Vasculite sistemice

Medic rezident an.II Specialitatea Medicina Interna

Andries Daniela
Conducator:
Liliana Groppa
Doctor Habilitat in Stiinte Medicale, Profesor universitar, Medic
catgorie superioara
Definitie
Vasculitele - grup heterogen de maladii, caracterizate prin
inflamatia peretelui vascular cu sau fara alterarea integritatii acestuia
urmate de tulburări ischemice si distructive în ţesuturile şi organele
irigate de vasele afectate.

Spectrul vasculitelor este foarte variat individualizate de expresia lor

clinică, de organele şi sistemele afectate prioritar, de modificările
prezente în investigaţiile de laborator şi instrumentale.
Procesul inflamator poate afecta orice vas (artera, vena, capilar) de
orice calibru si de orice topografie.
Epidemiologie
• Reprezinta niste maladii rare
• o incidenţă între 0,4 şi 14 cazuri la 100 000 populaţie.
• Se întîlnesc la orice vîrstă, dar preferenţial între 30 şi 50 de ani.
• Cu o usoara prevalenta la barbati
• Frecvenţă mai înaltă s-a observat iarna şi primăvara.
• Tendinţă certă de creştere a incidenţei vasculitelor sistemice în rîndul
populaţiei generale – atît datorită perfectării posibilităţilor de
diagnostic cît şi a creşterii fireşti.
Clasificarea CHCC 2012 (Conferinta Internationala de Consens
al Nomenclaturii Vasculitelor de la Chapel-Hill )

Vasculita vaselor mari Vasculita vaselor mici

• Arterita Takayasu
• Arterita giganto- celulara
Vasculita vaselor medii
• Poliarterita nodoasă
• Boala Kawasaki
- Vasculite ANCA associate
• Poliangiita microscopica
• Granulomatoza cu poliangiita (Wegener)
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita
(Churg-Strauss)
- Vasculite cu complexe imune
• Boala anti-membrana bazala glomerulara
• Vasculita Crioglobulinemica
• Vasculita cu IgA (purpura Henoch-Schonlein)
• Vasculita urticariană hipocomplementemica
Vasculite vaselor de calibru variat
• Boala Behcet
• Sindromul Cogan
Vasculita unui singur organ
• Angiită leucocitoclastică cutanată
• Arterita cutanată
• Vasculita primara a SNC
• Aortita izolată
• Altele
Vasculita asociată cu boli sistemice
• Vasculita lupica
• Vasculita reumatoida
• Vasculita sarcoidozica
• altele
Vasculite asociate cu etiologie
probabila
• Vasculita crioglobulinemica asociata cu
virusul hepatic C
• Vasculita asociata cu virusul hepatic B
• Aortita asociata cu sifilisul
• Vasculita cu complexe imune asociate
medicamentelor
• Vasculita medicamentoasa ANCA-
asociata
• Vasculite asociate neoplaziilor
• altele
 Etiologia
Teoria infecţioasă
• Prezenţa unor focare cronice infecţioase poate favoriza recidivarea VS şi
dezvoltarea unor complicaţii.
Infectare din ţesuturile adiacente sau din interior – din sînge, - infectare
imunoindusă sau toxică a celulelor endoteliale şi alte structurii vasculare.

• Virusurile
Practic orice agenţi infecţioşi (virusurile hepatotrope A, B,C,
Cytomegalovirus, HIV, Epstein –Bar, Parvovirus B19, streptococii,
stafilococii, borelia, klebsiella, hlamidiile, yersinia, salmonella,
micobacteriile), sînt capabili să provoace reacţii inflamatorii în vase.
Rolul medicamentelor
Sulfanilamidele, antibioticele, substanţele de contrast, preparatele ce
conţin iod, tuberculostaticele, preparatele de aur etc.

Teren genetic compromis

• Predispoziţie genetică
• Defect al răspunsului imun şi reactivitate modificată a peretelui
vascular.
• Asocierea unor fenotipuri HLA cu anumite vasculite
Patogenia
Mecanismul de dezvoltare:
• Lezarea peretelui vascular
• Tulburări ischemice în ţesuturile adiacente vasului afectat
• Formare de granulome.

Lezarea peretelui vascular se produce :

• Prin intermediul unor mecanisme immune complexe
• Prin afectare directa a peretelui vascular de agentul etiologic
4 mecanisme imunopatogenetice:
• Tip I de reactie imuna (hipersensibilitate imediata)
Dupa expunerea la Ag din mediu > aparitia Ac de tip IgE , fixati de mastocite
> degranularea consecutive a acestor cellule si eliberarea de mediatori.
Ex: Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita
• Tip II de reactie imuna ( citotoxica)
Mediata de aparitia Ac de tip IgG si IgM impotriva Ag
Cuplarea Ag + Ac cu consecintele:
-liza celulelor tinta cu interventia suplimentara a complementului
-activarea celulelor tinta
-activarea enzimatica
Ex: cANCA- GPA
pANCA-GEPA, GPA, poliarterita nodoasa
• Tip III de reactie imuna( prin interventia complexelor imune)
Prezenta CIC si crioglobulinelor in ser
Scaderea complementului seric
Depozitarea de CIC la nivelul peretelui vascular
CIC fixeaza complementul provocind inflamatia intensa
Ex: Poliarterita nodoasa, purpura Henoch-Schonlein
• Tip IV de reactie imuna ( prin hipersensibilitate mediata celular)
Infiltratul cellular este constituit din cel. T, histiocite, cel. epitelioide, cel. gigante,
cel B, plasmocite rare, PMN
Limfocitele Th1 prolifereaza la nivelul peretelui vascular, se depun in adventice si
secreta IL-2 si IFN-Y, care este un activator al macrofagelor > secreta o cantitate
mare de cytokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TGT-B)- duce la formarea
granuloamelor
Ex: Arterita giganto-celulara, boala Takayasu, GPA
Morfopatologie
Caracterul infiltratului din peretele vasului poate fi:
granulomatos
nongranulomatos
sub formă de vasculită leucocitoclastică
Vasculita leucocitoclastică descrie modificările din vasele de calibru mic.
Inflamaţia este transmurală, rar necrotizantă, este nongranulomatoasă.
Polimorfonuclearele(PMN) predomină la debut, mai tîrziu – prevalează
limfocitele.
Consecinţa inflamaţiei rezultă în fibroză şi hipertrofia intimei, care la rîndul
său poate îngusta lumenul vascular şi produce ischemie şi necroză.
Tabloul clinic

• Simptome generale- fatigabilitate, slăbiciune generală, febră sau

subfebrilitate, atralgiile
• Purpura
Leziuni cutanate ce nu dispar la digitopresiune, din cauza hemoragiilor
intracutanate; vasculite vaselor de calibru mic
• Multiplexul mononeuritic
Se întâlnește când sânt lezați doi sau mai mulți nervi din părți separate
ale corpului
-caderea piciorului- afectarea n. sciatic si peroneu
-caderea miinii- n. radial
• Implicarea pulmonară
Hemoragia alveolară din capilarită poate cauza hemoptizie.
• Afectarea renala- frecventa, prezenta HTA, edeme, semne ale insuficientei
renale in cazuri severe
Semne clinice în vasculite in functie de calibrul vaselor afectate
Calibru mare Deficit de puls
Sufluri
Calibru mediu Noduli subcutanați
Livedo reticularis
Infarct digital
Calibru mic Purpură palpabilă
Ulcerații superficiale
Multiplex mononeuritic
Leziuni papulonecrotice
Date de laborator
• Analiza generală a sîngelui : anemie, trombocitopenie, leucocitoză,
creşterea VSH-lui, eozinofilie (Churg-Strauss).
• Analiza generală de urină : aprecierea unei eventuale leziuni renale
• Analiza biochimică a sîngelui: nivelul creatininei, ureei (implicare renală) ;
a enzimelor hepatice (în vasculitele secundare din hepatitele virale,
efectele secundare ale tratamentului VS);
• Examene care vor cerceta prezenţa unor eventuale infecţii: markerii
hepatitelor virale (HBV, HCV, HDV), ASL-O, MRS, HIV şi al.
• Ex. Bacteriologic: frotiu din faringe, însămînţarea urinei, în stări febrile –
hemocultura.
Testele imunologice
• Determinarea ANCA
• Crioglobulinele
• Imunoglobulinele (în special IgA)
• Anticorpii antinucleari, antiADNds, Factorul reumatoid, anti-CCYC (în scop
de diagnostic diferenţial)
• Anticorpii endoteliali (AECA)
• Fractiile complementului.
Metodele instrumentale
• Examenul radiologic: Diagnosticul afectării pulmonare (granulematoza
Wegener, PAM, sindromul Churg- Strauss).
• Angiografia – vizualizarea vaselor; în diagnosticul arteritei Takayasu, PAN.
• Ultrasonografia Dopler: în boala Kawasaki, boala Behcet, PAN, arteritei
Takayasu, trombangiita obliterantă ; aprecierea extinderii procesului
inflamator în patul vascular.
• TC, RMN, RMN-angiografia – pentru aprecierea topografiei leziunilor
vasculare
• Bronhoscopia şi lavajul bronhoalveolar - sindromul Churg- Strauss
• Examnul morfologic: diagnosticul PAM, sindromului Churg- Strauss,
granulematoza Wegener. Bioptatele se colectează de regulă din: tegumente,
a. temporală, muşchi, căile respiratorii, plămîni, mai rar – inestin, ficat.
Principii de tratament
Obiective:
• Abolirea procesului activ şi obţinerea remisiei
• Susţinerea remisiei şi prevenirea unor noi acutizări
• Prevenirea complicaţiilor, a leziunilor ireversibile de la nivelul ţesuturilor
şi organelor tributare din vasele afectate
• Evitarea efectelor secundare ale tratamentului
• Ameliorarea calităţii vieţii şi a prognosticului maladiei.
Tratamentul Etiologic
In variante asociate cu infecţia (periarterita nodoasă clasică, vasculita
crioglobulinemică , vasculita Schonlein-Henoch, HBV, HCV asociata)
• Antibiotice
• Antivirale-analagii nucleozidici
• Imunoglobulina i/v

Tratamentul Patogenetic- medicamente imunosupresive

 Etapele în tratamentul vasculitelor
I- Tratamentul de inducere a remisiunii
Supresia rapida a raspunsului imun agresiv in debutul maladiei
Prevenirea leziunilor oragnice grave
Durata 3-6 luni
Doze mari de CST in monoterapie sau in asociere cu citostatice sau medicamente biologice
II- Tratamentul de mentinere a remisiunii
Durata 2-5 ani
Imunosupresive in doze optime
Eliminarea CST sau reducerea la minim a dozei lor
III- Profilaxia recurentelor
Obţinerea unei remisii stabile, depline a bolii, determinarea gradului de afectare a
organelor ţintă şi corecţia acestor injurii, reabilitare.
 Grupele de preparate

• Glucocorticosteroizii:
Practic in toate vasculitele atit in monoterapie cit si in combinatie cu alte remedii
Prednisolon
-De la debutul maladiei in doza de 1 mg/kg per os nu mai mult de 60 mg , 3-4 saptamini pina la
obtinerea unei dinamici pozitive
-Diminuarea treptata a dozei :
-cite 10 mg in fiecare saptamina pina la 40 mg/zi
-cite 5 mg fiecare 2 saptamini pina la 20 mg/zi
-Cite 2,5 mg fiecare 2 saptamini pina la 10 mg/zi
-cite 1 mg fiecare luna pina la doza minima de sustinere 0,15/0,2 mg/kg/zi, durata 1-5 ani

Puls terapia cu Metilprednisolon in recidive , rezistenta la tratament, cazuri severe

- 15 mg/kg/zi sau 1 g i/v o data in zi- 3 zile consecutiv
Citostaticele
1. Ciclofosfamida
2mg/kg per os sau i/v sub forma de puls terapie
15 mg/kg/zi cu interval intre primele 3 cure de 2 saptamini, apoi 3 saptamini
Ameliorare in 3-6 luni
Dupa obtinerea remisiunii doza se reduce pina la 1,5 mg/kg/zi ; pina la 6 luni
2. Metotrexat
15 mg/saptamina(max 20-25 mg/sapt) in asociere cu CST
Durata- 1 an sau mai mult
3. Azatioprin
Intoleranta la CYC sau MTX
Doza 1,5 -2 mg/zi
3. Micofenolatul de mofetil ; Leflunomid- in cazuri refractare la alte tratamente
2g/zi 40 mg/zi
4. Imunoglobulina i/v- in contraindicatii pentru preparate citostatice

Terapia biologica (anticitokinica)

Infliximab, Etanercept, Rituximab

Tratament chirurgical- in caz de stenoze sau ocluzii ale vaselor magistrale

Plasmafereza- evolutia progresiva a VS, in caz de afectare severa a rinichilor

Se efetueaza in complex cu tratamentul medicamentos
 Vasculite ANCA asociate
Granulomatoza cu poliangiita (Wegener)
Definitie- inflamatie granulomatos necrotizanta a vaselor medii si mici cu
afectarea predilecta a tractului respirator si a rinichilor
Epidemiologie- 1,3-14,4 cazuri la 1 million
Usoara predominare a sexului masculin
Frecvent in jurul anilor 40
Etiologie
-Factorii genetici- asocieri intre GPA si HLA-DRPB1*0401, HLA-DP
-Factorii infectiosi- stafilococul auriu frecvent asociat
-Factorii de mediu- expunerea pe termen lung la pulberile se siliciu, azbest,
lemn, ciment, solvent organici, pesticide
Tabloul clinic
Afectarea organelor ORL
70 % la debut, 92-94% in perioada de stare
Debut- rinita cu eliminari purulent-hemoragice, insotita cu
ulcerarea mucoasei nazale > se poate complica cu perforarea
nasului si deformarea nasului in sa
Proces ulceros-necrotic paralel in sinusurile paranazale,
trahee, faringe, urechi( dureri, otita, surditate), pe mucoasa
cavitatii bucale(stomatita ulceroasa), laringe (stenoza
subglotica)
Afectarea pulmonilor
45% la debut, 85% in perioada de stare
Infiltrate pulmonare multiple bilaterale cu tendinta spre distructie cu
formarea cavitatilor ,noduli unici sau multipli

Mai rar pleurizii, hemoragii pulmonare

cauzate de capilarita alveolara
Afectarea oculara
20-60% din pacienti, rare la debut
Keratita 20%
Ulcere corneene 15%
Sclerita, episclerita 10-25%
Uveita 10-20%
Nevrita n. optic 10-15%
Tromboza a arterelor si venelor retiniene 3-10 %
Proptoza si distructia ochiului si orbitei din cauza inflamatiei granulomatoase
retrobulbare
Afectarea renala
80-90 %
Deseori primul semn al generalizarii procesului inflamator
In urina – hematuria, proteinuria
La biopsie- glomerulonefrita necrotizanta segmentara si focala asociata cu
proliferare extracapilara cu formare de semilune

Alte manifestari clinice

Purpura palpabila, fenomen Raynaud, ulcere, papule, vezicule, noduli subcutani
Mialgii, artralgii, artrite migratoare
Disritmii, insuficienta cornariana, pericardita, valvulita, endocardita
Neuropatii periferice, mononevrita multipla, afectarea n. cranieni
Diaree, dureri abdominale, hemoragii intestinale, granuloame hepatice -mai rar
Explorari paraclinice
Anemie normocroma
Leucocitoza cu neutrofilie
Trombocitoza
Cresterea PCR, VSH
Cresterea fosfatazei alcaline, GGT
Cresterea ureii ,creatininei , in urina- proteinuria, hematuria , cilindri
hematici
Depistarea cANCA, pANCA, PR3-ANCA
RX pulmonara, CT, RMN- noduli, infiltrate, cavitati
Biopsie din zonele afectate
Criterii de diagnostic (ACR, 1990)
1. Schimbari inflamatorii ale cavitatii nazale si bucale (ulcere ,
eliminari nazale purulente si/sau hemoragice)
2. Modificari radiologice in pulmonc (noduli, infiltrate, cavitati)
3. Modificari in sedimentul urinar
4. Rezultatele biopsiei (inflamatie granulomatoasa in peretii
vasculari sau perivasculari

Sunt necesare cel putin 2 criterii

 Criterii de diagnostic provizorii ACR/EULAR 2017
Rinoree nazala sangvinolenta, ulcere, cruste 3p
sau congestie sinusala
Polipoza nazala - 4p
Reducerea auzului, surditate 1p
Afectare cartilaginoasa 2p
Congestie sau durere oculara 1p
cANCA sau PR3-ANCA 5p
Eozinofilie> 1(x109/l) - 3p
Noduli, mase infiltrative sau cavitatie la 2p
imagistica pulmonara
Prezenta granuloamelor la biopsie 3p

Diagnostic pozitiv- scor total > = 5 p

Diagnosticul diferential

Alte vasculite ANCA associate

Purpura Henoch-Schonlein
Glomerulonefrite
Sarcoidoza
Vasculite secundare din lES, AR, sdr. Sjogren
Infectii granulomatoase- micobacterii, fungi, actinomicoza, sifilis
 Tratament
Utilizarea ciclofosfamidei in combinatie cu glucorcticosteroizi sau
Rituximab
Ciclofosfamida – 2 mg/kg/zi per os sau puls terapie i/v 15 mg/kg la
fiecare 2 saptamini pentru primele 3 pulsuri , apoi la fiecare 3
saptamini pentru urmatoarele 3-6 pulsuri
Prednisolon- 1 mg/kg/zi per os
Puls terapie 1 g/zi -3 zile
Scaderea dozei pina la 7,5-10 mg/zi dupa 3 luni de tratament
Rituximab- 375 mg/m2, 1 data pe saptamina timp de 4 saptamini
Plasmafereza- creatinina serica > 5,7 mg/dl, sau in hemoragii alveolare
difuze
 Poliangiita microscopica
Definitie- vasculita necrotizanta, cu depozite immune minime sau absente,
ce afecteaza vase de calibru mic, inflamatia granulomatosa fiind absenta,
manifestata clinic prin glomerulonefrita necrotizanta si capilarita
pulmonara

Epidemiologie- 16 la 1 million
Barbatii putin mai frecvent
Debutul in jur 50 ani
 Tabloul clinic
Debutul insidios cu artralgii sau hemoptizii
Manifestari generale: febra, astenie generala

Afectarea renala
80-100%
Leziunile renale de tipul glomerulonefritei necrotizante, manifestate prin sdr. nefritic
acut
Insuficienta renala

Afetarea ureterala
Stenoze ureterale inferioare uni sau bilaterale cauzate de vasculita peretilor ureterali, se
manifesta prin dureri abdominale si/sau anurie , uneori asimptomatice
Afectarea pulmonara
50-70%
Hemoragia alveolara difuza – cea mai severa manifestare
Triada clasica- hemoptizie, anemie, dispnee
Histopatologic – capilarita pulomonara

Alte manifestari clinice

Artralgii,mialgii
Purpura, eruptii cutanate
Diaree, dureri abdominale, hemoragii digestive
Sinuzita, dureri faringiene, ulceratii bucale
Episclerita , sclerita, conjunctivita
Afectarea SNC si SNP
Pericardita, miocardita
 Explorari paraclinice

Anemie normocroma , uneori eozinofilie 15%, trombocitoza reactiva

Cresterea VSH, PCR, uree, creatinina
Urograma: hematuria, proteinuria, cilindri hematici
FR pozitiv 50%
pANCA (anti-MPO)-60%
cANCA-PR3 15%
Rx pulmonara – opacitati cu aspect de geam mat, consolidari pulmonare
Bronhoscopia si lavaj bronhoalveolar- in hemoragie alveolara
 Diagnnosticul diferential

GPA
GEPA
PAN
Sdr. Goodpasture
Vasculite leucocitoclastice
LES
 Prognosticul
Scorul FFS(five factors score) aplicabil si in alte vasculite
1. Proteinuria >1g/24h
2. Creatinina serica >1,5 mg/dl
3. Cardiomiopatie
4. Afectare digestiva severa
5. Afectarea SNC

Mortalitatea la 5 ani :
12% in absenta oricarui criteriu
26% prezenta unui criteriu
46% prezenta a 2 sau mai multe criterii
 Tratamentul
Utilizarea ciclofosfamidei in combinatie cu
glucorcticosteroizi sau Rituximab
Plasmafereza- creatinina serica > 5,7 mg/dl, sau in
hemoragii alveolare difuze
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangiita (Churg-Strauss)
Definitie- inflamatie hipreozinofilica ce implica frecvent tractul
respirator , cu vasculita necrotizanta preferential la nivelul vaselor mici si
medii, asociata cu astm si eozinofilie

Epidemiologie
1-3 la 1 million
Predominanta masculina
Virsta medie la debut- 50 ani
 Patogeneza
3 elemente cheie:
-Limfocite Th tip2 implicate in patogenia astmului
-Eozinofilele ce infiltraza tesuturile
-Ac anti-MPO – rol in dezvoltarea unor leziuni de tip
vasculitic
 Tabloul clinic
Manifestari generale- febra, astenie generala, scadere ponderala, artralgii
Se caracterizeaza prin 3 faze:
1. Prodromala- manifestari alergice si astm bronsic
2. Faza II- prezenta eozinofiliei si infiltratelor pulmonare
3. Faza III- vasculita sistemica cu manifestari generale

Afectarea pulmonara
Astmul bronsic – sever necesita corticoterapie inhalatorie sau sistemica
Infiltrate pulmonare cu eozinofilie 30-70%
Pleurizia- 20-30% ,uni sau bilaterala ,cu caracter de exudat bogat in eozinofile
Hemoragia pulmonara- datorata capilaritei pulmonare , hemoptizii, infiltrate, anemie
Afectari ORL
Sinusita , rinita , polipoza sinusala

Afectari renale si ureterale

Este mai rara 15-20%
Similara cu cele in PAM, GPA- glomerulonefrita rapid-progresiva

Afectari neurologice
Neuropatii periferice 50-75%, dureri cu arsura si parestezii, mai des membrele inferioare
Afetarea SNC mai rar 8%, cu AVC, epilepsii, tulburari cognitive

Afectarea cutanata
40-70%, se datoreaza granuloamelor si/sau vasculitei
Purpura palpabila
Noduli pe scalp, degete, cot
Livedo reticularis
Sindrom Raynaud
Gangrene digitale
Afectari digestive
30%- dureri abdominale, greturi,vome, melena, steatoree, ulcere, perforari

Afectari cardiace
Pericardita
Granuloame sau infiltrate cu eozinofile in miocard
Rar stenoze ,microanevrisme, tromboze

Afectari ale aparatului locomotor

Artralgii, mialgii, rar-atrita art. mari noneroziva

Afectari oculare
Uveita, vasculita retiniana, noduli conjunctivali, pseudotumori retrobulbari, nevrita
n. optic
 Explorari paraclinice
Eozinofilie marcata peste 10%
Anemie ,PCR, VSH crescut
Ig E serica crescuta
Urograma: hematuria, proteinurie, cilindri hematici in afetrea renala
ANCA: mai frecvent pANCA (anti-MPO)
RX pulmonara- infiltrate migratorii, bilaterale
Lavajul bronho-alveolar- lichid bogat in eozinofile
Biopsia: 3 tipuri de leziuni
-vasculita necrotizanta ale arterelor si venelor de calibru mic
-infiltrate tisulare cu eozinofile
-Granuloame extravasculare
 Criterii de diagnostic ( ACR, 1990)
1. Astm bronsic
2. Eozinofilie >10%
3. Mono- sau polineuropatie
4. Infiltrate pulmonare labile
5. Sinusita
6. Histologic- eozinofile extravascular
Pentru diagnostic- min 4 criterii

Tratamentul asemator cu celelalte VS ANCA associate

 Poliarterita nodoasa (PAN)
Definitie- arterita necrotizanta a vaselor medii sau de calibru mic, fara glomerulonefrita si
fara vasculita la nivel de arteriole, capilare sau venule, neasociata cu Ac ANCA.
Afectarea arterilor in PAN este realizata de un proces inflamator necrotizant, focal,
transmural in diferite stadii evolutive.
Inflamatia segmentara poate cauza formarea de anevrisme si pseudo-anvrisme cu aspect
de noduli vasculari.
Localizare cu predilectie pentru SNP, intestin, tegumente, rinichi.

Epidemiologie- in Marea Britanie, Suedia 1,8-3,3 cazuri la 100000

In SUA 3-4,5 la 100000.
Frecventa PAN este mai mare in rindul populatiei cu un nivel mai inalt de infectare cu HBV
Debut 45-65 ani.
Barbatii 3-5 ori mai frecvent , raportul B/F 1,6-2:1
 Etiopatogenie
Infetioasa- Virusul HBV
In cazuri unice- asocieri cu HIV, Varicela-zoster virus, Citomegalovirus,
Klebsiela, Parvovirusul B19, Micobacteria tuberculozei, human T-cell leucemia
virus, Streptococ gr. A
Predispozitia genetica- mutatii ale genei CECR-1- gena ce codifica adenozin
dezaminaza-2
Imunopatogenie- Rolul complexelor imune pentru forma de PAN HBV
pozitiva. In PAN HBV neasociata participa lezarea si disfunctia celulelor
endoteliale> inflamatia prin intermediul citokinelor si producerea de
molecule de adeziune
In PAN HBV-asociata mecanismul patogenetic implica imunitatea umorala
In PAN HBV neasociata- cea celulara LT-CD4
 Morfopatologie
Sunt afectate predominant vasele de calibru mediu, iar arteriolele ,
capilarele, venulele nu sunt implicate.
Modificarile arterelor sunt segmentare , localizate de preferinta la nivelul
bifurcatiilor vasculare.
Inflamatia apre initial in intima vasului , apoi in toate straturile > necroza
fibrinoida. Peretele vascular devine vulnerabil, isi pierde elasticitatea,
formid anevrisme.
Se poate conplica cu dezvoltarea trombozelor, prin hemoragii in urma
ruperii anevrismelor, tulburari ischemice si infarcte in tesuturile
adiacente.
 Tabloul clinic
PAN se dezvolta destul de rapid , uneori chiar fulminant
Spectrul manifestarilor clinice este variat- de la implicarea a 1-2 sisteme pina
la afectare poliorganica.

La debut manifestari constitutionale:

- Febra 70-90%, rezistenta la antibiotice, antipiretice, cedeaza la
administrarea CST. Durata- 2-3 spatamini pina la 3-4 luni.
-Pierdere ponderala- intro perioada foarte scurta, pronuntata, pina la casexie
Manifestari cutanate :
Livedo reticularis
Purpura hemoragica
Infarcte si ulceratii la nivelul falangelor pina la gangrene
20-25% depistati noduli subcatanti dea lungul vaselor , bratelor,
membrelor inferioare
 Sindrom articular- artralgii tranzitorii, artrite neerozive, de regula la nivelul
membrelor inferioare

Dureri musculare difuze la nivelul membrelor-58%

Afectarea sistemului nervos periferic- 60%
Este rezultatul vasculitei vasa nervorum
Mononevrita multiplex Sistemul nervos central-
Polineuropatie distala motorie, senzitiva, pareze semne tranzitorii de
distale si atrofii musculare ischemie cerebrala 10-20%
la etapa mai avansata peste
2-3 ani; episoade convulsive,
de pierdere a vazului,
psihoze, AVC ischemice
Afectarea rinichilor -60%, un indicator evolutiv nefavorabil
Afectarea vaselor renale > procese ischemice progressive > insuficienta
renala
Se dezvolta HTA rezistenta la tratament
Sindromul urinar: proteinurie moderata, microhematurie
Tromboze si infarcte renale , rupture de anevrisme ale vaselor renale

Afectarea gastro-intestinala -44%

Dureri abdominale difuze , continue , uneori deosebit de intense datorate
ischemiei organelor abdominale
Se pot dezvolta infarcte intestinale, lienale
Greturi, voma , diaree, anorexie, perforarea ulcerilor, hemoragii
Sistemul cardio-vascular 35-70%
Dureri tipice ischemiei coronariene, dispnee, palpitatii, , insuficienta
cardiaca
Pericardita , infarct miocardic-12%

Afectarea plaminilor 15%

In urma vasculitei pulmonare cit si pneumoniei interstitiale cu fibrozare nu
raspunde la tratament cu antibiotic, cedeaza la CST

Barbatii adesea dureri testiculare- smne de inflamatie , orhita, epididimita

Afectarea oculara 10%

Conjunctivita, irita, uveita
 Formele clinice
PAN localizata
Afectarea unui singur organ sau sistem : a muschilor, apendicelui,
testiculelor, uterului, SNP cu polineuropatie
Cel mai frecvent -forma cutanata
Livedo reticularis, ulcere necrotice, noduli sucatanati

PAN HBV asociata

O forma mai rara care se dezvolta in primele 6 luni de la infectia
acuta cu VHB
Manifestari frecvente – atrtralgii, mialgii, afectarea SN,
gastrointestinal, cardiovascular
 Explorari paraclinice
AGS- anemie normocroma moderata, leucocitoza, trombocitoza
AGU-proteinuria moderata, hematuria in afectare renala
PCR, VSH crescut
Hipergamaglobulinemie-30%
Testarea marcherilor HBV, HCV
Scaderea fractiilor C3 si C4 ale complementului, crioglobulinemia, CIC
crescut caracteristic pentru PAN HBV asociata
Crestere neinsemnata a FR si ANA, Ac anti-cardiolipine
Ac ANCA - negativi
 Invetigatii instrumentale
Angiografia- anevrisme, stenoza a arterelor
de calibru mediu
Diametrul anevrismelor – de la 1- 5 mm
Preferinta- arterele renale , mezenterice,
ale ficatului
Coronarografia – microanevrisme arterele
coronare

USG- afectarea hepatica

CT, RMN- in sindromul abdominal, ficatului, accidente cerebrovasculare

Electromiografia- afectraea SNP

Biopsia- din tegumente, nervii perifrici, testicule, muschii scheletali

 Criteriile de diagnostic ale PAN (ACR, 1990)
1-pierdere ponderala scăderea in greutate cu mai mult 4 kg de la debutul bolii

2. Livedo reticularis livedo reticularis la nivelul trunchiului sau extremităţilor

3. Durere sau sensibilitate testiculara durere sau induratie testiculară, independentă de

traumatisme, infecţii sau alte cauze decelabile
4. Mialgii, astenie musculara la nivelul membrelor mialgii, astenie sau sensibilitatea maselor musculare la
inferioare nivelul membrelor inferioare
5. SNP mononeuropatie sau polineuropatie

6. HTA dezvoltarea HTA ( diastolica > 90 mmHg)

7. Cresterea ureei, creatininei serice creşterea ureei>40mg% sau creatininei serice>1,5mg%,

nelegată de deshidratare sau uropatie obstructivă
8. Infectia VHB prezenţa AgHBs sau a anticorpilor anti-HBs in ser

9. Modificari arteriografice anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale la

arteriografie, neimputabile aterosclerozei, displaziei
fibromusculare sau altor boli neinflamatoare
10. Biospia infiltrat granulocitar in peretele arterelor mici şi medii

Diagnosticul pozitiv necesită prezenţa a cel puţin 3 criterii

 Diagnosticul diferential

PAM
GPA
VS crioglogulinemice
VS CIC- associate
Trombembolism de alta etiologie
 Tratament
Tratamentul PAN HBV neasociata
CST in asociere cu ciclofosfamida- supravietuirea de 5 ani -50%
Terapia de lunga durata – nu mai putin de 12 luni
In insuficienta renala doza de ciclofosfamida se micsoreaza cu 25-50%
Pentru tratamentul de sustinere – Azatioprin, care este mai putin toxic comparativ cu
Ciclofosfamida
Plasmafereza- in cazuri severe de afectare renala , 3 sedinte pe saptamina, 3 spatamini

Tratamentul PAN HBV-asociata

Ciclofosfamida si CST sunt indicate cu mare precautie deoarece favorizeaza replicarea
virusului
In caz de stricta necessitate sunt preferati CST in asociere cu tratament antiviral (analogii
nucleozidici) si plasmafereza
 Prognosticul
Daca nu este tratata PAN are un final fatal
Cauzele cele mai frecvente ale decesului – Accidentele cardio-vasculare

Factorii nefavorabili : debut dupa 50 ani, afectarea rinichilor, tractului gastrointestinal , SNC,
Cardiovascular

Scorul pentru determinarea prognosticului in PAN- 5 parametri

French Cooperative Study Group for PAN
1. Proteinurie > 1 g/zi
2. Creatinina serica > 1,58 mg/dl
3. Cardiomiopatie
4. Implicarea tractului gastrointestinal
5. Implicarea SNC
Supravietuirea peste 5 ani 88%- absenta oricarui factor
74%- 1 factor
54%- 2 si mai multi factori
Multumesc pentru
atentie !