ANEMII

DEFINITIE
• afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile
normale pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g/dl, femei < 12 g/dl).

• Adaptarea organismului la anemie

1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a

glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea
afinitatii hemoglobinei pentru O2.
Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o
cantitate > de O2.
2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:
a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord,
creier, rinichi)
b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului
sanguin
c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a
volumului - bataie.
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza)
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a
eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:
a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala
b) infiltratia MO în: - leucemii, limfoame, MM, MMM,
carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta
a) în boli cronice
b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) în insuficienta renala cronica
d) în talasemii
III. Anemii prin mecanisme multiple
ex: în cancere pierdere de sânge + infiltratia MO + anemie de tip
inflamator
CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 80 - 100 fl (3 )

CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. Anemie prin sângerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica /anemia aneritroblastica
b) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne,
mielo- fibroza, granulomatoza,
c) displazii congenitale sau dobândite
d) anemia din insuficienta renala cronica
e) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 80 fl (3)
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita
4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 fl (3)

CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic
c. altele
2. anemii macrocitare nemegaloblastice
 CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 – 12/13 g/dl

II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g/dl
III. Anemie severa Hb < 7 g/dl
 SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI
ANEMIC

Este în functie de:

- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei
(anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vârsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului
(ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)
Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala

Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee initial la efort, apoi si în repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme
 Medulograma:

- raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

- Examinarea maduvei osoase este obligatorie cind exista:

- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)

- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)
- reticulopenie + pancitopenie
+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular)
- prezenta unui numar mic de mieloblasti
(pentru diagnosticul diferential intre o LA si un SMD).
CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A. Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului
1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia
feripriva
2. Repartitia anormala a fierului in organism
a. blocarea fierului in macrofage
- anemia din bolile cronice
- anemia din hemosideroza pulmonara
b.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobindita
c. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei
1.Anemii sideroblastice dobindite
3. Anemii sideroblastice ereditare
2. Anemii sideroblastice secundare
B. Tulburari in sinteza globinei
I. Talasemii
II. HbC, HbE
 ANEMIA FERIPRIVA

• Cantitatea de fier din organism = 4-5 g

• Fe în structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei,
feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.
• Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1-2 mg)
• Necesarul de fier > în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând
administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.
• Alimentele bogate în fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
• Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi.
• Pierderi menstruale 4-100 mg/luna
• Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.
• Fierul din alimente Fe3+  Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic care are
rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul,
complex care este rapid rezorbabil

• Absorbtie – la nivelul mucoasei duodenale

• Absorbtia fierului este redusa de fitati (cereale), oxalati, fosfati,
carbonati si tanati (ceai)
• Absorbtia fierului heminic este mai putin influentata de dieta decit a
fierului nonheminic

• Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina.

• Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.
• Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:

- sideremia
- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)
- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)
- sideremia + CLLF = CTLF
- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml
- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 30%
(scade în anemia feripriva sub 16%)
- transferina - 1 - 2,5 mg/ml
ETIOLOGIE:
I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze,
diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie
3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic)

II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugari

III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, sleeve gastric,

rezectie de intestin proximal, boala celiaca)
- selectiva pentru fier (sindrom Riley)
IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina, alaptare,
prematuritate, perioade de crestere).
 Deficienta de fier refractara la fier
(Iron-refractory iron deficiency –IRIDA)

• Boala ereditara –gena TMPRSS6

• Producere necontrolata de hepcidina

• Frecventa la femei
• Forma particulara , rara – femei post menopauza cu deficienta
de androgeni – defect de reutilizare primara a fierului ; raspunde
la androgeni (Danazol)

• Nonresponsiva la terapie orala cu saruri de fier, partial

responsiva la terapie parenterala
PATOGENIE:

• Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza.

• Sideropenia evolueaza în 3 timpi:
1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei
2. scaderea Fe seric
3. afectarea eritropoiezei.
Caracterist Perioda Perioda Anemia feripriva
Normal
ici prelatenta latenta precoce avansata
Hb g/dl N N N 8-14 <8

MCV fl N N N N,  

Feritina N  <12 <12 <12

Sat.transf. N N <16 <16 <16

Fe in MO N  - - -

PEL N N   

Simptome - - - + +
Modificari
- - - - +
epiteliale
• Anemia feripriva = aregenerativa, se datoreaza unui defect de
sinteza a hemoglobinei
• Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina,
hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90%
din Fe de depozit e în maduva).

• Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi,

catalaze, peroxidaze implicate în procesele de oxidoreducere
celulara) explicând suferinta celulara generalizata.
• Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima)
determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si în lipsa
anemiei.
• Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina
tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii.

• Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea

superioara a tractului digestiv  gastrita atrofica cu aclorhidrie
histamino-refractara.
TABLOU CLINIC
Simptome:
- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de
oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene
Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer -
Vinson
• + anorexie, dureri epigastrice, diaree
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), excavate
(choilonichie)
- splenomegalie (în 10% din cazuri –cazuri severe persistente, netratate)
TESTE DE LABORATOR
- scaderea Hb si Ht
- numarul de eritrocite este proportional < scazut decit Hb
- microcitoza VEM < 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace (nu asa de
importante ca in talasemie)
- nr de reticulocite N/scazut  leuco-trombocitoza (prin stimulare
datorita sângerarii cronice)
- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- CTLF crescuta
- CS a transferinei scazut < 16%
- PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului)
– coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata
absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei )
– Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti
< 10% (N = 30 - 50%)
-  aclorhidrie gastrica; absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50%
(N=5-30%)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• 1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).
a. congenitala
Se transmite autosomal recesiv.
Transferina serica este scazuta/absenta (prin  sintezei sau  distrugerii)
Fierul absorbit se depune in ficat  hemocromatoza.
Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.
Fierul seric este scazut.
CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).
b. secundare
- sindromul nefrotic
- infectii urinare cronice
- eritroleucemie
- transferina este anormala functional prin legare cu IgG
(poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru
transferina de pe membrana eritroblastului).

Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul = o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.

Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica
+ neutropenie,
+ osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali,
+ leziuni similare celor din scorbut.

In - malnutritie,
- alimentatie parenterala prelungita,
- enteropatii exudative,
- boala Wilson

Diagnosticul - dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl)

- Cu seric ( < 70 g/dl).
Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.
2) Anemii prin tulburari in utilizarea fierului la nivelul membranei
eritroblastice

a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

- tulburare genetica cu  sintezei glicoproteinei ce
reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe
suprafata eritroblastilor

b. dobindita
- boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al
transferinei
3) Anomalii in depozitarea Fe:
a) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)
- moderata, de obicei normocroma si normocitara la inceput/ hipocroma si
microcitara in evolutie

- In: - infectii (ex: TBC, supuratii, osteomielita, EBSA)

- neoplazii
- colagenoze
- alte boli imune

- Mecanisme :
- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage
*  IL 1  de apoferitina si lactoferina  blocarea fierului in Mcf
*  prod. de transferina circulanta si  nr R pentru transferina de pe Mcf
- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei
- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari
Mecanismul anemiei in bolile cronice

In prezenta infectiei, inflamatiei

sau unei boli maligne macrofagele
sunt stimulate sa produca
Interleukina-6 (IL-6) care induce
productia de hepcidina de catre
ficat.
Hepcidina prin interactionare cu
proteina de export a fierului
ferroportina inhiba absorbtia
fierului din tractul gastrointestinal
si scade eliberarea fierului din
macrofage.
Ambele efecte duc la scaderea
nivelului plasmatic al fierului.
Caracteristici:
- sideremie 
- CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)
- feritina serica 
- saturarea transferinei cu Fe  (dar > de 16%)
- MO - sideroblasti cu numar  si  hemosiderinei din macrofage
- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline, PCR)

Tratament:
- nu necesita tratament cu Fe
- este al bolii de baza
- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina
b) Hemosideroza pulmonara idiopatica

- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare,

anemie hipocroma microcitara severa

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca,
sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.
- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta
cardiaca

- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.

- Probele functionale respiratorii -  CV si a difuziunii oxigenului.
- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in
leziunile pulmonare.

- Tratamentul: +/- feroterapie,

- imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina,
corticoterapie, inclusiv inhalatori)
4) Talasemii

Sunt anemii hipocrome si microcitare.

Fe seric este normal sau crescut .
Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

5) Intoxicatia cu plumb

Microcitoza si hipocromie
Hematii cu granulatii bazofile
6) Anemia sideroblastica = sindrom mielodisplazic

- anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a

hemului).
- sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.
- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa
- fierul seric este crescut
 Anemii sideroblastice
a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X

recesiva)
- dobândita

b) secundara determinata de:

- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida
- în cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative,
neoplazii
- deficitul de vitamina B6

Este posibil ca în evolutie sa se transforme în LA

Anemia sideroblastica

Tratament:
- îndepartarea medicamentelor si toxicelor
- vitamina B6 200 mg/zi (in forma X linkata)
- MER în cantitati mici (risc de hemocromatoza) +/- MT
- acid folic, prednison, androgeni
- chelatori de fier (Deferoxamine, Deferasirox)
- Eritropoietina, G-CSF
- transplant de maduva osoasa - la tineri
- Chimioterapie
- agenti hipometilanti 5-azacytidine si decitabine,
- anti-tumor necrosis factor (TNF) fusion protein (etanercept),
- globulina antithymocitara (ATG),
- thalidomide, lenalidomide,
- acid valproic
 Fe medular

Sidere CTLF PEL Feriti- Macro Sidero

-mia na -fage -blaşti

Anemia
feriprivă      

Anemia cronică
simplă  N,  N,    
(inflamatorie)

Anemia
sideroblastică  N N   
(inelari)

Talasemii  N N   
• EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE

Stadii:
I. Epuizarea rezervelor:
- Fe seric normal
- hemoglobina normala
- feritina scazuta
- transferina crescuta
II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:
- sideremie scazuta
- CTLF crescuta > 350 g/100 ml
- CS al transferinei scazut sub 16%
III. Microcitoza, hipocromie
VEM scazut, CHEM scazut
IV. Instalarea anemiei
V. Aparitia modificarilor epiteliale
• Evolutia
- în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratata
Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara
Netratata  agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu
malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc
vicios
Prognosticul este în functie de cauza anemiei.

Complicatii:
- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca
- neuropsihice
- tulburari gastro-intestinale
- infectii severe (micotice)
- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)
- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice)
si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)
TRATAMENT:
1. Tratamentul bolii de baza

2. Refacerea rezervelor de fier

Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp, Hidroxid de fier – Maltofer 100 mg/cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj, Sorbifer 100 mg/cp.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Citrat feric (IRC nedializati)
Doza 150 -200 mg Fe element / zi
+/- un acidifiant gastric - vitamina C (500 mg/zi)
- Fe sucrosomial pirofosfat de fier 30 mg - Sideral (invelis care il
protejeaza de sucul gastric, se absoarbe ca o grasime la nivelul
placilor Peyer)
RA: greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata - cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)
Pentru unele boli - toata viata (ex. boala Rendu-Osler)
Lipsa de raspuns la tratament- malabsorbtie, continuare a sângerarii
• Preparate de fier cu administrare parenterala:
Venofer (hidroxid de fier sucrozat) 100mg/f;
Ferinject (Fe carboximaltozat) 500 mg/fl
Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola, Fe Haussmann 100 mg/fiola;
Doza (mg)= (15 – Hb g/dl) x G (kg) x 3

RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice

severe.
Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici
- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la
nivelul celulei endoteliale
- bolnavi in tratament cu Epo.

Transfuziile de sânge - pentru corectarea rapida a anemiei înainte de

interventii chirurgicale sau de nastere
- in anemii severe (< 7-8g/dl )
3. Tratament preventiv al carentei martiale

- sarcina: se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a

(Hb<11g/dl, feritina ↓ )
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de sânge
- la persoane cu regimuri vegetariene stricte
• Aspirat medular: Sideroblasti inelari
(coloratie cu albastru de Prusia)

• Examen ME: mitocondrii incarcate su

fier perinuclear