Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

Realizare grafica: Prep. Marian Turiceanu

INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie: totalitatea simptomelor si semnelor care apar consecutiv incapacitatii cordului de a asigura un debit cardiac adecvat pentru nevoile metabolice ale organismului
Insuficienta circulatorie: include anomalii ale functiei cardiace, volumului si distributiei sangelui la organele vitale Cauzele insuficientei cardiace: miocardice - cardiopatie ischemica - HTA nemiocardice - boli valvulare - angiocardiopatii congenitale

cardiomiopatii miocardite boli pericardice tumori cardiace

Fiziopatologie
presarcina - echivalenta cu gradul de alungire a fibrelor miocardice la sfarsitul diastolei, fiind conditionata de volumul telediastolic - legea Frank-Starling: forta de contractie este direct proportionala cu lungimea fibrelor miocardice la sfarsitul diastolei - contractia atriala presarcina

 postsarcina - exprima tensiunea realizata in peretele ventricular in cursul ejectiei, pentru mentinerea volumului bataie - depinde de: rezistenta periferica arteriolara (impedanta la ejectie a VS) si de dimensiunile cavitatii VS - legea Laplace: tensiunea in peretele ventricular este direct proportionala cu presiunea intracavitara si cu raza cavitatii

 contractilitatea - este forta de contractie a fibrei miocardice independenta de parametrii anteriori - prin accentuarea tonusului simpatic si administrare de tonicardiace sincronismul contractiei miocardice - contractia coordonata a diferitelor portiuni ale masei miocardice frecventa cardiaca - mentine un volum diastolic constant (prin rezistentelor venocapilare) - debitul cardiac paralel cu frecventa

Clasificarea insuficientei cardiace Criteriul hemodinamic IC cu debit cardiac scazut - insuficienta cardiaca congestiva (staza venoasa pulmonara si sistemica, DC ) - insuficienta cardiaca hipodiastolica: durata diastolei / tulburarea umplerii ventriculare - IC din anevrismele ventriculare si ischemie ( partiala / zonala a contractilitatii) IC cu debit cardiac crescut - DC ( frecventa cardiaca sau volumul sistolic) - cauze: hipertiroidie, fistula a-v, beri-beri, boala Paget, sdr.Albright

Criteriul anatomic IC stanga IC dreapta Criteriul evolutiv IC acute IC cronice

IC globala

Clasificarea functionala NYHA (New York Heart Association)

- parametri urmariti: dispneea, oboseala si angorul Clasa I : fara limitare pentru activitatea fizica obisnuita Clasa II : usoara limitare a activitatii fizice prin dispnee, oboseala, angor la efort obisnuit Clasa III : limitare severa a activitatii fizice cu absenta simptomelor functionale in repaus Clasa IV : simptome prezente in repaus

Insuficienta cardiaca stanga Simptome - dispnee de efort si/sau tuse la effort - dispnee paroxistica nocturna (astm cardiac) - edem pulmonar acut, ortopnee - dispnee de repaus cu caracter permanent

Semne fizice - raluri subcrepitante bazale - semne de marire a VS - respiratie inasprita - suflu sistolic de IM organo-functionala - puls alternant - tuse cu expectoratie (cu celule cardiace) - uneori: hidrotorax stang - galop ventricular stang, Z2 accentuat la P - TA decapitata( TAS, cu mentinerea TAD la un vechi hipertensiv)

Examene paraclinice ECG: tulburari de ritm si de conducere, semne de ischemie si HVS Ecocardiografia: identificarea modificarilor datorate bolii de baza Examenul radiologic: semne de staza pulmonara Explorari radioizotopice: explorare MUGA aprecierea neinvaziva a FE, functiei sistolice si diastolice a VS Explorari invazive: ventriculografia, coronarografia

Insuficienta cardiaca dreapta Tablou clinic semne de staza venoasa sistemica cianoza generalizata (rece in IC cu debit , calda in IC cu debit ) reflux hepato-jugular semne si simptome de staza portala, renala si cerebrala edem cardiac, cu tendinta la generalizare semnul Harzer, galop ventricular drept suflu de IT organofunctionala manevra Valsalva, compresia ficatului si ridicarea pasiva a membrelor inferioare presiunea venoasa Paraclinic: cateterismul cardiac drept evidentiazaPVC sipresiunii telediastolice VD

Insuficienta cardiaca globala

poate aparea primar (afectare simultana a ambilor ventriculi miocardita, cardiopatie ischemica) sau ca urmare a interesarii succesive a celor doi ventriculi IVS staza pulmonara HTP functionala HTP fixa decompensare VD Sdr. Bernheim = valvulopatie Ao / HTA hipertrofie importanta a SIV restrictii ale camerei de ejectie a VD IVD initiala + elemente de ATS coronariana IVS IC globala Complicatii insuficienta valvulara organo-functionala mitrala si tricuspidiana aritmii cardiace prin distensie atriala, tromboze si tromboembolii leziuni hepatice si icter, sdr. disproteinemice carentiale, denutritie secundara tulburari trofice cutanate + infectii supraadaugate tulburari hidroelectrolitice

SEMIOLOGIA AORTEI Aorta este formata din trei segmente: 1. crosa aortei - poriunea ascendenta > arterele coronare - poriunea orizontala > trunchiul brahiocefalic, art. carotida stnga si art. subclaviculara stnga 2. aorta toracica - de la vertebra a IV-a toracica la diafragm > ramuri viscerale si parietale 3. aorta abdominala subdiafragmatica - se divide in iliacele primitive stnga si dreapta + sacrata medie, la nivelul vertebrei L4 Patologia aortei > entiti anatomo-clinice: anevrismele (fusiforme si saculare) disecia de aorta aortitele specifice si nespecifice sindroamele de ocluzie cronica a aortei si arterelor mari emergente

ANEVRISMUL DE AORTA
Anevrismele aortice realizeaz o dilatare a lumenului cu pierderea paralelismului pereilor vasului, consecutiv afectrii tunicii medii. Etiologie - sdr. Marfan si sdr. Ehlers - Danlos - ateroscleroza si HTA sistemica

- lues - necroza mediochistica

-Anevrismele aortei intereseaz segmentele toracice sau segmentul abdominal.

A. Anevrismele aortei toracice - complicaii ale aortitei sifilitice ce pot fi localizate la nivelul aortei ascendente, al crosei sau al aortei descendente toracice

Anevrismele aortei ascendente poate fi interesat ostiul coronarian si valvula aortica > umplerea diastolica coronarian este deficitara si bolnavii au angor pectoris anevrismele voluminoase pot eroda peretele toracic anterior (sternul si coastele) formaiuni pulsatile si dureroase ruptura anevrismului aortei ascendente poate avea loc in pericard, mediastin, pleura stnga
Anevrismul crosei aortice poate comprima bronsia principala stnga dispnee, wheezing, tuse iritativa bitonala (paralizia nervului recurent stng), deplasarea traheei ritmata de puls (semnul Oliver - Cardarelli) sdr. Claude Bernard - Horner stng Anevrismele aortei toracice descendente compresia esofagului (disfagie) si a nervului vag stng - compresia canalului toracic (sdr. Menetrier)

PA

OAS

PA

AORTA ASCENDENTA

AO DESCENDENTA

Formatiune expansiva opaca,contur net arciform,continua cu opacitatea pediculului vascular; formatiunea este centrata pe aorta ,care prezinta si calcificari parietale ateromatoase

ANEVRISME DE AORTA:RADIOGRAFII STANDARD

PA
esofag

BRONHOGRAFIE

LAT

Rad.standard:ANEVRISME AORTA TORACICA

OAS

A
A

Esofag deviat,compresat

Anevrism sacciform crosa AO

B. Anevrismele aortei abdominale

Originea lor este predominant aterosclerotica si incidena creste progresiv dup vrsta de 50 ani. bolnavii prezint durere in epigastru cu iradiere in flancuri, hTA severa pot eroda in vena cava si in peretele intestinului subire (fistule aorto-venoase sau fistule aortointestinale) sangerari importante in cavitatea anevrismului se formeaz trombi si sunt sechestrate plachete CIVD tromboza intraanevrismala embolii periferice ruptura anevrismului aortic durere intensa insotita de paloare, sudoratii reci, hTA, puls filiform ruptura anevrismului abdominal are loc retroperitoneal sau in cavitatea peritoneala

Diagnosticul anevrismelor de aorta

- ecografie bidimensionala - ecografie transesofagiana - radiografie simpla - computertomografie (cu substana de contrast) - aortografia cu substana de contrast - RMN
CT -ul, aortografia si RMN-ul permit obinerea unor imagini in care delimitarea anevrismului in raport cu formaiunile nvecinate este precisa si servete unui abord chirurgical corect

US DOPPLER ANGIO POWER:ANEVRISM AO ABDOMINALA

Angio-RM;reconstructie 3D ,MPR,spin: ANEVRISM AORTIC SUBRENAL

B
PROTEZA

ANGIO-CT,MPR 3D:ANEVRISM AORTA ABDOMINALA: A)inainte si B)-dupa endoprotezare percutana transluminala

DISECIA DE AORTA Disecia aortica apare consecutiv unei soluii de continuitate in intima, insotita de penetrarea sngelui in medie si disecia acesteia, cu formarea unui canal fals ce nainteaz si poate determina repenetrarea in lumen. Mecanismul de producere spontan - in diselastoze: sdr. Marfan, Ehlers-Danlos, hiperhomocisteinemie, necroza chistica a mediei rezultat al stresului parietal - in HTA si coarctatia de aorta consecutiv traumatizarii intimei dup angiografie si chirurgia cardiaca Tabloul clinic dominat de durerea instalata acut, cu intensitate maxima de la inceput, sediul in torace, coloana vertebrala toracoabdominala, abdomen disecia aortei ascendente poate progresa ctre ostiul coronarian si valvula aortica determinnd crize anginoase, infarct miocardic, insuficienta aortica acuta, IVS acuta disecia crosei aortice afectarea arterelor emergente, cu hemiplegie consecutiva si ischemie a membrelor superioare

Diagnosticul clinic: durere violenta instalata brusc, iradiata la baza gatului, coloana, abdomen, lombe inegalitatea pulsului si a TA la nivelul arterelor membrelor sufluri de insuficienta aortica, carotidiene, subclaviculare, abdominale, femurale
Confirmarea diagnosticului necesita aportul metodelor imagistice: radiografie simpla CT, RMN ecocardiografie transesofagiana angiografie ECG si markerii de cardiomioliza normali exclud infarctul miocardic Mortalitatea creste cu sediul si lungimea diseciei.

TIPURI DE DISECTIE PARIETALA AORTICA

Disectii partiale

Completa

ECOGRAFIE DOPPLER

Decolare parietala intimala

Lumen fals

Lumen adevarat

ANEVRISM DISECANT AL AORTEI ABDOMINALE

SINDROMUL DE ARC AORTIC

include bolile arcului aoriic ce determina perturbri circulatorii in vasele mari emergente de ia acest nivel: trunchiul hrahiocefalic drept, art. carotida stnga si suhclaviculara stnga.
Manifestrile clinice semne de ischemie in teritoriul cerebral si al membrelor superioare Cauzele sindromului de arc aortic - ateroscleroza - aortita cu celule gigante - aortita luetica - boala Takayashu - policondrita juvenila - spondilita ankilopoetica - sdr. Kawasaki: febra prelungita, rash si adenopatie cervicala

Boala Takayashu - etiologie necunoscuta, afecteaz aorta, ramurile arcului aortic si art. pulmonare - afectare coronarian cu angina instabila - angiografia cu substractie digitala > prezenta stenozelor la nivelul ramurilor arcului aortic Sindromul de furt al subclavicularei - ocluzia incompleta la originea art. subclaviculare stngi determina umplerea ei, in poriunea distala, prin furt din art. vertebrala Sindromul de defileu costoclavicular - pachetul vasculonervos al membrului superior trece prin unghiul dintre scalenul anterior si mijlociu - coasta cervicala sau echivalentul ei (o bandeleta fibroasa) poate comprima trunchiul inferior al plexului brahial (C8, T1) si artera subclaviculara in situaia in care braul este in abductie -simptome: paralizie, amoreala, paloarea degetelor ce apar in poziia de abductie a braului si dispar la revenirea braului in poziie normala Testul Addson (manevra scalenului anterior) - rotaia si hiperextensia gatului > compresia subclavicularei, cu parestezii si furnicturi, paloarea degetelor, abolirea pulsaiilor radiale si perceperea unui suflu sistolic la ascultatia art.subclaviculare

Va multumesc pentru atentie!