Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PNEUMONIA NOSOCOMIAL LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2012
1

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar B.2. Nivel consultativ specializat (ftiziopneumolog) B.3. Nivel de staionar C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PN C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea PN C.2.2. Profilaxia primar C.2.3. Conduita pacientului cu PN C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Examenul fizic C.2.3.3. Investigaiile paraclinice C.2.3.4. Diagnosticul diferenial C.2.3.6. Criteriile de spitalizare C.2.3.7. Tratamentul C.2.3.8. Evoluia C.2.3.9. Supravegherea pacienilor C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Nivel de instituii de asisten medical primar D.2. Nivel consultativ specializat D.3. Nivel de staionar: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale D.4. Nivel de staionar: secii de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie) Anexa 4. Recomandri pentru implementarea metodelor diagnostice n conduita pacienilor cu PN Anexa 5. Ghidul pacientului cu pneumonie nosocomial BIBLIOGRAFIE 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 6 7 8 8 9 10 144 144 155 155 166 177 20 200 211 222 22 233 277 287 288

29 29 29 300 300 322 344 344 366 388 39 400 41

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ABT AINS AMO/AC BAAR BCV BGN BPCO CBA CS CT/ HRCT DZ ECG EIA/ ELISA FBS FCC FQ FR i.m. i.v. IgM/IgG IRC LDH PaCO2/ PaO2 PC PCR PEF PN SaO2 SATI SCID SDRA TA PN PAV PAM SCIP GMR MRSA MODS TEAP antibioterapie antiinflamatoare nesteroidiene amoxicilin/acid clavulanic bacil alcoolo-acidorezistent boli cerebrovasculare bacterii Gram negative bronhopneumopatie cronic obstructiv cancer bronioloalveolar cefalosporine tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) diabet zaharat electrocardiogram enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay fibrobronhoscopie frecvena contraciilor cardiace fluorochinolone frecvena respiraiei intramuscular (administrare intramuscular) intravenos (administrare intravenoas) Imunoglobulin de clasa IgM/IgG insuficien renal cronic lactatdehidrogenaz presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial pneumonie comunitar polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan) peak expiratory flow (debit expirator de vrf) pneumonie nosocomial saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic secia anestezie i terapie intensiv sindrom de coagulare intravascular diseminat sindrom de detres respiratorie acut a adultului tensiune arterial pneumonie nosocomial pneumonia asociat ventilaiei mecanice pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate Scorul Clinic de Infecie Pulmonar germeni multirezisteni meticillin resistant Staphylococcus aureus multiple organ dysfunction syndrome tromboembolism de artere pulmonare

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.2 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
3

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia nosocomial la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pneumonie nosocomial la adult

Exemple de diagnostice clinice: 1. Pneumonie nosocomial pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic, cauzat de Pseudomonas aeruginosa. 2. Pneumonie nosocomial bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Y 95 (afeciuni nosocomiale) A.3. Utilizatorii:

cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); spitalele raionale, regionale i republicane (medici interniti, chirurgi, anesteziologi); seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (ftiziopneumologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. Sporirea diagnosticrii PN. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PN. Optimizarea tratamentului pacienilor cu PN. Reducerea deceselor prin PN.

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2016

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Doina Rusu, doctor n medicin Dr. CristinaToma Funcia ef Clinica Medical nr.2, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, Clinica Medical nr.2, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, Clinica Medical nr.2, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea/instituia Clinica Medical Nr.2, USMF N.Testemianu Asociaia medicilor interniti Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

A.8. Definiiile folosite n document

Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas. Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei (este recunoscut faptul c exist diferene n spectrul etiologic n raport cu zona geografic, mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul optim al pneumoniei. n funcie de aceast clasificare deosebim: (1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent; (2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel puin 2 zile de la spitalizare; (3) pneumonie prin aspiraie; (4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare. n documentul prezent sunt abordate pneumoniile nosocomiale, care, conform ghidurilor actuale, sunt divizate n: (1) Pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu a fost n perioada de incubare n momentul internrii). Pacienii cu PN pot fi internai n seciile de profil general sau, n cazul evoluiei severe a bolii, n SATI; (2) Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (PAV) cu debut la peste 48 ore de la intubaia orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie; (3) Pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (PAM), care include pneumoniile la pacienii internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (30 zile precedente infeciei curente); pacienii hemodializai. Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice. Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

A.9. Informaia epidemiologic

Pneumonia nosocomial este o infecie sever contractat n spital, fiind asociat cu morbiditate i mortalitate nalt. Dup frecven PN este a doua din toate infeciile nosocomiale, iar dup rata deceselor se plaseaz pe primul loc. Incidena general a PN n SUA este de 5-10 cazuri la 1000 spitalizri, dar crete de aproximativ 20 ori la pacieii cu suport ventilator [1,6]. Conform statisticei oficiale n RM pneumoniile nosocomiale constitue ~ 4% din totalul infeciilor nosocomiale [4]. Incidena real a PAV rmne necunoscut, fapt determinat de dificultatea diferenierii (la pacientul cu ventilaie mecanic) a PN cu alte infecii ale tractului respirator inferior, cum ar fi traheobronita [6]. Aproximativ la 6-27% din pacienii ventilai se dezvolt PAV, riscul fiind dependent de durata de ventilaie: n primele 5 zile de ventilaie riscul este de 3%, pe cnd dup a 10-a zi el este estimat la 1% [1,6]. PN este cea mai frecvent infecie ntlnit la pacienii din SATI, constituind 25% din totalul infeciilor nosocomiale din seciile respective. Astfel c inciden PN la pacienii din SATI variaz de la 6% pn la 52% [5]. Majoritatea absolut (90%) dintre episoadele de PN apar n timpul ventilaiei mecanice [1]. Indicele letalitii n PN la fel este nalt i, conform diferitor studii, mortalitatea general variaz ntre 30-70%, n timp ce mortalitatea atribuabil (decesele care nu ar fi survenit n absena PN) este estimat la 33-50% [3]. Un factor important epidemiologic i de pronostic este momentul instalrii PN: - PN cu debutul precoce se dezvolt n primele 4 zile de la internare, de obicei are un pronostic bun, fiind cauzat de germenii cu sensibilitate bun la antibiotice; - PN cu debutul tardiv se dezvolt dup a 5-a zi de la internare, este asociat cu o mortalitate mai mare, iar germenii cauzali sunt multirezisteni la antibiotice; NB! PN cu debutul precoce, dar la pacienii care au administrat antibiotice sau au fost spitalizai n ultimele 90 zile pn la contractarea pneumoniei. Aceste cazuri, datorit riscului sporit de infecie cu germeni multirezisteni (caseta 8), vor fi abordate ca i PN cu debutul tardiv [7]. Impactul socioeconomic major al PN a impus elaborarea strategiei comune de management a acestor infecii i, n 1995, un asemenea document a fost publicat de ctre American Thoracic Society. Primul ghid nc concluziona c spectrul microbiologic i antibiorezistena germenilor responsabili de pneumoniile nosocomiale depind de factorii de teren i difer mult de la o regiune la alta. n acest context n urmtorii ani Canada i n unele ri Europene au elaborat ghidurile locale de conduit a pacienilor cu PN. La moment n Republica Moldova este elaborat Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale [4].

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia primar C.2.2 Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Vaccinul pneumococic reduce incidena PN prin Recomandabil: pneumococ, numrul de spitalizri i de decese la Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani. persoanele cu factori de risc pentru evoluia Vaccinul antigripal anual (caseta 4). sever a bolii vrstnicii cu boli asociate [2]. Vaccinul antigripal reduce incidena PN postgripale [2]. Obligatoriu: Anamneza minuioas i examenul clinic permit suspectarea PN la majoritatea pacienilor i pot Anamneza (casetele 11). orienta spre etiologia posibil [1]. Examenul fizic (caseta 12). Confirmare radiologic a focarului nou de Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, infiltraie pulmonar i prezena a 2 din 3 criterii sumarul urinei, bacterioscopia sputei (caseta 13). clinice (febr > 380C, leucocitoz sau leucopenie, Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene secreii purulente) [1]. (caseta 13). Glicemia meninut ntre 5-6 mmol/l contribuie Examenul sputei la BAAR (caseta 13). la scderea bacteriemiei, micorarea duratei de Diagnosticul diferenial (caseta 14). ventilaie mecanic, duratei de internare n Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR terapie intensiv, morbiditii i mortalitii [1]. (caseta 8). Diagnosticul diferenial al PN cu alte maladii noninfecioase (insuficiena cardiac, TEAP, SDRA, atelectazii, hemoragie pulmonar) [1]. Pacienii cu PN necesit tratament spitalizat. Recomandabil - consultaia specialistului pentru pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial. Evaluarea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 15).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de PAM C.2.3.1C.2.3.5

2.2. Decizia: consultaia specialistului i spitalizare C.2.3.6

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

B.2. Nivel consultativ specializat (ftiziopneumolog)

Descriere (msuri) 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PAM 1.2. Determinarea scorului SCIP i evaluarea gradului de severitate a bolii C.2.3.1-C.2.3.5 Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

Anamneza minuioas i examenul clinic permit Obligatoriu: suspectarea PN la majoritatea pacienilor i pot Anamneza (casetele 11). orienta spre etiologia posibil [1]. Examenul fizic (caseta 12). Confirmare radiologic a focarului nou de Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, infiltraie pulmonar i prezena a 2 din 3 criterii sumarul urinei, bacterioscopia sputei (caseta 13). 0 clinice (febr > 38 C, leucocitoz sau Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene leucopenie, secreii purulente) permit stabilirea (caseta 13). diagnosticului [1]. Examenul sputei la BAAR (caseta 13). Scorul SCIP mai mare de 6 sugereaz prezena Diagnosticul diferenial (caseta 14). pneumoniei [1,8]. Spirometria. Glicemia meninut ntre 5-6 mmol/l contribuie Puls-oximetria. la scderea bacteriemiei, micorarea duratei de Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR ventilaie mecanic, duratei de internare n (caseta 8). terapie intensiv, morbiditii i mortalitii [1]. Diagnosicul diferenial al PN cu alte maladii Investigaii recomandate (selectiv): noninfecioase (insuficiena cardiac, TEAP, SDRA, atelectazii, hemoragie pulmonar) [1]. Examenul bacteriologic al sputei cu antibiogram. Examenul bacteriologic a sngelui cu antibiogram. Indicii biochimici ai serului (proteina seric, ureea creatinin, LDH, proteina C-reactiv, enzimele hepatice). FBS. Toracenteza i examenul lichidului pleural. Ecografia cutiei toracice i a organelor interne. CT. RMN. Consultarea specialistului din alt domeniu.
9

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

2.2 Spitalizarea C.2.3.6

B.3. Nivel de staionar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia PN C.2.2 Motive (repere) Factorii de risc pentru PN pot fi modificabili i nonmodificabili (caseta 5). Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Msuri generale de profilaxie. Recomandri pentru intubare i ventilare mecanic. Modularea colonizrii orofaringiene. Profilaxia hemoragiei de stress, transfuzia de snge, controlul glicemiei (caseta 5). Criterii de spitalizare: secii profil terapeutic general (spitale raionale i municipale), pulmonologie (spitale municipale) (casetele 15). Criterii de spitalizare secii pulmonologie (spitale republicane): - cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivel raional (municipal). Obligatoriu: Anamneza (caseta 11). Examenul fizic (caseta 12). Examenul paraclinic: investigaii obligatorii;
10

2. Spitalizarea C.2.3.6

Pacienii cu PN necesit tratament spitalizat Persoanele, care prezint cel puin 2 criterii de evoluie sever a pneumoniei necesit internarea n SATI.

3. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de PN 2.2. Evaluarea scorului SCIP 2.2. Evaluarea gradului de severitate a bolii 2.4. Diagnosticul diferenial

Tactica de conduit a pacientului cu PN i alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea bolii, de prezena factorilor de risc pentru GMR i de momentul instalrii PN, aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar.

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C.2.3.1-C.2.3.5 3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7

Evaluarea scorul SCIP n dinamic pentru a modifica ABT.

investigaii recomandate (caseta 13). Calcularea scorului SCIP (caseta 10). Obligatoriu: Regim fizic. Regim alimentar (caseta 21).

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Tratamentul antibacterian al PN la pacieni fr factori de risc cunoscui pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul de severitate C.2.3.7 Durata ABT tratamentul continu 5 zile dup normalizarea febrei. Obligatoriu: Tratament antibacterian n monoterapie: CS III (ceftriaxon) sau FQ (ciprofloxacin) sau FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin), sau Betalactamine (ampicilina/sulbactam), sau Carbapenemi (doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3). Obligatoriu: Tratament antibacterian n politerapie: CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau
11

3.3. Tratamentul antibacterian al PN la pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut tardiv, indiferent de gradul de severitate

ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei i dup confirmarea rezolvrii radiologice a infiltratului pulmonar.

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C.2.3.7

CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina) sau CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Vancomicina sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina) sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus Vancomicina sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina) sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Vancomicina (doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 4). Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18). Recomandare:
12

3.4. Tratamentul simptomatic

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C.2.3.7

Mucolitice. Bronhodilatatoare. AINS. Antitusive (caseta 21). Fizioterapie i recuperare medical (conform standardelor). La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate n urmtoarele 24-72 de ore, survine stabilizarea clinic. Externarea pacientului se recomand dup dispariia febrei, a manifestrilor neurologice i a celor gastrointestinale de impregnare infecioas; dup normalizarea TA, FCC, FR; dup confirmarea dinamicii radiologice pozitive. Criterii de externare (caseta 23).

4. Externarea

5. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru pacient. Recomandri pentru medicul de familie.

13

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PN

DIAGNOSTICUL POZITIV DE PN Criterii clinice: o simptome respiratorii sugestive de PN; o boli asociate; o boli pulmonare suportate n trecut; o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar); o murmur vezicular diminuat; o crepitaii/raluri subcrepitante. Confirmare radiologic a focarului de infiltraie pulmonar (radiografia toracelui efectuat n 2 incidene); Boala contractat n spital (caseta 3). -

INVESTIGAII OBLIGATORII: o hemoleucograma; o glicemia; o sumarul urinei; o bacterioscopia sputei (coloraie Gram) i la BAAR; o analiza bacteriologic a sputei cu antibiogram; o analiza bacteriologic a sngelui cu antibiogram; o analiza bacteriologic a lichidului pleural cu antibiogram; o examenul radiologic a toracelui n 2 incidene; o spirografia (ftiziopneumologul); o puls-oximetria(ftiziopneumologul). RECOMANDARE: o examenul biochimic al sngelui.

EVALUAREA RISCULUI DE INFECTARE CU GMR (caseta 8)

TRATAMENT Pacieni fr factori de risc cunoscui pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul de severitate (caseta 16, tabelul 3).

TRATAMENT Pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut tardiv, indiferent de gradul de severitate (caseta 16, tabelul 4).

14

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea PN

Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lipsa lor, manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului inflamator sunt slab pronunate). Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic, manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea). Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic spitalizarea n SATI. Caseta 2. Clasificarea PN n funcie de principiul etiologic Pneumonii bacteriene: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus i speciile MRSA Streptococcus pyogenes i ali streptococi Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander) Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) Enterobacter sp. Serratia sp. Escherichia coli Acinetobacter sp. Pneumonii determinate de ageni atipici: Legionella pneumophilla Pneumonii virale: Virusuri gripale i paragripale Virusul sinciial respirator Adenovirusuri

Pneumonii fungice: Aspergillus fumigatus (aspergiloza) Candida albicans (candidoza)

15

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Caseta 3. Clasificarea PN Pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu a fost n perioada de incubare n momentul internrii). Pacienii cu PN pot fi internai n seciile de profil general sau, n cazul evoluiei severe a bolii, n SATI; Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (PAV) cu debut la peste 48 ore de la intubaia orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie; Pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (PAM), care include pneumoniile la pacienii internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (30 zile precedente infeciei curente); pacienii hemodializai. Not: Unele momente cheie n patogenia PN: surse principale de infectare (personalul medical, mediul nconjurtor - apa, aerul, echipamentul; transferul microorganismelor de la pacieni i/sau personal); factorii de colonizare (severitatea maladiilor preexistente, antibioticoterapia anterioar, interveniile chirurgicale de urgen, manipulaiile medicale invazive pe tractul respirator); cile primare de ptrundere a agenilor patogeni (microaspiraia din orofaringe sau scurgerea secreiilor cu bacterii n jurul sondei de intubaie); ptrunderea direct a microorganismelor n cile respiratorii inferioare din biofilmul infectat a sondei endotraheale; mai rar: inhalarea microorganismelor, diseminarea hematogen de la catetere intravenoase, reactivarea infeciilor latente sau macroaspiraia cu coninutul stomacal n prezena factorilor favorizani: tulburri de contien, comorbiditi neurologice, traume, intubaia tractului respirator i gastrointestinal, clinostatism.

C.2.2. Profilaxia primar

Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 dintre cele peste 80 de antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PN prin pneumococ (germenii de aceste 23 de tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de infecii cu pneumococ) [2]. Vaccinul antigripal are o eficien sporit la persoanele sntoase sub 65 de ani, prin prevenirea gripei i a complicaiilor ei (inclusiv PN postgripale care snt mai des cauzate de pneumococ, stafilococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate) [2]. Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal Vaccinul pneumococic este recomandat (vaccinare unic*): Persoanelor peste 65 de ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV). Persoanelor cu asplenie funcional sau organic. Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu, metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).

16

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Vaccinul antigripal este recomandat (vaccinare anual): Persoanelor peste 50 de ani. Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV). Persoanelor cu asplenie funcional sau organic. Persoanelor imunocompromise. Persoanelor din instituiile geriatrice. Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale. Membrilor familiei persoanelor din grupul de risc (prezentate mai sus).
*

O singur revaccinare antipneumococic (dup 5 ani) este recomandat doar: vrstnicilor peste 65 ani, dac prima vaccinare a fost efectuat pn la vrsta de 65 ani; persoanelor imunocompromise; persoanelor cu asplenie. Caseta 5. Msuri de profilaxie n PN: Msuri generale: Dezinfectarea minilor Izolarea germenilor multirezisteni Intubarea i ventilaia mecanic: Evitarea intubrii i reintubrii Utilizarea tehnicilor de ventilare noninvaziv Intubarea orotraheal i sonda orogastric sunt de preferat intubrii nazotraheale i sondelor nazogastrice Respiraia continu, dac este posibil, a regiunii subglotice Reducerea duratei de intubare i ventilaiei mecanice Aspiraie, poziia corpului, alimentaia enteral: Pacientul aezat n semidecubit (3045) cu scop de a preveni aspiraia, n special n caz de alimentaie enteral Nutriia enteral este de preferat nutriiei parenterale Controlul colonizrii: Profilaxia de rutin a PN cu antibiotice orale poate reduce incidena PAVM, dar nu este recomandat de rutin, n special n infeciile GMR Reducerea colonizrii orofaringiene prin utilizarea oral de clorhexidin poate fi util la unii pacieni Utilizarea curelor scurte de sedare n locul celor prolongate cu scop de a menine reflexul tusiv Profilaxia hemoragiei de stress, transfuzia de snge, controlul glicemiei Sucralfatul sau antagonitii H2-receptori pot fi utili n profilaxia hemoragiilor digestive de stress Se recomand de a restriciona transfuzia preduselor de snge Meninerea valorilor glicemiei la nivelul 5-6 mmol/l prin utilizarea intensiv a insulinei reduce incidena infeciilor nosocomiale sanguine, reduce durata staionrii n SATI, reduce morbiditatea i mortalitatea prin PN.

C.2.3. Conduita pacientului cu PN

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PN:
17

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Stabilirea ntinderii/ariei infiltraiei pulmonare. Identificarea etiologiei PN. Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR. Evaluarea scorului SCIP.

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n PN: Anamnestic. Examenul clinic. Examenul radiologic al cutiei toracice. Investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 8. Determinarea factorilor de risc pentru infecie cu GMR Folosirea antibioticelor n antecedende (ultimele 90 de zile); Durata spitalizrii curente ctre debutul pneumoniei 5 zile; Frecvena crescut a rezistenei microbiene la antibiotice n comunitate sau n unitatea n care este internat pacientul; Prezena factorilor de risc pentru PAM: spitalizri 2 zile n antecedente (ultimele 90 de zile); dializ cronic; spitalizri prelungite i frecvente; pacienii din centre de ngrijire; terapii n ambulator (incluznd antibiotice); membrii de familie a bolnavului cu germeni multirezisteni; Stri cu imunitate compromis.

Caseta 9. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PN: Determinarea severitii PN: manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie); manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut); manifestri cardiovasculare (TA, FCC); manifestri neurologice; complicaii (pleurezie, deteriorare pulmonar); ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic. Investigarea obligatorie a criteriilor de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente (BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal). Evaluarea scorului SCIP. Elaborarea schemei de tratament.

18

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Caseta 10. Calcularea scorului SCIP Temperatura (0C) 36,5 i < 38,4 = 0 puncte 38,5 i < 38,9 = 1 punct 39 sau < 36 = 2 puncte Leucocite (/mm3) 4000 i < 11000 = 0 puncte < 4000 sau > 11000 = 1 punct 50% sub form de band = 1 punct Secreii traheale Absente = 0 puncte Prezente, nepurulente = 1 punct Prezente, purulente = 2 puncte Oxigenare (PaO2/FiO2) > 240 sau SDRA = 0 puncte < 240 i fr SDRA = 2 puncte Radiografie pulmonar Fr infiltrate = 0 puncte Infiltrate difuz = 1 punct Infiltrat localizat = 2 puncte Dinamica radiografiei pulmonare Fr dinamic = 0 puncte Dinamic (dup excludere SDRA i edem pulmonar) = 2 puncte Coloraie Gram cu germeni = + 1 punct Not: Scorul clinic de infecie pulmonar (SCIP) este util atit pentru stabilirea diagnosticului de PN, cit i pentru evaluarea in dinamic a pacientului cu scopul de a modifica tratamentul ABT. Acest scor reunete date clinice i paraclinice, sporind specificitatea diagnosticului de PN. Scorul mai mare de 6 puncte de obicei coreleaz bine cu rezultatele bacteriologice i este sugestiv pentru o pneumonie.

19

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 11. Recomandri pentru culegerea anamnesticului: Debutul precoce sau tardiv al bolii (acut sau insidios). Simptomele PN (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne). Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de vrst naintat. Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei: fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii; comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal); strile de imunitate compromis. Tratamentul antibacterian anterior: medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 12. Regulile examenului fizic n PN Analiza cutiei toracice (aprecierea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie). Palparea cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal. Percuia cutiei toracice. Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone.

Not: Tabloul clinic al PN este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie: manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic etc.) nu snt evidente n toate cazurile sau pot lipsi, n special la bolnavii n etate sau cu o imunitate compromis; deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri abdominale, dereglri de contiin; epanamentul pleural, de regul, limitat, poate complic evoluia PN; destruciunea pulmonar apare mai des n PN provocate stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ; un diagnostic etiologic cert al PN nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator; Tabelul 1. Semnele obiective ale PN Semnul Sunetul percutor Caracteristici tipice Submat, mat fix local Semnul detectat n pneumoniile cu o evoluie mai uoar, cu ntindere mic Asimetric, cu nuan inegal de cutie, lrgire unilateral a submatitii parahilare
20

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Zgomotele respiratorii Ralurile Modificrile transmiterii vocii

Suflu tubar Raluri buloase mici sonore, crepitaie

Bronhofonie, pectorilocvie afon, freamt vocal accentuat Not: rezultatele examenului fizic snt determinate de un ir de factori: extinderea infiltraiei pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc.

Diminuare local a inspirului, nsprirea expirului pe aceeai arie Stabile sau cu recuren dup tuse, umede sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor); toate pe o arie limitat Asimetrie uoar, neuniformitate local

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 13. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Hemoleucograma. Analiza biochimic a sngelui: glicemia, ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina C-reactiv, proteina total seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la pacienii cu boli asociate). Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic. Examenul bacteriologic al sputei cu antibiogram. Hemoculturi. Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PN complicate cu pleurezii). Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene. Analiza sputei la BAAR. Sumarul urinei. Spirografia (ftiziopneumolog, nivel de staionar). Puls-oximetria (ftiziopneumolog, nivel de staionar). Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PN severe i/sau cu SaO2 sub 90%). ECG. Investigaii recomandate: Prelevarea invaziv a secretului bronic (la pacienii n stare sever, critic situaii n care determinarea agentului cauzal i a antibiogramei sunt vital necesare) aspirat bronic, brosaj bronic protejat prin FBS, puncie transtoracic. Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i pneumococului. Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PN severe, la pacienii cu comorbiditi, cu dificulti de diagnostic diferenial). FBS (la pacienii ce prezint dificulti de diagnostic diferenial). CT/HRCT toracic (n PN complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint dificulti de deosebire cu alte boli pulmonare). Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.). Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare).
21

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Examenul radiologic: confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei; confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar. Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale. Hemoleucograma: numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PN; leucocitoza peste 15 x 109/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PN, dei nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude; leucopenia, sub 4 x 109/l sau leucocitoza peste 25 x 109/l indic un prognostic nefavorabil. Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la toi pacienii cu PN severe. Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mmHg) este un factor de prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate. Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid. Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar cu condiia recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice. Agentul etiologic va fi considerat: definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi; foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 14. Diagnosticul diferenial al PN cu alte bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i de opacitate la examenul radiologic: Insuficien cardiac. Sindromul de detres respiratorie a adultului. Hemoragie pulmonar. Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar. Atelectazia.

22

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

C.2.3.6 Criteriile de spitalzare

Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PN: Manifestri neurologice (stare confuz, delir). Tahipnee (FR > 30/minut). Necesitatea ventilaiei asistate. Hipotensiune: Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40 mmHg fr o alt cauz cunoscut. Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei. Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C) sau hipotermia (temperatura corporal < 36C). Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob). Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv). Hiperleucocitoza (peste 25 x 109 /l) sau leucopenia (sub 4 x 109 /l). Debitul urinar sub 20 ml/or.

C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PN odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT. Diagnosticul etiologic al PN este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de infecie. Momentul cel mai important pentru iniierea tratamentului ABT empiric este prezena factorilor de risc pentru o infecie GMR (caseta 8). n alegerea preparatului antibacterian se va ine cont de pattern-ul local de sensibilitate antimicrobian i de anamnesticul terapeutic a pacientului. Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului). Exist o relaie dependent ntre creterea mortalitii i iniierea tardiv a tratamentului, iar antibioterapia inadecvat sporete i durata spitalizrii, i rata mortalitii. Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1) La pacieni fr factori de risc cunoscui pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul de severitate: iniiai ABT cu antibiotice n forma parenteral, n monoterapie; CS III (ceftriaxon) sau FQ (ciprofloxacin) sau FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin), sau Betalactamine (ampicilina/sulbactam), sau ertapenem (tabelul 3). La pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut tardiv, indiferent de gradul de severitate: antibioticul se indic n forma parenteral, terapie combinat; CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
23

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

sau CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Vancomicina sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina) sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) plus Vancomicina sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin) sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina) sau Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Vancomicina (tabelul 4).

Tabelul 3. Antibioterapia empiric iniial pentru PN sau PAVM cu debutul precoce, la pacienii fr factori de risc pentru GMR Germeni poteniali Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Staphylococcus aureus meticilino-sensibil Bacili Gram negativi sensibili: E.coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Seratia Antibiotic recomandat Ceftriaxon sau Levofloxacin, moxifloxacin sau ciprofloxacin sau Ampicilin/sulbactam sau Carbapenemi

Tabelul 4. Antibioterapia empiric iniial pentru PN, PAVM sau PAM cu debut tardiv sau cu factori de risc pentru GMR Germeni poteniali Schema terapeutic recomandat

Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Staphylococcus aureus meticilinosensibil

Cefalosporine antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) sau Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem) sau Beta-lactamice/inhibitor beta-lactamaze (piperacilin-tazobactam)
24

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Bacili Gram negativi sensibili: E.coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serattia Germenii multirezisteni : Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp Staphylococcus aureus MRSA Legionella pneumophila

plus Fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina sau levofloxacina) sau Aminoglicozide (amikacin, gentamicin, tobramicin)

plus Vancomicin

Caseta 17. Criteriile eficienei antibioterapiei: Scderea febrei (temperatura corpului < 37,5o C). Lipsa sindromului de impregnare infecioas. Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut). Lipsa sputei mucopurulente. Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare. Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic. Caseta 18. Cauzele ineficienei antibioterapiei: Doza i administrare incorect. Infecia prin GMR Un alt diagnostic omis: atelectazii, insuficiena cardiac, infarct pulmonar, TEAP. Factori de risc ce in de gazd: ventilaie mecanic prelungit, insuficien respiratorie, vrsta > 60 ani, afectare bilateral, antibioterapia anamnestic, boal pulmonar cronic. Factori de risc ce in de agentul cauzal: etiologie fungic, viral, micabacterian. Complicaii n cursul tratamentului: supuraii pulmonare, infeciile tractului urinar, infecii de cateter.

Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral, cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul, peroral). Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup stabilizarea strii pacientului: temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval de 8 ore; micorarea dispneei;
25

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

lipsa dereglrilor de contien; tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei; dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii; lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal; acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului. Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme medicamentoase ale aceluiai antibiotic. Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti microbiologice similare.

Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene Tratamentul antimicrobian mai continu 5 zile dup normalizarea temperaturii i dup confirmarea rezolvrii radiologice a infiltratului pulmonar. n PN provocat de Pseudomonas aeruginosa durata ABT recomandat este de 14-21 zile. Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie minim 21 de zile. Not: Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau cu tratament simptomatic. Persistena ndelungat a subfebrilitii (ca i simptom unic) nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil o manifestare a asteniei postinfecioase. Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT. Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia trenant a pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de bolile asociate, de complicaiile bolii. n evoluia trenant se vor analiza cauzele ineficienei ABT. Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu recomandrile din caseta 21. Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PN Tratamentul nemedicamentos: Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei. Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore). Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus, iar consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita. Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise.
26

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Tratamentul medicamentos: Antiinflamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie. Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor respiratorii. Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant (mai ales, n orele nocturne). Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insuficien respiratorie; doar n cazuri excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat. n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile de anemie sever vor necesita hemotransfuzii. n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun. Tratament fizioterapic (conform standardelor existente de fizioterapie i recuperare medical).

C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PN sub tratamentul medicamentos:

La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate: n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic; la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz temperatura corpului. Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu, crepitaia). Rezultatele ABT snt apreciate ca satisfctoare: stabilizare clinic i diminuarea manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 de ore de tratament. Tratamentul antibacterian este considerat ineficient, dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu scad sau din contr progreseaz febra i manifestrile clinice. Regresiunea semnelor radiologice ale PN este mai lent versus manifestrile clinice. n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fundalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresia radiologic n acest caz este lipsit de o semnificaie prognostic. Pneumonia este considerat vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a semnelor i a simptomelor clinice, cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate fi considerat un criteriu strict de vindecare clinic (innd cont de faptul c acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, induraiile pleurale).

Caseta 23. Criterii de externare: Temperatura corpului < 37,2o C. Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice). Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut). Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei). Lipsa sputei mucopurulente.
27

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare. Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%. Lipsa dinamicii negative radiologic.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 24. Supravegherea pacienilor cu PN: Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2. Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT. n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresiune a infiltratului pneumonic, examenul radiologic se va repeta la necesitate. Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni: pentru a exclude PN n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO); la pacienii cu simptome sau cu semne fizice ale PN care nu se amelioreaz, n pofida ABT corecte; la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PN. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PN de ctre medicul de familie s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PN rezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare; s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PN nerezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare; s fie examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii. Not: PN asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile de supraveghere pentru bolile asociate.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 25. Complicaiile PN: Epanamentul pleural. Empiemul pleural. Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar. Sindromul de detres respiratorie acut a adultului. Insuficiena respiratorie acut. ocul septic. Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen. Pericardita, miocardita.

Caseta 26. Puncte de recapitulare: Pacienii cu PAM trebuie spitalizai. Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv.
28

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic. Pacientul cu PN trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere. Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s cauzeze ntrzierea antibioterapiei.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; PEF-metru; radiograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor: hemoleucogram, sumar al urinei, glicemie, examen bacterioscopic al sputei la BAAR. Personal: ftiziopneumolog; medic funcionalist; medic imagist; medic laborant; asistente medicale; Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; puls-oximetru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; cabinet radiologic; electrocardiograf; ultrasonograf; fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor: hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime hepatice, LDH, proteina C-reactiv);
29

D.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

D.2. Nivel consultativ specializat

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

laborator microbiologic; laborator imunologic. Personal: internist; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg. Aparate, utilaj:

D.3. Nivel de staionar: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

este identic cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale. Medicamente: CS III. Fluorochinolone. Fluorochinolone respiratorii. Aminoglicozide. Carbapenemi. Betalactamine antipiocianice. Lincosamide. Expectorante. Bronhodilatatoare. AINS. Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor. Personal: ftiziopneumologi; medici funcionaliti; medic imagist; medici laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog, endocrinolog); fizioterapeut, asistent medical fizioterapie. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; puls-oximetru; fibrobronhoscop; electrocardiograf; Eco-cardiograf cu Doppler; ultrasonograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
30

D.4. Nivel de staionar: secii de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

cabinet radiologic; complex rezonan magnetic nuclear; tomograf computerizat spiralat; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor: hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor biochimici (glicemie, LDH, proteina C-reactiv, creatinin i uree seric, enzime hepatice, proteine totale serice, bilirubin total i fraciile ei) i a ionogramei (Na, K, Cl), examen gazimetric al sngelui ; laborator microbiologic i imunologic; serviciul morfologic cu citologie; serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat); cabinet de fizioterapie i recuperare medical. Medicamente: CS III. Fluorochinolone. Fluorochinolone respiratorii. Aminoglicozide. Carbapenemi. Betalactame antipiocianice. Lincozamide. Expectorante. Bronhodilatatoare. AINS. Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.

31

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Obiectiv Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu PC Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin PC Indicator 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult 3.1. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre ftiziopneumolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult pe parcursul a 6 luni 3.2. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult 4.1. Proporia pacienilor decedai prin PC Metod de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC, Numrul total de pacieni cu crora li s-a efectuat examenul clinic i diagnosticul de PC de pe lista paraclinic obligatoriu, conform medicului de familie, n recomandrilor protocolului clinic naional ultimele 6 luni Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC, Numrul total de pacieni cu crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre diagnosticul de PC de pe lista medicul de familie, conform recomandrilor medicului de familie, n protocolului clinic naional Pneumonia ultimele 6 luni comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a Numrul total de pacieni cu administrat ABT empiric optim la diagnosticul de PC tratai la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau domiciliu n ultimele 6 luni de ctre ftiziopneumolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a Numrul total de pacieni cu administrat ABT empiric optim n diagnosticul confirmat de PC staionar, conform recomandrilor spitalizai pe parcursul protocolului clinic naional Pneumonia ultimelor 6 luni comunitar la adult, n ultimele 6 luni x 100 Numrul de pacieni decedai prin PC n Numrul total de pacieni cu ultimele 12 luni x 100 diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, n ultimele 12 luni
32

2.

3.

Administrarea ABT empiric optim la pacienii cu PC

4.

Reducerea deceselor prin PC

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

No

Obiectiv

Indicator 4.2. Proporia pacienilor decedai prin PC la domiciliu

Metod de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni decedai prin PC la Numrul total de pacieni domiciliu n ultimele 12 luni x 100 decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100

33

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

ANEXE Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor

PENICILINE Benzilpenicilin (penicilin G) Ampicilin Amoxicilin 0,5-1,0 mln UA 1,0-2,0 g 0,5-1,0 g 0,5-1,0 g Amoxicilin + 0,625- 1,0 g acid clavulanic 1,2-2,0 g Ampicilin/sulbactam 0,75 g (sultamicilin) 0,75-3,0 g Piperacilin 2,0- 4,0 g Piperacilin 2,0/0,5 g /tasobactam Oxacilin 0,5-1,0 g Carbenicilin 2,0-3,0 g 4,0 g Ticarcilin 2,0- 4,0 g Ticarcilin + 3,1-6,2 g acid clavulanic Cefazolin1 Cefuroxim2 Cefuroxim axetil2 Cefotaxim3 Ceftriaxon3 Ceftazidim3 Cefpirom4 Cefepim4 la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m. la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m. la fiecare 8 de ore per os la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m. la fiecare 8-12 de ore per os la fiecare 8 de ore i.v. la fiecare 8-12 de ore per os la fiecare 6-8 de ore i.v. la fiecare 6-12 de ore i.v., i.m. la fiecare 6-8 de ore i.v. la fiecare 4-6 de ore la fiecare 2-4 de ore la fiecare 4-6 de ore la fiecare 4-6 de ore la fiecare 6-8 de ore CEFALOSPORINE 1,0 0,75-1,5 g 0,5-1,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0-4,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0 g la fiecare 8 de ore i.v., i.m. i.v., i.m. i.v. perfuzie i.m. i.v., i.m. i.v.

la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m. la fiecare 12 de ore per os la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m. la fiecare 24 de ore i.v., i.m. la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m. la fiecare 12 de ore la fiecare 12 de ore i.v. i.v.

AMINOGLICOZIDE Gentamicin Amikacin Tobramicin Eritromicin Spiramicin Claritromicin 3-5mg/kg 10-15 mg/kg 3-5 mg/kg n 2-3 prize n 2 prize n 3 prize MACROLIDE i.v., i.m. i.v., i.m. i.v., i.m.

0,5-1,0-2,0 g 3,0 mln UI 1,5-3,0 mln UI 500 mg

la fiecare 6-8 de ore per os, i.v. la fiecare 8-12 de ore per os la fiecare 8-12 de ore i.v. la fiecare 12 de ore per os, i.v.
34

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Roxitromicin Azitromicin

150-300 mg la fiecare 12 de ore 500 mg I zi, apoi 250 mg zilele II-IV-a sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)

per os per os

FLUOROCHINOLONE Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin 500-750 mg 200- 400 mg 400 mg 500 mg 400 mg la fiecare 12 de ore la fiecare 12 de ore la fiecare 12 de ore la fiecare 24 de ore la fiecare 24 de ore TETRACICLINE Doxiciclin 200 mg la fiecare 24 de ore CARBAPENEMI Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g Meropenem 0,5-1,0 g Clindamicin Lincomicin Vancomicin la fiecare 6-8 de ore i.v. la fiecare 6-8 de ore i.v. LINCOSAMIDE la fiecare 6 de ore la fiecare 8 de ore la fiecare 8 de ore la fiecare 12 de ore la fiecare 12 de ore per os per os i.v. per os, i.v. per os, i.v. per os

0,3-0,45 g 0,3-0,9 g 0,5 g 0,3-0,6 g 1,0g

per os i.v. per os i.v. i.v.

Metronidazol

0,5g 0,5g

ALTE PREPARATE la fiecare 8-12 de ore per os la fiecare 8 de ore i.v.

Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos. 1 cefalosporin de generaia I; 2 cefalosporin de generaia II; 3 cefalosporin de generaia III; 4 cefalosporin de generaia IV.

35

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut

Microorganism
Acinetobacter spp. Medicamente de linia I Fluorochinolone Medicamente de linia II Carbapenemi Medicamente de alternativ Aminoglicozide, peniciline antipiocianice, CS III-IV Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC, carbapenemi, lincomicin, piperacilin/tazobactam Fluorochinolone, rifampicin Aminoglicozide, CS IV, piperacilin/tasobactam Carbapenemi, CS III-IV, cotrimoxazol Ampicilin +/- AC, peniciline antipiocianice + aminoglicozid, piperacilin/tasobactam Ampicilin + gentamicin, co-trimoxazol, AMP/SB, AMO/AC, peniciline antiopiocianice, piperacilin/tasobactam CS II, fluorochinolone, cloramfenicol, macrolidice Fluorochinolone, carbapenemi, AMO/AC, AMP/SB, peniciline antipiocianice Aminoglicozide, carbapenemi, co-trimoxazol Rifampicin, co-trimoxazol Fluorochinolone, cotrimoxazol, macrolidice, doxiciclin Fluorochinolone Co-trimoxazol, CS II-IV, peniciline antipiocianice, fluorochinolone, aminoglicozide Aminoglicozide, carbapenemi 36

Bacteroides fragilis

Metronidazol

Clindamicin

Chlamydia pneumoniae Cirobacter freundii Enterobacter spp. Enterococcus faecalis

Macrolidice Fluorochinolone Fluorochinolone AMP/SB, AMO/ AC, +/aminoglicozid,

Doxiciclin Carbapenemi Peniciline antipiocianice, aminoglicozide Vancomicin, fluorochinolone

Escherichia coli

CS II-IV

Fluorochinolone

Haemophilus influenzae: a) infecie uoar b) evoluie amenintoare

Amoxicilin, AMO/AS, AMP/SB, cefuroxim axetil Ceftriaxon, cefuroxim

Co-trimoxazol

CS III-IV

Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila Moraxella catarrhalis

CS II-IV Macrolidice AMP/SB, AMO/AC, CS II

Fluorochinolone Fluorochinolone CS III

Mycoplasma pneumoniae Proteus mirabilis

Macrolidice Ampicilin sau amoxicilin

Doxiciclin AMP/SB, AMO/AC

Proteus vulgaris

Fluorochinolone

CS III

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim, ciprofloxacin

Ofloxacin, meropenem

Imipenem, peniciline antipiocianice + aminoglicozide, piperacilin/tasobactam, polimixine Aminoglicozide, carbapenemi, piperacilin/tasobactam Macrolidice, AMO/AC, clindamicin, AMP/SB, cotrimoxazol, carbapenemi Fuorochinolone, clindamicin Clindamicin, CS I-III, amoxicilin, co-trimoxazol Amoxicilin, AMP/SB, AMO/AC, co-trimoxazol, oxacilin, clindamicin, doxiciclin CS II, macrolidice

Serratia marcescens

Fluorochinolone

CS II

Staphylococcus aureus a) oxacilin-sensibil b) oxacilin-rezistent Staphylococcus epidermidis Streptococci Streptococcus pneumoniae a) penicilin-sensibil b) penicilin-rezistent

Oxacilin

CS I-II

Vancomicin CS I-II, oxacilin Penicilina G sau penicilina V Penicilina G, macrolide Vancomicin Macrolidice CS I-II

Ceftriaxon, cefotaxim

Vancomicin

37

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)

Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________ Factorii evaluai 1. Tusea (da/nu) 2. Expectoraiile (da/nu, specificai) 3. Durerea toracic (da/nu) 4. Febra (da/nu, specificai) 5. Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) 6. Dispneea (da/nu) 7. FR (specificai) 8. FCC (specificai) 9. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai) 10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/nu, specificai) 11. Alte semne fizice de consolidare pulmonar (da/nu, specificai) 12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. Diabetul zaharat (da/nu) 16. Glucoza n snge a jeun 17. Creatinina seric 18. Ureea seric 19. Sa O2 20. Radiografia toracic n 2 incidene 21. Semnele radiologice de infiltraie pulmonar (da/nu) 22. Semnele radiologice de complicaii ale PC (da/nu) 23. Examenul sputei la BAAR Data Data Data Data

38

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Anexa 4. Recomandri pentru implementarea metodelor diagnostice n conduita pacienilor cu PN

1. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene este decisiv pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie, aprecierea ntinderii infiltratului pneumonic, depistarea complicaiilor. Un diagnostic de pneumonie este incert fr confirmarea radiologic. Examenul radiologic este considerat nu doar standardul de aur pentru diagnosticarea pneumoniei, dar este i o metoda de apreciere a gradului de severitate a bolii, de evaluare a dinamicii bolii sub tratament antibacterian. Incidena lateral este obligatorie: sporete informativitatea (unele infiltrate pneumonice situate retrocardial, n lingul i n lobul mediu se pot traduce la radiografia posteroanterioar doar prin apariia semnului siluetei semn uor omis n examinarea filmului radiologic) i permite cu precizie mai nalt aprecierea ntinderii pneumoniei, a coleciei lichidiene. Considerm c aceast investigaie este obligatorie i posibilitatea efecturii trebuie s existe la toate nivelurile AMP (un radiograf pentru cteva localiti vecine). 2. Cei mai importani ageni etiologici ai pneumoniilor comunitare severe snt considerai pneumococul i legionela. n prezent este confirmat sensibilitatea foarte nalt a testelor imunoenzimatice i/sau imunocromatografice de identificare a antigenilor urinari ai pneumococului i al legionelei. Identificnd rapid (n special, la pacienii fr sput) cei mai frecveni ageni patogeni ai pneumoniei comunitare severe, aceste metode amelioreaz prognosticul bolii, favoriznd iniierea precoce a antibioterapiei intite. Considerm necesar implementarea acestei investigaii n toate spitalele republicii (cel puin de nivel teriar) care se ocup de managementul pneumoniilor nosocomiale. 3. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui periferic cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De asemenea, puls-oximetria este recomandat ca metod obligatorie de investigare a pacienilor spitalizai, n toate ghidurile internaionale. Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivelul de specialist (ftiziopneumolog) i de staionar. 4. Spirometria este indicat printre metodele obligatorii de examinare la nivel de specialist (ftiziopneumologul care examineaz pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu o antibioterapie ineficace), la nivel de staionar (pacienii spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv care se poate asocia frecvent n pneumonii sau care este o manifestare a BPOC n exacerbare (ca i comorbiditate a pneumoniei comunitare). Prezena BPOC modific tabloul clinic al pneumoniei i influeneaz semnificativ evoluia bolii, precum i abordarea terapeutic. Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivel de specialist (ftiziopneumolog) i de staionar.

39

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Anexa 5. Ghidul pacientului cu pneumonie nosocomial

Pneumonia nosocomial la aduli (ghid pentru pacieni)

Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei nosocomiale (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie nosocomial, dar poate fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament. Indicaiile din ghid conin: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie nosocomial; prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei nosocomiale; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie nosocomial. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea pneumoniei i a bolilor asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre tratament. n acest scop, cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie nosocomial i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Pneumonia nosocomial Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile nosocomiale snt pneumoniile contractate n spital sau n urma unor proceduri medicale (hemodializ cronic, ventilaie mecanic, amlasarea n centre de ngrijire). Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate cu imunosupresie). Diagnosticarea pneumoniei nosocomiale Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n mod obligatoriu tuturor pacienilor. Tratamentul medicamentos Diagnosticul de pneumonie nosocomial, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
40

Protocol clinic naional Pneumonia nosocomial la adult, Chiinu, 2012

Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la alimentaia i la programul de exerciii fizice. Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea consumului. n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu privire la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru. Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir de pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.

BIBLIOGRAFIE 1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-aquired, ventilator-associated and healthcare associated pneumonia. The official statement of the American Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR 1997;46(No. RR-1):45-67. 3. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, et al. Risc factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133:792-6. 4. Ghid de Supraveghere i Control n Infeciile Nosocomiale. Ediia 1. Chiinu 2008:57-61. 5. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120:955-970. 6. Sndesc D. Noile ghiduri de management al pneumoniilor nosocomiale. Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen. Timioara 2006;172-186. 7. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-9. 8. Zilberberg MD, Shorr AF. Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical Pulmonary Infection Score as a Surrogate for Diagnostics and Outcome. Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S131S135.

41