1.Anamneza 1.1.

Date biografice generale: Numele i prenumele: Vrsta: Nscut: Sex: f Naionalitatea: RM Locul de trai: Starea social: csatorit Profesia: invalid gr.I Data internrii: 1.2. Acuze: -slbiciune n picioare, cu accentuare n cel stng -crampe musculare n picioare -amorire a membrelor -tremor periodic a membrelor superioare -durere a muchilor feei -durere de cap, n tmple asociate cu grea -pierdere de cunotin 1.3. Istoricul actualei boli: Pacienta se consider bolnav din anul 1985 cnd au aparut pentru prima oara parestezii la nivelul talpilor, slbiciune general, dereglri de somn. Ulterior n acelai an a fost diagnosticat cu scleroz multipl. Simptomele au regresat de la sine. Boala a evoluat n exacerbri i remisii, ns fr recuperare complet (evoluie secundar-progresiv). n urmtoarele exacerbri la simptomele sus menionate sau adugat: deficitul motor, dereglri de echilibru, slbiciune n picioare cu accentuare n cel stng, crampe musculare, tremor periodic a minilor,cefalee. Pacienta relateaz aproximativ 10 exacerbri ale bolii (o data la jumatate de an), pe parcursul crora era internat la INN i tratat cu doze mari de Prednisolon. O nou acutizare a bolii manifestat prin instabilitate postural, slbiciune general, pierdere de cunotin, dup care are loc restabilirea forei n brae, ns persistena paraparezei inferioare, impun pacienta sa se interneze n INN, pentru evaluarea strii i determinarea tacticii de tratament ulterior. 1.4. Antecedente eredo-colaterale: Prinii i fratele sufer de hipertensiune arterial. 1.5. Antecedente personale: 77-apendicectomie, 78-ulcer stomacal, 86-depistat cu hepatita B, 2006insuficien cortico-suprarenal. 1.6. Antecedente fiziologice: cstorit. 1.7. Antecedente de mediu social: Neagravat.

2. Examenul obiectiv somato-visceral:

2.1. Starea general a bolnavului: Starea general satisfctoare. Contiina clar, poziia activ. Tipul constituional normostenic. Starea de nutriie satisfctoare, talia normal. Tegumentele si mucoasele roz-pale. Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Muchii nedureroi la palpare. Sistemul osteoarticular: poliartralgii periodice. 2.2Aparatul Respirator:
1

Pacienta nu prezint acuze din partea aparatului respirator. Vocea pacientei neschimbat. Tipul respiraiei: toraco-abdominal, FR-19/min, patern normal. Percutor - deasupra ntregii arii pulmonare sunet clar pulmonar. Auscultativ murmur vezicular. Raluri, zgomote supraadugate abs. 2.3. Aparatul Cardiovascular: Pacienta nu prezint acuze din partea aparatului cardiovascular. Vizual ocul apexian nu se determin. Palpator ocul apexian 1,5 cm medial de linia medioclavicular, fr particularitti. oc cardiac nu se determin. Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, moderat sonore. Sufluri abs. Pulsul la arterele periferice egal pastrat. Auscultatia vaselor magistrale (carotid, renale) obinuit. TA 120/80 mm Hg. FCC 80/min. 2.4. Aparatul Digestiv: Pacienta acuz greuri periodice. Constipaii. Cavitatea bucal: mucoase curate. Limba umed far depuneri. Forma abdomenului obinuit, simetric. Colaterale venoase nu se determin. Palpator semnul Bluemberg negativ, fr particulariti. Percutor, auscultative fr particulariti. Sistemul hepato-bilio-pancreatic nemodificat. Scaun neregulat constipaii. 2.5. Aparatul Uro-Genital: Pacienta nu prezint acuze din partea aparatului uro-genital. Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice. Percuia: - rinichii nu se percuteaz. - semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. 2.6. Sistemul Endocrin: La pacient sunt prezente semnele de hipotireoidism.

3. Examenul Neurologic:
3.1. Nervii cranieni: I. Nervul Olfactiv: Pacienta nu prezint acuze sau manifestari patologice (an-, hiper-, hipoosmie, halucinaii olfactive). Pacientul determina corect mirosurile si nu prezint halucinaii olfactive ceea ce denot c analizatorul cortical olfactiv situat n partea medial a lobului temporal nu este afectat. II. Nervul Optic: Scaderea acuitaii vizuale la ambii ochi. Cmpul vizual a pacientei la ambii ochi: nemodificat (dup proba digital fa n fa), nu prezint scotoame patologice. Sensibilitatea cromatic - pastrat. Tulburri a cmpurilor vizuale de tipul hemianopsii bitemporale (pierderea bitemporal a cmpului vizual), hemianopsii binazale (pierderea binazal a cmpului vizual), hemianopsii omonime superioare sau inferioare (pierderea cmpului vizual respectiv pe partea superioar sau pe partea inferioar), hemianopsii n cadran sau prin ngustri concentrice nu se deceleaz. III, IV, VI Nervii Oculomotori: Ptoza palpebral abs. Fantele palpebrale si pupilele simetrice. Motilitatea ocular pastrat,
2

strabism, diplopie abs. Pacienta nu prezint nistagmus. Reflexele pupilare (direct i consensual, reflexul de acomodare i convergen) prezente. V. Nervul Trigemen: a) poriunea senzitiv punctele Walleix indolore. Examenul sensibilitii normestezie. Sensibilitatea n zonele Zelder egal, simetric. Reflexele cornean i conjunctival prezente, nemodificate. b) poriunea motorie funcia muschilor masticatori pastrat. Reflexul maseterian abs. VII. Nervul Facial: Faa simetric. Lagoftalm abs. Expresia pliurilor frontale simetric. Pliurile nazolabialesimetrice. Hiperlacrimaie, hipoacuzie, epifor, xeroftalmie abs. Reflexul supraorbital este normal i simetric din ambele pri pacientul nchide ambele pleoape egal i simetric la lovirea cu ciocnaul neurologic deasupra fantelor orbitale. Gusturile srat, dulce i acru pe dou treimi anterioare a limbii pacientul le simte normal lipsa fenomenului de aguezie. VIII. Nervul Vestibulo-Cohlear: a) componenta cohlear: acuitate auditiva pastrat. b) componenta vestibular: pacienta prezint vertij, pozitia Romberg ortostatismul - imposibil IX,X Nervul Glosofaringian si Nervul Vag: Fonaia normal. Disfagie pentru lichide i solide abs. Vlul palatin simetric, uvula la centru. Reflexele faringian, de vom i a vlului palatin prezente. Semnele automatismului oral: palmomentonier Marinescu-Radovici pozitiv bilateral, labial, distans oral, nazo-labial abs. Funcia salivar fr patologie. XI. Nervul Accesoriu: Funcia muchilor sternocleidomastoidian i trapez pstrat. Torticolis abs. XII. Nervul Hipoglos: Limba simetric. Relieful limbii obinuit. Hipotrofii, fasciculaii abs. 3.2. Motilitatea: Imposibil de examinat ortostaiunea si mersul (paraparez inferioar). Tonusul Hipotonus n membrele superioare (S>D). Hipertonus de tip piramidal n membrele inferioare. Fora muscular: mina stnga 3 puncte, mina dreapt 5 puncte, membrele inferioare St. 2 puncte, Dr.-3 puncte. Reflexele osteotendinoase a) osteotendinoase: reflexele nviorate la membrele superioare, preponderent pe dreapta. Reflexele rotuliene exagerate (S>D). Reflexele ahiliene normoreflexie. b) cutanate: reflexele abdominale abolite. Reflexul plantar prezent. c) reflexe patologice: Iacobson-Laska pozitiv pe dreapta. Hiperkinezii abs. Crize epileptice abs. Probele cerebeloase: - poziia Romberg ortostatismul imposibil. - proba indice nas dismetrie (S>D) - proba indice - indice dismetrie (S>D) - proba indice ciocana dismetrie (S>D) - proba la adiadohokinezie rmnerea n urma a minii stngi 3.3. Sensibilitatea: parestezii n ciorap i n mnu.
3

Manevre de elongare Neri, Lasegue, Turin etc. negative. Semne meningiene redoare occipitala. Kernig, Brudzinski (superior, mediu, inferior) abs.

3.4. Sistemul Nervos Vegetativ: Dereglri suprasegmentare abs. Semnul Chvostec abs. Manifestri vasomotorii abs. Dermografism abs. Tulburri secretorii abs. 3.5. Sindroame Corticale Cerebrale: Funciile cerebrale superioare (praxia, gnozia, grafia, calculul, stereognoizia etc.) nealterate. Limbajul neschimbat. Raspunde adecvat la ntrebri. Psihic starea de contien clar, orientat n timp i spaiu, tulburri de memorie i atenie- abs. Emotivitate crescut. Emoii dezechilibrate. Somnul dereglri de somn periodice insomnii. 3.6 Diagnosticul Clinic, de Localizare: Scleroz multipl, clinic definit, forma cerebral, evoluie primar progresiv. Paraparez spastic sever exprimat. Crampe musculare dureroase. 3.7. Explorri paraclinice: Analiza general a sngelui - eritrocite 4,4*10e12/l - Hb 138,0g/l - Leucocite 8,7*10e3/l a) nesegmentate 3% b) segmentate 47% c) limfocite 37% d) monocite 10% - VSH 11mm/ora Ionograma sangvin - Natriu 141 mmol/l - Kaliu 4,6 mmol/l - Calciu 2,16 mmol/l Glicemia 5,1 mmol/l Analiza general a urinei galben, slab tulbure, reacia acid - densitatea relativa 1015 - proteina - abs - epiteliu plat 1-2 cv - leucocite 1-2 cv Consult oftalmologic - acuitatea vizuala OD - 1,0; OS 0,8; - perimetria ingustarea cmpului vizual din partea supero-nazal cu 10-10*. - Oftalmoscopia a) papila roz-palid cu partea temporal mai decolorat S>D, bine conturat
4

b) vasele ngustate nepronunat c) congestie venoas uoar ECG Ritm sinusal, FCC = 85/min. Axa electric orizontal. Dozarea hormonilor serici T3 1,2; T4 80; TSH 4,8; AcTPO 9; cortizol 273 nmol/l

Tomografia prin RM cerebral Examenul tomografic prin RM-multiplanar evideniaz prezena de focare patologice de diferite dimensiuni (0,2 -0,4 cm), plasate n regiunile periventriculare din ambele pr i, marcate prin semnal hiperintens n T2w i uor hipointens n T1w. Lrgirea moderat a spaiilor subarahnoidiene convexitale parietale, anurilor intergirale, fisurilor cerebrale. Sistemul ventricular fr alterri dimensionale i configurative. Formaiunile mediane cu plasament central. 3.8. Diagnostic Diferenial: Se face cu un ir de maladii care afecteaza substana alba. In diferite manifestri (oculare, neuron motor central etc.) diagnosticul diferenial se face cu patologii particulare, care ntrunesc simptomele date. n general diagnosticul diferenial se face cu: - Encefalomielita acuta diseminat - AVC - Scleroza laterala amiotrofic - Neurosifilis - Encefalit herpetic - Tumori medulare sau cerebrale (unice, metastazate-multiple) - Miastenia gravis - Polimiozit - Boala Lyme Degenerescen spino-cerebeloas Sindrom Guillane-Barre Neurosarcoidoz Poliarterita nodoas, vasculite 3.9. Diagnostic Clinic Final Principal: Scleroz multipl, clinic i imagistic cert, forma cerebral, evoluie primar progresiv. Paraparez spastic sever exprimat. Crampe musculare dureroase.

4. Tratament:
1. Tratament Imunosupresiv: a) puls-terapie metilprednisolon 5 zile, 1000 mg i/v/zi - apoi 60mg/zi 5 zile b) azatioprin 20mg de trei ori pe zi. 2. Imunomodulator: a) Betaferon. 3. Gastroprotectoare.

5. Prognostic:
ntruct boala are o evoluie remitent-remisiv, este refractara parial la tratament, ct i n asociaie cu manifestarile clinice flagrante; pronosticul bolii este rezervat. Calitatea i durata vieii pacientei sunt n dependen de eficiena tratamentului, de aplicarea tratamentului de prevenire a
5

acutizrilor (betaferon), ct i de nursing-ul acordat pacientei. Capacitate de munc afectat

6. Epicriza:
Pacienta , se interneaz n INN pe data de 15.02.2010 cu urmatoarele acuze principale: instabilitate marcat la mers, slabiciune n membrele inferioare, parestezii, dereglari sfincteriene (retenie de urin). Pacienta diagnosticat anterior cu SCLEROZ MULTIPL. Pe baza manifestarilor clinice ct si a celor imagistice (IRM cerebral si spinal), pacientei i se stabilete diagnosticul de: Scleroz multipl, clinic definita,imagistic incert, forma cerebro-spinal, evoluie remitent-remisiv n acutizare. Tetrapareza (uoara n membrele superioare, grav n inferioare). Tulburri cerebeloase (ataxie si dismetrie sever). Dereglari sfincteriene (retenie de urin). Pacienta suport puls-terapie, si tratament ulterior de sustinere. Ramne internat pentru un tratament adecvat si recuperare.