Traumatismele

toracice şi abdominale
 Traumatismele toracice
Majoritatea survin în contextul unor
politraumatisme
Mortalitate de 15 -30% din totalul
mortalităţii în politraumatisme
9% mortalitate în TT singulare
 Etiologie (Europa)
Accidente rutiere 60-70%
Accidente de muncă 15-20%
Accidente casnice 15-20%
Accidente sportive 2%
 Mecanisme de producere
Decelerare – accidente rutiere
Accelerare – lovituri directe
Compresiuni
Plăgi
Explozii
Complex
 Clasificarea traumatismelor
toracice
După existenţa soluţiei de continuitate
tegumentară:
 Închise (contuzii)
 Deschise (plăgi)
După complexitate:
 Singulare
 În cadrul politraumatismelor (80%)
Fiziopatologic
 Cu tulburări ale funcţiilor vitale (Insuficienţa
respiratorie acută, insuficienţa circulatorie acută)
 Fără perturbarea funcţiilor vitale
 După criteriul anatomic
Perete toracic
Pleuro-pulmonare
Traheo-bronşice
Organe mediastinale (cord, vase mari,
duct toracic, esofag)
Diafragm
Diverse asocieri
 Fiziopatologie
Insuficienţa respiratorie acută
 Mecanica ventilatorie (durere, volet costal –
respiraţia paradoxală, balansul mediastinal, aerul
pendular)
 Dezechilibru ventilaţie/perfuzie – colecţie pleurală
cu colaps pulmonar (hemo-pneumotorax)
 Hipoventilaţia
 Afectarea transportului la nivel alveolocapilar
(contuzie, hematom, ARDS sau anemie)
Insuficienţa cardiocirculatorie
 Examen clinic (1)
Anamneza
Examen obiectiv
 Inspecţie:
Jugulare turgescente
Ampliaţiile respiratorii
Deformări ale toracelui
Mişcări paradoxale
Masca echimotică cervicofacială
 Palpare :
Durere în punct fix
Cracmente osoase
Crepitaţii gazoase
 Examen clinic (2)
Percuţia :
 Matitate – revărsat lichidian
 Hipersonoritate – pneumotorax
Auscultaţie:
 Absenţa murmurului vezicular
 Diverse raluri bronşice
 Paraclinic
Laborator: anemie, dozarea gazelor sanguine
Radiografia toracică
Tomografia computerizată: contuzii pulmonare,
hematom pulmonar, leziuni diafragmatice .
Bolnavul trebuie să fie echilibrat hemodinamic.
Ultrasonografia – în special pentru cord
Electrocardiograma
Angiografia
Toracoscopia
 Măsuri de urgenţă
Evacuarea secreţiilor cavităţii bucale
Asigurarea respiraţiilor, eventual respiraţie gură
la gură sau intubaţie şi ventilaţie cu balon Ruben
Traheostomia
Pleurostomia
Pericardiocenteza
Stabilizarea voletului costal
Acoperirea plăgilor cu traumatopnee,etc
 Forme anatomoclinice
Fractura costală
Fracturile sternului
Voletul costal
Hemotoraxul
Pneumotoraxul
Chilotorax
Contuzia pulmonară
Hematomul pulmonar
Ruptura pulmonară
Leziuni traheobronşice
Leziunile diafragmului
Plăgile toracelui
 Fracturile costale
Cele mai frecvente leziuni
Mecanism direct (hiperextensie) sau indirect
(hiperflexie)
Se pot asocia cu leziuni pleuropulmonare
Cercul vicios Cournand
Pot fi pierderi sanguine importante (150 ml pe
focar de fractură)
Fracturile costale multiple se însoţesc
întotdeauna de grade variabile de contuzie
pulmonară
 Fracturile costale
Forme particulare
Fractura coastei 1 – potenţial mare de
leziuni vasculare – necesită frecvent
angiografie
Fractura C1, C2 asociată cu fractura
claviculei şi a omoplatului denotă un
traumatism extrem de puternic
Disjuncţii condrocostale şi condrosternale
 Fracturile sternului
Accidente rutiere (centură, volan, bord)
Cele cu deplasare – grave – leziuni
cardiace, vase mari, traheobronşice
 Voletul costal
Segment instabil al peretelui toracic
10-20% din TT, cu mortalitate de 50%
Cele anterioare şi anterolaterale sunt cele mai
grave (mobile)
Se asociază cu contuzii pulmonare
Situaţie particulară –toracele moale
Terapie:
- Fixare (lame, fixatoare externe)
- Stabilizare internă
- Trat leziunilor asociate (colecţii, contuzie)
 Hemotorax
Compresiune pleuropulmonară
Anemie
Insuficienţă circulatorie
Netratat: empiem, fibrotorax, insuficienţă
respiratorie restrictivă
Tratament:
Pleurotomie
Debit peste 150ml/oră timp de 2-3 ore -
toracotomie
 Pneumtorax
Sindrom de compresiune intrapleurală
Fizioatologic:
 Închis
 Deschis
 Sufocant sau compresiv (cu supapă)
Tratament: pleurotomie sp V ic şi drenaj
aspirativ la 20-25 cm apă.
Persistenţa peste 10 zile - toracotomie
 Chilotorax
Lezarea ductului toracic – acumulare de limfă
Sindrom de compresiune intratoracică
Deficit nutriţional sever şi imunologic
La puncţie lichid lactescent cu TG peste 110mg%ml
Limfografia
Tratament:
iniţial conservativ
Chirurgical – debit mare 500ml/zi 14 zile sau 1500
ml/zi 7 zle – ligatura ductului toracic
supradiafragmatic, şunt pleuropertoneal,
pleurectomie şi bureţi de fibrină.
 Contuzia pulmonară
Traumatism puternic
Se asociază frecvent cu voletul costal
Leziune de parenchim (membrană
alveolocapilară) cu infiltrare hematică intersiţială
difuză, colaps alveolar, inundarea alveolelor cu
sânge, edem
Alterarea raportului ventilaţie perfuzie ceea ce
duce la hipoxemie
Reechilibrarea volemică agresivă duce la
exacerbarea leziunilor cu risc de ARDS şi deces
Diagnostic: traumatism –dispnee, tahipnee –
imaginea RX şi CT caracteristică
 Hematomul pulmonar
Colecţie hematică în parenchimul
pulmonar
Se rezoarbe în 10-14 zile
Uneori se poate infecta
Tratamentul :
 Conservator în cazurile uşore şi medii
 Chirurgical în cazurile grave
 Ruptura pulmonară
Traumatisme închise cu fracturi costale
multiple sau în cele produse prin
hiperpresiune
Clinic: hemopneumotrax sufocant şi
hemoptizie
Pierdere aerică continuă pe tubul de
pleurotomie
 Leziuni traheobronşice
Rare dar foarte grave
80% se asociază cu fracturile sternului
Pot fi:
 Intrapleurale insuficienţă respiratorie acută,
emfizem subcutanat şi mediastinal masiv,
pneumotorax. Lez se confirmă la
bronhoscopie
 Extrapleurale – pneumomediastin masiv ,
precoce
 Leziunile diafragmului
Plăgi sau traumatisme închise
Frecvent nu sunt recunoscute imediat
Ruptură a diafragmului cu hernierea
viscerelor abdominale în torace
 Plăgile toracelui
Nepenetrante şi penetrante
Reprezintă 35% din traumatismele toracelui
Plăgile penetrante pot interesa viscerele
 Pleuro-pulmonare
 Ale organelor mediastinale
Plăgile penetrante pot fi:
 Cu torace închis
 Cu torace deschis
 Traumatismele cordului
Principala cauză de mortalitate la grupa de
vârstă 15 – 40 ani sunt traumatismele
25% din decesele cauzate de traumatisme
au la bază un traumatism cardiac
Pot fi închise sau deschise
 Traumatismele închise
Marea majoritate în accidente rutiere
Majoritatea se întâlnesc în contextul unor
politraumatisme
Nu se asociază cu leziuni osoase toracice în
peste 25 % din cazuri
În rest mai frecvent se asociază cu fracturi
costale şi de stern
Mecanisme:
 penetrarea de către o coastă fracturată
 Compresia între stern şi coloană
Tipuri de traumatisme închise (1)
Comoţia cardiacă
 Fără corespondent anatomic la necropsie
 Deces survenit în urma unui traumatism toracic (acc. sportive)
ca urmare probabil a fibrilaţiei ventriculare
Contuzia miocardică
 Leziuni variate: infiltrate hematice şi edem localizate la epicard şi
miocard, zone de ischemie, infarct miocardic; afectează mai des
ventriculul drept;
 Diagnostic: “amprenta volanului”, fracturi de stern şi coaste,
frecături pericardice; ECG (ST, T, aritmii, unde Q nou apărute),
ecocardiografia transtoracică sau transesofagiană (metoda de
elecţie), teste de laborator enzimatice (izoenzima MB a CK),
angiografia radioizotopică
 Tratament: monitorizare pentru aritmii şi insuficienţă cardiacă
Tipuri de traumatisme închise (2)
Dilacerarea miocardică
 Cauza cea mai fracventă de deces la pacienţii ce au suferit un
traumatism toracic închis
 Se însoţeşte frecvent de ruptura aortei
 Ruptura ventriculară e de două ori mai frecventă decât cea atrială
 Majoritatea mor la locul accidentului, doar 20% supravieţuiesc 30
minute de la producerea accidentului
 Deces prin exanghinare sau tamponadă cardiacă
 Tratament: resuscitare, toracotomie anterolaterală stg de urgenţă,
repararea dilacerării cardiace
Leziuni valvulare
Leziuni pericardice
 revărsat pericardic ce poate evolua spre tamponadă
 Ruptură pericardică, cu sau fără hernierea cordului
Leziuni coronare
 Dilacerări, tromboze
 Plăgile cordului
Agresiuni cu arme albe sau arme de foc
Două forme de manifestare:
 Hemoragia – rănitul alb (plăgi împuşcate)
 Tamponada – rănitul albastru (plăgi înţepate)
Ecografia transtoracică
Fereastră pericardică subxifoidiană
Toracotomie şi sutura plăgii cu fire
separate de polipropilenă 3-0 cu petec
 Indicaţiile toracotomiei
Stop cardiac
Tamponada cardiacă
Leziuni ale vaselor mari
Leziuni cu pierdere de substanţă ale peretelui toracic
Perdere importantă de aer pe tubul de pleurostomie
Leziune traheobronşică
Leziune a esofagului toracic
Hemotorax masiv
Leziuni mediastinale
Embolie gazoasă
Leziune diafragmatică
Traumatismele abdominale
Izolate
Asocieri lezionale în politraumatisme (10-
12%) :
 Toraco-abdominale
 Cranio-vetrtebro-abdominale
 Clasificare
Deschise – plăgi
 Penetrante (peritoneu parietal interesat)

Cu leziuni viscerale
Fără leziuni viscerale
 Nepenetrante

Închise – contuzii (predomină)

 Parietale

 Parieto-viscerale

 Predominant viscerale
 Mecanisme de producere
După mecanismul de producere contuziile
pot fi:
Prin lovire (percuţie)
Prin presiune (comprimare)
Prin contralovitură
Prin efectul de suflu
Mecanism complex
După zona anatomică de impact:

Median – leziune de organ cavitar care va

genera peritonita
Lateral – leziune de organ parenchimatos
– hemoragie internă
 Factori care influenţează
amploarea leziunilor viscerale:

Tonusul musculaturii peretelui abdominal

Prezenţa unor planuri osoase, dure – corpurile
vertebrale
Starea de plenitudine a viscerelor cavitare
Condiţii fiziologice – sarcina
Condiţii patologice care fac viscerele mai
vulnerabile la traumatisme: malaria, ciroza
hepatică, splenomegalii de diverse etiologii,
sindroamele aderenţiale, etc;
 Sindroame clinice în
traumatismele abdominale cu
leziuni viscerale:

sindromul de hemoragie internă

(intraperitoneală) – leziuni de organe
parenchimatoase sau mezouri
sindromul de iritaţie peritoneală –
leziunile organelor cavitare
Sindromul de hemoragie internă
posttraumatică
Hemoperitoneu – într-un singur timp
Hemoperitoneu în doi timpi – colecţii hematice
subcapsulare care duc la ruptura secundară a capsulei
(1-10 zile)
Subiectiv: astenie, ameţeli, vâjâituri în urechi, scotoame,
agitaţie psihomotorie inexplicabilă, dispnee, sete intensă
Obiectiv:paloare accentuată, extremităţi reci, transpiraţii
reci , puls filiform, scăderea tensiuni arteriale, colaps,
oligoanurie şi semne locale abdominale (durere, apărare,
Blumberg pozitiv, matitate în flancuri, durere sau
împăstare a Douglasului, silenţiu abdominal etc)
Sindromul de iritaţie peritoneală
posttraumatică
Consecinţa lezării complete a viscerelor cavitare
(există posibilitatea perforaţiei în doi timpi)
Durere violentă continuă localizată în dreptul
leziunii viscerale care difuzează generalizându-
se, greţuri, vărsături
Abdomen imobil, nu participă la mişcările
respiratorii, contractură musculară, hiperestezie
cutanată, durere în Douglas la TR
 Explorări paraclinice (1)

Laborator: hemoleucograma, grup şi Rh, teste

de coagulare, amilazemie, transaminaze, uree,
glicemie, ionogramă etc.
Radiografia toracică
Radiografia abdominală pe gol
Radiografia de bazin
Urografia
Cistografia
 Explorări paraclinice (2)
Puncţia lavaj peritoneală
Ecografia
Tomografia computerizată
Laparoscopia
Angiografia
 Diagnosticul pozitiv al
traumatismelor abdominale
Important să fie precoce, complet
Examen clinic complet
Sondaje (gastric şi vezical)
Examen radiologic
Ultrasonografia
Laborator
Puncţie sau puncţie lavaj peritoneală
Tomogafie computerizată
 Leziuni de perete abdominal
Echimoza
Revărsatul sero-hematic Morel-Lavalle
Hematoame subaponevrotice – hematomul tecii
muşchiului drept abdominal
Hematomul properitoneal –poate fuza în spaţiul
retroperitoneal
Hematomul retroperitoneal (fracturi de coloană
dorsolombară, bazin, rupturi ale vaselor retroperitoneale,
rupturi renale)
Rupturi musculare cu eventraţii posttraumatice
Plăgi penetrante: evisceraţii
Lezarea diafragmului
 Leziunile organelor
parenchimatoase
Leziunile splinei
 Durere abdominală cu iradiere în umărul stâng – semnul Kehr,
mărirea ariei matităţii splenice, împăstare profundă, apărare
musculară localizată
Leziunile ficatului
 Hemocoleperitoneu
 hemobilie
Leziunile pancreasului
 Strivire pe coloana vertebrală, frecvent se asociază cu alte
leziuni viscerale iar diagnosticul este predominant intraoperator.
Pancreatita postraumatică.
Leziunile renale
 Rupturi cu hematoame intraparenchimatoase sau
retroperitoneale. Pot cauza abcese perinefretice.
 Durere lombară, hematurie, bombarea regiunii lombare
 Leziunile organelor cavitare
Esofag abdominal
 mai ales iatrogene
Stomac
 mai ales plăgi
Duoden
 rare, 1% dar grave şi greu de diagnosticat
 Mai ales D2 şi D3, 20% retroperitoneale
Intestin subţire
Colon
Rect
Mezouri
 A treia cauză de hemoperitoneu
Vezică urinară
 Uroperitoneu
 Abces urinos
 Evoluţia traumatismelor
abdominale
Netratat – deces prin şoc hemoragic sau
şoc septic
Rar – perforaţii mici se pot acoperi
 Principii de tratament (1)
Prim ajutor la locul accidentului:
 Asigurarea funcţiilor vitale (eventual resuscitare)
 Degajarea victimei
 Bilanţ lezional – toaleta şi pansamentul plăgilor, pansament cu
ser fiziologic şi bandaj al plăgilor cu evisceraţie
 Montarea unei perfuzii cu soluţii cristaloide, HHC 200 mg
 Nu se permite ingestia de lichide
 Nu se administrează antialgice majore
 Oxigen pe mască
 Imobilizarea focarelor de fractură
 Transport la spital
 Principii de tratament (2)
Susţinerea funcţiilor vitale
Monitorizare parametrii hemodinamici, saturaţia de
oxigen
Resuscitare volemică
Sondaj nazogastric
Sondaj vezical
Examen clinic (consulturi interdisciplinare)
Probe laborator şi investigaţii paraclinice (radiologie,
ecografie, eventual puncţie sau puncţie lavaj etc)
Internare la terapie intensivă sau transportul în blocul
operator (plăgi cu evisceraţii de organe)
Profilaxia antitetanică, antibioterapie
 Tratament chirurgical
Laparotomie imediată
 Contuzii cu semne clare de hemoragie
intraperitoneală sau de perforaţie de organ
 Plăgi penetrante cu evisceraţii sau cu
asocierea unuia din sindroamele menţionate
 Plăgile prin arme de foc
 Plăgi la care penetraţia nu poate fi stabilită cu
certitudine (laparoscopie)