLUCOZIDAZĂ
• Mecanism: întârzie scindarea zaharozei și a carbohidraților complecși în intestinul subțire, prelungind absorbția
carbohidraților reducerea glicemiei postprandiale cu 40-50 mg/dl, GBN relativ neschimbată (sau reducere de
10%)
• Efecte terapeutice: eficacitate modestă, cu scădere medie a HBA1C de 0,3-1%
• Indicații: DZII, când HbA1C aproape de valoarea țintă, GBN aproape normale, glicemii postprandiale mari
• Administrare: acarboza (Precose) și miglitol (Glyset)
inițiere cu doză foarte mică (25 mg zilnic în timpul unei mese)
se crește doza treptat (timp de câteva luni) la max. 50 mg de 3 x/zi pt pacienți < 60 kg
100 mg de 3x/zi pt pacienți > 60 kg
la începutul mesei pentru a asigura inhibarea activității enzimatice

• Reacții adverse: flatulență, balonare, disconfort abdominal, diaree (reduse prin creșterea lentă a dozei)
hipoglicemie la asociere cu hipoglicemiant (sulfoniluree, insulină): administrare de glucoză
(dextroză) oral/parenteral sau glucagon, deoarece medicamentul va inhiba scindarea și absorbția moleculelor mai
complexe (ex. zaharoză)
 A M I L I N O M I M E T I C E

• Mecanism: pramlintida = analog sintetic de amilină, suprimă secreția postprandială crescută de glucagon,
încetinește golirea conținutului gastric
• Efecte terapeutice: reducerea medie a HbA1C 0,6% în DZ2 și până la 0,5% în DZ1
• Indicații: ghidurile clinice, utilizarea agoniștilor GLP-1 și a inhibitorilor DPP-4 în locul pramlintidei, pentru a
reduce secreția inadecvată de glucagon
• Administrare: pramlintida (Symlin)
DZ1: se inițiază cu 15 µg sc înainte de masă, crescând treptat cu 15 µg până la max 60 µg înainte
de fiecare masă (dacă doza este justificată și tolerată)
DZ2: doza inițială este de 60 µg sc înainte de mesele principale, se poate crește până la 120
µg/doză în funcție de nivelul glicemiei postprandiale
• Reacții adverse: greață, vomă, anorexie
nu produc hipoglicemie la administrare ca monoterapie
pot cauza hipoglicemie la asociere cu insulină la momentul inițierii pramlintidei, doza
prandială de inuslină se reduce cu 30-50% (pt. a reduce riscul de hipoglicemii severe)
 SECHESTRANȚI AI ACIZILOR BILIARI

• Mecanism: colesevelam leagă acizii biliari în lumenul intestinal, scăzând cantitatea de acizi biliari reabsorbiți
mecanismul de scădere a glicemiei necunoscut
• Efecte terapeutice: reducerea HbA1C cu 0,4% când se administrează în doză zilnică de 3,8 g împreună cu
metformin, sulfoniluree, insulină
GBN redusă moderat cu 5-10 mg/dl
poate reduce LDL-C cu 12-16% în DZ2
TG pot crește atunci când se asociază cu sulfonilureice sau insulină, cu excepția metformin
nu influențează greutatea corporală, risc redus de hipoglicemie
• Indicații: terapie alternativă în DZ2 care necesită reducerea minoră a HbA1C și reducerea LDL-C
• Administrare: colesevelam (Welchol): 6 cpr. de 625 mg/zi (total 3,75 g/zi)
doza poate fi împărțită în 3 cpr adm de 2x/zi
se poate administra 3,75 g de pulbere sub formă de suspensie orală o dată/zi sau 1,875 g de 2x/zi
în timpul mesei (leagă acizii biliari secretați în timpul digestiei)
• Reacții adverse: constipație, dispepsie (se administrează împreună cu o cantitate mare de apă)
• Interacțiuni: la nivelul absorbției (numeroase)
 A G O N I Ș T I A I D O P A M I N E I

• Mecanismul prin care bromocriptina scade glicemia: necunoscut

posibil îmbunătățirea sensibilității hepatice la insulină și scăderea producției hepatice de glucoză
în studii clinice bromocriptina a redus HbA1C cu 0,3-0,6%
• Indicații: rolul în terapie neclar; terapie de alternativă în combinație cu alți agenți
• Administrare: bromocriptina mesilat (Cycloset) în doză inițială de 0,8 mg/zi
dimineața în timpul mesei, în decurs de 2 ore de la trezire
doza se poate crește săptămânal pe baza răspunsului și a ra. până la 4,8 mg/zi
dacă se depășesc cele 2 h de la momentul trezirii, doza nu se mai administrează

• Reacții adverse: greață, vărsături, constipație, oboseală, cefalee, amețeli, astenie

somnolența apare la 5% din pacienți
posibilă hTA ortostatică
 T R ATA M E N T U L C O M P L I C A Ț I I L O R

• Retinopatia neproliferativă: în faza incipientă poate fi reversibilă prin îmbunătățirea controlului glicemic și al
TA
în faza avansată nu poate fi reversibilă prin control glicemic adecvat, iar reducerea
agresivă a glicemiei poate agrava retinopatia
• Fotocoagularea laser: conservarea vederii la pacienți cu DZ
• Tratamentul cu inhibitori ai factorului de creștere a endoteliului vascular (vascular endothelial growth factor
VEGF) administrați intravitrean: foarte eficient pentru conservarea vederii
Bevacizumab (Avastin) (în afara indicației)
Ranibizumab (Lucentis)- anticorpi monoclonali anti VEGF
Aflibercept (Zaltrap): capcană pentru VEGF
 T R AT A M E N T U L C O M P L I C A Ț I I L O R

• Neuropatia periferică simetrică distală

o cea mai frecventă complicație a DZ2
o simptome predominante: parestezii, amorțeli, durere; picioarele mult mai des afectate decât mâinile
• Tratament primar: control glicemic, poate atenua simptomele
• Terapia simptomatică, empirică: doze mici de ATC, gabapentină, pregabalină, carbamazepină, duloxetină, venlafaxină,
capsaicină topică, tramadol, AINS

• Gastropareza: poate fi severă, debilitantă

control glicemic bun, întreruperea administrării medicamentelor care încetinesc motilitatea gastrică
administrare de metoclopramid (câteva săptămâni) sau eritromicină în doze mici
• Diareea: în timpul nopții, răspunde la administrarea de doxiciclină/metronidazol 10-14 zile
octreotid în cazuri rebele
• hTA ortostatică: mineralocorticoizi, agoniști adrenergici
• Disfuncție erectilă: frecventă, inițial se administrează un inhibitor al PDE-5 oral (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
 T R ATA M E N T U L C O M P L I C A Ț I I L O R

• Nefropatia
• Glicemia și controlul TA: importante pentru prevenirea și încetinirea progresiei nefropatiei
• IECA și BRA: eficienți în prevenirea progresiei bolii renale în DZ
• Diureticele: adesea necesare, ca urmare a supraîncărcării volemice (terapie de a doua linie)
 TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR

• BAP și ulcerații ale piciorului (piciorul diabetic)

 Claudicația și ulcerațiile nevindecabile ale piciorului: frecvente
 Renunțarea la fumat, corectarea dislipidemiei, control glicemic bun, terapia antiagregantă: strategii
importante
 Cilostazol (Pletal): poate reduce simptomele la unii pacienți, la alții revascularizarea dă rezultate
 Debridare locală, încălțăminte adecvată, îngrijirea piciorului: importante în terapia precoce a leziunilor
piciorului
 Tratamente topice și alte măsuri: benefice în leziuni mai avansate
 T R ATA M E N T U L C O M P L I C A Ț I I L O R

• Boala coronariană
• Intervenția asupra mai multor factori de risc (dislipidemie, HTA, fumat, terapie antiagregantă): reduce
evenimentele CV
• AAS 75-162 mg/zi: tuturor pacienților cu BCV
• Clopidogrel: alergii la AAS
• Terapia cu antiagregante: prevenție primară, dacă riscul la 10 ani de BCV este de min 10%, sau pentru
pacienți cu vârsta > 40 ani cu un factor de risc suplimentar
• Statine: recomandate indiferent de nivelul inițial al lipidelor, în BCV evidentă sau la pacienți fără BCV care
au vârsta > 40 ani sau factori de risc pt BCV alții decât DZ
tratament intensiv (atorvastatină 40-80 mg/zi, rosuvastatină 20-40 mg/zi): pacienții cu vârsta între 40-
75 ani cu BCV sau cu un risc estimat la 10 ani > 7,5%
tratament moderat (atorvastatină 10-20 mg, rosuvastatină 5-10 mg, simvastatină 20-40 mg,
pravastatină 40-80 mg, lovastatină 40 mg, fluvastatină XL 80 mg) la toți ceilalți
nivelul extrem de crescut de TG: terapie suplimentară (fibrați, AG omega-3, niacină)
 TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR

• Hipertensiunea arterială
• Asociația Americană de Diabet: pacienții cu DZ valoare țintă a TA < 140/80 mmHg
• O valoarea a TAS < 130 mmHg pentru pacienții tineri, cei cu risc crescut de AVC, boală renală
• Terapie inițială: IECA, BRA
• Mulți pacienți necesită mai multe medicamente (3 în medie), de exemplu diureticele sau BCC utilizate în
dubla/tripla terapie
 E VA L U A R E A R E Z U L T AT E L O R T E R A P I E I

• Controlul glicemic pe termen lung (ultimele 3 luni): HbA1C de 2 ori/an pentru pacienții care au atins obiectivele
terapeutice și au regim terapeutic stabil
• La fiecare vizită la medic: pacienții cu DZ1 întrebați de frecvența și severitatea hipoglicemiei; toate episoadele
hipoglicemice care au necesitat asistență din partea unei alte persoane, asistență medicală sau spitalizare înregistrate
pentru a preveni episoadele viitoare
Screening pt complicații, la momentul diagnosticării și ulterior:
• Anual examen de fund de ochi (DZ2), examen inițial plus anual în primii 5 ani (DZ1)
• TA la fiecare vizită
• Examinarea picioarelor la fiecare vizită, incluzând palparea pulsului distal și inspecția vizuală pentru integritatea
tegumentului, calusuri, deformări
• Screening anual pentru pierderea sensibilității piciorului: monofilament de forță de 10 g
• Screening pentru nefropatie cu microalbumină urinară (la dg în DZ2) (la 5 ani de la dg în DZ1); cel puțin o dată/an
albuminuria și RFGe pt DZ2, iar în DZ1 o dată la 5 ani
• Anual profil lipidic pentru cei sub terapie cu hipolipemiante
• Anual vaccin antigripal, se evaluează administrarea vaccinului pneumococic, a vaccinului hepB, managementul altor
factori de risc CV (fumat, terapie antiagregantă)