CERERE DE RAMBURSARE

1. Cererea de rambursare nr.: ., din data de ... 2. Perioada de referin de la .//. pn la ././. 3. Tipul cererii de rambursare: Cerere intermediar Cerere final 4. Date despre beneficiar: Numele beneficiarului: Adresa: CIF: Contact (nume i funcie): (tel, fax, email) 5. Detalii despre proiecte: Programul operaional: Axa prioritar: Domeniul major de intervenie: Data de nceput a proiectului: Titlu proiect: Numrul de nregistrare din SMIS: 6. Detalii despre contul bancar Numele bncii Adresa bncii Cod IBAN

7. Cheltuieli eligibile A) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referin pentru care se solicit rambursarea n aceast cerere, cu documentele suport aferente Cheltuieli declarate n mod forfetar / FSE Categorii de cheltuieli eligibile (1) Descrie re activit i/ achiziii (2) Nr. (3) . . ..etc Data emiterii (4) Val. facturii (5) Factura/ Alte documente justificative (acolo unde este cazul) Contract (6) OP (nr./ data) (7) Extr as de cont (nr./ data ) (8) Valoarea cheltuielilor eligibile solicitate de beneficiar din prezenta factur (9)

I. Total costuri eligibile II. Venituri nete din proiect III. Sum solicitat spre rambursare 1 (I - II)

1 Suma solicitat la plat se calculeaz aplicnd procentul aferent fondurilor publice (conform Acordului de Finanare Art. 3(2)) la valoarea total a cheltuielilor prevzute n

coloana 9 (Suma solicitat = %*(I-II) )

Opiuni (in funcie de decizia AM)::

Copiile cu meniunea conform cu originalul sunt ataate ca justificare; documentele originale sunt veriifcate la fata locului de OI/AM SAU Beneficiarii vor transmite doar lista corelat cu documentele originale care vor fi verificate n timpul verificrii la faa locului

B) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referin pentru care se solicit rambursarea n aceast cerere, defalcate pe surse de finanare Categorii de cheltuieli eligibile
Contribuie buget de stat + FEDR/FSE/FC (1) Contribuie bugetul local (2) Alte surse publice* (3) (4) Contribuie privat Total cheltuieli realizate n perioada de referin (5)=(1)+(2)+(3)+(4 )

I. TOTAL COSTURI ELIGIBILE II. VENITURI NETE DIN PROIECT III. TOTAL GENERAL (I - II)

C) TVA Nr. factur Valoarea TVA aferent facturilor transmise AM/OI de ctre beneficiari publici care intr sub incidena OG 29/2007 Valoarea TVA aferent facturilor Valoarea TVA aferent transmise AM/OI de ctre facturilor transmise AM/OI de beneficiari publici care nu intr sub ctre beneficiari privai incidena OG 29/2007

D) Situaia rambursrilor Categorii de cheltuieli eligibile

Total cheltuieli eligibile aprobate prin contract Total cheltuieli eligibile rambursate pn la prezenta cerere (2) Total cheltuieli realizate n perioada de referin pentru care se solicit rambursarea Rest de plat conform contractului

(1)

(3)

(4) = (1)-(2)-(3)

TVA (dac nu e recuperabil) I. TOTAL COSTURI ELIGIBILE II. VENITURI NETE DIN PROIECT III. TOTAL GENERAL (I - II)

8. Previziunile curente cu privire la cheltuielile eligibile:

Total Cheltuieli aprobate prin contract

Total Cheltuielile rambursate pn n prezent

Total Cheltuieli previzionate a fi efectuate

Previziuni pentru urmtorul trimestru

L1

L2

L3

* se va completa doar pentru cererile trimestriale

9. Am / nu am beneficiat de pre finanare. Dac DA, valoarea acesteia este:

10. Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de: LEI2.

Conform tabelului 7.A)

10. In calitate de Beneficiar declar urmtoarele: A) Cererea de Rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efectuate; B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate; C) Contribuia pentru cofinanare este determinat n conformitate cu prevederile Acordului de Finanare; D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale CE i nici prin alte instrumente naionale de cofinanare dect cele precizate n Acordul de Finanare; E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil, deci suma cerut corespunde cu datele din documentele contabile; F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din Acordul de Finanare; G) Regulile privind Ajutorul de Stat, achiziiile publice, protecia mediului i oportuniti egale au fost respectate; H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Acordului de Finanare i a contractelor de achiziie public; I) Progresul fizic i financiar al proiectului face obiectul monitorizrii, incluznd verificrile la faa locului; J) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei naionale. K) Declar ca prezenta Cerere de Rambursare a fost completata cunoscand prevederile articolului 2.9.2 din Codul penal, cu privire la falsul in declaratii Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului. Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de Rambursare, este posibil s nu se plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat. 11. Lista anexe
Numr Titlul Anexei

Raport de progres Facturi Extrase de cont Centralizator de lucrri Lista de cheltuieli neeligbile Lista privind co-finantarea locala (inclusiv contributia in natura) Situaia de plat PV pe faze determinante Semntur: Nume: Funcia: Data:

Nr. . /

Informare privind situaia cheltuielilor aprobate n Cererea de rambursare nr..

In atenia Beneficiar: Fax: Titlu proiect: Cod Proiect V informm c situaia cheltuielilor aprobate de ctre AM POR este urmtoarea:
Categorii de cheltuieli eligibile Finanare aprobat Cheltuieli decontate pn la prezenta cerere Cheltuieli cerute n prezenta cerere Cheltuieli aprobate n prezenta cerere* Sold*

responsabil proiect (nume, funcie)

1. 2. 3. 4. 5. TVA (dac nu e recuperabil) I. TOTAL COSTURI ELIGIBILE II. VENITURI NETE DIN PROIECT III. TOTAL GENERAL (I - II) IV. Pre-finantare V. Total cheltuieli eligibile pt a fi platite (III-IV)

* Se completeaz de ctre AM Informaii suplimentare solicitate pentru completarea Cererii de rambursare nr.: .. .. Explicaia soldurilor: Deducerea pre-finanrii n valoare de:..RON S-a aprobat la plat suma de .RON

Semntura 8