CURSUL IX

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI

URINAR
 APARATUL RENO-URINAR
Metode de examinare
- Radiografia renală simplă
- Urografia intravenoasă (pielografia descendentă)
- Pielografia ascendentă sau retrogradă
- Arteriografia renală selectivă după tehnica Seldinger
- Cistografia
-Ultrasonografia abdomino-pelvină, efectuată
transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal
- Computer- tomografia abdomino-pelvină
- Imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM
 Metode de diagnostic imagistic:
RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA
 Pe o radiografie renala simpla, trebuie analizate
urmatoarele elemente:
 Schelet - ultimele coaste, coloana vertebrala lombara,
bazinul, psoas, margini regulate, simetrice
 Rinichi - forma, pozitie, marime
 Ficat, Splina - margini inferioare
 Gaz intestinal - distributie, daca exista nivele hidro-aerice
 Opacitati calcare – proiectate/nu- pe aria reno-uretero-
vezicala
 Metode de diagnostic imagistic:
 Radiografia renală simplă –dă relaţii despre umbrele renale, evidenţiază calculii urinari radio-opaci, dă
informaţii despre schelet (malformaţii,tuberculoză, metastaze ce pot fi în legătură cu afecţiunile renale).
 Urografia intravenoasă

 (U.I.V) cu 1 ml soluţie iodată /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reacţiilor alergice. Se
face după pregătire de cel puţin 3 zile de regim de reducerea meteorismului abdominal. Este o
explorare funcţională (nefrograma) şi morfologică (pielograma) şi a dinamicii căilor excretorii ,
inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmicţionale.
 Urografia minutată executarea de secvenţe U.I.V la
fiecare minut pentru a urmări apariţia nefrogramei şi
pielogramei – folosită în examinarea stenozei renale -
metodă istorică.
 Urografia în perfuzie – adminstare în perfuzie 8-10
minute a substanţei de contrast - utilă la bolnavii cu
funcţie renală deficitară.
 Pielografia rezidă din injectarea substanţei de contrast
cu ajutorul unei sonde introduse până în bazinet sau
ureterul proximal. Se foloseşte cănd U.I.V nu evidenţiază
rinichii. În caz de nefrostomă se poate realiză pielografia
descendentă. La cazurile de hidronefroză se poate
practica pielografia prin puncţia translombară, când este
imposibilă cateterizarea ureterului.
 Hidronefroză stângă, sondă  Pielografie descendentă,
ureterală ureterohidronefroză
 Cistografia
 se poate obţine fie la sfârşitul U.I.V sau retrograd prin introducerea unei sonde
transuretrale putând administra substanţă de contrast sau aer + substanţă de
contrast. După umperea vezicii se face radiografie în cursul micţionării –probă
dinamică astfel se studiază colul şi uretra posterioară, eventualul reflux vezico-
ureteral.
 Cistopoligrafia introducerea progresivă de substanţă de
contrast şi radiografie a vezicii urinare pe acelaş film Rx.,
aceasta studiază supleţea pereţilor vezicii urinare.
 Uretrografia se face în continuarea U.I.V sau retrograd
prin instilarea substanţei de contrast în meatul urinar -
radiografia se face în timpul instilării.
 Exporări angiografice
 arteriografia, ilio-cavografia şi flebografia spermatică
stângă. Pentru vezica urinară se practică arteriografia
hipogastrică.
 Scintigrafia
 realizează nefrograma izotopică cu identificarea unor
zone afixatoare sau hiperfixatoare.
 Computertomografa
 Indicaţii: TOATA PATOLOGIA RENALA identifică cu
mare acurateţe procesele expansive ale rinichilor şi spaţiul
retroperitoneal.
 traumatisme
 diagnosticul pozitiv şi stadializarea tumorilor
 controlul post-nefrectomie in cancer
 ghidarea punctiilor/drenajelor percutane
 controlul rezultatelor embolizarii renale

CT spiral - detecţia calculilor- studiul vaselor renale (in HTA,

etc.)
Computertomografa
ABLATIE CU RADIOFRECVENTA
TUMORA RENALA
 Ecografia indicaţii
 - diferenţierea maselor solide de cele chistice
 - diagnosticul tumorilor benigne si maligne
 - identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial
 - studiul a.renale si ramurilor - US Doppler color
 - monitorizarea rinichiului transplantat
 - ghidarea punctiei percutane diagnostice/terap.

Vezica urinară
-diagnostic in tumori, diverticuli, litiaza
 Prostată – adenom,abcese,chisturi,cancer
 NB.Examinarea US a pelvisului este optimala prin

metoda endosonografica
Ecografia
 Imagistica prin rezonanţa magnetică

 neiradiantă are indicaţii limitate în explorarea aparatului

reno-urinar (aduce informaţii similare C.T).
 Are randament superior în aprecierea leziunilor
vasculare şi a patologiei regiunii pelvine - poate realiza
secţiuni în orice plan.
 Există variante ce obţin imagini similare U.I.V fără
substanţă de contrast.
 Este posibil ca în perspectivă spectroscopia I.R.M să
aducă informaţii cu specificitate ridicată în diagnosticul
etiologic al tumorilor prostatei.
Imagistica prin rezonanţa
magnetică
 Anatomie imagistică
 Rinichii au poziţie retroperitoneală .
 Poziţia normală a rinichilor este între
planul superior T12 şi planul inferior L3.
 Dimensiunea rinichilor este de 8-12 cm în
axul lung şi 3-4 cm transversal, pe Rg. axul
longitudinal este cuprins între echivalentul
a 2 vertebre şi jumătate şi 3 vertebre şi
jumătate.
 Conturul extern este convex şi intern
concav în regiunea hilului.
 Parenchimul renal este omogen la adult, la
copil neomogenă pentru că se evidenţiază
piramidele renale. Opacefierea la substanţa
de contrast este egală, omogenă la U.I.V–
nefrograma, în CT se evidenţiază
diferenţiera medulară corticală.
 Căile excretorii – sistemul pielo-caliceal
( cupe caliceale, tije, bazinet) ureterul,
vezica urinară.
 Semiologie radiologică
 1. tulburări funcţionale :
› asimetria de secreţie – apare în cadrul sindromului
obstructiv şi în cazuri de stenoză a arterei renale.
› întărzierea secreţiei opace de o parte.
› rinichiul „mut” – pentru a obţine acest diagnostic se fac
secvenţe U.I.V până la 24 ore sau UIV în perfuzie. Se va
căuta cauza: sindrom obstructiv, distrucţia parenchimului
renal (tuberculoză, pionefroză, tumori, etc), arterial sau
venos.
› hipertonia şi hipotonia căilor urinare se traduc prin
modificări ale calibrului şi golirii lor.
 2.modificări morfologice
 de poziţie: apar în ptoze, ectopii renale procese tumorale de
vecinătate, devieri ureterale, compresii vezicale.
 de volum :
› rinichi „mare” are cauze multiple: hipertrofia compensatorie,
sindrom tumoral, nefropatie acută, rinichi obstructiv, etc
› rinichi „mic” poate fi
 unilateral - după pielonefrita parenchimul este atrofic, iar
cavităţile ratatinate, congenital, vascular.
 bilateral, cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu atrofie
renală consecutivă, cu calicii mici, atrofie de natură medicală
pielionefrită ascendentă, glomerulopatie etc.
- dilatări ale căilor excretorii
- vezica mică – tuberculoză, radică
 de contur:
- ancoşe şi incizuri, sunt depresiuni prin anomalii
ale parenchimului datorate lodulaţiei fetale,
hipoplaziei segmentare, pielonefritei.
- depresiuni se produc prin atrofia circumscrisă a
parenchimului renal - cicatrici inflamatorii sau
posttraumatic.
- boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate ce
apar în cadrul normalului – rinichi dromader sau în
sindromul tumoral.
- rigiditatea căilor excretorii tubulare în procesele
inflamatorii şi tumorale.
 de formă: apar în raport cu malpoziţiile, malformaţiile, şi
în procesele expansive.
 imaginile adiţionale sunt întâlnite în căile excretorii;
-congenitale: chist paracaliceal, rinichiul în burete,
diverticuli, şi
-imagini din necrozele papilare, caverne, formaţii
chistice deschise în căile urinare (chist hidatic, chist seros)
fistule.
-ureteral:imagini diverticulare, eroziuni, fistule.
- vezicale : diverticuli, fistule.
- uretrale : ureterocel, fistule
 opacitaţi calcare şi calcifierile ţin de calculi
radioopaci, nefrocalcinoză, calcificări ale leziunilor
tuberculoase sau parazitare, calcificări prostatice.
 imagini lacunare apar în:
- nefrogame: tumori , leziuni distructive
- căi excretorii: calculi transparenţi, cheaguri,
tumori, chisturi.
 imagini de stenoză; caliceală, bazinetală,
ureterală. Amputaţia este o formă extremă a
stenozei.
 Sindroame urinare
 sindromul obstructiv este format din:
› întârziere de secreţie
› dilatarea cavităţilor
› întârzierea golirii lor
› atrofia parenchimului renal.
Diagnosticul radiologic urmăreşte
evidenţierea modificărilor de obstrucţie şi
determinarea cauzei obstrucţiei.
 Modificările aparatului excretor superior realizează hidronefroza a
cărui grad şi aspect este determinat de nivelul obstrucţiei, gradul ei şi
vechimea sindromului.
 Funcţional, apar întârzieri de secreţie sau chiar abolirea ei
- rinichi mut, explorarea trebuie continuată cu pielografie.
 Dilataţiile moderate apar la nivelul caliciilor care se dilată
în bule, apoi se transmit la nivelul caliciilor mari şi
bazinet care pot atinge dimensiuni monstroase.
 Etiologie
 1. congenitale
- disfuncţii de joncţiune pielo-caliceală
- stenoze ureterale
- ureter retrocav
2. câştigate:
- litiaza
- Stenoze postinflamatorii
- stenoze posttraumatice
- tumori renale
- tumori ureterale
- compresiuni extrinseci
- tumori vezicale
- răsunet tardiv al obstrucţiei inferioare.
 Când obstacolul este inferior determină uretero-
hidronefroză cu dilatarea uneori enormă a ureterului
şi alungirea lui.
 Se folosesc metode imagistice în funcţie de natura
obstacolului. Ecografia este de primă intenţie
completată de alte investigaţii radiologice în funcţie
de natura obstacolului.
 Când obstacolul este subvezical, la uretero-
hidronefroză se adaugă şi modificările vezicii (vezică
de luptă), cu celule şi coloane şi cu predispoziţie la
formarea de diverticuli.
 Refluxul vezico - ureteral: creşte presiunea în
căile excretorii superioare şi propagă infecţia pe
cale ascendentă şi are drept cauză un deficit al
joncţiunii uretero-vezicale. Se studiază prin
cistografie retrogradă (reflux pasiv) şi cistografie
micţională (reflux activ).
 Sindromul tumoral renal: apare în procesele expansive benigne sau
maligne şi cuprinde:
 Deformări ale contururilor renale, când formaţiunea este periferică;
compresii pe ureter când au sediul la polul inferior renal.
 Modificări de poziţie a rinichilor
 Modificări ale sistemului pielo-caliceal:
› amprente pe calicii sau pe bazinet-în semiton
› alungiri şi subţieri ale caliciilor
› dezorientări ale caliciilor,deplasarea bazinetului
 Amputaţii caliceale prin compresie sau invazie tumorală
 Aplatizări ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau
compresii moderate
 Dilataţii prin compresii adiacente
 Imagini lacunare la nefrograma urografică, arterială şi
izotopică în cazul tumorilor parenchimatoase; imagini
lacunare la pielografie urografică sau ascendentă în cazul
tumorilor bazinetale.
 Arie transonică sau cu ecouri la ecografie , în raport cu
consistenţa tumorii
 Sindromul vascular asociat.
 Malformaţii congenitale renale
 De număr
› Agenezie renală
bilaterală este
incompatibilă cu viaţa.
› Rinichi unic
congenital – se constată
un rinchi mărit ecografic şi
urografic, dacă există
orificiu ureteral în vezică
este ureter orb.
Diagnosticul de
certitudine îl pune
arteriografia.
 Rinichiul dublu este format dintr-o masă parenchimatoasă
dublă, cu două sisteme pielo-caliceale (pielon dublu), fără
separaţie organică. Ureterul poate fi dublu sau bifid.
 Rinichiul dedublat prezintă două mase parenchimatoase cu
două sisteme pielo-caliceale şi două uretere – ureter dublu
 De mărime :
 Rinichi hipoplazic – mic congenital , este mut U.I.V , la
pielografie, sistemul pielo-caliceal modificat cu calicile puţin
excavate, parenchimul este redus.
 Rinichi hiperplazic – pentru a fi diagnosticat trebuie
ca cel contralateral să fie normal sau tot hiperplazic ,
altfel este mărit compensator, configuraţia este
armonioasă .
 Prin simfiză – unirea celor doi rinichi duce la apariţia rinichiului în
„potcoavă”, „sigmoid”. Datorită rotaţiei incomplete a rinichilor
simfizaţi , bazinetele rămân anteriore iar caliciile privesc anterior spre
rahis.Ureterele pornesc în afară şi blochează scurgerea urinii cu
dilataţii pielo-caliceale uneori.
 De poziţie :
 Malrotaţia – în evoluţia sa se produce rotaţia rinichiului
şi poate rămâne bazinetul posterior iar caliciile anterior.
 Ectopia
 sediul anormal fie joasă frecventă – lombar inferior,
pelvin, sau înaltă mai rară (pulmonar). La arteriografie se
pune în evidenţă pedicolul vascular de origine . Variante
de ectopie încrucişată este obişnuit asociat cu simfiza
renală, rinichiul ectopic este sudat cu cel normal.
 Ectopie renală + fuziune renală
 De structură

 Rinichiul polichistic –
este bilateral, chisturile
neavând legătură cu
sistemul pielo-caliceal se
evidenţiază indirect prin
efectul de compresiune şi
dezorientare. Rinichii sunt
măriţi, suprafaţa este
boselată , frecvent este un
grad de hidronefroză şi
chiar litiază. Ecografia şi
scintigrafia furnizează
date revelatoare
Rinichiul polichistic
 Malformaţii congenitale pielo-
caliceale
 pielon multiplu – bazinet multiplu cu uretere care au
traiect dublu pănă în vezică sau care se uneşte înainte de a
ajunge în vezică, pielgrafic trebuie ştiut că bazinetul
ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent
unul dintre uretere se deschide ectopic – în vagin, uretră
posterioară.
 ureterul „orb” – ureterul supranumerar nu ajunge în
rinichi ,de regulă apare în agenezia renală.
 megaureterul congenital este bilateral, nu se pune în
evidenţă obstacolul.
Megaureter primar
 Malformaţii vezicale
-duplicitate vezicală – completă sau incompletă.
-extrofie vezicală se asociază cu absenţa peretelui abdominal anterior
şi cu malformaţii de simfiză pubiană .

 Malformaţii uretrale
- duplicaţia poate fi parţială sau totală
- hipo sau epispadiasul trebuiesc căutate şi alte malformaţii
- valve uretrale – sunt cauză de obstrucţie la copil.
Valva uretrala posterioara

Cisto-uretrografie retrograda si mictionala