9.

Procese patologice alergice Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz reacii imunologice asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Astfel, reaciile alergice, dei au la baz mecanisme imunologice fiziologice, reprezint procese patologice cu manifestri i consecine nefaste pentru organism. Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile antigenelor se refera n mare msur i la alergene. Clasificarea alergenelor n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din compoziia organismului; alergenele endogene se mai numesc autoalergene. Alergenele exogene se divizeaz n: 1) alergene de menaj; 2) alergene industriale; 3) alergene medicamentoase; 4) alergene vegetale; 5) alergene infecioase; 6) alergene parazitare. Alergenele endogene se divid n: 1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez; 2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale, componenii organismului denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte substane exogene); 3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu microorganisme, toxine microbiene .a. n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b) nucleoproteide; c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g) substane anorganice; h) elemente chimice. Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice de sine stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate, complexe. n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r g a n i s m: a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul bronic .a.); b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral (enteral), provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns, strbtnd barieirele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe; c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac reacii alergice locale; d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n mediul intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau profilactic. Patogenia reaciilor alergice Pornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei, ambele categorii de fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const n faptul c reaciile alergice de tip imediat au la baz reactivitatea imunologic umoral, iar reaciile alergice de tip ntrziat au la baz reactivitatea imunologic de tip celular. Coombs i Gell au clasificat reaciile alergice n cteva tipuri.

Tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai) anticorpii de clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor interacioneaz cu antigenul n liber circulaie n umorile organismului (snge, limf, lichid interstiial); interaciunea are loc pe membrana mastocitului cu degranularea acestuia, iar fenomenele patologice sunt condiionate de substanele biologic active eliberate de mastocite. Manifestarea acut, cu caracter sistemic a reaciei alergice tip I este ocul anafilactic. Acesta poate fi declanat prin administrarea antigenului pe cale parenteral, dei este posibil pentru orice alt cale de administrare. Medicamentele cu riscul cel mai mare sunt penicilinele. Simptomele se dezvolt n cteva minute i constau n dispnee, hipotensiune arterial pn la colaps. Alte manifestri ale reaciilor alergice tip I mai puin grave i mai frecvente sunt urticaria, rinita seroas, astmul bronic, semnalate mai ales pentru peniciline i aspirin. Tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi) antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare) sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n umorile organismului; interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii purttoare de antigen, iar efectul patologic const n distrucia celulelor proprii. Aa se explic unele citopenii sanguine- anemii hemolitice imune, trombocitopenii- produse de exemplu de chinin, sulfamide, sau granulocitopenia produs de aminofenazon, antitiroidiene, sulfamide. Tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen liber + anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) se afl suspendai n umorile organismului; interaciunea are loc n umori cu formarea de complexe imune, care de asemenea circul liber, mbibnd i alternd endoteliul i membrana bazal a microvaselor din diferite organe. Dintre manifestrile clinice sunt mai frecvente boala serului, urticaria i edemul Quinke. Penicilinele, sulfamidele pot provoca unul sau altul din aceste sindroame. Tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de alergenii din componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de limfocitele T efectoare. Manifestrile sunt de obicei cutanate, cea mai caracteristic fiind dermatita de contact, provocat de anumite antibiotice de uz local- neomicina, gentamicina La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V reacie de tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii (de ex., receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor), iar anticorpii fa de aceti receptori circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar efectul patologic const n activarea receptorilor i, ulterior, prin sistemul de mesageri secunzi intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de ex., secreia hormonilor tiroidieni). P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat. n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg n evoluia lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). n unele reacii alergice (de ex., anafilactice este posibil desensibilizarea (hiposensibilizarea) de scurt durat, dup care urmeaz reinstalarea hipersensibilitii. I. Stadiul imunologic Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare activ. Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz) se numete sensibilizare pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine deja peste 24 ore dup transferul Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul catabolizrii IgE transferate), nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice).

Dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul imunologic al reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai antigen; pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n decursul vieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu va avea loc, nici reaciile alergice nu se vor manifesta clinic. La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate. II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din celulele alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp. III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor specifice reactive. Principiile terapiei patogenetice a reaciilor alergice anafilactice include: 1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia alergic n faza latent; 2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE; 3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi); 4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu); 5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a prostaglandinelor); 6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei (antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor); 7) micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor anafilaxiei (colinoblocante, adrenomimetice); 8) tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei. Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate ca hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi alergenii. Hipersensibilitate nespecific Reaciile de hipersensibilitate nespecific sau pseudoalergice sunt aparent asemntoare cu cele alergice adevrate, ns nu au specificitate de alergen, fiind provocate de mai muli factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele adevrate, care decurg dup patogenia descris mai sus (cu stadiile imunologic, patochimic, fiziopatologic), n reaciile pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia provocat de factorul etiologic urmeaz stadiul patochimic i dereglrile funcionale provocate de mediatorii eliberai. Reaciile pseudoalergice se mpart n trei grupe. Prima grup include reaciile, a cror patogenie are la baz eliberarea de mediatori alergici (predominant histamina) din mastocite sub aciunea nespecific a temperaturii nalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor, polizaharidelor, enzimelor, proteinelor cationice, uneori substanelor toxice de provenien intestinal, substanelor chimice exogene .a. Efectele fiziopatologice sunt mediate de aciunea histaminei asupra structurilor sensibile cu efecte specifice urticaria pe piele, bronhospasmul, vasodilataia, hiperpermeabilitatea vascular .a. A doua grup de reacii include activarea complementului pe cale alternativ nespecific sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontan, nesancionat (de ex., insuficiena inhibitorului factorului C1). Deficitul inhibitorului factorului C1 conduce la activarea nesancionat a complementului pe cale clasic i toate efectele succesive formarea de fragmente active C3a, C4a, C5a cu aciune anafilatoxin.

A treia grup de reacii este condiionat de dezechilibrul a celor dou ci ale metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazic i calea lipooxigenazic) cu predominarea cii lipooxigenazice i formarea excesiv de leucotriene, ceea ce se manifest prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vascular cu edem, bronhospasm, oc anafilactoid. Reaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de salicilai, analgetice din grupul pirazolonului, antiinflamatoare nesteroide. Dup un atare scenariu decurge aa-numitul astm bronic aspirinic.