SPONDILITA ANCHILOZANT

Definiie: spondilita anchilozant (spondilita anchilopoietic, pelvispondilita) este o boal cronic i progresiv care intereseaz n principal articulaiile sacroiliace i articulaiile coloanei vertebrale, cu evoluie spre anchiloz vertebral. Boala a fost descris de Pierre-Marie (1899) i Striimpell (1897) i de Bechterew n 1892, fiecare prezentnd formele clinice deosebite care le poart numele. Se ntlnesc ndeosebi la brbai (90%), tineri (20 - 40 de ani). Aceast form distinct de boal artritic vertebral se prezint tipic cu dureri lombare i fesiere instalate insidios la un brbat sub 40 de ani si se asociaz cu redoare matinal lombar, dureri lombare nocturne, dureri neameliorate de repaus, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor i prezena antigenului de histocompatibilitate HLAB27. n stadiile iniiale, diagnosticul diferenial include tumori i infecii, dar durerea dorsolombar din spondilita anchilozant se amelioreaz caracteristic cu exerciiul fizic. Odat cu evoluia bolii de observ pierderea lordozei lombare normale i exagerarea cifozei toracale. Inflamaia i eroziunile fibrelor periferice ale inelului fibros la punctul de contact cu corpul vertebral sunt urmate de osificare i cretere osoas. Aceste excrescene osoase (sindesmofite) leag corpii vertebrali adiaceni i produc scderea mobilitii coloanei vertebrale pentru flexia anterioar, flexia lateral i extensie. Caracteristicile radiologice ale bolii sunt distruciile periarticulare, scleroza ulterioar a articulaiilor sacroiliace i unirea corpurilor vertebrale prin excrescene osoase, rezultnd coloana de bambus caracteristic, imobil i sudat. Modele similare de limitare a micrilor pot nsoi sindromul Reiter, artrita psoriazic i boala inflamatorie cronic a colonului. Fracturile de stres ale elementelor osoase posterioare anchilozate spontan ale coloanei rigide i osteoporotice pot produce durere vertebral focal i compresie medular sau sindrom de coad Etiopatogenie: cauza este necunoscut. S-au incriminat infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. este posibil i predispoziia genetic. Recent se discut rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea calciului osos. Exist relaii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regional etc. Anatomie patologic: leziunea iniial apare la nivelul articulaiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilateral, iar mai trziu bilateral. Spaiul articular dispare printr-un proces de condensare articular, i nu de osteoporoz. n afar de sacroileit, se mai pot gsit uneori i puni osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombar - este semnul Venlz. Ulterior este prins coloana vertebral n mod progresiv, n totalitate, produendu-se calcmerea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, i praspinos etc.), coloana lund din aceast cauz un aspect rigid, de "baston de bambus. Punile osoase,

sindesmofite, ncorseteaz toate vertebrele una de alta, realiznd o adevrat ching osoas, o adevrat carapace, fcnd imposibil orice micare. Se poate aduga alteori i prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, mini, umeri, realizndu-se astfel spondilita periferic. Simptomatologie: diagnosticul este dificil n stadiile precoce i facil n formele avansate. Criteriile de debut sunt: 1) durere lombar inferioar i redoare, datnd de peste luni, necalmat de repaus; 2) durere i redoare toracic; 3) limitarea micrilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificri radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul. n faza de debut, sunt prezente durerile lombosacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persist i noaptea, cu exacerbri matinale. Redoarea (nepenirea) nsoete durerea. Aceste semne pot fi nsoite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului i gleznei sau talalgie simetric, uneori limitarea discret a flexiei lombare. V.S.H. crescut, subfebrilitate, semne radiologice de sacroileit (pierderea conturului articular, pseudolrgire articular). Caracteristic este tendina bolnavilor de a nu abandona activitatea. In faza de stare durerea poate disprea sau persista. Apar frecvent dureri cu caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistena lor arat evoluia procesului inflamator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoz, tergerea lordozei lombare (spate drept), contractar muscular reflex. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuat, fenomen evideniat de micarea urmtorilor indici; distana degete-sol, occiput-perete (bolnavul stnd cu spatele la perete), brbie-stern i semnul Schober, care const n scderea alungirii normale la flexiune a coloanei toracolombare, fixnd dou repere. Articulaiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroz. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercit profesiuni cu activitate fizic intens suport mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, creterea V.S.H., uoara anemie normocrom, leucocitoza moderat pot aprea n puseurile evolutive. Examenul radiologie arat semne de sacroileit bilateral, cu estomparea sau tergerea interliniei articulare, i un proces de condensare periarticular. Mai trziu, apare osteoporoza sacrului i a coloanei lombare, ce confer un aspect "sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombodorsale relev prezena sindesmofitelor - puni osoase longitudinale care contureaz discurile intervertebrale, realiznd n stadiile avansate aspectul de "coloan de bambus". Osificarea ligamentelor intervertebrale face s apar radiologie o linie median i dou laterale, constituind "semnul troleibuzului". Cnd sunt prezente numai osificrile laterale, imaginea sugereaz "liniile de tramvai". n stadiul avansat, durerea scade n intensitate. Dac boala nu a fost corect tratat, deformrile sunt mari, realiznd aspectul "n Z" sau "n poziia de bun schior" (cifoz, capul proiectat anterior, tergerea lordozei lombare, flexiunea n olduri i genunchi). Aceste forme sunt grave, Invalidante. Dac bolnavul a fost corect tratat,

poziia coloanei este n rectitudine, care permite o via ct mai aproape de normal. n toate stadiile descrise pot aprea manifestri oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficien aortic, insuficien cardiac), neurologice (prin compresiune), amiloidoz, colit ulceroas etc. calcificarea articulaiilor sacroiliace bilateral i a coloanei vertebrale. Diagnosticul se bazeaz n stadiul iniial, de debut, pe criteriile enunate, iar n stadiile tardive, pe semnele clinice i radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatica bilateral la un brbat tnr impun examenul radiologie pentru precizarea diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie s se elimine R.A.A., poliartrita reumatoid, sciatica vertebral, artitele traumatice, spondiloza etc. Formele clinice: 1) forma cifotic, "n Z"; 2) forma rectilinie (coloana n rectitudine, "n scndur"); 3) forma periferic (interesarea articulaiilor membrelor inferioare i dureri la nivelul clcielor); 4) forma suedez, cu manifestri analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau uoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulaiile periferice, cu hiperlordoz i evolutivitate medie. Evoluie - Prognostic: evoluia este cronic, progresiv spre anchiloz. Prognosticul vital este bun. Bolnavii exalteaz prin infecii intercurente, insuficien cardiac sau amiloidoz. Prognosticul funcional este mediocru n cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesional este n general pstrat. Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, c att poliartrita reumatoid, ct i spondilita anchilozant evolueaz spre stadiul final: anchiloza. Cile prin care se realizeaz aceasta sunt ns diferite. Pe cnd P.R. distruge articulaiile i realizeaz anchiloza prin "distincia articular", spondilita anchilozant, "construiete anchiloza", la nceput printr-un stadiu de anchiloz fibroas, care devine apoi osoas. Tratament - Recuperare: obiectivele urmrite n tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea n evoluie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea deformaiilor de coloan vertebral i a anchilozei; reintegrarea n munc a bolnavului, deci recuperarea funcional. Odinioare S.A. era o boal invalidant, cu anchiloze i deformri mari. Astzi, aceast eventualitate este tot mai rar datorit tratamentului. Tratamentul medicamentos utilizeaz acelai arsenal terapeutic ca i n P.R.: Acidul Acetilsalicilic (3 g/zi); fenamaii; Soripalul; Brufenul; Fenilbutazona i derivaii si (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile i I comprimat/zi nc 7 zile (cu respectarea contraindicaiilor); Indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 sptmni; corticoterapia n doze moderate, n formele periferice, rezistente la alte tratamente; injecii locale cu hidro-cortizon n artritele periferice (uneori); srurile de aur (rareori), tot n formele periferice; ca i antimaaricele de sintez. Tratamentul de baz este Fenilbutazona sau derivaii si, Indometacinul i medicatia decontracturant (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil). Roentgenterapia este folosit pentru efectul su antiinflamator. Este util chiar

n formele incipiente de boal (suspecte), n doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doz total, n edine la 2 zile interval, reluate dup 3-6 luni. Se va ine seama de vrsta bolnavului i se vor lua precauiile necesare. Tratamentul de reeducare i recuperare (kineziterapia) vizeaz corectarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea funciei respiratorii, prevenirea i corectarea deformrilor articulare. Exerciiile de postur sunt obligatorii, nc din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn i somnul pe pat tare i drept, fr pern, cu sau fr pern sub lombe (pentru a preveni cifoza toracal), cu sau fr saci de nisip pe umeri i frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai n perioadele acute, dureroase, de scurt durat, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindic ederea prelungit pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie s depeasc o or pe zi. Bolnavul trebuie s fac micri ct mai frecvente. Supradozarea efortului este relevat de apariia durerilor. Fiind vorba de un tratament de lung durat, exerciiile trebuie s fie de scurt durat i uor de executat. Bine tratat, S.A. chiar dup ani de evoluie permite o activitate profesional normal. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaz la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie s fie de minimum 10 ore, n decubit dorsal strict, fr pern, pe pat tare. Ziua se fac 3-4 cure de repaus de 5 - 10 minute de decubit dorsal. Dimineaa i seara, cteva minute de exerciii de respiraie, de gimnastic medical i exerciii de postur cu capul drept perfect, clciele, sacrul i occiputul n contact cu peretele. Exerciiile de gimnastic medical se fac n poziiile de ortostatism, decubit dorsal i ventral, de cel puin dou ori pe zi la domiciliu (dup nsuirea acestora ntrun serviciu de specialitate) pentru ntrirea musculaturii paravertebrale a centurilor i creterea amplitudinii articulare. Se utilizeaz extensia dorsal n procubit sau n poziie eznd, gimnastic la spalier, mobilizarea dorsolombar dup metoda cvadrupedic Klapp, cea mai relaxant pentru coloan, cu mers ncruciat sau liniar ("n buiestru"), aa cum merg cmila, ursul, i uneori, calul. Ca gimnastic respiratorie, se recomand exerciii n semilordoz, pentru tonifierea peretelui abdominal, exerciii de mobilizare a prii superioare a cutii toracice i exerciii de ridicare forat a braului n decubit lateral, n inspiraie forat, bine ritmat, cu compresiunea cutii toracice n expiraie. Reeducarea funcional a articulaiilor periferice se face prin exerciii de mobilizare activ i pasiv, pn la exerciii de postur cu greuti i scripete sau scoici de gips amovibile (sub controlul evoluiei clinice i biologice a procesului inflamator). n unele cazuri se recomand hidrokineziterapia (micri n ap), practicarea notului (pe o parte, apoi pe spate i la urm bras, masajul cu toate tehnicile sale (efieuraj, frmntare, vibraii), produi de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie. n perioadele de acalmie se indic cur de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etap a tratamentului de recuperare este recomandarea

unei munci uoare, adaptat posibilitilor bolnavului (cartonaj, mpletit, artizanat etc.), sub control medical. Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, incorect tratate iniial.

Bibliografie: Manual de medicin intern pentru cadre medii, Borundel C. , Ed. Med. Buc. 1979

BRUCKER J. (sub. redacie.), - Medicina Intern (Voi. I i II) - Ed. Med. Buc. 1980 DOLL R: Health and the environment in the 1900s. Am J Public Health, 1992 AMUNDSEN T: Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine, 1995 MALMIVAARA A: The treatment of acute low back pain bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med, 1995