2310 Foaie Observ Clinica Obstetric A

Judeul ..................
Nr. nregistrare
Localitatea .....................................................
CNP
Spitalul ............................................................
ntocmit de: ...............................................................
Secia ................................................................
parafa medicului
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC OBSTETRIC

NUMELE ..................................................................................... PRENUMELE .......................................................................... Sexul M/F
Data naterii: zi
lun
Domiciliul legal: judeul

Sect.
an
Grup sangvin: A / B / AB / 0; Rh + / -
Localitatea ........................................................... Alergic la: ..............................................................
Mediul U/R
Str. ........................................................................ Nr. .....
Data internrii:
ora
Reedina: judeul
Localitatea .......................................................................... zi
lun
an
Sect.
Str. ........................................................................ Nr. ..... Data externrii:
ora
Mediul U/R
Greutatea la natere (nou nscui)
zi
lun
an
Ocupaia .............................................................................................................................................
Nr. zile spitalizare ..........................................
Locul de munc ........................................................................................................................ Nr. zile c. m. la externare .........................

C.I / B.I.
seria
Statut pacient:
nr.
Asigurat CNAS
Casa de asigurare judeean
Certificat natere (copil) seria

Neasigurat CNAS
Transporturi
nr.
Nr. carnet asigurat
CASAOPSNAJ
Talon pensie
Tipul internrii: urgen (1); trimitere medic de familie (2); trimitere medic specialist ambulatoriu (3);
transfer interspitalicesc (4); la cerere (5); alte (9)
Diagnosticul de trimitere: ................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul la internare: ...................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................
Semntura i parafa medicului

................................................
Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ............................. ...............................................

................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...............................
Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
8. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
Semntura i parafa medicului ef
...............................................
Semntura i parafa medicului curant

................................................
23.10 A4 t2
Intervenia chirurgical principal: ...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Consimmntul pentru intervenie: ..........................................................................................................................................................................

medic operator principal .............................................................................................................................................
Echipa operatorie:
medic operator II
............................................................
medic ATI
medic operator III
...........................................................
asistent/
Data interveniei chirurgicale:
zi
lun
........................................................
............................................................
an
Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal):

1. ..................................................................................................................................................................................................................
Echipa operatorie:
medic operator II
............................................................
medic ATI
medic operator III
...........................................................
asistent/
........................................................
............................................................
2. ..................................................................................................................................................................................................................
Echipa operatorie:
medic operator II
............................................................
medic ATI
medic operator III
...........................................................
asistent/
........................................................
............................................................
Alte intervenii chirurgicale:

1. ..................................................................................................................................................................................................................
Echipa operatorie:
medic operator II
............................................................
medic ATI
medic operator III
...........................................................
asistent/
zi
lun
........................................................
............................................................
an
2. ..................................................................................................................................................................................................................
Echipa operatorie:
medic operator II
............................................................
medic ATI
medic operator III
...........................................................
asistent/
zi
lun
........................................................
............................................................
an
Examen citologic .................................................................................................... ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie pies peratorie) ..................................................................................................... .................................
Transfer ntre seciile spitalului:
Secia
Diagnostic
Data intrrii (ora)
Data ieirii (ora)
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 24 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data i ora decesului:
zi
lun
an
ora
2
Nr. zile
spitalizare
Diagnostic n caz de deces:

a. Cauza direct (imediat) .............................................................. .............................................................. ........................................
b. Cauza antecedent .............................................................. .............................................................. .........................................................
I
Stri morbide iniiale:
c. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................
d. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................
II
Alte stri morbide importante .............................................................. .............................................................. .........................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .........................................................
Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ..........................................................................................................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ...........................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
Codul morfologic (n caz de cancer)
Explorri funcionale:
Denumirea
Codul
Nr.
Codul
Nr.
Codul
Nr.
1. .............................................................. ............................................................................................................
2. .............................................................. ............................................................................................................
3. .............................................................. ............................................................................................................
4. .............................................................. ............................................................................................................
5. .............................................................. ............................................................................................................
6. .............................................................. ............................................................................................................
7. .............................................................. ............................................................................................................
8. .............................................................. ............................................................................................................
Investigaii radiologice:
Denumirea
9. .............................................................. ............................................................................................................
10. .............................................................. ...........................................................................................................
11. .............................................................. ..........................................................................................................
12. .............................................................. ..........................................................................................................
13. .............................................................. ..........................................................................................................
14. .............................................................. ..........................................................................................................
15. .............................................................. ..........................................................................................................
16. .............................................................. ..........................................................................................................
Alte proceduri terapeutice:
Denumirea
3
17. .............................................................. ............................................................................................................

18. ............................................................. ............................................................................................................
19. .............................................................. ............................................................................................................
20. .............................................................. ............................................................................................................
21. .............................................................. ............................................................................................................
22. .............................................................. ............................................................................................................
23. .............................................................. ............................................................................................................
24. .............................................................. ............................................................................................................
Analize de laborator:
Denumirea
Codul
Nr.
25. .............................................................. ............................................................................................................

26. .............................................................. ...........................................................................................................
27. .............................................................. ..........................................................................................................
28. .............................................................. ..........................................................................................................
29. .............................................................. ..........................................................................................................
30. .............................................................. ..........................................................................................................
31. .............................................................. ..........................................................................................................
32. .............................................................. ..........................................................................................................
ALTE OBSERVAII:
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MOTIVELE INTERNRII: .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Procreatorul: Grup sanguin .... Rh . Patologic ..

.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Antecedente personale, fiziologice i patologice ................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
d) Condiii de via i munc .....................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
e) Comportamente (fumat, alcool etc.)

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
f) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare)

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................

EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea general ..................................................................................................... Talie ..................................... Greutate .............................

Starea de nutriie .................................................................................. Starea de contien ............................................................................
Facies ..............................................................................................................................................................................................................................................
Tegumente ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Mucoase ......................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Fanere ............................................................................................................................................................................................................................................
esut conjunctiv-adipos ..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ...............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular ...................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular .......................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
APARAT RESPIRATOR ....................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR .................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
APARAT DIGESTIV ....................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
FICAT, CI BILIARE, SPLINA .................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTE OBSTETRICALE:
Nr. avorturi spontane ... Nr. avorturi provocate .

Anul
SARNINA
NATEREA
normal/patologic spontan - interv.
EVOLUIA SARCINII ACTUALE:
Nr. nateri ...
LUZIA
COPILUL
fiziologic - patologic
greutate - evoluie
Data ultimei menstruaii:
Primele micri fetale .. Data lurii n eviden:
an
lun
zi
an
lun
zi
Numrul controalelor .......................... Stri patologice n timpul sarcinii i tratamentul lor
....... ...........................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
Concediu prenatal ..... Data probabil a naterii:

ALTE OBSERVAII
an
lun
zi
...................................................................................................................................................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE:
Examinatorul
an
lun
zi
ora ..
.....................................................................................................................................................................................
INSPECIE (tegumente, abdomen)
................................................................................................................ ...........................
EXAMENUL SNILOR ........................................................

PELVIMETRIE EXTERN Ap .. Bisp ... Bicr .. Bitr
ROMBUL LUI MIHAELIS
PALPARE (uter-nlime-form; prezentaie-mobil-aplicat-fix-angajat)
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
ASCULTAIA (locul, ritmul BCF) .....

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
TACTUL VAGINAL (perineu-vulv-vagin-col-segment inferior-membrane) ...

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
EXAMEN CU VALVELE ..
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
PELVIMETRIE INTERN (diametru util)
EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI

a a a a
z z
a a a a
z z
ora intrrii n sal ..
Ruperea membranelor .
ora
Nr. condic de natere.
..
EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI
Contracii
Data, ora
T.V.-T.R.
Col
dilataie
Membrane
lichid
Durata
interv.
Tonus
Durere,
comportare,
medicaie
analgezice
Data
Expulzia ftului i felul ei . Asist
ora
Greutatea i scorul Apgar ..
Data
Expulzia placentei i felul ei Supravegheaz
Ora
Greutate i particulariti ..
Examinator
REZULTATUL I CONCLUZII ASUPRA NATERII
Durata dilataiei a expulziei ....a exp.placentei ..

Caracteristica travaliului (normal dirijat) ..
Naterea spontan cu intervenie
Expulzia placentei (spontan natural artificial)
Membrane ............
Cordon ........... Sngerare ...........................
Starea prilor moi (perineu-vagin-col-uter) ................................................................................................................................................

Starea general postpartum ........................................................................................................... Puls ...................... TA .........................................
Infecie intramniotic: Probabil ...................................................................................... Sigur ..............................................................
FTUL: Sexul ........................................... Greutatea ................................... Starea ......................................................................................................
Metode de reanimare .............................................................................................................................................................

INTERVENIA Nr. .....................
a a a a
z z
ora
..
Operatori ......................................................................................................................................................................................................................................
Diagnostic preoperator indicaii
................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Felul anesteziei
................................... Anestezist ................................................................
Denumirea interveniei .........................................................................................................................................................................................................

Descrierea tehnicii ..................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTIC POSTOPERATOR-CONCLUZII .........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
EXAMENE DE LABORATOR ....................................................................................................................................................................................

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ................................................................................................................................................................

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protocol operator):

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ..............................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
10
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:

CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................

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EPICRIZA: .................................................................................... ............................................................................... ...........................................................

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Semntura i parafa medicului,
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2310 Foaie Observ Clinica Obstetric A

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Judeul ..................

ntocmit de: ...............................................................

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC OBSTETRIC

Domiciliul legal: judeul

Localitatea ........................................................... Alergic la: ..............................................................

Str. ........................................................................ Nr. .....

Str. ........................................................................ Nr. ..... Data externrii:

Greutatea la natere (nou nscui)

Nr. zile spitalizare ..........................................

Locul de munc ........................................................................................................................ Nr. zile c. m. la externare .........................

Casa de asigurare judeean

Certificat natere (copil) seria

Nr. carnet asigurat

Diagnosticul la internare: ...................................................................................................................................................................................................

Semntura i parafa medicului

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ............................

Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ............................. ...............................................

Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

Semntura i parafa medicului curant

Intervenia chirurgical principal: ...................................................................................................................................................................

Consimmntul pentru intervenie: ..........................................................................................................................................................................

medic operator III

Data interveniei chirurgicale:

Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal):

medic operator III

medic operator III

Alte intervenii chirurgicale:

medic operator III

Data interveniei chirurgicale:

medic operator III

Data interveniei chirurgicale:

Examen citologic .................................................................................................... ................................................................................................................

Data intrrii (ora)

Data ieirii (ora)

Diagnostic n caz de deces:

Alte stri morbide importante .............................................................. .............................................................. .........................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ..........................................................................................................................

Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ...........................................

Codul morfologic (n caz de cancer)

17. .............................................................. ............................................................................................................

25. .............................................................. ............................................................................................................

MOTIVELE INTERNRII: .............................................................................................................................................................................................

a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................

b) Procreatorul: Grup sanguin .... Rh . Patologic ..

c) Antecedente personale, fiziologice i patologice ................................................................................................................

d) Condiii de via i munc .....................................................................................................................................................................

e) Comportamente (fumat, alcool etc.)

f) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare)

EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................

Starea general ..................................................................................................... Talie ..................................... Greutate .............................

Sistem ganglionar ...............................................................................................................................................................................................................

Sistem muscular ...................................................................................................................................................................................................................

Sistem osteo-articular .......................................................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR ....................................................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR .................................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV ....................................................................................................................................................................................................

FICAT, CI BILIARE, SPLINA .................................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL .............................................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ................................................................................................................................

Nr. avorturi spontane ... Nr. avorturi provocate .

normal/patologic spontan - interv.

EVOLUIA SARCINII ACTUALE:

Nr. nateri ...