Ctre,

DIRECTIA DE SNTATE PUBLIC - BIHOR

Subsemnatul ..............................................................................................................................
domiciliat n ................................................., str. ................................................................................,
nr. .........., bloc ......., sc. ........, ap. ......, legitimat cu ............., seria ........, nr. ......................................
solicit eliberarea Autorizaiei Sanitare de Funcionare pentru unitatea: .............................................
................................................................................................................................................................
din localitatea ...................................................adresa ..........................................................................
profilul unitii fiind: .............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
cu un numr de ................. angajai.
Anexez urmtoarele acte ( n dosar cu in ):
1. Cerere tip
2. Aviz sanitar ( dac s-a eliberat )
3. Memoriu tehnico-sanitar, care s cuprind:
a. Denumire obiectiv ................. adresa obiectivului.................
b. For tutelar .............................. adresa forului tutelar ............
c. Personal angajat ( numr - din care personal didactic ......., personal auxiliar .............)
d. Activitatea desfurat
e. Corp cldire - nr. sli de desfurare a activitilor de instruire / educare
descriere
( suprafa / paviment / dotri )
- nr. laboratoare( suprafa / paviment / dotri )
- sal de sport ( capacitate / dotri / spaii anexe )
- anexe social sanitare pentru precolari/colari/cadre didactice
- menionarea modalitii de mprejmuire a unitii
f. Modalitatea de asigurare i distribuire a apei potabile - exemplificare ( ex. sistem
centralizat sau surs proprie descrierea acesteia, buletin de analiz ap )
g. Modalitatea de evacuare a reziduurilor lichide - exemplificare ( ex. sistem
centralizat, instalaii proprii - descriere )
h. Descrierea modului de colectare, neutralizare i ndeprtare a reziduurilor solide
( asigurarea platformei betonate, hidrantului, sursei de ap )
i. Modalitatea de asigurare a iluminatului ( natural/artificial )
j. Modalitatea de asigurare a microclimatului ( nclzire, ventilaie )
4. Copii de pe actele de deinere a spaiului sau a terenului
5. Plan general de amplasare a obiectivului n zon
6. Schi sau plan dimensionat cu structura interioar i de dotri necesare desfurrii
activitii supuse autorizrii, prezentarea circuitelor funcionale, schia retelelor de utiliti
7. Dovada de achitare a tarifului de autorizare sanitar

Oradea,
Data........................................

Semntura solicitant