TUBERCULOZA

Tuberculoza este o infecie cronic, recurent, care afecteaz mai frecvent plmnul. Stadiile evolutive sunt: infecie primar infecie latent infecie recrudescent. Dup infecia primar, la vrful plmnului rmn cicatrici nodulare sau calcificri i/sau adenopatie hilar rezidual calcificat. Din aceste sedii TBC se poate activa la orice vrst producnd localizri pulmonare sau n alte organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre). Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infecia iniial sau este favorizat de boli i tratamente imunodepresoare, silicoz, etilism, stress. Etiologie - Mycobacterium tuberculosis i mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium.Rezist o perioad lung de timp n aer i n praful din ncperi, mai ales n condiii de uscciune. Aciunea direct a soarelui i omoar n 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrui n 5 minute, la 100⁰C; fenolul 2% omoar bacilii din sput n 24h. Manifestarile procesului epidemiologic Boala are rspndire universal, cu evoluie endemic, morbiditatea fiind n cretere,n ultimii ani; incidena la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-60, n anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, n 1995-1998. Morbiditatea predomin n mediul urban i la sexul masculin. Forme clinice tuberculoza pulmonara apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul pulmonar, de unde se rspndete pe cale bronic i mai rar prin receptarea unei noi infecii. Simptomatologia este tears, chiar absent. Tusea este prezent, dar intermitent, uor de atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectoraia este redus, mucoas, de culoare galben sau verzuie, mai ales matinal. Pe msur ce boala progreseaz tusea devine mai persistent i expectoraia mai abundent. n fazele iniiale, dispneea apare n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar n fazele tardive este dependent de extinderea leziunilor. hemoptizia caracterizeaz tuberculoza pulmonar dup o evoluie prelungit. la copii, adenopatia hilar, poate sugera diagnosticul n prezena tusei iritative. Fr tratament infecia evolueaz spre tuberculoz miliar, meningit sau menigo-encefalit. boala este mult mai sever la pacienii imunosupresai.

la vrstnici infecia se poate reactiva att la nivel pulmonar, ct i renal, osos, meningean, cu simptomatologie clinic redus, ceea ce face ca diagnosticul s fie stabilit cu ntrziere. pleurezia tuberculoas apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate n vecintatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin i conine puini germeni, dar frecvente limfocite. tuberculoza extrapulmonara meningita TBC; tuberculoz renal; peritonit TBC; pericardit TBC; TBC ganglionar; TBC osoas i articular; TBC gastrointestinal; TBC hepatic; TBC miliar. meningita TBC simptomatologia neurologic se instaleaz insidios, pe fondul impregnaiei bacilare. Debutul este prelungit, cu febr sau subfebriliti, cefalee, ameeli. n perioada de stare la sindromul de iritaie meningean, care poate fi incomplet sau slab exprimat se adaug semne de afectare a nervilor oculomotori (ptoz palpebral, strabism etc.). Tabloul clinic este completat de modificrile LCR sugestive meningitei tuberculoase (LCR clar hipertensiv, cu proteinorahie mult crescut, glicorahie i clorurorahie sczut i care scad n dinamic n absena tratamentului specific; elementele celulare sunt reprezentate de limfocite mici, n numr de zeci, sute). Lsat n eprubet la temperatura camerei, LCR face vl din care se poate evidenia bacilul Koch n bacterioscopia direct. Cultura pe mediul Lowenstein se pozitiveaz la 6-8 sptmni. Diagnostic de laborator diagnostic bacteriologic produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de mduv osoas, lichidul de ascit, fragmentele de ganglioni. Recoltarea produselor patologice: sputa se recolteaz spontan, dup o prealabil asepsie a cavitii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secreiilor din arborele bronic; lichidul pleural se recolteaz numai de ctre medic prin puncie pleural; urina se recolteaz n caz de suspiciune de tuberculoz renal, dimineaa, din prima miciune, dup o toalet extern riguroas. Eliminarea bacililor fiind intermitent, se recomand ca recoltarea s se repete n decurs de cteva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore i nu se administreaz bolnavului cu o zi nainte antibiotice i vitamina C; LCR se recolteaz prin puncie subdural, n scopul precizrii

diagnosticului de meningit tuberculoas; aspiratele de mduv osoas, precum i fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate n cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoz osoas; lichidul de ascit, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recolteaz prin intervenie chirurgical, n cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale; fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni ntregi (axilari, cervicali, inghinali, etc.) n tuberculoza ganglionar. n cazul n care nu este posibil prelucrarea imediat a produselor patologice, ele vor fi conservate, n bune condiii, timp de 24-48 ore, cu excepia urinei care se conserv la + 4⁰C. 1. Examenul direct - const fie, n examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie dup o prealabil omogenizare i concentrare a acestuia cu NaOH.. Bacilii apar sub form de bastonae subiri, curbai, de culoare roie, dispui sub form de grmezi sau mperechiai caracteristic n unghi, rar izolai. ntruct, prin evidenierea unor bacili nu se poate identifica specia M.. tuberculosis, rezultatul va fi exprimat n bacili acido-alcoolo rezisteni. Un rezultat negativ se poate da numai dup examinarea a minim 100 cmpuri microscopice. Bacilii pot fi vizualizai i prin examenul microscopic n lumin UV, utiliznd tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramin-rhodamin. Bacilii vor aprea fluoresceni pe fondul negru al preparatului. 2. Izolarea. nsmnarea produselor patologice pe medii de cultur solide (LowensteinJensen), dup o prealabil decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociat) permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum i determinarea sensibilitii germenilor la tuberculostatice. Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lent, apariia coloniilor pe mediul de cultur survine dup un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 sptmni). 3. Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, i prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice). Inoculare la oarece pentru probele care conin un numr mic de bacili (LCR). Testul la tuberculin n absena cicatricei vaccinale, reacia pozitiv traduce infecia bacilar; n prezena cicatricei vaccinale: a. copiii precolari (0-5 ani) cu reacie tuberculinic de 10-14 mm (induraie dur sau foarte consistent, necroz, flictene sau reacie general) sau cu reacie mai mare de 15 mm se controleaz prin radiografii,

b. copiii i tinerii cu reacii tuberculinice de 10-19 mm (induraie dur sau foarte consistent, necroz, flictene sau reacie general) sau reacie mai mare de 20 mm se controleaz prin radiofotografii. Noi metode rapide de diagnostic PCR detecteaz ADN de M.tuberculosis n LCR; Amplificarea ARN ribozomal; ELISA detecteaz antigenele specifice n LCR, Detectarea acidului tuberculostearic i mycolic. 4. DATE EPIDEMIOLOGICE Factorii epidemiologici principali 1. Sursa de infecie - bolnavii cu tuberculoz pulmonar deschis, activ; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioi numai dac prezint cale de eliminare; infectaii inaparent. 2. Transmiterea - contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); aerian, prin picturi sau nuclei de pictur; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic; prin obiecte contaminate cu secreii (sput), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar). 3. Receptivitate - general; perioada de 6-12 luni de la infecie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii pn la 3 ani, scade la copilul mare i crete din nou la adolescent i adultul tnr. Reactivarea infeciei latente apare deobicei la vrstnici. Susceptibilitatea la boal este crescut n caz de: silicoz, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu AIDS). Profilaxie i combatere 1. Msuri fa de izvorul de infecie Depistare: ancheta epidemiologic, clinic, examene de laborator; Izolarea cazurilor, obligatoriu n spital pn la negativarea produselor patologice (cel puin microscopic, 2 luni consecutiv); Declarare nominal, lunar; Contacii, vor fi investigai prin IDR la PPD, 2 uniti, la copii i tineri pn la 20 ani; cei cu reacie pozitiv vor fi investigai radiologic, iar cei cu reacie negativ vor fi revaccinai; contacii aduli, vor fi investigai radiologic, iar la cei suspeci se va face i examen bacteriologic al sputei. 2. Msuri fa de cile de transmitere Se vor lua msuri de dezinfecie periodic n focarele n care exist bolnavi care nu pot fi izolai n spitale i terminal la domiciliu n caz internare sau deces.

3. Msuri fa de receptivi Vaccinare cu BCG, la nou-nscui, fr testare la tuberculin i revaccinare la clasa VIII i la 18 ani, dup testare (vezi capitolul imunizri). Chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazid), timp de 6-9 luni, n doz de 300mg/zi la adult i 10mg/kg la copii, doz unic dimineaa. Este indicat la : copiii contaci (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reacii la tuberculin de peste 10mm; la cei ntre 6-20 ani, cu reacie peste 20mm, dar fr cicatrice vaccinal; la cei cu test la tuberculin cu conversie de la negativ la pozitiv; la cei cu cicatrice vaccinal prezent, dar la care reacia la tuberculin este flictenular sau necrotic, nsot de febr, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani i de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani; la pacieni infectai cu HIV, cu test 10mm; la bolnavii cu insuficien renal cronic, la gastroctemizai, la pacieni cu tratament imunosupresor, contaci. Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (cstorie, angajare, etc) i se va insista i pe msuri de educaie sanitar a populaiei.