Anexa nr.

6
,

I.

II.

III.
Primrie - numr i dat nregistrare:

CERERE

PRIMRIA

.....................

...................................................................

autorizare i nregistrare
completare/modificare autorizaie
i nregistrare

Oficiul registrului comerului de pe lng

tribunal - numr i dat nregistrare:
...................................................................

IV.

DOMNULE PRIMAR,
1. Subsemnatul ....................................................................................................................................................................................,
(nume, prenume)

n calitate de ...................................................................., identificat cu ......., seria .........., nr. .................. CIF ................................,
(persoan fizic/reprezentant asociaie familial)

(cod de identificare fiscal)

data i locul naterii : _ | __ | __ | _ | _ | _ localitate ................................., jude / ar .............................................;

zi

luna

an

2. Cu domiciliu n : localitatea .........................................................,str. ........................................................................................,

nr. ............, bloc .........., scara ........., etaj ........, ap. ........, jude/sector ......................................., cod potal ................................,
ara ............................................; telefon..............................., fax.................................,
cetenie : ............................................, stare civil: ..........................................................................................;
3. Reedina n Romnia(dac este cazul): ..........................
.......................;
4. prin .........................................................................................................................................., CIF ...............................................,
(nume, prenume)

(cod de identificare fiscal)

n calitate de ....................................................., conform ................................................................................................................,

n temeiul Legii nr. 300/2004 privind autorizarea persoanelor fizice i a asociaiilor familiale care desfoar activiti economice n
mod independent, cu modificrile ulterioare, i a Legii nr. 26/1990 privind registrul comerului, republicat, cu modificrile
ulterioare, v solicit:

eliberarea autorizaiei pentru desfurarea de activiti economice, nregistrarea n registrul comerului i la organul fiscal;
4.2. completarea/modificarea autorizaiei i nregistrarea n registrul comerului;

4.1.

dup cum urmeaz:

V.
1. Forma de organizare:

persoan fizic

asociaie familial

2. Denumire firm: .........................................................................................................................................................................,

avnd numr de ordine n registrul comerului(1) .........................................., cod unic de nregistrare(1) ...................................;
3. Sediul firmei: localitatea .................................................,str. ...................................................................., nr. ...........................,
bloc ............., scara ............, etaj ..........., ap. ............., jude/sector ................................................, cod potal ............................,
telefon ............................................, ................................................, fax. .............................................., .......................................,
e-mail ..................................................................................., web site ........................................................................................;
4. Obiectul de activitate
4.1. Activitatea principal: clasa CAEN ____................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4.2. Activiti secundare:

constituire

completare

Clasa CAEN ____......................................................................................................................................

................................................
Clasa CAEN ____......................................................................................................................................
................................................
Clasa CAEN ____......................................................................................................................................
................................................
Clasa CAEN ____......................................................................................................................................
................................................
Clasa CAEN ____......................................................................................................................................
................................................
Clasa CAEN ____......................................................................................................................................
................................................
4.3. Activiti itinerante (clasa CAEN)
...

Not : (1) Se completeaz numai n cazul cererilor de completare/modificare autorizaie i nregistrare.

Pag. 1

VI. Locul de desfurare a activitilor(inclusiv activiti itinerante n alte localiti):

1. Sediul firmei 2.

Domiciliul consumatorului/clientului

3. Alte sedii: ...............................................

...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
(localitate, jude/sector, strad, numr, bloc, scar, etaj, apartament)

VII.

Solicit nregistrarea fiscal conform datelor nscrise n Anexa nr. 6.2.

VIII. Modificri ale datelor nscrise n autorizaie: ..............................................

...............................................
............................................
...............................................
IX. Solicit comunicarea prin pot a autorizaiei i a documentelor care atest efectuarea nregistrrii n registrul
comerului
X. n susinerea cererii, depun actele doveditoare menionate n opisul de documente.

XI.
Nr.
crt.

OPIS DE DOCUMENTE DEPUSE PENTRU AUTORIZARE I NREGISTRARE

Denumirea actului

Nr.
file

Nr.
crt.

1.

Cerere de verificare disponibilitate i/sau

rezervare firm

2.

Cerere pentru obinerea certificatului de

cazier fiscal

12.

3.

Declaraie tip pe propria rspundere

13.

4.

Declaraie tip de notorietate

14.

5.

Declaraie pe propria rspundere

autentificat

15.

6.

Copii de pe actele de identitate

7.

Certificate medicale

8.

Anexa nr. 6.1. - reprezentant/membrii

asociaiei familiale

9.

Anexa nr. 6.2. - referitor nregistrarea fiscal

10.

Nr.
file

Denumirea actului
Dovad plat taxe

11.

16.
17.

XII.

18.

Total file :

Declar c nu dein o alt autorizaie n calitate de persoan fizic i nu fac parte

dintr-o alt asociaie familial autorizat.

XII.
Anexele nr. ...................................................................................... fac parte integrant din prezenta cerere.
ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data: ....................................

Domnului Primar al ................................................

Semntura ..................................