INFLUENȚAREA CREȘTERII

STRUCTURILOR APARATULUI
DENTO-MAXILAR DE CĂTRE
STRUCTURILE CRANIENE
Ricketts (1957) afirmă că baza craniului are o
influență importantă asupra în stabilirea relaţiei
antero-posterioare maxilo-mandibulare. De
asemenea, Moyers (1979) a susţinut că creșterea
bazei craniene are un efect direct asupra
poziționării mandibulei și a etajului mijlociu al
figurii, și că această structură este cea mai stabilă
dintre toate părțile scheletului cranio-facial, fiind
cel mai puțin afectată de influențele externe.
Enlow (1993)-baza craniului este o matrice pe care
faţa se dezvoltă, astfel încât ceea ce se întâmplă la
nivelul bazei craniului afectează în mod direct
structura, unghiurile, dimensiunea și poziționarea
diferitelor părți ale feței. Potrivit lui Enlow,
deschiderea unghiului bazei craniului determină un
efect retruziv asupra mandibulei și închiderea
acestuia, un efect protruziv.
Baza craniului se formează din celulele crestelor
neurale care migrează din tubul neural distal.
Această structură se dezvoltă dintr-un model
cartilaginos care se osifică prin osificare encondrală.
Având la origine condrocraniul, baza craniului este
controlată în principal de factori genetici și hormonali, cu o
influență scăzută din partea factorilor de mediu
In conformitate cu conceptele convenționale ale lui Scott
(1958), Weinmann și Sicher (1955), creșterea bazei
craniului, fiind dependentă de sincondroze ca centre de
creștere primare, nu va fi influențată în mod semnificativ
de factorii mecanici. Există însă și autori cum ar fi Koski
(1960), Moss și colab. (1982) care susţin că sincondrozele
bazei craniului sunt sensibile la acțiunea factorilor locali.
Baza craniului este prima regiune de la nivelul
extremităţii cefalice care ajunge la dimensiunea sa
finală (Moore și Lavelle 1974), și, astfel, constituie
platforma pe care scheletul facial creşte.
Mecanismele de evoluție a relației baza craniului -
structuri faciale sunt complexe și implică mai mulți
factori: angulaţia bazei craniului, rotaţia posterioară a
occipitalului, dezvoltarea encefalului şi postura bipedă,
respirația, masticaţia, fonatia și factorii de mediu.
Prin plasarea sa anatomică, baza craniului reprezintă o
adevărată "articulație" între neurocraniu și structurile
faciale. Constituită din etmoid, sfenoid și occipital are
raporturi strânse cu neurocraniul, fiind platforma pe
care se dezvoltă encefalul, și structura de care se
ancorează viscerocraniul, respectiv structurile faciale.
Din punct de vedere filogenetic, baza craniului este
cea mai veche structură a scheletului craniofacial. Spre
deosebire de calota craniană și majoritatea structurilor
faciale, baza craniului are origine encondrală, ceea ce îi
imprimă un puternic determinism genetic, fiind foarte
puțin susceptibilă la factorii de mediu.
Bjőrk consideră că baza craniului este obligată să se adapteze
atât creşterii encefalului cât şi a structurilor faciale, ceea ce
înseamnă că trebuie să urmeze două rate diferite de creștere,
una, la nivelul feţei interne și una la nivelul feţei externe.
Având în vedere că structurile faciale vor continua să crească
până la vârsta de 18-20 de ani la sexul feminin și 20-24 de ani
pentru sexul masculin, creșterea la nivelul bazei craniului ar
trebui să rămână activă într-o măsură mai mare sau mai mică,
cu scopul de a compensa aceste modificări, ceea ce se şi
întâmplă, chiar dacă creşterea bazei craniului încetează la 12
ani. Conform studiului lui Bjőrk (1955), flectarea bazei craniului
se produce până la vârsta de 10-12 ani, ulterior angulaţia
acesteia rămânând constantă, dar variațiile individuale apar și
pot fi destul de marcate
Baza craniului:
Se compune din 2 porțiuni:
Porțiunea anterioară, orizontală
= planum N-S
Porțiunea posterioară, înclinată
= clivus S-Ba
Cele 2 porțiuni sunt delimitate
de șaua turcească, ce se află
în corpul osului sfenoid
În cursul evoluției filogenetice,
unghiul sfenoidal (care se
formează între planum și
clivus) ajunge în mod normal
la valori de 130-132 grade. În
viața intrauterină, valoarea
unghiului variază
S între 135- N
149 grade(săpt. 10-14 i.u.). În
funcție de valoarea unghiului
sfenoidal, cele 2 maxilare se
Ba
pot retrage sau nu sub baza
craniului.
Baza craniului are origine encondrală. Creșterea ei se
produce la nivelul sincodrozelor. Pozitia acestor
sincondroze determina creșterea sagitală și
transversală a bazei craniului.
Sincondroza etmoidală (între osul frontal și cel etmoid)
Sincondroza sfeno-etmoidală (între osul sfenoid și
etmoid)
Sincondroza intrasfenoidală (în corpul osului sfenoid)
Sincondroza sfeno-occipitală (între sfenoid și corpul
occipitalului (anterior de gaura occipitală mare)
 Osificarea sincondrozei intrasfenoidale la nastere determina
oprirea cresterii corpului sfenoidal.
Osificarea sincondrozei intraoccipitalei la varsta de 4-5 ani
incheie creșterea bazei occipitalului
Sincondroza sfeno-etmoidală se osifica la 7-8 ani cand etajul
anterior al bazei craniului iși încheie dezvoltarea sagitală.
Sincondroza sfeno-occipitala se osifică ultima la aproximativ
16 ani.Ea asigură dezvoltarea etajului posterior al bazei craniului.
   Imediat dupa nastere cartilajul vomerian incepe săse osifice.La
varsta de 7 ani se sudeaza acest carilaj partial cu 1/3 posterioara
a bolții palatine, iar la maturitate ( la 16 ani)se sudeaza complet
cu bolta palatina formand spina nazala anterioara.La fel ca si
cartilajele alare ,cartilajul vomerian ramane activ si dupa
maturitate.
Modul de creștere al bazei
craniului este următorul:
Porțiunea anterioară (planum),
care se întinde de la nasion la
sellae crește până la cca. 6-7
ani la nivelul sincondrozelor
apoi creșterea la nivelul
sincondrozelor se oprește și
se continuă numai creșterea
prin resorbție și apoziție  
osoasă (creștere datorată
formării sinusurilor frontale)
Porțiunea posterioară (clivus),
care se întinde de la punctul
sellae la basion (punctul
anterior al găurii occipitale
mari)continuă să crească,
sutura sfeno-occipitală
rămânând activă până la:
pubertate (după unii autori)
sau 8-10 ani (după alți autori)
Maxilarul superior:
Este fixat la baza craniului
Are origine desmală (este un os
de membrană)
Limite: -spina nazală anterioară, Este legat de celelalte oase pintr-
punctul A Down un sistem sutural în formă de
-spina nazală posterioară arc de cerc
Creșterea maxilarului la nivelul Sutura dintre osul zigomatic și
suturilor se face apofizele pterigoide: este o
perpendicular pe acestea. sutură verticală, determină o
Astfel: creștere antero-posterioară
Sutura fronto-maxilară (sutura Sutura nazo-maxilară determină
mediană)este o sutură creștere transversală
orizontală care va da o
creștere verticală
Sutura dintre apofiza zigomatică
a maxilarului și osul
zigomatic este o sutură
oblică, va da o creștere oblică
înainte și în jos
Analizând aceste creșteri, se poate concluziona
că per total creșterea maxilarului este înainte
și în jos
Dacă baza craniului este mai obtuză, ea permite
retragerea maxilarului, care poate fi dezvoltat
normal. Apare astfel o retrognație maxilară. În
această situație se încearcă o creștere
compensatorie, care să atenueze acest defect.
Analiza creșterii maxilarului în cele 3 sensuri:
Creșterea în sens sagital: este realizată de:
Creșterea septului nazal (care este situat pe linia
mediană)
Sutura pterigo-palato-maxilară (care este situată în
zona laterală)
Sutura palato-maxilară (situată pe bolta palatină)
Sutura dintre mugurele nazal intern și mugurele
maxilar, situată în dreptul caninului. Această
porțiune se mai numește și premaxilă sau os incisiv,
iar sutura se mai numește și sutură incisivo-canină
Creșterea în sens vertical este realizată
-în cea mai mare parte de sutura nazo-frontală,
care este foarte activă în primii 10 ani de viață
- de resorbție și apoziție osoasă de la nivelul
procesului alveolar
Creșterea în sens transversal este realizată de:
Sistemul sutural intermaxilar și medio-palatin
Creșterea periostală importantă
Un rol important în această creștere are și
pneumatizarea feței(sinusurile)
 
Mandibula:
 
Are osificare dublă: desmală și encondrală
În viața intrauterină:
Exista un joc al prognației și retrognației mandibulare
Corpul mandibulei crește substanțial în lungime și lățime
Unghiul mandibular este obtuz
Raportul între ramura orizontală și cea ascendentă este
în favoarea celei orizontale
La naștere: Creșterea encondrală
Mandibula este scurtă Creșterea suturală
Condilul mandibular este Creșterea prin resorbție și
abia schițat apoziție osoasă
Mandibula prezintă simfiza
(sutura) mentonieră
Creșterea mandibulei este o
creștere complexă, există
mai multe tipuri de
creștere:
În funcție de cartilajul de creștere, creșterea mandibulei se
poate face predominant anterior sau predominant
posterior. Deci creșterea mandibulei se face
perpendicular pe cartilajul de creștere.
În mod normal, creșterea mandibulei se face în jos și
înainte
Astfel, între cele 2 maxilare va apare o deschidere, ce va fi
ocupată de procesul alveolar
Mecanismul de închidere a unghiului mandibular prin:
Resorbție pe fața anterioară a ramului ascendent, prin
apariția molarilor
Apoziție pe fața posterioară a ramului ascendent
Analiza creșterii mandibulei în cele 3 sensuri:
Creșterea în sens sagital: este realizată de:
Cartilajul condilian
Resorbție și apoziție osoasă la nivelul unghiului
mandibular
Creșterea în sens transversal este realizată de:
Sutura (simfiza) mentonieră: până la vârsta de 1 an se
vorbește de sutură mentonieră, dupa 1 an, această sutură
se închide treptat, devenind simfiza mentonieră.
Închiderea simfizei în 1/3 superioară se face odată cu
erupția incisivilor, creând astfel spațiul necesar petru
erupția acestor dinți. Simfiza mentonieră are direcție
verticală, deci ce va determina o creștere în sens
transversal a mandibulei
Prin resorbții pe fața internă și apoziții pe fața externă a
mandibulei ,sub acțiunea limbii
Creșterea în sens vertical este realizată de:
Creșterea cartilajului condilian
Creșterea cornoidei, pe care se inseră o serie de grupe
musculare cu contribuție la această dezvoltare
Creșterea proceselor alveolare
Mandibula este influențată de creșterea bazei
craniului astfel: creșterea clivus-ului determină (mai
mult sau mai puțin) deplasarea cavității gelnoide,
deci și a celor 2 condili
Procesele alveolare:
 
Mulți autori consideră procesele alveolare ca fiind strucuturi
funcționale ce apar și se dezvoltă odată cu apariția dinților și
dispar într-un timp după dispariția dinților
Procesele alveolare au origine desmală
Procesul alveolar se compune din:
Corticala alveolară
Osul spongios ce umple spațiile dintre corticale
Pereții laterali ai alveolei
 
Alveola:
Este cavitatea în care este fixat dintele
Este o prelungire a corticalei externe
Este o structură funcțională, în sensul că este
particularizată de evoluția dinților, având inserate
extermitățile fibrelor Sharpey prin intermediul
cărora se transmit forțele de la dinte la alveolă și
apoi procesul alveolar, astfel se explică de ce
alveolele se formează și dispar odata cu dinții
Procesul alveolar însoțește dintele în mișcarea sa
Procesul alveolar:
La maxilar: este o prelungire în jos a bazei maxilarului,
care în general este excentric dezvoltată
La mandibulă: se dezvoltă deasupra liniei oblice
externe și liniei oblice interne, fiind față de acestea
pe o circumferință mai mică
Resorbția osoasă este: - la maxilar: centrifuga
La mandibulă: centripetă
Delimitarea proceselor
alveolare:
La maxilar: superior: punctul A
al lui Down și spina nazală
posterioară
Inferior: linia care unește
prosthion cu alveolonul
superior
La mandibulă: superior: linia
care unește punctul
infradentale cu alveolonul
inferior
Inferior: linia care unește
punctul B al lui Down cu
alveolonul inferior
Rădăcinile dinților
La maxilar: rădăcinile nu depășesc limita
superioară a procesului alveolar
La mandibulă: rădăcinile pătrund în baza
procesului alveolar (sub liniile oblice). Deci, la
mandibulă, alveolotomoia se face mai greu ca
la maxilar.
Analiza creșterii proceselor alveolare: Centrul
osteogenetic al proceselor alveolare este reprezentat
de ligamentele alveolo-dentare
Creșterea în sens sagital este realizată de:
Resorbția și apoziția osoasă
Sutura pterigo-palato-maxilară și sutura palato-maxilară.
Erupția dinților posteriori deplasează procesele
alveolare spre anterior, nu spre baza craniului
Sutura incisivo-canină
La maxilar, creșterea în sens sagital a procesului alveolar
se produce odată cu alunecarea întregului maxilar
înainte
Creșterea în sens transveral este realizată de:
La maxilar: creșterea suturală, la nivelul suturii
medio-sagitale. Această creștere se oprește la
6-7 ani (după unii autori) sau sutura rămâne
activă până târziu (după alți autori) +
creșterea prin resorbție și apoziție osoasă
La mandibulă: creșterea prin resorbție osoasă
internă și apoziție internă + creșterea
suturală redusă, la nivelul simfizei
mentoniere, în perioada erupției incisivilor
permanenți
Creșterea în sens vertical este realizată de:
erupția dentară și ajungerea dinților în planul de
ocluzie + resorbția și apoziția osoasă
 
Bolta palatină:
Creșterea bolții palatine face parte atât din
creșterea proceselor alveolare, cât și din
creșterea maxilarului. Creșterea bolții este
influențată de formarea septului nazal și de
lama verticală a etmoidului. O creștere foarte
importantă la nivelul bolții este dată de
mecanismul de resorbție a podelei foselor
nazale și de apoziția osoasă pe boltă,
mecanism prin care bolta palatină coboară.
Articulația temporo-mandibulară:
este abia schițată la embrionul de 8 săptămâni. Abia spre
sfârșitul etapei intrauterine începe să se definească unul
din elementele ATM, și anume cavitatea glenoidă
cavitatea glenoidă
ia naștere prin formarea osului temporal, în care se unesc:
scuama temporală (de origine desmală)
stânca temporală (de origine encondrală)
lama timpanică (de origine desmală)
la naștere, cavitatea glenoidă este superficială, ca o
depresiune ce privește lateral, în exterior. Anterior de ea
este prezentă o mică convexitate, din care va lua naștere
tuberculul articular
la 1 an:
se definește tuberculul articular
în interiorul fosei gelnoide,
sutura temporo-sfenoidală
determină creșterea fosei
glenoide, care se depărtează
spre exterior
lateral, rădăcina posterioară a
osului zigomatic duce la
adâncirea cavității glenoide și
datoriă aceleiași sincondroze
temporo-sfenoidale,
determină creșterea porțiunii
mijlocii a bazei craniului, deci
inclusiv a cavității glenoide
condilul la naștere:
este abia schițat
are un cap ovoid
are un col (gât) scurt și gros
meniscul articular:
La naștere, este mai subțire la mijloc și mai gros
la periferie
este format din 3 straturi: 2 straturi superficiale
și 1 strat intermediar
La naștere, mandibula are o mare libertate de
mișcare. Aceasta se datorează următoarelor
cauze:
cavitatea glenoidă este largă, foarte puțin adâncă
musculatura suspendă mandibula în articulație ca
într-un hamac
musculatura are rol formator asupra condilului și
cavității glenoide, prin transmiterea presiunilor
ce se realizează la nivelul procesului alveolar
formarea ATM constă în:
adâncirea cavității glenoide
apariția tuberculului articular anterior (care este
specific omului)
dezvoltarea condilului mandibular
dezvoltarea componentelor cartilaginoase și
fibroase ale articulației (meniscul articular,
ligamentele articulare)
la 2 ani și jumătate: -meniscul articular este
complet format și tuberculul articular este
bine definit
la 6 ani, atât tuberculul anterior, cât și cel posterior sunt
bine formați, ca rezultat al structurării funcționale
determinate de musculatura masticatorie. Astfel:
mușchii pterigoidieni extern și intern exercită o tracțiune
către înainte
mușchiul temporal exercită o tracțiune verticală și f.puțin
posterioară
mușchiul maseter exercită o tracțiune către înainte și în sus
mușchii coborâtori exercită o tracțiune către înainte și în jos
mușchii cefei exercită o tracțiune în jos
Toți acești mușchi determină structurarea funcțională a ATM
în ocluzia adâncă acoperită, ATM suferă
modificări foarte mari. Exemple
cavitatea glenoidă este adâncă
versantul tuberculului articular este abrupt
condilul mandibular este ca un țăruș înfipt în
cavitatea glenoidă
la naștere, copilul prezintă retrognatismul fiziologic al nou-
născutului. Acest retrognatism începe să se corecteze
odată cu suptul la sân
în momentul în care erup incisvii temporari, mandibula
prezintă deja un ghidaj anterior, se realizează o
coordonare musculară, iar în ATM se fac restructurări de
formă, dimeniune și funcție într-un echilibru dinamic stabil
la 25 ani, ATM este complet formată. Însă chiar de la 10 ani,
tuberculul anterior permite apariția:
forțelor de forfecare, când deplasarea mandibulei se face în
jos și înainte
forțelor de triturare, când deplasarea mandibulei se face în
sus și înapoi
în tratamentele ortodontice de repoziționare a
mandibulei sau de reeducare musculară, se realizează și
restructurări în ATM. Aceste restructurări sunt generate
de mecanismele de resorbție și apoziție osoasă,
mecanisme ce se produc atât la nivelul condilului, cât și
la nivelul cavității glenoide
modificările apărute în urma tratamentelor ortodontice nu
se pot obține decât prin mișcări de amplitudine redusă,
deoarce orice exagerare a mișcărilor duce la dezechilibre
patologice între resorbțiile și apozițiile osoase
Osul malar și arcada zigomatică:
osul malar realizează conturul facial
osul malar se articulează cu:
osul maxilar
osul frontal
osul temporal
prin intermediul arcadei zigomatice se face
transmiterea forțelor de la nivelul aparatului dento-
maxilar la baza craniului
oasele malare și arcadele zigomatice sunt
elemente foarte importante, deoarece între
punctele cele mai externe ale arcadei
zigomatice (punctul Zygion) se măsoară
lățimea maximă a feței. Deci distanța Zygion-
Zygion (Zy-Zy) e lățimea maxima a feței.
Între lățimea maximă a feței și dezvoltarea arcadelor
dentare se stabilește următoarea relație: (Zy-Zy)/2 =
EKM-EKM, unde EKM reprezintă punctul ectomolare
(punctul cel mai vestibular în zona cervicală a
molarului de 6 ani superior, în dreptul rădăcinii
mezio-vestibulare). Distanța EKM – EKM = diametrul
transversal maxim al arcadei dentare superioare
Când EKM – EKM este mai mic decât normal și Zy-Zy
este normal, este vorba de compresie de arcadă
Când EKM- EKM este mai mic decât normal și relația
de mai sus își păstrează totuși egalitatea, înseamnă
că este vorba de compresie de maxilar
Calota craniană:
Creșterea calotei craniene se face astfel încât la
naștere proporția viscerocraniu/neurocraniu
=1/2. Deci, craniul neural (neurocraniul) este
de 2 ori mai mare decât craniul visceral
(viscerocraniu) la naștere.
La 20 ani, rapotul este:
viscerocraniu/neurocraniu = 1/1
Creierul este cel care obligă la dezvoltarea
calotei craniene
Calota craniană se dezvoltă ca urmare a creșterii
creierului, prin 2 mecanisme:
Creșterea în sens sagital se face:
Anterior: la nivelul suturii coronare (sutura dintre
osul frontal și oasele parietale)
Posterior: la nivelul suturii lamdoide
Creșterea în sens transveral se face:
La nivelul suturii mediane (sutura interparietală)
La nivelul suturilor tempero-parietale
Creșterea în sens vertical se face:
La nivelul suturii parieto-temporale
O sutură mai specială este sutura metopică, situată pe
linia mediană, între cele 2 oase frontale. În general,
această sutură se închide devreme, odată cu
fontanelele, la majoritatea indiviziilor
Fontanelele:
Sunt spații de dehiscență, situate la intersecția
suturilor calotei craniene
Sunt prezente la nou-născuți
Închiderea prea devreme a fontanelor va duce la
apariția dehiscențelor în creșterea calotei craniene
Închiderea puțin mai târziu a lor este normală