COMPORTAMENTUL NEUROLOGIC AL NOUNASCUTULUI: exista o hipertonie simetrica pe musculatura flexoare, in special la nivelul membrelor.

Postura fiziologica a nou-nascutului este de tripla flexie si se descrie astfel: in decubit dorsal, bratele usor ABD, semiflexia antebratului pe brat, degetele membrelor superioare sunt flectate in pumn, in general peste police; se mai observa semiflexia coapsei cu rotatie externa, flexia gambei pe coapsa, gambele sunt ADD distal si piciorul flectat pe gamba la 900. Pozitia membrelor trebuie sa fie aproximativ simetrica. Fiziologic, capul nou-nascutului este rasucit fie spre dreapta, fie spre stanga (mai des spre dreapta). In decubit ventral isi mentine pozitia de flexie a membrelor superioare si membrelor inferioare cu ridicarea usoara a pelvisului si executa miscari laterale ale extremitatii cefalice (capului) pentru a-si elibera narinele pentru respiratie. Miscarile nou-nascutului: cand este treaz, gestica lui este simetrica; poate prezenta mici tremuraturi fiziologice ale buzelor si extremitatilor (involuntare); miscarile corpului sunt globale, de scurta durata si aspect vermicular. Prezinta si miscari de plans (fara lacrimi). In principal activitatea nou-nascutului se limiteaza la actul suptului, care este un reflex neconditionat, declansat in special de alimentatie, dar si de orice obiect dus la gura. CRESTEREA SI DEZVOLTAREA: procesul cresterii si dezvoltarii este o actiune dinamica, incepand din momentul conceptiei produsului uman si pana la maturitate, perioada in care organismul este supus unor permanente modificari morfo si psihointelectuale. Cresterea este reprezentata in principal de marirea de volum a intregului organism. Ea se efectueaza prin 2 mecanisme: hiperplazie/multipliere celulara; hipertrofie celulara, prin cresterea de volum a celulelor. Celulele somatice se inmultesc prin mitoza. Acest proces are la baza replicarea in celulele nou-rezultate a materialului genetic, care este egal distribuit. Celulele sexuale se multiplica prin meioza, ca zin care celulele nou-rezultate vor avea jumatate din materialul genetic al celulelor mature. In functie de capacitatea de diviziune a celulelor continute, tesuturile se clasifica in: tesuturi cu capacitate mare de diviziune (maduva hematogena, epidermul, mucoasa excesiva); tesuturi care contin celule care-si pierd capacitatea de diviziune (sistemul nervos, miocard); tesuturi ale caror celule au capacitate redusa de diviziune, posibila doar in anumite conditii (tesutul hepatic). Hipertrofia celulara este procesul prin care are loc aparitia de celule specifice. Cresterea se caracterizeaza prin cresterea dimensiunilor organismului. Poate fi usor de urmarit prin diferite masuratori antropometrice (talie, greutate, perimetre, diametre). Dezvoltarea este o notiune mai complexa care implica o modificare calitativa care duce la o perfectionare continua a organismului in evaluarea structurala si a functiilor sale. In urma primei diviziuni celulare, unele celule evolueaza catre un anumit tip de celule specializate. Aceasta evolutie are loc sub actiunea unor factori extrinseci, numiti inductori. Ei vor stabili pentru aceste celule un anumit parcurs evolutiv si vor actiona numai in cazul in care celula le permite aceasta. Din punct de vedere genetic, diferentierea celulara inseamna regresarea unui numar variabil de gene in functie de tipul de celule specializate. Din punct de vedere biochimic, diferentierea celulara consta in acumularea unor substante specifice (ex.: hemoglobina in eritrocite). Evaluarea dezvoltarii este mai dificil de facut, dar se folosesc niste parametrii functionali ai dezvoltarii in practica clinica curenta: aprecierea tolerantei digestive in raport cu varsta cronologica; rezistenta la infectii; maturizarea neurologica, unde urmarim reflexele arhaice si tranzitorii, postura, tonusul muscular, dezvoltarea limbajului, comportamentul social si dezvoltarea intelectuala la copilul mai mare, care include atentia, memoria, abstractizarea, reprezentarea grafica, reproducerea verbala, controlul sfincterian. Legile cresterii: Legea alternantei se refera la faptul ca segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci alternativ: osul lung se alungeste si se ingroasa alternativ, adica pauza dintre cresterile in lungime fiind folosita pentru cresterea in grosime si invers; legea basculei se refera perioadele de activitate si repaus ale unui os lung dintr-un segment; sunt contrare pentru celelalte 2 oase lungi ale aceluiasi membru, cand primul creste in lungime, celalalt crescand in grosime si invers. Legea proportiilor: pentru fiecare perioada a copilului exista un anumit ritm de crestere. Sugarul (4 luni) isi dubleaza greutatea de la nastere. Fiecare segment al corpului are alt ritm de crestere. In perioada intrauterina ritmul de crestere este incetinit pentru membre si mai accelerat pentru cap si trunchi. Dupa nastere, membrele cresc mai mult decat trunchiul, iar membrele inferioare mai mult decat cele superioare. Legea cresterii inegale intre tesuturi si organele corpului: fiecare organ si tesut are ritmul sau de crestere. Ex.: sistemul nervos creste foarte mult in perioada prenatala, iar de la nastere la maturitate creste de 4 ori; ficatul creste de 9 ori; splina creste de 13 ori; rinichiul creste de 14 ori; plamanul creste de 17 ori; inima creste de 20 ori; intestinul creste de 30 ori. Legea antagonismului morfologic si ponderal: in perioada de crestere acumulativa, diferentierea este redusa si invers. Legea cresterii diferite pe sexe: fetele au o dezvoltare mai rapida in prima faza a pubertatii, iar baietii in a 2-a parte. Factorii care determina si influenteaza cresterea si dezvoltarea: procesele de crestere si dezvoltare sunt influentate pozitiv sau negativ de factori a caror actiune se poate manifesta in etape diferite, variind ca durata si intensitate. Factorii pot fi exogeni si endogeni. Factorii exogeni: actiunea factorilor exogeni depinde de varsta la care actioneaza, perioadele cele mai sensibile fiind cele in care procesul de crestere este cel mai rapid. Ei sunt reprezentati de: Mediul geografic: prin conditii de microclimat (aer, soare, lumina, umiditate, presiune atmosferica, raze ultraviolete). Acestea influenteaza mai ales cresterea si dezvoltarea in primii 5 ani de viata. Ex.: altitudine mare (+1500m) sau climat excesiv de caldtalie mica datorata hipoxiei cronice (ideal este climatul temperat); anotimpul-fiecare copil are un ritm sezonier propriu de crestere. Alimentatia: se manifesta inca din viata intrauterina. Subnutritia materna duce la nasterea unor copii sub greutatea normala (45%); in 10% din cazuri este afectata lungimea

(Small for date). Factorul socio-economic: familia in care este crescut copilul (familia la randul ei este influentata de acesti factori), sracia, stresul. Factori afectiv-educativi: climat calm, optimismul duce la o dezvoltare buna; in caz contrar apare o intarziere a dezvoltarii (copii din leagane). Dezvoltarea intelectuala este mai buna la copiii proveniti din familii care se preocupa de educatia lor, in familiile cu frati mai multi. De asemenea, medicul urban duce la o dezvoltare mai buna, pentru ca aici exista exigente educative mai mari decat in mediul rural. Exercitii fizice: aplicate in primul an de viata, la inceput sub forma masajului, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe masura ce copilul creste se vor face sub forma unui sport adaptat posibilitatilor lui, cu rol favorizant pentru ritmul de crestere si dezvoltare. Diferite traumatisme, radiatii. Factorul cultural are rol limitativ sau dimpotriva. Factorii endogeni cuprind: Factori genetici: cadrul genetic al cresterii este plurifactorial, ereditatea conducand partial talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, precum si ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei. Factorul rasial: negrii sunt mai mici la nastere. Aceste 2 categorii de factori au rol asupra inteligentei (ex.: gemeni monozigoti crescuti separat si in medii diferite au acelasi coeficent de inteligenta). Factori hormonali: hipofiza, timus, tiroida, suprarenale, paratiroide, glande sexuale. Factori patologici: anomaliile cromozomiale influenteaza cresterea si dezvoltareasindromul Down; afectiunile viscerale cronice sau cu evolutie prelungitainsuficienta renala, sindroame de malabsorbtie. CRESTEREA SI DEZVOLTAREA INTRAUTERINA: durata normala a unei sarcini este de 40 saptamani sau 280 zile (plus sau minus 10 zile). In primele 2 saptamani de la fecundatie zigotul se transforma in blastocist. In acest timp se produce diferentierea tesuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar in interior discul embrionar, care se va diferentia in ectoderm si endoderm, iar in saptamana a 3-a de sarcina se formeaza mezodermul. Din ectoderm vor lua nastere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandele mamare si salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipofiza si epifiza. Din endoderm se va forma tubul digestiv cu anexele sale, aparatul respirator, tiroida si paratiroida, iar din mezoderm se formeaza muschii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice si limfoide. Exista calendare embrionare care permit o apreciere a timpului in care se formeaza principalele organe si totodata permit stabilirea retrospectiva a momentului in care a avut loc o agresiune generatoare de malformatii. In timpul saptamanii a 4-a apar somitele in care se vor forma membrele, iar intre saptamanile 4 si 8 se produce o diferentiere rapida-se contureaza trunchiul, capul, articulatiile degetelor (si maini si picioare), gura, nasul, ochii, urechile. In primele 7 saptamani de gestatie embrionul este inert cu exceptia batailor inimii, care incep in jurul varstei de 4 saptamani. Trimestrul al 2-lea al vietii intrauterine (13-28 saptamani) marcheaza inceputul perioadei fetale si se caracterizeaza printr-o crestere fetala rapida, in special in lungime. Cresterea in greutate este mai lenta in primele 2 trimestre si mai accentuata in ultimul, la nastere nou-nascutul avand o greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 cm. Miscarile din viata intrauterina sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal, migrand spre linia mediana a corpului. Intre luna a 8-a si a 9-a se instaleaza linistea de miscare, fatul adoptand pozitia in flexie. Exista diferente in privinta miscarilor fetale care sunt dictate genetic. Modelele acestea de miscare sunt stocate in sistemul nervos central, iar in perioada postnatala se vor observa miscari din timpul vietii intrauterine. Exemplu: mersul automat apare din luna 3-4 intrauterin si dureaza si postnatal cam pana in luna 3-4, cand dispare; rotatia globala apare cam in luna a 3-a intrauterin si postnatal apare din luna a 4-a; contactul mana-picior apare intrauterin in jurul varstei de 6 luni si postnatal tot la 6 luni. Dupa nastere multe dintre aceste miscari nu se mai pot observa, fiind impiedicate de reflexe si de gravitatie, care acum actioneaza asupra lui. Tonusul muscular este global hipoton pana in luna a 7-a intrauterina; abia in pozitia de flexie pe care o adopta fatul are loc o crestere a tonusului muscular dinspre caudal spre cranian. EVOLUTIA GENERALA A DEZVOLTARII COPILULUI: perioada intrauterina are 2 etape: perioada embrionara: 012 saptamani; perioada fetala: 13 saptamaninastere. Prima copilarie este cuprinsa intre momentul nasterii si 3 ani. Sunt incluse: etapa neonatala: 028 zile; etapa de sugar: 29 zile12 luni; anteprescolarul: 13 ani; aceasta se mai numeste si perioada de copil mic. A II-a copilarie cuprinde perioada prescolara: 36 sau 7 ani. A III-a copilarie cuprinde: etapa de scolar mic: 611 ani la fete si 613 ani la baieti; etapa de scolar mare: 1114 ani la fete si 1315 ani la baieti; adolescenta: dupa 14 ani la fete si dupa 15 ani la baieti pana dupa terminarea cresterii (18 ani la fete; 21 ani la baieti). KINETOTERAPIA LA PREMATURI: Fisa de evaluare: greutate, talie, varsta gestationala: aparatul respirator: daca prematurul este intubat sau nu; frecventa respiratorie; escursiile toracice; tipatul (prezent sau nu); neurologic: daca este treaz sau in stare de somn; pozitia pe care o adopta; felul si numarul miscarilor spontane; calitatea miscarilor spontane; tonusul muscular; reflexele; aparatul digestiv: motricitatea oro-faciala; daca este alimentat prin gavaj si daca este sau nu prezent reflexul de supt-inghitit. Obiectivele kinetoterapiei la prematur: sustinerea si imbunatatirea activitatii aparatului respirator; stimularea dezvoltarii senzitivo-motorii corespunzatoare varstei; prevenirea aparitiei deformatiilor secundare (deficiente la nivelul piciorului, craniului, alte atitudini vicioase); dezvoltarea unei bune motricitati oro-faciale care sa favorizeze suptul. Gimnastica respiratorie sau educarea respiratiei are drept scop desprinderea secretiilor si eliminarea lor, imbunatatirea ventilatiei pulmonare, profilaxia complicatiilor pulmonare, educarea respiratorie dupa decuplarea ventilatiei artificiale. Se folosesc mai ales tehnici pasive: respiratia de contact, vibratiile pe timp expirator, metoda Vojta (neurolog pediatru ceh), pozitionarile. Respiratia de contact se executa aplicand varful degetelor de-a lungul spatiilor intercostale, contacul mentinandu-se tot timpul si se aplica o mana alternativ pe

abdomen. Are ca rezultat cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii si induce si relaxarea prematurului prin mana calda a kinetoterapeutului. Vibratiile pe timp expirator necesita o experienta si o tehnica corecta pentru ca ele trebuie sa se adapteze bine ritmului si frecventei respiratorii a prematurului. Sunt miscari ritmice de mica amplitudine, care duc la desprinderea si eliminarea secretiilor si impiedica staza bronsica si deci suprainfectia. Au drept consecinta cresterea irigatiei la nivel pulmonar (o oxigenare mai buna si un schimb gazos mai bun). Metoda Vojta este o metoda functionala. A fost folosita mai demult exclusiv in reeducarea neuromotorie in paraliziile cerebrale. Astazi se foloseste cu succes in gimnastica respiratorie. S-a remarcat ca dupa executarea metodei Vojta, in zona toracala are loc o imbunatatire a parametrilor functionali respiratori care dureaza pana la 3 ore. Pozitionarile: se folosesc 2 tipuri de pozitionari: posturi de intindere a cutiei toracice sau posturi specialese mentin pentru scurt timp si se executa simetric, prin ele stimulandu-se si respiratia diafragmatica; posturi facilitatorii ale respiratiei-se adopta cu ajutorul rulourilor, pernitelor umplute cel mai bine cu granule de poliester; se poate pune un rulor sub membrele inferioare, capul ramanand pe sol si se relaxeaza musculatura abdominala favorizand inspirul. Integrarea senzori-motorie: cu ajutorul acesteia se obtine ordonarea si diferentierea diferitelor senzatii in scopul folosirii lor. Toate senzatiile sunt inregistrate la nivelul sistemului nervos central, ordonate si sunt stocate sau duc la declansarea unei reactii. Aceasta metoda se foloseste de multi ani in kinetologia pediatrica, dar se incearca acum si folosirea la adult si poarta denumirea de stimulare bazala. Prin studierea dezvoltarii neurologice a fatului s-a constatat ca primele celule nervoase si primele sinapse se formeaza deja din saptamana a 7-a de sarcina si exista posibilitatea de a receptiona diferiti stimuli. Este vorba in special de simturile de baza-sensibilitatea tactila (atingeri, mangaieri), sensibilitatea proprioceptiva (atingerile de peretele uterin), sensibilitatea vestibulara (activata de schimbarile de pozitie ale fatului in uter sau de schimbarile de pozitie ale mamei). La sfarsitul lunii a 3-a aceste simturi de baza s-au diferentiat si continua sa se dezvolte in rumatoarele luni de sarcina, in perioada de sugar si in perioada de copil mic. Prematurul pierde o perioada de stimulari intrauterine (prematurii sub 1000g pierd 10-12 saptamani). Prin nasterea prematura ei sunt lipsiti de protectia oferita de peretele uterin si sunt supusi fortei gravitationale, unde fiecare miscare devine un efort. Integrarea senzori-motorie se realizeaza prin pozitionari care ii ofera copilului posibilitatea de a isi cunoaste mai bine schema corporala (pozitionat intr-un cuibusor, pe o blanita, in decubit dorsal, decubit ventral si decubit lateral; acest cuibusor ii ofera si siguranta si ii stimuleaza sistemul proprioceptiv prin miscarile impotriva rezistentei oferite de rulou). Stimularea tactila se realizeaza prin neteziri, frictiuni cu ajutorul diferitor materiale (matase), prin periaje. Stimularea proprioceptiva se poate realiza prin presiuni exercitate asupra articulatiilor si prin usoara rezistenta opusa miscarilor membrelor superioare si inferioare. Stimularea vestibulara se poate realiza prin leganare pe maini, in scutec sau chiar un hamac montat in incubator. Stimularea la nivel oro-facial se poate realiza prin tehnica dupa Castillo Morales. PEDIATRIA: cuvantul vine din limba greaca. Reprezinta studiul organismului uman de la nastere si pana la adolescenta din punct de vedere al dezvoltarii organismului si al bolilor ce pot surveni in aceasta perioada de viata. Kinetologia aplicata in domeniul pediatriei are 2 aspecte: aspect profilactic: gimnastica sugarului sanatos si masajul; aspect curativ de reabilitare a handicapului biologic sau sechelelor anumitor afectiuni. PERIOADA DE NOU-NASCUT: dureaza de la 0-28 zile; se distinge o perioada neonatala precoce, care este cuprinsa intre 0-7 zile si o perioada neonatala tardiva care este cuprinsa intre 7-28 zile. Nounascutul are o suprafata corporala de 0,22 m2; perimetrul cranian este de 33-37 cm; perimetrul toracic este de 31-32 cm. Capul reprezinta din talie, iar mijlocul taliei se afla deasupra ombilicului. Capul este relativ mare, cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniu. La neurocraniu observam ca suturile oaselor craniene nu sunt perfect inchise si ca mai prezinta o fontanela anterioara (bregmatica) sub forma de romb cu diagonalele de 3-3,5 cm/2-3 cm; aceasta se afla intre frontal si oasele parietale si trebuie sa se inchida pana la varsta de 1 an si jumatate. Un numar mai mic de nou-nascuti au la nastere si o fontanela posterioara (lamdoida) cu forma triunghiulara, cu o marime de 1,5 cm; aceasta trebuie sa se inchida pana la varsta de o luna. Narinele sunt indreptate anterior si in jos; urechile ne par usor caudal fata de adult; cartilajele si santurile pavilionului urechii sunt bine dezvoltate; sprancenele sunt rare si genele scurte. Gatul este scurt si cu cute si este ascuns in general de ridicarea sternului si de aplecarea capului in fata. Toracele are forma unui trunchi de con cu baza mare in jos. Dupa instituirea respiratiei devine aproape cilindric, diametrul antero-posterior este turtit, partea anterioara este mai bombata decat cea posterioara, coastele sunt orizontalizate si santurile intercostale lipsesc. Omoplatii sunt mai departati de coloana vertebrala si anterior pe torace se observa mameloane roz, care se pot pigmenta usor si tumefia in a 2-a, a 3-a zi de la nastere si cateodata pot prezenta si o secretie usoara (criza genitala a nou-nascutului). Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic; pe el se observa bontul ombilical, care in evolutia lui urmeaza 3 faze: mumifierea bontului, formarea santului de eliminare a lui la nivelul liniei amiocutanate si caderea lui in zilele 5-10. Apoi se epiteliaza cicatricea ombilicala care se produce dinspre periferie si se termina cu infundarea cicatricei. Membrele superioare sunt mai lungi decat cele inferioare; degetele sunt lungi (indexul este mai lung decat inelarul) si sunt tinute in pumn. Membrele inferioare: Coapsele prezinta cute de la linia interna spre cea externa. Santul cel mai evident este cel subinghinal si aceste cute trebuie sa fie simetrice; daca nu sunt simetrice ne putem gandi la o luxatie congenitala de sold. Gamba este usor mai scurta decat coapsa. Maleola externa este mai ridicata ca la adult si talpa este plata (nu prezinta bolta). Membrele inferioare sunt in flexie: coapsa fata de abdomen la 350 si

in rotatie externa datorita si scurtarii ligamentului iliofemural si a muschiului psoasoiliac din viata intrauterina; gamba fata de coapsa este flectata la 40-500 si piciorul fata de gamba la 90 0. Stadiul dezvoltarii sistemului osos este marcat prin prezenta la nastere a 3-4 puncte de osificare vizibile prin radiografie: femuralul inferior, tibialul superior, cuboidian si mai poate fi si humeralul. Coloana vertebrala este in totalitate cifotica. Tegumentele nou-nascutului sunt roz, fragile fata de actiunea agentilor fizici, chimici infectiosi; la nastere este acoperit, in special la nivelul plicilor din regiunea dorsala a toracelui, a umerilor, de o substanta grasoasa, usor galbuie, bogata in colesterol si glicogen, care este secretata de epiteliul amniotic si de glandele sebacee ale fatului si se numeste vernix caseosa; are rol protector si nutritiv. Pe frunte, umeri si spate, tegumentele pot fi uneori acoperite in cantitate mica cu un puf de par cu caracter matasos si care se cheama lanugo. Culoarea tegumentelor este un criteriu de apreciere a starii nou-nascutului. Se mai poate observa si o pata mongoliana care este in regiunea sacrolombara si fesiera, cenusiu-violacee; aceasta apare in 80% din cazuri la populatiile hiperpigmentate si in 10-15% din cazuri la rasa alba. Tesutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe fata si membre si mai putin dezvoltat pe torace si abdomen. La palpare se intampina o rezistenta elastica ce se numeste turgor. Tesutul muscular este slab dezvoltat la nounascut. Aparatul respirator isi incepe activitatea la nastere prin tipat. Prima respiratie aparuta in primele 10 secunde dupa expulzie este declansata prin stimularea centrilor respiratorii de catre un complex de modificari biologice induse de intreruperea circulatiei fetoplacentare: acitoza, hipoxie moderata, cresterea presiunii partiale a CO2, cresterea presiunii sanguine sistemice, hipotermie. Respiratia nou-nascutului este superficiala, nazala, de tip abdominal si are un ritm respirator de 30-40 respiratii/minut (chiar pana la 50). Aparatul cardiovascular: prin pensarea cordonului ombilical se trece de la circulatia feto-placentara la cea definitiva. Se produce separarea functionala si apoi anatomica dintre inima dreapta si stanga cu intrarea in activitate a circulatia pulmonare. Ritmul cardiac este de 130-150 batai/minut. Are o tensiune arteriala cu maxima de 70-80 mm coloana de mercur. Aparatul digestiv este bine dezvoltat; secretia principalelor enzime digestive se instaleaza la fat in ultimele saptamani de viata intrauterina. Tubul digestiv al nou-nascutului este perfect adaptat pentru digestia si absorbtia laptelui de mama. Se alimenteaza caracteristic prin actul suptului, de aceea aparatul digestiv prezinta anumite particularitati: buzele sunt bine dezvoltate, bolta palatina este scurta si larga, mucoasa bucala este fragila, secretia salivara este mult redusa. Suptul face parte din randul automatismelor primare si este un reflex spontan si riguros declansat in principal de alimentatie. Efortul suptului la san este de 10 ori mai mare la alimentarea la san decat la tetina. In primele 12-24 ore dupa nastere se elimina primul scaun din viata noastra si se numeste meconiu. Acesta este o substanta sterila de culoare brun-verzuie si nu miroase; este compusa din grasimi, pigmenti si saruri biliare si celule epiteliale intestinale deshuamate. Nou-nascutul mai prezinta si o insuficienta tranzitorie a functiilor hepatice. Aparatul urinar prezinta si el o imaturitate functionala (nou-nascutul este predispus la acidoza si edem) si prima mictiune este la 24 ore de la nastere. Sistemul hematologic este specific in primele zile, adica nou-nascutul prezinta o poliglobulie, iar eritrocitele prezinta hemoglobina fetala. Volumul sangvin total la nastere este de 85 ml/kg si scade ulterior. Nou-nascutul prezinta un deficit de factor de coagulare dependent de vitamina K, ceea ce predispune la sangerari si nou-nascutul poate face boala hemoragica a nou-nascutului. Sistemul imunologic si apararea antiinfectioasa este redusa pentru ca majoritatea anticorpilor nou-nascutului provin de la mama. Sinteza proprie de imunoglobuline incepe abia dupa saptamana 2-4, rezultand faptul ca nou-nascutul are o capacitate de aparare scazuta. Termoreglarea: la nastere nounascutul are 370 C (+ sau 0,5-10C). Nou-nascutul este predispus la hipotermie datorita dezechilibrului dintre termogeneza deficitara, prin activitatea musculara si metabolica redusa si datorita termolizei crescute, datorita suprafetei corporale proportional mai mare, datorita vasodilatatiei periferice si datorita evaporarii secretiilor imediat dupa expulzie. Hipertermia poate aparea la nou-nascut datorita temperaturii mediului, daca este ridicata, sau prin aport insuficient de lichide (80-100 ml/kg corp/zi). PREMATURITATEA: se considera prematur nou-nascutul cu varsta gestationala sub 37 saptamani. Greutatea de 2500g ca limita de incadrare a prematuritatii este nesatisfacatoare. Cauza prematuritatii este frecvent neprecizata. Factorii care pot influenta producerea nasterii premature sunt: nasterile premature in antecedentele materne; diverse boli acute materne; diabetul matern; diferite malformatii uterine; sarcini survenite la un interval prea scurt; sarcina multipla; placenta praevia; ruperea prematura a membranelor secundara infectiei amniotice; nivelul socio-economic scazut; insamantari artificiale. Din punct de vedere clinic, prematurii arata astfel: greutatea sub 2500g; lungimea sub 47cm; capul reprezinta 1/3 din lungimea corpului (aspect de megacefal); craniul este incomplet osificat (aspect de pseudohidrocefal); faciesul este similar atrepsicului-imbatranit; ombilicul este implantat mai aproape de simfiza pubiana; pielea este subtire si are cute; tesutul adipos este absent; musculatura este slab dezvoltata si hipotona; prematurii pot prezenta o pozitie in extensie, deoarece intre lunile 7-9 de viata intrauterina apare perioada de liniste de miscare, care fixeaza atitudinea in flexie a nou-nascutului la termen si deci cu cat prematurul este adus pe lume mai devreme, cu atat pozitia in flexie din uter a fost mai putin timp mentinutaprematurii au un tonus muscular scazut; la baieti, testiculele nu sunt coborate in scrot; la fetite, labiile mari nu le acopera pe cele mici; neurologic se

5
inregistreaza o imaturitate, prematurul doarme mult si cu atat mai mult cu cat prematuritatea este mai avansata; prematurul poate prezenta nistagmus, strabism si anizocorie (inegalitate pupilara); reflexul de tuse este absent sau slab, la fel si reflexul de deglutitie este slab, in schimb cel de varsatura este prezent si acest lucru ii creste riscul de aspiratie; reflexele tendinoase sunt prezente, la fel si cele

cutanate, abdominale, Babinski si reflexele arhaice in mare. Miscarile prematurului au un caracter atetozic ca in bolile sistemului extrapiramidal. Sunt miscari bizare, lente, insurubate la extremitati. Probleme de adaptare a prematurilor la viata: Aparatul respirator: la nivelul lui se secreta o contitate insuficienta de sulfactant ce produce asa-numita detresa respiratorie idiopatica, care este principala cauza de deces la prematuri si mai evident la cei sub 1500g. prematurii fac si crize de apnee, care au drept consecinta hemoragia intracraniana. Aparatul cardiovascular: prematurii au tendinta la hipotensiune arteriala, hipovolemie si sindrom de persistenta a canalului arterial. Daca acestea persista si dupa nastere intra in maladiile congenitale. Aparatul digestiv: inainte de 33-34 saptamani de gestatie lipseste reflexul de supt la care se mai adauga si o capacitate gastrica redusa si rezulta necesitatea alimentarii prin gavaj si uneori este nevoie de alimentatie parentala. Se inregistreaza si o imaturitate a functiei hepatice cu hiperbilirubinemie ce duce la icter. Prematurii au predispozitie de acumulare a unor medicamente; au hipoproteinurie ce ii predispune la edeme; hipoprotrombinemia predispune la hemoragii. Aparatul renal: se inregistreaza un dezechilibru in eliminarea ureei, fosfatilor cu incarcare cu radicali acizi. Termoreglarea are o tendinta marcata la hipotermie, de aceea la prematurii sub 1500-2000g este necesar incubatorul, iar in rest temperatura in camera trebuie sa fie de 24-280 C si prematurul sa fie imbracat si invelit. Infectiile prezinta o imaturitate imunologica, deci sunt predispusi la infectii. Din punct de vedere practic, prematurii se impart in 3 categorii: prematuri de gradul III: sunt cei cu greutatea sub 1250g; acestia necesita o monotorizare permanenta, intubatie artificiala si au o mortalitate destul de mare; se nasc dupa 26-30 saptamani de gestatie; prematuri de gradul II: sunt cei cu greutate intre 1250-2000g si cu o perioada de gestatie de 30-34 saptamani; necesita aceleasi masuri de monotorizare si intubatie ca ceilalti; prematuri de gradul I: au greutatea de 200-2500g; se nasc dupa 34-37 saptamani de gestatie si au un prognastic mai bun si in general nu necesita o sectie de terapie intensiva. Tratamentul prematurilor: tratament profilactic: obiective-mentinerea caldurii in incubator la 32,5-35,50 C; umiditatea trebuie sa fie de 50-65%; temperatura prematurului trebuie stabilizata la 36,70 C. Sustinerea respiratiei se face cu un echipament adecvat de reanimare, prin oxigenoterapie si kinetoterapie. Prevenirea infectiilor: sectii separate pentru prematuri, dezinfectia incubatoarelor, instrumentaruluiO alimentare corecta duce la evitarea oboselii si aspiratiei; se accepta o alimentatie precoce, cam la 4-8 ore de la nastere, pentru evitarea hipoglicemiei si a catabolismului excesiv; la prematurii peste 2250g, care nu au dificultati la supt, se pun la san. Complicatiile prematuritatii: Sindromul de detresa respiratorie idiopatica sau maladia membranelor hialina. Este cea mai frecventa cauza de deces; rata mortalitatii este de 30-60%. Ca factori favorizanti pentru aceasta boala putem aminti: mame care au mai avut un copil cu maladia membranelor hialine; diabetul matern; hipoxia si acidoza intrapartum; nasterea prin operatie cezariana; al 2-lea nascut dintr-o sarcina gemelara. Ca si fiziopatologie se produce o atelectaza pulmonara progresiva datorata hipoperfuziei pulmonare si datorata secretiei unei cantitati insuficiente de sulfactant. Dupa 6 ore de la debut, bronsiolele terminale si alveolele pulmonare se acopera de o membrana formata din componentele serului sangvin si celule pulmonare. Membrana care acopera alveolele pulmonare se absoarbe, sinteza de sulfactant si functia pulmonara se accelereaza. Semnele apar imediat dupa nastere sau cel mult la 4 ore. Acestea sunt: geamat expirator, batai ale aripilor nasului, tiraj (retragere ale spatiilor intercostale), diminuarea murmurului vezicular, tahipnee, edeme periferice, hipotensiune arteriala, stare generala alterata si aparitia cianozei.in cazul unei evolutii nefavorabile apar hipotermia, crizele de apnee, hemoragia pulmonara, colapsul circulator periferic si moartea. Tratament: tratament profilactic: evitarea nasterii premature si a nasterii cezariene. Se mai practica administrarea mamei cu 24-48 ore inainte de nastere de Betametazon si se constata ca creste producerea de sulfactant. Nu exista un tratament etiologic. Se aplica respiratie intrun sistem de presiune pozitiva continua, care impiedica colabarea alveolelor la sfarsitul expirului; mentinerea constanta a temperaturii corpului, administrarea de alimentatie parenterala. Aceasta boala poate lasa sechele neurologice si pulmonare. Crizele de apnee. Hemoragie intraventriculara. Retinopatia prematuritatii-secundara oxigenoterapiei. PUERICULTURA are numele imprumutat din franceza. Se ocupa cu studiul cunoasterii copilului sanatos si a metodelor cele mai adecvate pentru cresterea si dezvoltarea sa armonioasa. In terminologia medicala, acest cuvant a fost introdus de catre Carrom in 1865, cand a publicat prima lucrare de puericultura, intitulata Puericultura (stiinta de a creste igienic si fiziologic copilul). REFLEXELE SI REACTIILE TRANZITORII ALE NOUNASCUTULUI SI SUGARULUI: se mai numesc si arhaice si de dezvoltare sau reactii primare sau chiar reactii tonice. Reflexele si reactiile primului an de viata ne dau informatii cu privire la dezvoltarea creierului. Comportamentul nou-nascutului ne indica faptul ca se afla sub dominanta centrilor subcorticali. Acestia se maturizeaza mai repede decat scoarta cerebrala, de aceea, comportamentul nou-nascutului este caracterizat prin niste modele primitive de miscare, acestea fiind inhibate pe masura ce se maturizeaza progresiv creierul si dezvoltarea are loc in sens craniocaudal. Reflexele si reactiile tranzitorii sunt raspunsuri complexe, stereotipe, innascute, care se produc totdeauna in acelasi fel si exista tranzitor in evolutia ontogenetica a individului. Raspunsurile

6
patologice sunt de 3 tipuri: raspuns asimetric; absenta reflexului; persistenta reflexului la o varsta la care acesta ar trebui sa dispara. Reflexul palmar de apucare se declanseaza astfel: nou-nascutul este in decubit dorsal; cu indexul se ating simultan ambele palme ale copilului dinspre partea ulnara, exercitand eventual si o mica presiune. Raspunsul este apucarea ferma a degetului nostru, reflexul incetand numai in momentul cand inceteaza stimulul. Acest reflex dispare progresiv, incepand dinspre degetul mic spre police in lunile

5-6. Ca semne de alarma putem avea: reflexul este asimetricprobabilitatea existentei unei paralizii de plex brahial; daca lipseste bilateralhipotonie; daca este accentuat si persistentspasticitate. Reflexul plantar de apucare: copilul este in decubit dorsal simetric; se exercita o presiune cu policele pe planta nou-nascutului; se observa flexia globala a tuturor degetelor si in primele 6 saptamani dupa incetarea presiunii are loc si o ABD a degetelor. Dispare in curs de 10 luni, cand apare ortostatismul activ. Cand acest reflex nu exista ne gandim la o hipotonie sau la o paralizie flasca, cum se intampla in spina bifida. El poate fi si crescut si persistent in opasticitate. Daca reflexul se mentine, copilul nu poate dezvolta un mers coordonat si nici reactiile de echilibru. Reflexul Moro se obtine prin mai multe manevre; cea mai simpla estesugarul in decubit dorsal; se trage brusc scutecul pe care sta culcat. Reflexul evolueaza in 2 timpi: primul timp face ABD bratelor, extensia antebratelor, desface degetele in evantai si deschide gura; primul timp dispare in jurul varstei de 4-5 luni; al 2-lea timp face ADD bratelor, flexia antebratelor si inchide gura; acest timp se mai numeste si reflex de imbratisare si dispare in jurul saptamanii 7-8. Daca acest reflex persista peste varsta de 5 luni ne indica o intarziere in dezvoltarea neuromotorie; daca este asimetric ne poate indica o fractura de clavicula si o paralizie d eplex brahial. Daca acest reflex este absent la nastere este semn de suferinta cerebrala. Daca acest reflex persista copilul poate avea tulburari de vorbire. Reactia Babkin sau palmomentoniera: daca se exercita o presiune egala in interiorul palmei, nou-nascutul deschide gura cu sau fara extensia capului. Acest reflex este prezent pana in saptamanile 4-6. este foarte evident la prematur si persista in suferintele cerebrale. Reflexul Babinski: se exercita o excitatie cutanata la nivelul plantei dinspre calcai spre degete si se produce extensia halucelui, urmata de flexia acestuia si rasfirarea celorlalte degete in evantai. Acest reflex este fiziologic la nou-nascut si sugar, evidentiind imaturitatea sistemului nervos. Dispare la varsta de 1-1 1/2 ani, cand se mielinizeaza fasciculul piramidal. Acest reflex poate lipsi de la copiii cu leziuni medulare grave. Reactia de fixare pentru supt: nou-nascutul este in decubit dorsal; daca se atinge buza superioara sau inferioara sau comisura bucala sau chiar obrazul (la nou-nascut zona se intinde pana aproape de ureche) nou-nascutul intoarce capul in directia stimulului, deschide gura si limba se orienteaza in directia stimulului. Acest reflex este prezent pana in luna 1-3 si dispare prin intoarcerea voluntara a capului. Reflexul de supt-inghitit: se introduce degetul intre buzele sugarului sau chiar in apropierea gurii si se declanseaza miscarile de supt si inghitit, ele fiind bine coordonate cu respiratia. Acest reflex este slab sau chiar absent la prematuri. Se declanseaza pana in luna 4-5, dupa care devine un act voluntar. In leziunile cerebrale, acest reflex poate sa persiste sau poate sa reapara. Reflexul glabelei: copilul este in decubit dorsal; se aplica o presiune dinspre cranian la mijlocul fruntii (glabela); copilul inchide ochii. Reflexul este prezent pana in luna a 2-a. Fenomenul ochilor de papusa (reflex oculocefal): se roteste incet capul copilului spre o parte si se observa ca ochii nu urmeaza miscarea, directia privirii ramanand aceeasi. Daca miscarea se face brusc poate aparea nistagmus. Reflexul dispare la sfarsitul lunii a 2-a (dispare progresiv). Daca este asimetricparalizie de nerv abducens; daca persistaleziune cerebrala. Reflexul de sprijin sau de aptitudine statica: copilul sustinut de sub axile, astfel incat fata dorsala a piciorului sa vina in contact cu marginea mesei. Copilul va ridica piciorul, pune in contact fata plantara a piciorului pe planul mesei si executa o extensie a membrului inferior, ABD si rotatie externa. Sprijinul se realizeaza mai mult pe antepicior. Acest reflex este prezent pana in luna a 2-a, cand este inlocuit de astazia fiziologica, care dureaza cam pana la 6 luni. Acest reflex, daca apare cu ADD pronuntata si rotatie interna si persista peste varsta de 2 luni este semn de infirmitate motorie cerebrala, deci de spasticitate. Reflexul de pasire sau de mers automat: copilul sustinut de sub axile, schiteaza cateva miscari alternante de mers atunci cand planta atinge un plan dur. Si acest reflex dispare la 2 luni; apare si la prematur si nu este prezent in hipotoniile marcate. Reactia Galant sau de incurbare laterala a trunchiului apare din ziua a 6-a; din decubit ventral pe mana examinatorului, cu degetul se stimuleaza paravertebral de la nivelul omoplatilor spre bazin. Sugarul executa flexia laterala a trunchiului cu concavitatea spre partea stimulata; extremitatile de partea stimulata fac extensie, pe cand cele de partea opusa se flecteaza. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5 de viata, dar poate fi accentuat sau persistent la copiii cu leziuni cerebrale. Poate fi asimetric si tot timpul pe aceeasi parte la nou-nascuti cu asimetrii congenitale sau in scolioza. Reflexul tonic cervical simetric: in decubit dorsal, capul in pozitie mediana; se executa flexia sau extensia capului. Cand se flecteaza capul, membrele superioare fac flexie si membrele inferioare extensie; cand se face extensie este invers. Acest reflex dispare la 3 luni; daca persista, este clar ca il impiedica pe sugar in dezvoltarea motorie coordonata si este imposibil mersul in 4 labe. Reflexul tonic cervical asimetric: decubit dorsal, se fixeaza umerii copilului si se rasuceste capul la 90 0. Raspunsul-extremitatile de partea fetei fac extensie, iar cele de partea occipitala fac flexie. Are loc si o inclinare laterala a trunchiului cu convexitatea spre fata copilului. Reactia este mai evidenta la membrele superioare la nou-nascutul in termen, iar la prematuri este cu accent pe membrele inferioare. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5; daca persista, copilul nu va putea dezvolta nici reactii statice, nici de echilibru. Reflexul Landau: sugarul in decubit ventral,

7
culcat pe mana examinatorului si se face flexia pasiva a capului, care este urmata de flectarea membrelor superioare. Este prezent pana la 2 ani. Reflexul gata pentru saritura: sugarul este sustinut de sub axile in decubit ventral si se apropie rapid de planul mesei, cu capul in jos spre masa. Inainte ca sugarul sa atinga cu capul planul mesei, el se va sprijini in maini preluandu-si greutatea. Acest reflex incepe din luna a 6-a si persista toata viata. El nu apare in cazul hiper sau hipotoniilor accentuate; nu se poate dezvolta daca persista reflexul palmar de apucare, Moro sau tonice cervicale.