CURSUL VI MEDICINA

Diagnosticul imagistic al bolilor vasculare dobndite

Leziunile valvulare

Stenoza mitral. Aspectul radiologic al stenozei mitrale, cea mai frecvent cardiopatie valvular, rezult din modificrile produse de dilataia atriului stng, dilataia i hipertrofia ventriculului drept i staza pulmonar Fig.1.

Fig.1
n formele tipice, n care este prezent o leziune orificial sever, imaginea cordului apare mrit n sens vertical i transversal (spre stnga). Forma cordului realizeaz n mod caracteristic configuraia mitral, la care contribuie att mrirea n sens longitudinal a ventriculului drept, ct i atriul stng mult dilatat. Proeminena conului i trunchiului arterei pulmonare n regiunea superioar a golfului cardiac, ca i ascensiunea trunchiului, au ca rezultat acoperirea parial a butonului aortic, care apare mai puin individualizat. n cazuri mai rare, tergerea butonului se poate datora i reducerii calibrului aortic, prin umplerea redus cu snge a vasului. Atriul stng, prin segmentul lui auricular, proemin n partea inferioar a arcului mijlociu, pe care l i prelungete n jos, n dauna arcului inferior; acesta devine n aparen mai scurt. Reducerea real a lungimii arcului inferior, datorat micorrii volumului ventricular, este destul de rar. Limita dintre cele dou formaiuni anatomice proeminente la nivelul arcului mijlociu este de obicei uor de recunoscut, prin prezena unei mici denivelri de contur. Mrirea de volum a atriului stng este marcat, pe lng proeminena lui, pe conturul stng i de modificarea aspectului arcului inferior drept, care capt un contur dublu sau biarcuat, ca i de devierea esofagului baritat Fig.2 a) ,b), c).

Fig.2 a)

Fig.2 b) Amprent la nivelul esofagului -

hipertrofie la nivelul atriului stng

Fig.2 c) Aspect IRM

n formele uoare, configuraia cordului (ca de altfel i dimensiunile lui) este foarte puin modificat, astfel nct diagnosticul radiologic se bazeaz n exclusivitate pe evidenierea unui atriu stng mrit, posibil deseori numai prin opacifierea esofagului. n unele cazuri, aspectul circulaiei pulmonare poate fi dominat de semnele hipertensiunii, care se instaleaz ca urmare a strii spastice a arterelor pulmonare periferice (al doilea baraj circulator). Caracterele radiologice ale hipertensiunii n arterele micii circulaii au fost descrise n acelai capitol. Creterea spre dreapta a diametrului transversal al cordului, de obicei simultan cu reducerea evident a semnelor stazei pulmonare, reflect instalarea insuficienei relative de tricupsid, care nsoete sau precede decompensarea leziunii mitrale. Staza venoas sistemic se poate traduce n aceast situaie prin ascensiunea hemidiafragmului drept (datorat hepatomegaliei) i mai ales prin prezena de revrsate lichidiene pleurale (transudate), observate mai frecvent n dreapta, mai rar bilateral. Insuficiena mitral pur priduce modificri radiologice similare n linii mari celor aprute n stenoz, dar mult mai puin pregnante. Configuraia mitral este mai slab exprimat, ca i dilataia atriului stng i staza pulmonar. n schimb, este vizibil n grade diferite, mrirea de volum a ventriculului stng, n incidenele OAS i de profi Fi.g 3l.

Fig3 a)

b)IRM

Boala mitral realizeaz o imagine radiologic ce nu se deosebete de cea produs de stenoza pur a orificiului mitral dect prin mrirea moderat de volum a ventriculului stng, vizibil n OAS i profil. Insuficiena aortic Fig 4 se caracterizeaz radiologic, n formele tipice prin semnele unei mriri considerabile a ventriculului stng, vizibil pe imaginile de fa i OAS i ale alungirii,

lrgirii (mai ales la nivelul ascendentei) i desfurrii aortei. Aspectul global rezultat este o

configuraie aortic tipic.

Fig, 4

Circulaia pulmonar prezint modificri numai n stadiul de decompensare a afeciunii, cnd apar semnele stazei pulmonare. Stenoza aortic. Semnele radiologice prezente n stenoza orificiului aortic sunt comparabile cu cele ale insuficienei, dar mult mai puin exprimate. Configuraia aortic tipic este realizat numai de formele severe sau decompensate; n cele comune, mrirea de volum a ventriculului stng poate fi evideniat numai n incidenele OAS sau de profil. Pulsaiile nregistrate kimografic au o amplitudine normal sau uor redus Fig.5 a) ,b).

Fig.5 a)

b)IRM

Un aspect similar poate fi observat n cazurile de hipertensiune arterial sever, cu evoluie ndelungat. Stenoza arterei pulmonare. Natura endocarditic a afeciunii este excepional; mai frecvent, ea este congenital i se asociaz cu alte anomalii, n cadrul unor sindroame complexe. Mrirea de volum a ventriculului drept, consecutiv creterii rezistenei la evacuare, determin o configuraie mitral, accentuat de proeminena puternic a trunchiului arterei

pulmonare. Aceasta se explic prin dilataia poststenotic, datorat, ca i n cazul stenozei aortice, formrii unui curent dezordonat prin orificiul strmtat, concomitent cu creterea impulsului cinetic imprimat jetului de snge de ctre ventriculul drept Fig.6.

Fig.6
Aspectul vaselor pulmonare periferice rmne normal. Insuficiena orificiului pulmonar. Forma valvular endocarditic este foarte rar, n opoziie cu cea funcional, care poate nsoi decompensarea unui cord mitral (aa-numitul sindrom Graham-Steel). Leziunile valvulare combinate. Produc de regul un cord de dimensiuni mari, a crui modificare de form, complex, schieaz o confoguraie impus de factorul hemodinamic cel mai puternic. Cordul mitro-aortic (asocierea stenozei mitrale cu insuficiena aortic) are de obicei o configuraie mitral , ntruct stenoza orificiului mitral nu permite umplerea n exces a cavitii ventriculului stng; acesta va apare moderat mrit, iar amplitudinea pulsaiilor lui, ca i ale aortei, nu apare crescut. Viciul triorificial (stenoz mitral, insuficienaortic, la care se adaug insuficiena relativ de tricupsid) creeaz un cord global mrit mai ales n sens transversal, spre stnga i spre dreapta, a crui configuraie, predominant mitral, este completat de semnele unei mriri accentuate a ambelor caviti drepte.

Diagnosticul imagistic al anomaliilor congenitale cardio-vasculare

Constituie o categorie de afeciuni cu forme extrem de variate, n care tulburrile hemodinamice, create de vicii ale arhitecturii cordului, produc modificri de form i dimensiuni deseori greu sau imposibil de interpretat prin tehnicile radiologice uzuale. Din punct de vedere morfologic, anomaliile arhitecturale constau n esen din vicii orificiale (stenoze, insuficiene, displazii ale valvulelor), persistena unor structuri care n mod obinuit involueaz i dispar (canalul arterial, foramen ovale) i defecte n formarea septurilor dintre

caviti, legate de defecte ale emergenei, respectiv implantrii vaselor mari n raport cu cavitile cordului. Din punct de vedere clinic (sub aspectul prognosticului i indicaiei tratamentului chirurgical) i radiologic, este util clasificarea ce are n vedere anomalia hemodinamic cea mai pregnant creat de malformaia cordului, adic de existena unui scurt-circuit (shunt) ntre circulaia sistemic i cea pulmonar. Sub acest aspect, anomaliile congenitale cardio-vasculare pot fi mprite n anomlii fr scurt circuit, anomalii cu scurt-circuit arterio-venos i anomalii cu scurt circuit veno-arterial. Afeciunile din ultima categorie, caracterizate clinic prin cianoz, sunt de obicei foarte complexe, asociind vicii multiple, de factur variat. Ele creeaz o imagine radiologic imposibil de ncadrat ntr-o configuraie obinuit. De aceea, pentru identificarea tuturor viciilor arhitecturale prezente, pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea posibilitilor terapeutice, este ntotdeauna necesar practicarea de tehnici speciale, radio-chirurgicale (angiocardiografia, cateterismul cavitilor, diverse proceduri vasografice). Anomalii congenitale fr scurt circuit. Stenoza de arc aortic. (coarctaia aortic) este una din cele mai frecvente anomalii cardio-vasculare; se caracterizeaz morfologic prin ngustarea, hipoplazia sau aplazia regiunii istmice a aortei. Radiologic Fig.7, mrirea de volum a ventriculului stng i dilataia aortei suprastenotice (consecine ale obstacolului creat n regiunea istmic) se traduc printr-o configuraie aortic, n cadrul creia ns butonul aortic prezint un aspect particular: el poate lipsi din imagine, poate fi situat foarte sus sau poate apare sub forma unui arc dublu. Aorta ascendent, mult dilatat, proemin evident la nivelul arcului superior drept i n spaiul retrosternal (de profil i n oblice).

Fig.7 a)

b)

Arterele intercostale, prin care se stabilete o circulaie compensatoare ntre arterele supra i substenotice, se dilat i produc eroziuni caracteristice ale marginilor inferioare ale coastelor regiunii mijlocii a toracelui, la nivelul arcurilor lor posterioare. Anomalii congenitale cu scurt circuit arterio-venos. Defectul de sept atrial creeaz, ntrun grad direct dependent de importana defectului i implicit a shuntului, un exces de umplere a

ventriculului drept. Acesta se datoreaz diferenei de presiune dintre cele dou jumti ale inimii, care face ca sngele s treac din atriul stng n atriul drept Fig.8.

Fig.8 a) b)Aspect IRM

Radiologic, mrirea de volum a ventriculului drept se traduce printr-o configuraie mitral, din care lipsesc semnele dilataiei atriului stng Fig.9.

Fig.9
Debitul btaie ventricular mult sporit determin apariia hiperemiei pulmonare. Asocierea stenozei mitrale cu un defect de sept atrial (sau cu persistena de foramen ovale) realizeaz un sindrom clinico radiologic particular, sindromul Lutembacher. Anomalii congenitale cu scurt circuit veno arterial . Aceste anomalii constituie grupul de cele mai numeroase, variate i complexe forme morfologice. Categoria cea mai larg a acestui grup aparine aa numitelor transpoziii ale arterelor mari, avnd la origine torsiunea vicioas, incomplet, a trunchiului bulbar, din care se formeaz aorta i pulmonara. Aceast torsiune celor

dou vase la ventriculii corespunztori. Cum ea se produce paralel cu septarea trunchiului, deci cu individualizarea celor dou artere mari i cu formarea poriunii superioare a septului interventricular, vor rezulta malformaii ale tuturor acestor elemente structurale. Deci, se vor gsi asociate, n grade diferite de manifestare, anomalii de emergen a arterelor mari (aorta i pulmonara), anomalii de dimensiune i poziie ale acestora, defecte nalte de sept ventricular. Consecina hemodinamic cea mai important din punct de vedere clinic este ptrunderea sngelui venos din arterele pulmonare n segmentul arterial al circulaiei sistemice, soldat cu apariia cianozei. Tetralogia Fallot se caracterizeaz morfologic prin prezena unui defect de sept ventricular, a unei aorte cu emergena pe acest defect (clare pe defect) i a unei stenoze valvulare sau infundibulare, asociat cu hipoplazie, a arterei pulmonare; al patrulea element al tetralogiei, mrirea de volum a ventriculului drept, este consecina strii hemodinamice create Fig.10.

Fig.10
Prin existena unei ci neobinuite de evacuare a coninutului su (aorta), ventriculul drept sufer o dilataie i hipertrofie de tip particular, tradus radiologic prin alungirea i accentuarea convexitii arcului inferior stng. Hipoplazia trunchiului arterei pulmonare adncete golful cardiac, crend o configuraie asemntoare celei aortice, din care lipsete ns proeminena butonului. Circulaia pulmonar este de obicei srac i se traduce radiologic prin aspectul de oligohemie. Diagnosticul imagistic al afeciunilor miocardice Indiferent de natura lor (reumatic, coronarian, dismetabolic, endocrin etc.), afeciunile miocardice modific imaginea cordului ntr-un mod asemntor, pregnana semnelor radiologice depinznd n esen de stadiul evolutiv i gravitatea procesului patologic prezent. n general, miocardopatiile produc modificri dimensionale (dilataii i hipertrofii miogene) i de form (datorate reducerii tonusului i creterii maleabilitii pereilor cardici) Fig.11.

Fig.11
n stadiile evolutive incipiente, aceste modificri pot fi inaparente n ortostatism;ele devin vizibile numai n cursul examinrii n decubit (dilataii latente). n evoluia ulterioar, mrirea de volum i modificrile de form devin permanente, realiznd configuraia miopatic. Aceasta se caracterizeaz prin mrirea cordului n sens transversal, n ambele direcii, rezultnd o baz larg pe diafragm. Arcurile contururilor i reduc individualitatea, tind s se tearg, opacitatea cardio-vascular devine amorf. n timpul respiraiei i la schimbarea poziiei pacientului, cordul vdete un grad neobinuit de deformabilitate, care traduce alterarea tonusului pereilor si musculari (cord de aluat). Formele foarte grave ale afeciunilor miocardului (produse mai ales de insuficiena coronarian) produc dilataii considerabile ale cordului, contururile acestuia apropiindu-se de pereii laterali ai toracelui (cordul bovin, miopatic).

Fig. 12 Cord configurat

miocarditic
9

Obstrucia coronarian (infarctul miocardic) se manifest radiologic prin semne

indirecte, consecine ale dereglrii circulaiei i unor procese nsoitoare Fig.13,14.

Fig.13
Leziunea miocardic produce o insuficien cardiac progresiv, nsoit de mrirea acut a volumului cordului. n funcie de localizarea infarctului, dilataia miocardului i fenomenele de decompensare pot afecta cu predominan cordul drept, cordul stng sau cordul n ansamblu. n cursul unei insuficiene stngi, edemul pulmonar acut sau subacut apare frecvent , dar este rar accesibil examenului radiologic. Staza pulmonar este n schimb rar; ea apare de obicei atunci cnd infarctul afecteaz cordul stng al unui hipertensiv.

Fig.14
Frecvent se observ revrsate pericardice n cantitate redus, care pot simula o mrire a cordului. Inflamaia pericardic ce nsoete infarctele superficiale se poate traduce rareori radiologic; ea se transmite ns frecvent pleurei stngi, cu formarea de exudat n sinusul costodiafragmatic respectiv. Pareza hemidiafragmului stng, cu poziia nalt a acestuia, nsoind o colecie abundent de gaz n unghiul splenic al colonului, este urmarea lezrii frenicului prin iritaia pleurei mediastinale sau un fenomen reflex. Ea este ntlnit, de asemenea, ntr-un numr mare de cazuri.

10

n aproximativ din totalitatea cazurilor, prezena unui focar miomalacic sau a cicatricei acesteia se traduce, dup un interval de 2-3 sptmni de la constituire prin modificri de form ale croetelor. Ca urmare a alterrii grave a unor poriuni ale miocardului, se pot produce, la intervale de obicei mari de la vindecarea clinic a unui infarct, dilataii circumscrise ale unei caviti a cordului, anevrisme ale pereilor cardiac Fig.15. Acestea se manifest radiologic sub forma unor proeminene de contur limitate, uniarcuate, cu limite de obicei nete sau prezentnd mici neregulariti, date de simfiza pericardului.

Fig.15
Tratamentul cardiopatiei ichemice se poate face prin angioplastie sau cu stent coronarian.Angioplastia const n introducerea pe cale arterial(femoral sau branhial) a unui cateter cu balona pn la zona cu obstrucie i dilatarea cu balonaul.entru c 50% dintre cazuri recidiveaz se monteaz un stent. Diagnosticul imagistic al afeciunilor pericardului n mod normal, pericardul nu are corespondent radiologic. El apare vizibil n urmtoarele condiii: prezena unei colecii lichidiene intrapericardice; ngroarea fibroas sau calcar a foielor pericardului. Pericardita uscat Nu apare radiologic dect n urma prezenei sechelelor: ngrori sau simfize ale foielor pericardice.

11

Aceste sechele pot apare i dup procese inflamatorii lichdiene care anatomo patologic se pot prezenta sub dou forme: pericardit cronic constrictiv sau concreio cordis i pericardita cronic adeziv sau acreio cordis. Ambele forme vor duce la tulburarea hemodinamicii cordului prin suprimarea funciei pericardului de a egaliza efectul variaiilor de presiune intratoracic asupra poriunii intra i extrapericardice a vaselor mari. Aceasta va duce la limitarea umplerii cu snge a inimii n inspiraie i exagerarea n expiraie, cu modificrile respective ale debitului cardiac. Pericardita cronic constrictiv Const n simfizarea i fibrozarea foielor pericardului (cord n carapace). Radiologic opacitatea cordului apare fr modificri de mrime sau mrit dac n prealabil a existat o afeciune valvular sau miocardic. Pulsaiile cordului prezint o amplitudine mic, uneori imperceptibile Fig. 16.

Fig.16 aspect C.T

n marea circulaie se constat prezena stazei: opacitatea hepatic mrit, hemidiafragmul drept ascensionat, vena cav superioar mrit, datorit mpiedicrii diastolei. Uneori apar depuneri calcare pe o poriune mai mare sau mai mic n special n zonele mai puin mobile cum sunt anurile vasculare ale arterelor coronare, fundurile de sac ale pericardului. Pericardita adeziv Se produce n urma unei simfize a foiei parietale a pericardului cu pleura mediastinal sau fascia endo-toracic.

12

Radiologic conturul opacitii cardiace apare festonat, ters. Opacitatea cardiac nu i modific sediul cu modificrile de poziie a bolnavului sau n timpul probelor funcionale respiratorii. Pulsaiile cordului nu sunt modificate. Cele dou forme pot coexista. Pericardita lichidian Coleciile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii diferite: inflamatorii, circulatorii sau tumoral. Indiferent de etiologie, imaginea radiologic a cordului este modificat, fiind n funcie de cantitatea coleciei lichidiene pericardice. Radiologic se constat mrirea opacitii cordului, cu dispariia arcurilor cardiace. n decubit sau Trendelenburg, pediculul vascular se lrgete, ca n ortostatism s se ngusteze, aspectul opacitii cardiace fiind n caraf Fig.17.

Fig.17
n timpul actului respirator, aspectul opacitii cardiace nu se modific. Radioscopic sau kimografic se constat dispariia pulsaiilor. Acumularea de lichid n cantitate mare n pericard, peste 1000 ml sau chiar n cantitate mic de 250 ml, dar cu instalare brusc se poate produce tamponada cordului. n astfel de cazuri, imaginea radiologic a tamponadei cu lichid puin, va pune n eviden o opacitate cardiac micorat, pe cnd n tamponada cu lichid abundent , aspectul radiologic este de configuratie pericardic, Ptrunderea de aer in cavitatea pericardic mai ales in urma unei punctii evacuatorii creaz aspectul de pneumo sau hidropneumopericard.Radiologic se manifest prin prezenta de imagini transparente situate de o parte si de alta a opacitatii cardiace Fig.18.

13

Fig.18
Dup vindecare se pot produce sechele sub forma de simfize si ingrosari ale foitelor pericadice ce se traduc radiologic prin neregularitti ale conturului cardiac si uneori prin calcificri. Diagnosticul imagistic n bolile aortei toracice i abdominale .

sunt consecina unor alterri parietale ale peretelui aortei de origine luietic, aterosclerotic sau traumatic FIG.19. Singurele accesibile investigaiilor radiologice uzuale sunt anevrismele toracice.Se manifest prin mrirea mediastinului .Investigaii suplimentare ,angiografia, C,T ,angio CT , IRM, angioIRM - Fig.20 a) b), ecografia sunt eseniale n diagnosticul anevrismului aortei toracale i subdiafragmatic
Dilataiile circumscrise

Fig. 19 Arteriografie abdominal, dolicoaort, dolicoiliace

14

Fig.20 b) anevrism aorta abdominal -angio IRM tridimensional Fig.20 a) dilataie de 2 cm la aorta toracic

15

16