FRACTURI CURS 2 CONTINUARE

Bazinul reprezint un segment osos deosebit de important prin rolu su n static i locomoie, precum i prin protecia ce o ofer unor viscere i formaiuni vasculo-nervoase de la acest nivel. Oasele bazinului snt n general bine protejate de puternice aele biologice" peri i intra-pelvine, reprezentate de formaiunile fibroase de la acest nivel, precum i de masivul manon muscular peripelvin (T. SORA).
Din aceste motive, fracturile oaselor bazinului se nsoesc de leziuni asociate (viscerale, vasculare, nervoase) ce ofer un mare polimorfism anatomo-patologic. La sportivi, fracturile de bazin snt mai rar ntlnite ; creterea 'numrului de accidente de automobil a dus la creterea frecvenei, fiind produse n general prin mecanism direct. De asemenea, au mai fost descrise n urmtoarele sporturi : bob, rnotociclism, clrie. La sportivi se produc mai frecvent fracturi parcelare, produse prin mecanism indirect (contractur muscular violent). .Din punct de vedere clinic, fracturile complexe de bazin se pot nsoi de oc traumatic (scderea T.A., puls rapid, paloare, rcirea extremitilor* etc), : Examenul clinic permite punerea n eviden a durerilor pelvine, a punctelor dureroase, atitudinea vicioas a membrului inferior cu impoten funcional, mobilitatea anormal a hemibazinului, crepitafii osoase, echimoze. Este important de reinut c n fracturile de tip Malgaigne, creasta ilidc i spina iliac antero-superioara se pot apropia de linia median ; creasta iliac i spina iliac antero-superioar pot fi ascensionate n fractura de tip Voillemier. n fracturile de cotil cu protruzia intracotilian a capului femural, regiunea trohanterian apare aplatizat (semnul lui Roux). Tot n fracturile de coti! apare o echimoz numular n partea decliv a scrotului (semnul lui Destot). Toate aceste examinri trebuie s stabileasc de la nceput dac o fractur de bazin prezint complicaii sau nu. Datele din literatura de specialitate arat c 10 pn la 20/o din frac-turie de bazin se complic cu leziuni urinare (mai frecvent vezica urinar i uretra). Ruptura extraperitoneal a vezicii este mai des ntlnit. Bolnavul prezint contraefur parietal abdominal, sondajul vezicaI evideniaz un coninut sczut de urin ce prezint urme de snge. Ruptura infraperitoneal a vezicii survine de obicei pe o vezic plin, bolnavul prezentnd durere brutal, sincopal, tenesme vezicale fr emisie de urin sau emisie de cteva picturi sanguinolente, aprare abdominal. Ruptura de etr se manifest pri<n uretroragie, retenie de urm, hemdtom perineal. n suspiciunea de ruptur de uretr, sondajul vezical trebuie evitat, preferndu-se puncia suprapubian sau cisfofomia. Rupturile de rect sau vagin snt ntlnite mai rar, doar n cadrul unor fracturi complexe i grave. n suspiciunea de ruptur de rect sau vagin, tuseu! este contraindicat

FRACTURI PARCELARE DE BAZIN

Se produc prin contracia violent a unor muchi, acetia realiznd o smulgere a eminenei osoase pe care se insera sau prin traumatism direct.

a) Fracturile spinei iliace antero-superioare se produc prin contracia muchilor tensor al fasciei lata i a croitorului. Este mai frecvent ntlnit la halterofili, dar i la fotbaliti i atlei. Clinic, apare durere violent la nivelul osului iliac, impoten funcional, poziie anfalgic a membrului pelvin (flexia coapsei pe bazin i rotaia extern). Tratamentul const n repaus la pat tare timp de 4-5 sptmni n poziie de relaxare muscular. Este contraindicat imobilizarea prin fese sau hamac, pentru c favorizeaz deplasarea secundar a fragmentelor osoase. Dac exist deplasri fragmentare mari sau fragmentul smuls este voluminos se recomand tratament chirurgical. b) Fracturile tuberozitii ischiatice se produc prin traumatism direct, cdere (sporturi de iarn, alpinism, tratament conservator, repaus la pat tare 21 de zile, uneori fiind nevoiede poziia de relaxare muscular (decubit ventral cu genunchi flectai la90c). Mersul este permis dup 60 de zile. c) Fracturile sacru Cadere pe un plan dur (sporturi de iarn, motociclism, clrie). Traiectulfracturilor este variabil, fiind totui mai des ntlnite la nivelul celei de atreia i a patra gaur sacrat. Bolnavul acuz dureri, regiunea sacrat este tumefiat, sensibil la palpare, apar echimoze perineale. Aceste fracturi se pot complica cu leziuni ale rectului, ale arterei sacrate mijlocii, cu nevralgii, cu deschiderea focarului de fractur. d) Fracturile coccisului snt mai rar ntlnite n cadrul accidentelor desport; au de obicei un traiect transversal i se produc prin cdere pe regiunea coccigian. Bolnavul acuz dureri intense n perineu i pe traiectul nervului ruinos, nu se poate aeza. Tueul rectal uureaz stabilirea diagnosticului. Tratamentul const n repaus la pat 21 de zile, antialgice, sedative, infiltraii cu xilin, novocain, fizioterapie. n fracturile cu deplasare ce nu au putut fi reduse se poate practica rezecia coccisului. n unele coccidinii rebele la tratament conservator se poate practica secionarea plexului sacro-coccigian. Celelalte tipuri de fracturi de bazin (fracturi complete, fracturi articulare) snt ntlnite mai rar n accidentele de sport, cu excepia accidentelor de automobil. Ele beneficiaz de tratament ortopedic sau chirurgical, n funcie de tipul de fractur i de leziunile asociate. Tratamentul ortopedic al fracturilor de bazin imobilizeaz bolnavu! la pat mai multe sptmn, ceea ce duce la atrofii musculare, scderea capacitii de efort fizic etc. De aceea, este necesar instaurarea unui program kinetic de recuperare precoce. n EXEMPMPLU DE PROGRAM Metoda Drewing, care se desfoar n urmtoarele etape : E t a p a I - n primele 7 zile - exerciii fizice pentru centura scapular, partea superioar a trunchiului, micri ale picioarelor. E t a p a a ll-a - ntre ziua 7 i 14 se continu gimnastica pentru partea superioar a trunchiului, gimnastic pentru genunchi fr a ridica clciele de pe planul patului, contracii izometrice ale musculaturii membrelor pelvine. E t a p a a lll-a - dup 14 zile, dac tratamentul o permite, se ncepe cu kt n decubit ventral. Urmeaz exerciii n poziie eznda i apoi n final Exerciii de mers. La marginea patului Ortostatism Baza de susinere Mers pe loc Mers sus inut la bare paralele Mers n crje Mers n baston MERs peste obstacole Urcat 1 trteapt

Cobort o trteapt Plan nclinat

FRACTURILE GENUNCHIULUI Genunchiul este o articulaie ce prezint o organizare i funcionalitate deosebit de complex. Din
aceste motive, i patologia articulaiei este foarte variat, iar n practica sportiv este cea mai frecvent lezat. Articulaia este fragil, sensibil att la traumatisme ct si microfrauma-tisme(GENETYl). Leziunile articulaiei genunchiului pot produce sechele funcionale importante, incompatibile uneori cu activitatea sportiv competiional. . Studiul traumatismelor genunchiului necesit o bun cunoatere a anatomiei funcionale i a biomecanicii articulaiei : - n alctuirea articulaiei snt cuprinse o condilartroz (articulaia femuro-tibial) i o trohleartroz (articulaia femuro-rotuliam). Articulaia femuro-tibial este cea mai voluminoas i puternic articulaie a corpului omenesc. Epifiza femural distal este reprezentat de cei doi condili femurali, separai de o trohlee. Suprafeele articulare snt acoperite de un strat de cartilaj hialin gros de aproximativ 2,5-3 cm. Epifiza proximal tibial prezint dou caviti glenoide separate ntre ele de spina tibial, pe care se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Articulaia femuro-patelar cuprinde trohlea femural i faa poste-rioar a rotule, care este divizat n dou faete articulare de ctre o creast osoas, suprafeele fiind n mod normal egale; ntre suprafeele articulare ale femurului i ale tibiei exist o disproporie ; de aceea, pe fiecare cavitate glenoid exist cte un menise arfr cular. Meniscurile snt formaiuni fibro-cartilaginoase ce posed o mare elasticitate i rezisten. Meniscul intern are forma literei C i se fixeaz prin cornul anterior pe marginea anterioar a platoului tibial, naintea ligamentului ncruciat.

Efectuarea unei anamneze sistematice i metodice la un sportiv ce prezint acuze traumatice la nivelul articulaiei genunchiului reprezint un moment important n cadrul diagnosticului clinic. Datele anamnestice privind antecedentele heredo-colaterale pot depista un sindrom de subluxaie a rotulei, care adeseori are caracter familial la femei. Antecedentele personale patologice pot depista un TBC puSmonar sau osteoarticular. De asemenea, din antecedente trebuie rei-raufe traumatismele anterioare de la nivelul genunchiului (fracturi, entorse, contuzii), eventuale manevre medicale (puncii, imobilizri ghipsate) sau Intervenii chirurgicale (meniscectomii, osteosinteze). Tot din anamnez trebuie depistate unele erori dietetice importante, fiind cunoscut faptul c ncrcarea protidic i insuficiena de aport hidric reprezint cauze de disfuncii musculare ce duc la o slab adaptare a muchilor la efort i la rolul lor de protecie articular.

Fig. 1

Efectuarea unei anchete tehnologice n ceea ce privete: sportul practicat, metodologia antrenamentelor, materialul sportiv utilizat pot s ofere date semnificative pentru diverse afeciuni ale genunchiului. Tn cazul unui traumatism recent trebuie cunoscute condiiile n care s-a produs. Cunoaterea mecanismului

de producere poate orienta diagnosticul : EXEMPLU punerea n valgus forat a genunchiului printr-un traumatismi la nivelul feei externe a genunchiului, piciorul i oldul fiind n pozie fix. Tn astfel de traumatisme se produc frecvent fracturi prin tasare ale platoului tibial extern i ruptura ligamentului colateral intern. Acest tip de traumatism este ntlnit mai ales n placajul la rugbi (fig. 1); punerea n varus forat a genunchiului se soldeaz uneori cu Fractura platoului tibial intern sau cu ruptura ligamentului colateral extern ; extensia rapid dup o flexie forat este ntlnit. mai des ia fotbaliti (fig. 107) i se poate solda cu o leziune de menise sau o distense capsular posterioar ; micrile de rotaie forat se produc cnd piciorul este blocai- i corpul antrenat n rotaie. Acest tip de accident este mai des ntilnit n sporturile de iarn i se pot solda cu leziuni complexe (ligamentare,meniscale), (fig.) tasarea vertical se produce n cderile n picioare de la niiime (alpinism, parautism), putndu-se produce leziuni fracturate complexe 8a nivelul epifizei proxima le a tibiei sau epifizei distale femurale. traumatismul direct pe faa anterioar a genunchiului (patinaj, volei,, handbal) poate produce fracturi de rotul (fig. 2).

(fig. 2).

Traumatism

Leziuni posibile condromalacie traumatic hematom prerotulian fractur condral sau osteocondral luxatie traumatic a rotulei

Contuzii directe la nivelul rotulei: de fa lateral Contuzia tendonului rotulian Contuzia ligamentului adipos Traumatismul condililor femurali (cdere ) oc tibial antero-posterior (cu genunchiul flectat) oc pe faa extern a genunchiului Micri simple (contracii musculare, flexii forate, extensii forate

Sindromul de contuzie a tendonului rotulian Sindromul de contuzie a ligamsntului adipos Fractur condral sau osteocondral pe genunchi n flexie Ruptura ligamentului ncruciat posterior Leziuni ale meniscului extern - rupturi musculare - rupturi fendinoase (fendon cvadncipital,rotulian Ligamentul ncruciat anterior Ligamentul ncruciat posterior Capsula posterioar Ligamentul ncruciat anterior .Meniscul intern Ligamentul ncruciat anterior Meniscul extern
Meniscul intern Ligamentul ncruciat anterior Luxaia de rotul

Hiperextensia

Hiperflexia

Rotaia tibial intern

Rotaia tibial extern Extensia brusc dup flexie prelungit Abducia (punerea n valgus) Adducia (punerea n varus)

Meniscul intern i uneori meniscul extern Ligament colateral intern Meniscul extern Ligament colateral extern Bandeleta lui Maissiaf Entorse interne avnd caracter benign (simple ntinderi de ligamente colaterale)

Micri comp laxe - Rotaie extern-valgus cu genunchiul flectat Rotaie intern-varus cu genunchiul flectat

Entorse externe, grave, producndu-se rupturi la nivelul formaiunilor laterale i la nivelul pivotului central

Examenul clinic obiectiv este bine s fie efectuat inndu-se cont de parametrii expui de J. GENETY, constituind aa-numitul examen programat al genunchiului i care prezint urmtoarele etape : I. Inspecia studiul mersului, studiul staticii membrelor inferioare, studiul morfologiei genunchiului. E t a p a a ll-a. Paiparea tegumente, cvadriceps, sinovial, cartilaj (rotulian, condilian), meniscul intern, meniscul extern, ligamente colaterale (infern, extern), aripioarele, tendonul cvadncipital i rotulian. E t a p a a Ill-a - Studiul micrilor cu opoziie. E t a p a a IV- - Cercetarea micrilor de flexie i extensie. E t a p a a V-a - Cercetarea unei laxitfi laterale n extensie 30 . E t a p a a Vl-a - Cercetarea unei laxitfi laterale n flexie de 20 E t a p a a Vll-a - Cercetarea micrilor de sertar. Etapa a Vlli-a - Examenul rofulian dinamic : semnul glisajului dureros, semnul ascensiunii contrare a rotulei, semnul lui Smillie. E t a p a a IX-a - Manevra de compresiune meniscal : - menavra Mc Muray, - manevra G. Apley, - semnele lui J. P. Cabot, - semnul blocajului incomplet a iui J. Genety. Examenul clinic trebuie completat de o serie de investigaii paraclinice, dintre care cele mai importante snf : 1) Examenele biologice. Examenul sngeiui se refer la hemoleuco-gram, V.S.H., numrtoarea trombocitelor, T.S., T.C., fibrinogen A.S.L.O., electroforez, test latex, reacia Waaler-Rose, uricemie .a. Prezena n articulaia genunchiului a unui revrsat lichidian ne oblig s efectum examenul acestuia n vederea precizrii diagnosticului. Prin puncfie articular se obine material pentru diverse examinri (citologice, biochimice, bacteriologice) i n acelai timp se degajeaz aparatul capsular, diminueaz durerea i se amelioreaz mobilitatea. Este important ca examenul lichidului articular s fac diferenierea ntre un lichid de natur inflamatorie i unul de natur mecanic. Etapa

Leziunile de menise snt frecvent ntlnite n accidentele de sport, peste 50% din ele datorndu-se
acestui tip de accident.

Meniscul intern este mai frecvent afectat (80%) dect meniscul extern.
Mecanismul de producere este divers :

Pentru meniscul intern,

rotaie extern, abducie cu rotaie extern, hiperflexie pentru meniscul intern,

n leziunile meniscului extern

Torsiune n semiflexie i rotaie intern, traumatism direct pe faa extern a genunchiului, hiperflexie, n leziunile meniscului extern. Mecanismul de leziune al meniscului intern si evoluia sa din punct de vedere anatomo-patologic (dup FICAT), se prezint n fig. 111 i 112.

Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele date : -durerea spontan apare la nivelul interliniilor articulare, mai intens n apropierea tendonului rotulian sau uneori posterior n spaiulpopliteu. Foarte rar durerea este difuz pe tot interliniul. durerea spontan are o intensitate variabil, de la o durere vie pn la o simpl jen.

durerea provocat printr-o serie de manevre permite obinerea unor semne semnificative pentru o leziune de menise, dintre care cele mai importante snt : semnul lui Bohler - n poziie de hiperextensie i varus forat apare durere la nivelul genunchiului (fig. 113) ; semnul lui Mac Murray - accidentatul acuz dureri cnd se face extensia gambei pe coaps nsoit de rotaie intern sau extern (fig. 114); semnul Oudard-Jean - accidentatul este pus s treac din poziia de flexie n poziie de extensie, policele apsnd interliniul articular ; cnci gamba ajunge n extensie, meniscul rupt se simte sub deget, iar bolnavul acuz dureri intense ; semnul lui Bragard - sensibilitate dureroas la palparea interliniu-lui articular extern ; semnul lui Apley (grinding test), (fig. 115). Accidentatul se aaz n a'ecubit ventral cu gamba n unghi drept pe coaps i piciorul la zenit. Micrile de rotaie intern i extern a coapsei provoac dureri la nivelul interliniilor articulare ; semnul blocajului incomplet" al lui Jude i J. Genety : accidentatul este aezat n decubit ventral pe o mas sau o canapea, cu gambele atrnnd n gol. Se observ o inegalitate la nivelul clcielor, unul fiind mai ridicat dect cellalt, datorit unei flexiuni greu de sesizat n alt poziie. Dac se exercit o apsare pe clciul mai ridicat se obine un grad de opoziie datorat, unei rezistene elastice i dureroase (fig. 116). Pentru leziunile cornului posterior al meniscului extern snt importante de cercetat semnele lui Cabot, descrise n cadrul aa-zisului sindrom ai hiafusului popliteu" : durere spontan n compartimentul extern al genunchiului cu iradiere n spaiul popliteu i n molet ; durere la palparea interliniului articular extern ; durere provocat :

accidentatul n poziie eznd, gamba n flexie la 90, piciorul de partea bolnav sprijinit pe genunchiul sntos ;

policele examinatorului se afl aplicat pe interliniul articular extern, cealalt mn a examinatorului cuprinde glezna. Bolnavul este invitat s fac micarea de extensie, mna examinatorului de la nivelul gleznei fcnd opoziie (fig. 117).

In caz de ruptur de menise, bolnavul acuz o durere vie, iar degetul examinatorului este mpins cu violen de meniscul lezat. Alte semne clinice n cadrul leziunilor de menise snt : hidartroze cu caracter intermitent, regresncl n repaus i recidivndla efort sau traumatisme ; senzaia de deranjament intern ;

 senzaia de instabilitate ; blocaje de tip meniscal.

Mecanismul de leziune al meniscului intern si evoluia sa din punct de vedere anatomo-patologic (dup FICAT), se prezint n (fig. 111 i 112.

Examenul clinic trebuie s fie completat de examenul radiografie, de-artrografie, pneumo-artrografie i artroscopie. Diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu : entorsele de genunchi, maladia Pellegrini-Stieda, osteo-condromatoza de genunchi, condromalacia rotulei, subluxaia de rotul, hipertrofia grsoas Hoffa, sinovite, chisturi meniscale, gonartroza. Tratamentul de urgen const n deblocarea genunchiului i imobilizare n aparat ghipsat sau cu atei ghipsat. Tratamentul definitiv este ntotdeauna chirurgical, deoarece existente unui menise lezat constituie cauza unui dezechilibru articular generator de-artroze secundare.

Intervenia chirurgical trebuie s constea din meniscectomie total.

Postoperator este necesar un program de recuperare funcional precoce i bine dirijat.

FRACTURILE DE ROTUL

Fracturile rotulei ridic probleme de tratament, finndu-se cont de unele particulariti, ca acelea c majoritatea lor snt fracturi articulare i c n multe cazuri se produc deplasri importante ale fragmentelor -interpoziie fibroas, lezarea aparatului extensor al genunchiului. Se mpart n : fracturi fr deplasare - n care aparatul fibros latero-rotulian este intact i permite consolidarea celor dou fragmente meninute n contact ; fracturi cu deplasare - n care ruptura aripioarelor laterale suprim aceast posibilitate. Mecanismul de producere poate s fie : direct lovitur direct asupra rotulei (fotbal), cdere pe genunchi (sporturi de iarn, handbal, baschet) sau n cadrul sindromului de bord din accidentele de automobil i indirect - datorit contraciei brute a cvadricepsului pe genunchiul fiectat, rotul fracturndu-se transversal prin flexie pe frohleea femural. Exist i posibilitatea unui mecanism mixt, n care se combin contracia muscular violent cu traumatismul direct. Dup aspectul traiectului de fractur exist mai multe tipuri: fracturi transversale - snt cele mai frecvente i corespund mecanismului de flexie. Traiectul de fractur de obicei orizontal, uor concav n sus i situat la unirea celor dou treimi superioare cu treimea inferioar ; fracturi verticale - snt foarte rare. Se disting fracturi sagitale i fracturi frontale ; fracturile vrfuiui rotulei ; fracturi parcelare.

Fracturile de rotul prezint i leziuni asociate, dintre care cele mai importante snt . hemartroz (produce distensie articular, favorizeaz redorile articulare i constituie puncte de pornire a infeciilor) ; fractura deschis ; fracturi asociate (de femur, de platou tibial). Examenul clinic permite evidenierea urmtoarelor semne : la inspecie se constat tumefierea genunchiului, echimoze, hemartroz ; la palpare se pune n eviden existena unui an transversal ntre fragmentele fracturate (semnul creionului). De asemenea, palpnd fragmentele fracturate se constat mobilitatea lor anormal ; impotena funcional const n imposibilitatea efecturii extensiei acffve a gambei. n fracturile fr deplasare, simptomatologia este redus (dureri vii, fumefacii, echimoze, sensibilitate la palpare). Examenul radiografie stabilete sediul fracturii, direcia traiectului i leziunile asociate. TRATAMENTUL ESTE ORTOPEDICO CHIRURGICAL PROGRAMELE KINETICE SUNT ]N FUNCIE DE SECHELELE POST REPAUS IMOBILIZARE

FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Extremitatea proximal a tibiei apare ca un bloc de esut spongios delimitat de o cortical subire, fiind situat ntre dou zone, mult mai rezistente - condilii femurali i diafiza tibial. Fracturile de platou tibial se produc n marea lor majoritate prin dou mecanisme : prin compresiune lateral (valgus sau varus); prin compresiune axial. Fracturile de platou au fost descrise n urmtoarele sporturi : automobilism, motociclism,

alpinism, clrie, rugbi. n funcie de mecanismul de producere, fracturile se clasific n : fracturi prin separare ; fracturi prin tasare ; fracturi mixte ; fracturi bituberozitare sau cominutive. Un grup de fracturi particulare ale epifizei tibiale proximale reprezint fracturile spino-tuberozitare, care cuprind o fractur - separaie a uneia dintre fuberoziti, asociat cu subuxaia mai mult sau mai puin important a restului epifizei tibiale n raport cu femurul. Aceste fracturi se produc mai ales prin compresiune axial (cdere de la nlime). Pe lng leziunile osoase, se produc i leziuni ale prilor moi (meniscuri articulare, ligamente). Nu trebuie neglijate nici puterncile formaiuni musculo-fibroase din zona pasterioar a articulaiei genunchiului. Diagnosticul clinic este relativ simplu de stabilit : - se constat o tumefiere global a articulaiei genunchiului, echimoze, hemartroz precum i o deviere axial a genunchiului ; - la palpare se deceleaz durere n punct fix, mobilitate anormal. Se va cerceta de asemenea pulsul periferic i situaia nervului sciatic popliteu extern. Examenul clinic trebuie s fie completat de examenul radiografie standard, iar n unele situaii de tomografie.

FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE FEMURALE Se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect, prin accentuarea curburilor femurului sau prin cdere cu genunchiul n varus sau valgus, i au fost descrise n accidentele de automobilism, motooiolism, alpinism, parautism. Se mpart n : a) Fracturi supracondiliene, Snt fracturi extra articula re, traiectul de fractur trecnd la aproximativ 5-6 cm deasupra liniei articulare a genunchiului. Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele elemente : - la inspecie se constat tumefierea extremitii distaie a coapsei, la acest nivel existnd o unghiulaie cu vrful extern ntre coaps i gamb.

La sportivi, numai fracturile supracondiliene fr deplasare beneficiaz de tratament ortopedic. n celelalte situaii se recomand reducerea sngernd perfect i osteosinteza ferm cu plac cui Blount (fig. 126, 127), sau plac cu compactare tip A.O., n acest fel fiind nlturat imobilizarea ghipsat i ncepndu-se un tratament de recuperare funcional precoce. b) Fracturile condililor femurali. Snt fracturi articulare, putnd produce grave perturbri n funcionalitatea articulaiei genunchiului. Examenul clinic evideniaz o tumefacie global a genunchiului datorat unei hemartroze masive. Tot la inspecie se constat o deviere a gambei n adducie, abciucie sau rotaie extern. Impotena funcional a articulaiei genunchiului este total. Aceste fracturi prezint aceleai complicaii ca i fracturile supracondiliene Tratamentul fracturilor la sportivi este ortpedic numai n cazul fracturilor fr deplasare. n fracturile cu deplasare trebuie realizat o osteosinteza ferm folosind uruburi (fig. 128), (n fracturi unicondiliene) sau plci Blount sau Muiler.

Fracturile diafizare de gamb snt ntlnite n practica traumatologie ntr-un procentaj de 20%, ocupnd locul trei dup fracturile treimii disfaie de radius i fracturile gleznei.
Oasele gambei snt unite prin epifizele lor, cele proximale printr-o articulaie sinovial, iar ceie disfaie printro sindesmoz - ntre diafizel celor dou oase se gsete un spaiu ocupat de membrana nter-osoas crural. Micrile care au loc n aceast articulaie snt de foarte mic nindere, reduendu-se la simple apropieri i ndeprtri ale tibiei de peroneu.

fracturi simple, care nu au dect dou fragmente i care pot fi :

transversale cu traiect orizontal ; oblice cu fariect rectiliniu ; spiroide cu traiect spiroid ;

In 1971, G. LAVARDE clasific fracturile de gamb n :

fracturi complexe, care prezint mai mult de dou fragmente ; fracturi cu al treilea fragment ; aceste fracturi au un fragment accesoriu detaat sau n legtur cu
unul din cele dou fragmente principale - fragment n arip de fluture" ; fracturi bifocale - snt fracturile cu dublu etaj care izoleaz complet un segment diafizar intermediar ;

fracturi cominutive - snt fracturile multifragmenfare. Important de stabilit, n afar de traiectul i forma fracturii este i gradul ei de stabilitate. n funcie de acest lucru, unele fracturi beneficiaz de tratament ortopedic sau de cel chirurgical.
Cele mai multe fracturi ale oaselor gambei se produc restul corpului se rsucete, traiectul fiind spiroidal, Simptomatologia este variat Piciorul poate fi rsturnat afar. Impotena funcionala este total, durerile snf vii, mai ales ;la ncercrile de micare. Se observ de asemenea tu mefacle i echimoz tardiva ntins, uneori cu flictene connndi un lichid citrin sau sero-sanghi--: nole

prin mecanismul de rsucire, piciorul fiind fixat, iar

La examenul clinic,

obiigato- rie este examinarea atent a strii circulaiei i

integritii nervilor (examinarea pulsului ia artera pedioas i tibial posterioare! ca i sensibilitatea

DIAGNOSTICUL ESTE dificil n cele fr deplasare sau n fractura izolat plasarea este redus din cauza peroneului nelezat. Evoluia focarului de fractur este mai favorabil dect n fracturile oaselor gambei. Din punct de vedere al tratamentului, aceste fracturi beneficiaz ele aceleai principii ca i fracturile oaselor gambei. Fractura izolat a peroneului se ntlnete foarte rar i se produce printr-un traumatism direct sau prin rotaia piciorului. De cele mai multe ori, diagnosticul se stabilete n urma examenului radiografie.

FR GLEZNEI
Tratamentul este ortopedic i consolidarea variaz ntre 4-6 spt-mni cnd nu exist deplasare a fragmentelor fracturate. Tratamentele aplicate la nceput au fost exclusiv ortopedice, reduceri urmate de imobilizri ghipsate, iar pe msura cunoaterii tot mai aprofundate a articulaiei tibio-astragaliene s-a evideniat mai pregnant condiionarea funciei normaie de ctre o morfologie normal. Astfel, tot mai mult se face apel la reducerea sngernd, stabilizare prin diferite procedee de osteosintez. LAMBOTTE, n 1907, i LANE, n 1909, pot fi considerai veritabili pionieri ai tratamentului chirurgical. Astragalu! este solidarizat la pensa maleolar de ctre sistemul capsulo-ligamenar : ligamentul intern deltoid cu dou fascicule, ligamentul extern cuprinznd trei fascicule. Importana lor morfofuncional este att de mare nct pe drept cu-vnt se poate vorbi de sistemul osteoligamentar al pensei. Astfel, fracturile gleznei (fig. 130) se divid n : fracturi ale pilonului tibial, fracturi bimaleolare, fracturi unimaleolare. Diagnosticul necesit un examen clinic minuios i un examen radiologie precis pentru a se putea stabili : tipul de fractur, mecanismul traumatic, leziunile ligamentare asociate, starea tegumentelor. Examenul radiografie cuprinde cele dou poziii standard, de fa i profil, impunndu-se pentru obinerea unor imagini concludente

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Mecanismul de producere este realizat prin cderile de la nlime,, prin cderi cu piciorul n extensie sau flexie exagerat rvAecanismul de producere este realizat prin cderile de la nlime,, prin cderi cu piciorul n extensie sau flexie exagerat n aceast categorie de fracturi snt cuprinse fracturile marginale anterioare, posterioare,

bimaleolare, bimarginale, supramaleolare i cea sagital.

Semnele ciinice vor fi localizate n funcie de varietatea ana-tomo-clinic a fracturii.

Poziia de echin a piciorului cu tumefiere a regiunii achiliene i sensibilitate la apsare latero-achilian pledeaz pentru o fractur marginal posterioar. Scurtarea piciorului, cu proeminena ten-donului achilian i accentuarea concavitii posterioare a gleznei indic asocierea unei subluxaii posterioare tibio-tarsiene. Alungirea piciorului cu tumefacia anterioar i sensibilitatea la nivelul rebordului anterior al pilonului tibial snt semne ale unei fracturi marginale anterioare. Diagnosticul radiografie precizeaz varietatea anatomo-clinic a fracturii.

Tratamentul de urgen, imobilizarea, se realizeaz pe o atel ghip-sat ce prinde regiunea poplitee pn la vrful degetelor de la picior. Dat fiind situaia profund intraarticular a fragmentelor fracturate, rezolvarea ortopedic este insuficient, dnd

de multe ori loc la complicaii, ca : artroza,

cluuri vicioase, reduceri incomplete.

Opiniem, mai ales Jinnd seama de sportivi, pentru rezolvarea chirurgical, folosind calea de abord posterioar, printr-o incizie ce ocolete n jos vrful maleolei, permind abordul concomitent al peroneului i al feei posterioare a tibiei. Materialul de osteosintez mai des folosit este urubul

FRACTURILE BIMALEOLARE
Majoritatea fracturilor bimaleolare se produc prin exagerarea micrilor complexe ale piciorului de inversiune sau eversiune. n cadrul micrii de inversiune forat a piciorului este solicitat ligamentul lateral extern. Dac se lezeaz acest ligament, avem de a face cu o entors extern. Dac rezist forei de micare, se produce o fractur a maleolei externe la baz sau la vrf. n cadrul manevrei forate de eversiune este solicitat ligamentul lateral intern, produendu-se o fractur la baz sau la vrf a maleolei interne.

Plecnd de la mecanismele de producere adoptm clasificarea lui LANGE-HANSEN : 1. Fractur prin pronaie i eversiune : stadiul I - are loc ruperea ligamentului lateral intern ce smulge maleola intern, stadiul II - astragalul apas partea anterioar a maleolei externe i smulge ligamentul tibio-peronier anterior i ligamentul inferosos. stadiul III - peroneul se fractureaz la 7-10 cm de vrful maleolei, stadiul IV - se rupe ligamentul tibio-peronier, fragmentul peronier putnd smulge un fragment marginal posterior din tibie 2. Fractur prin pronaie-abducfie. , 3. Fractur prin supinaie i inversiune. Semnele clinice obiective s nt : tumefierea gleznei, deplasarea piciorului n abducfie sau adducie. Se poate constata scurtarea retropiciorului prin deplasare antero-posterioar. Palparea pune n eviden dureri vii la nivelul ambelor maleole. Se pot percepe crepitafii osoase. leziune des ntlnit n traumatismele gleznei o constituie diastazisul tibio-peronier i subluxafia astragalului, leziuni cu grave consecine asupra funcionalitii piciorului, dac nu snt diagnosticate la timp. Leziynea este datorat ruperii ligamentelor tibioperoniere. Semnele clinice care ne fac s presupunem existena unui lrgirea gleznei, durerea pe interlinia tibio-peronier inferioar, mobilitatea n clap de pian" a maleolei externe, instabilitatea transversal a ostragalului.

diasfazis tibio-peronier snt :

Tratamentul ortopedic este preferenial, reducerea trebuie fcut perfect i controlat imediat radiografie. Tratamentul este ncununat de succes dac pacientul se prezint n primele ore de la traumatism. Pentru reuita reducerii este necesar o anestezie bun (rahianestezie soLf general), pacientul stnd cu gamba i piciorul flectat la 90, atrnnd marginea mesei ortopedice, pentru obinerea unei relaxri musculare foisne. Manevrele manuale vor cuta s corecteze deformafia gleznei n vorus sau valgus, apsnd cu podul palmei maleola fracturat i clciul, tor cu cealalt mn fcnd contrapresiune de partea controlateral a gambei, executnd o strngere a maleolelor. Durata imobilizrii n aparat cru-roportal este de 60 zile n fracturile bimaleolare i de 45 zile n cele unirnoleolare. Rezultate nesatisfctoare n reducerea ortopedic pot fi date de :insuficienta reducere a fragmentelor fracturate, deplasarea ulterioar n aparat ghipsat a fragmentelor fracturate, leziuni tegumentare, dezaxri i artroze tardive. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile fr deplasare. Tratamentul chirurgical are indicaii n fracturile ireductibile de la nceput, n fracturile complexe, fracturile unimaleolare cu leziunea ligamentului lateral intern, fracturile cu diastazis neredus ortopedic, fracturile bimaleolare inter i subligamentare cu deplasare, fracturile deschise. Intervenia chirurgical trebuie s rezolve toate leziunile, folosind una sou dou ci de abord. n fractura

maleolar peronier izolat se recomand incizia retromaleolar, ocolind n jos i nainte vrful maleolei, dac dorim s abordm i ligamentul tibio-peronier anterior. n fractura maleolei tibiale, incizia va avea traiect retromaleolar dup nivelul leziunii. n cazuri de fracturi ale maleolei peroniere i marginal posterioar se aborda prin incizie posteroextern. Dintre materialele cele mai des utilizate n osteosintez acestor fracturi amintim : uruburi de calibru variabil pentru maleola tibial, iar pentru fragmente mici uruburi subiri i chiar broe.

n diastazisul tibio-peronier se folosete ca material de osteosintez urubul cu pas mare sau bulon, care s ajung pn la partea de corticaf intern a tibiei. Imobilizarea n aparat ghipsat este de 60-70 zile, iar mersul este permis dup 90 de zile

FRACTURILE UNIMALEOLARE
Fractura maleolei externe se produce cel mai frecvent prin supinaie i rotaie extern, fiind precedat de ruptura ligamentului colateral interni. Fracturile maleolei externe pot fi fr deplasare sau prezint o mare deplasare n valgus i rotaie extern a focarului peronier, precum i a astragalului. n afar de mecanismele prezentate mai sus, intervin i altele, ca valgusul forat, pronaia, abducia. Fracturile maleolei interne pot fi ntlnite izolat sau nsoite de leziuni ligamentare. Snt mai rar ntlnite, reprezentnd 3,5% din totalul fracturilor maleolare (RDULESCU). Fracturile unimaleolare fr deplasare beneficiaz de tratament ortopedic. Tn fracturile maleolei externe, imobilizarea se va face n cizm ghip-sat n poziia de varus echin. Tn fracturile maleolei interne se prefer reducerea dup tehnica iui Bohler. Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile cu deplasar

Fracturile oaselor piciorului

FRACTURILE DE CALCANEU
Tn practica traumatologic, cele mai des ntlnite dintre fracturile oaselor piciorului snt fracturile de calcaneu - pun probleme deosebite de tratament, unele prezentnd sechele funcionale ncompatibile cu sportul de performan. La sportivi, snt relativ mai rar ntlnite. Au fost descrise fracturi de calcaneu n : atletism (sritur cu prjina, la sritori n nlime la piciorul de b-taie, la alergtori, prin contracia brusc a tricepsului sural, au fost descrise fracturi parcelare ale marii tuberozitfi a calcaneului); parautism, alpinism, gimnastic, clrie, motociclism. Fracturile de calcaneu se pot produce prin traumatism direct asupra clciului sau mai frecvent prin cdere pe clcie de la o nlime oarecare. Dei, au fost descrise mai multe mecanisme de producere (smulgere, strivire, forfecare), se consider c mecanismul este mai complex, prin combinarea acestor trei tipuri de leziuni (A. DENISCHI). Tn ceea ce privete clasificarea fracturilor de calcaneu, n literatura de specialitate au fost prezentate mai multe variante aparinnd diverselor coli de traumatologie. coala romneasc de traumatologie i-a adus i n acest domeniu contribuii prin clasificarea lui N. BURGHELE, care mparte fracturile de calcaneu astfel : 1. Fracturi talamice : fr deplasare, cu nfundare orizontal, cu nfundare vertical,

cu nfundare mixt, cominutive grave

2. Fracturi extratalamice (marea apofiz, sustentaculum tali, marea tuberozitate) : izolate, asociate cu cele talamice. 3. Fracturi complexe (fracturi de calcaneu asociate cu fracturi de pi lon tibial, maleol peronier, astragal, celelalte oase ale piciorului). Aceste fracturi pot s fie nchise sau deschise DIAGNOSTIC Este recomandabil ca examenul clinic s se fac comparativ cu calcaneul sntos. Accidentatul va descrie mprejurrile n care s-a produs traumatismul i va acuza o durere intens cu caracter constrictiv ce nu permite spriji-mu! pe clci. Examenul clinic obiectiv va permite evidenierea unei tumefacii a regiunii clcaneene i o deformare caracteristic n picior de elefant" - diametrul transversal al calcaneului este mrit, maleolele par coborte, spaiile retromaleolare snt terse, piciorul este deviat n valgus cu prbuirea bolii plantare longitudinale. n primele opt ore de la accident apare o echimoz plantar numu-ifar, tipic fracturilor de calcaneu (semnul lui Mondor). Palparea permite evidenierea punctelor dureroase submaleolare sau retromaleolare (n fractura tuberozitii posterioare). n fracturile talamice, micrile n articulaia subastragalian snt dureroase, pe cnd n cea tibioastragalian snt normale. n fracturile tuberozitii posterioare, flexia dorsal a piciorului provoac dureri prin punerea n tensiune a tendonului achilian. n fracturile marii apofize, simptomatologia clinic este localizat naintea maleolei externe. Examenul clinic trebuie s caute i alte leziuni osoase la nivelul celuilalt calcaneu, la celelalte oase ale piciorului, la nivelul pilonului tibial, a coloanei vertebrale, a bazinului. Examenul radiografie este deosebit de important, deoarece vine s -confirme diagnosticul clinic i s precizeze tipul de fractur. Radiografia articulaiei tibio-astragaliene de fa nu arat prea multe detalii n aceste fracturi, ea preciznd integritatea articulaiei gleznei. Radiografia de profil permite evidenierea liniilor de fractur i calcularea unghiului lui Bohler. Radiografia axial retrotibial evideniaz n special leziunile marii 'tuberoziti clcaneene sau unele fracturi parcelare. Radiografia din inciden vertical pretibial permite explorarea articulaiei subastragaliene. Tomografia este utila n aprecierea gradului de nfundare talamic Fracturile de calcaneu snt grave, prognosticul fiind influenat de irimpul lung de consolidare (3-4 luni) i de sechelele funcionale care snt frecvente. Fracturile netratate sau tratate necorespunztor evolueaz ctre un calus vicios al calcaneului, care este cu att mai jenant cu ct nfundarea talamic este mai important i marea tuberozitate mai dezaxat n final se produce o artroz subastragalian, urmat de artroz medio-tarsian i tibio-tarsian. n fracturile marii tuberoziti se produce o diminuare a forei tricepsulu sural. Ca i sechele mai snt ntlnite redorile articulare, dureri reziduale, sindroame algodistrofice, piciorul plat valg, care scad capacitatea de efort fizic. n fracturile deschise snt frecvente osteitele postfracturale TRATAMENT Tratamentul de urgen la locul accidentului const n sedarea durerii prin administrare ae antialgice sau prin aplicare de chelen. Imobilizarea provizorie se face pe o atel posterioar bine capitonata, care se ntinde de la nivelul genunchiului pn la vrful degetelor, piciorul fiind n echin. Tratamentul defintiv este n funcie de tipul de fractur : n fracturile articulare fr deplasare, tratamentul este ortopedic fimobilizare ghipsat) ; n fracturile cu deplasare, inndu-se cont de frecvena mare a artrozelor subastragaliene se recomand ca o dat cu reducerea sngernd i osteosinteza s se practice i artrodeza

subastragalian precoce. Fracturile de sustentaculum tali (descris de R. MERLE D'AUBIGNE n 1936) este o leziune grav, n care se asociaz o fractur - separaie a falamusului cu luxarea fragmentului extern sub maleola peronier. Aceast leziune a fost descris i n accidentele de automobil. Tratamentul este chirurgical, constnd n reducerea fragmentului prin dou uruburi transversale. n fracturile marii tuberoziti cu deplasare se poate practica reducere ortopedic dup tehnica Bohler sau prin extensie dup tehnica You-rnachev-Repout-Siline, aceast tehnic fiind util i n fracturile cominutive de calcaneu (fig. 131). De asemenea, se poate interveni chirurgical

Cum se produce o fractura vertebrala prin compresie?

Fracturile cu deplasare a marii apofize a calcaneului beneficiaz de tratament conservator prin extensie transscheletic bipolar dup tehnicalut Bhler. n fracturile de calcaneu, tratamentul de recuperare funcional trebuie s nceap n primele zile de la accident (contracii izometrice, masaj) i este de lung durat, implicnd o gam larg de procedee recuperatorii
Pentru aprecierea corect a stadiului clinic i funcional al unei fracturi de calcaneu, FAYT P. propune utilizarea unui test, bazat la sportivi pe-patru criterii : mersul (normal, instabilitate monopod, mers imposibil etc.) ; durerea ; mobilitatea articular la nivelul articulaiei tibio-astragaliene, sub-astragaliene i medio-tarsiene ; rezistena maxim a tricepsului sural. Acest criteriu permite aprecierea numeric a capacitii de efort rezidual, prin determinarea rezistenei maxime a tricepsului sural, care se evalueaz n kilograme prin msurarea forei de mpingere plantar n perioada unei contracii statice a musculaturii. Nota maxim (5) se acord cnd rezistena maxim atinge dubluj greutii accidentatului, iar nota minim (1) atunci cnd fora tensional este insuficient, fiind mai mic dect jumtate din greutatea corporal a bolnavului. Prin calcularea punctajului, la cele patru criterii amintite, se permite o evaluare critic a rezultatelor obinute n tratamentul fracturilor de calcaneu

Fracturile de astragal, dei mai rar ntlnite, au fost descrise n cadrul-unor accidente de sport la :
parautism, motociclism, gimnastic, tenis de-cmp,

volei. Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel indirect, prin cdere de la nlime sau prin realizarea unei flexii dorsale exagerate a piciorului. Evoluia acestor fracturi este nefavorabil, datorit a dou complicaii frecvente : osteonecroza aseptic i artrozele Accidentatul acuz dureri pe faa dorsal a piciorului. Apare o tumefacie a regiunii anterioare a gleznei i a spaiilor retromaleolare. micrile n articulaia gleznei snt dureroase, dar se pot efectua parial, pe cnd micrile n articulaia subastragalian fiind extrem de dureroas nu se pot efectua.

n fracturile gtului astragalului cu subluxaie anterioar a calcaneului apare o deformare caracteristic pe faa dorsal a piciorului, acesta: fiind n poziie de varus-echin. n fracturile de gt cu luxafie posterioar a corpului, piciorul apare deviat n varus cu tumefacie global a gleznei, anurile retromaleolare fiind disprute. Piciorul apare de asemenea scurtat. Diagnosticul radiologie vine s completeze diagnosticul clinic. Fracturile parcelare ale astragalului (ale capului, corpului apofizeior) au o simptomatologie mai srac. Unele fracturi mai rare, cum ar fi fracturile marginale ale astragalului - flake fracture" -, se pot confunda cu

entorsele de glezn. n aceste situaii este important radiografia din incidena antero-posterioar si rotaia intern de 20-30 TRATAMENT La locul accidentului se practic sedarea durerii i imobilizarea cu atel posterioar. Snt interzise manevrele de reducere, deoarece pot complica leziunile fracturale sau pot produce luxai. Fracturile de astragal beneficiaz n majoritatea cazurilor de tratament conservator (reduceri ortopedice, imobilizri ghipsate), iar uneori de tratament chirurgical (fracturi de gt cu deplasare Snt rar ntlnite n practica traumatologic. Mecanismul de producere cei mai frecvent ntlnit este cel direct, agentul vulnerant acionnd pe marginea extern a piciorului. Examenul clinic al bolnavului pune n eviden tumefacie i echimoz pe faa extern a piciorului, sensibilitate dureroas la palpare. Bolnavul poate merge, dar sprijinindu-se numai pe clci. Examenul radiologie din dou incidene permite precizarea diagnosticului. Tratamentul ortopedic const din aplicarea unui aparat ghipsat de mers pentru 30-40 de zile. FRACTURILE SCAFOIDULUI TARSIAN Fracturile scafoidului tarsian snt grave, diagnosticul i tratamentul fiind dificile. n accidentele de sport, aceste fracturi snt rar ntlnite ; au fost descrise la parautiti, motocicliti, gimnati, sritori cu prjina, fotbaliti. Mecanismul de producere este mai frecvent indirect, prin cdere pe vertical de la nlime medie, sprijinul pe picior fcndu-se n echin. n cderile cu piciorul n flexie plantar, pilonul tibial mpinge astragalul nainte, acesta lovete puternic partea inferioar i mijlocie a scafoidului, care se poate rupe n mai multe fragmente. Tuberculul scafoidului se poate fractura prin smulgere, datorit unei contracii violente a muchiului gambier posterior. Prognosticul acestor fracturi este rezervat, datorit a dou complicaii tardive : apariia unui picior plat traumatic cu tulburri n static i locomoie ; apariia unei artroze secundare unei osteonecroze aseptice post-raumatice. Apariia acestor complicaii fac incompatibil practicarea sportului de performan. Diagnosticul clinic n fracturile fr deplasare se pune cu dificultate. datorit semnelor clinice srace. Astfel, apare tumefacie sau echimoz pe faa dorsal a piciorului, sensibilitate dureroas n punct fix la palpare sau prin manevre de apsare pe captul metafarsianului 2 sau pe marea tuberozitate calcanean. Apare de asemenea impotena funcional parial. n fracturile cu deplasare , piciorul apare deviat n varus, pe faa dorsal a lui aprnd o deformafie produs de fragmentele osoase detaate. Palparea permite de asemenea decelarea acestor fragmente. Micrile de flexie i extensie ale piciorului snt normale, celelalte micri fiind foarte dureroase i limitate. Diagnosticul clinic trebuie s fie completat n mod obligatoriu de diagnosticul radiografie, care precizeaz tipul de fractur i eventualele leziuni asociate. Tratamentul acestor fracturi este difereniat, n funcie de varietatea de fractur. n fracturile fr deplasare, n fracturi parcelare sau de tubercul scafoidian se practic imobilizarea ghipsat timp de 6-7 sptmni, ntr-un aparat ghipsat de mers, bine mulat pe bolta plantar. Mersul poate fi reluat la cteva zile de la accident. n fracturile tuberculului intern, imobilizarea ghipsat trebuie s fie lejer pentru a permite destinderea gambierului posterior. Este recomandabil ca dup nlturarea imobilizrii ghipsate accidentatul s poarte pantofi ortopedici timp de trei luni. Fracturile cu deplasare, sagitale sau fracturile-luxaie (dup LELIEVRE), pot s fie tratate ortopedic dup o reducere corect practicat sub anestezie general. Pentru reducere se pot utiliza manevre manuale sau metode combinnd extensia i contraextensia prin broe. Iratamentul chirurgical se adreseaz n primul rnd unei fracturi recente, cnd n cazul unei fracturi de tubercul scafoidian cu deplasare se poate realiza o osteosintez stabil. n fracturi cu deplasare sau cominu-tive se practic osteosintez cu urub sau broe i artrodez astragalo-scafo-cunean, folosindu-se grefon spongios de creast iliac. n al doilea rnd, tratamentul chirurgical se poate adresa unor complicaii tardive (dup PALINACCI) :

ablaia unei exosfoze sau a unui fragment scafoidian deplasat nspre interior ; rezecia fragmentului liber n cazul unei pseudartroze dureroase a tuberculului scafoidian intern ; _- tratamentul unei artroze reziduale prin artrodez modelatoare cu greton iiiac. PROGRAMELE KINETICE DE RECUPERARE SUNT PROGRESIVE : PROGRAME DE MOBILITATE ,, STASILITATE ,, REEDUCARE AMERSULUI Rezultatele definitive ale tratamentului fracturilor de scafoid pot fi considerate ca bune atunci cnd mersul este nedureros i nu exist tulburri de static sau dinamic. FRACTURA METATARSIENELOR Aceste fracturi snt ntlnite relativ frecvent n accidentele de sport. ele au fost descrise : la fotbaliti, rugbiti, handbaliti, schiori, atlei (alergtori n probele de obstacole sau garduri). Mecanismul de producere poate s fie direct (lovitur direct, cderea unei greuti pe picior) sau indirect (prin torsionarea piciorului sau prin redresarea curburilor fiziologice ale metatarsienelor). Se produc fracturi de metatarsiene i n mod spontan (fractura de oboseal sau fractura Deutschlnder). Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele date : apariia unei tumefacii sau a unui edem pe faa dorsal a piciorului ce se instaleaz precoce, ulterior aprnd i echimoze ; durere provocat de micarea de torsiune a piciorului accentuarea durerii la nrvelu! sediului fracturii prin comprimarea capului metatarsianului (semnul lui Jacobson) ; mpingerea degetului n rneja-tarsul su provoac durere (manevra Verneuil); uneori se pot decela la palpare crepitaii osoase (mai ales la metafar-sul I i II) ; n fracturile diafizei metatarsului I cu deplasare se poate instala un picior plat traumatic. n funcie de sediul fracturii au fost descrise :fracturi ale extremitii distale -mai frecvente n aceste situaii fracturaeste situat la nivelul colului. Dac sntfracturate mai multe metatarsiene se produce o deplasare a fragmentelor Fracturile capului metatarsianului snt mai rar ntlnite, se produc prin mecanism direct i snr frecvent cominutive ; fracturile diafizei au de obicei traiect oblic sau spiroid ; fracturile bazei metatarsienelor se ntlnesc mai frecvent la nivelul primului i ultimului. Fractura bazei metatarsului V (fractura Jones) este produs prin combinarea aciunii a dou fore : una realizat de contracia scurtului pero-nier, cea de-a doua fiind o for de forfecare secundar torsiunii interne a gambei. Tipul de fractur va fi n funcie de rezultanta celor dou fore (GROEBLI V.). La examenul radiografie al unei asemenea fracturi trebuie ca acecssta s nu se confunde cu : nucleul osos de cretere (osificarea se termin n jurul vrstei de 15-16 ani); osul vesalian (os supranumerar) ;osul sau oasele peroneu (oase sesamoide ale peroneului situate n tendonul lungului peronier.

FRACTURA FALANGELOR PICIORULUI

Se produc frecvent prin mecanism direct i mai rar prin mecanism indirect. Examenul clinic al accidentatului evideniaz o fumefacie global sau edem extrem de dureros al degetelor, echimoze. La presiune n axul degetului durerea se accentueaz. La nivelul falangelor halucelui se pot percepe crepitaii osoase. n fracturi cu deplasare se modific axul degetelor. Tratamentul este n general conservator : Se practic imobilizare cu benzi circulare de leucoplast, degetul fracturat fiind fixat pe degetul vecin, ce are rol de atel (imobilizarea dureaz 14 zile). n fracturile primei falangp a halucelui cu deplasare sau angulare se recomand reducerea acestora i osteosinteza cu broe. Este important la sportivi ca fracturile falangelor piciorului s consolideze n axul lor, permind astfel sprijinul normal pe picior i mpiedicnd apariia unor clavusuri ce pot jena activitatea sportiv

Principii i metode de recuperare funcional posttraumaltIc la sportivi

Tratamentul de recuperare are drept scop restaurarea capacitii funcionale a sportivului traumatizat, n vederea unei reintegrri rapide n sportul pe care-l practic, n familie i societate. Acestui tratament i-au fost aduse noi valene valorice prin elaborarea conceptului despre medicina omului sntos" de ctre coala romneasc' de medicin. Metodologia tratamentului de recuperare funcional este condiionat de urmtoarele aspecte : tipul de leziune traumatic (contuzie, entors, luxaie, fractur) -r regiunea topografic interesat ; tipul de sechel posttraumatic ; durata suferinei posttraumatice ; perioada de activitate sportiv n care survine accidentul (perioad' de pregtire sau competiional); activitatea biologic individual ; precocitatea aplicrii tratamentului de recuperare funcional. Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcional eficient este necesar s se fac apel la toate posibilitile de care dispune medicina modern, realizndu-se aa-zisa recuperare multifuncional. Tot n' acest scop trebuie s fie respectat conduita medical ca el terapeutic i recuperator de ctre sportiv i antrenor. De asemenea, este important s se asigure continuitatea pregtirii sportive n limitele permise de contraindicaiile locale, zonale sau generale ale traumatismului, pentru meninerea la cot ct mai ridicat a nivelului de pregtire sportiv. Tratamentul de recuperare funcional posttraumatic trebuie s fie aplicat ct mai precoce In traumatismele aparatului locomotor, primele msuri medicale snt : repausul - segmentar sau total - trebuie adaptat n funcie de gravitatea leziunii ;

combaterea durerii se poate realiza prin administrarea de antial-gice pe cale general, prin infiltraii locale cu xilin, novocain sau prin ageni fizici locali (chelen); combaterea fenomenelor inflamatorii se realizeaz prin : drenaj postural, imobilizare articular, medicae antiinflamatorie, crioterapie ; combaterea fenomenelor neurovegetative locale i reactive generale se face prin medicaie sedativ, vitaminoterapie, vasodilatatoare i altele.

Celelalte posibiliti de tratament de recuperare folosite n diferite faze ale sindromului posttraumatic snt : Tratamentul ortopedico-chirurgicai, ce joac un rol important n recuperarea afeciunilor traumatice la sportivi. Kinetoierapia reprezint un element deosebit de important n complexul de msuri de recuperare funcional. Rolul su este de a participa la recuperarea unor membre sau segmente de membre traumatizate, precum i la meninerea condiiei fizice generale a sportivului. Ea acioneaz prin meninerea rezistenei la efort (prin intermediul sistemului cardiovascular), prin dezvoltarea musculaturii specializate, iar prin repetiii de gesturi se obin rezultate funcionale foarte bune. Masajul sportiv are rol preventiv i terapeutic. Masajul terapeutic are urmtoarele efecte : produce o vasodilataie capilar prin intermediul unei reacii superficiale cutanate, mbun'tindu-se astfel circulaia local i superficial ; poate avea efect sedativ sau excitant n funcie de starea musculaturii (hipertonie sau hipotonie) ; are efect analgetic datorit hiperemiei produse i datorit unei inhibiii senzoriale produse prin obinuina la manevrele repetate ; are aciune favorabil asupra circulaiei de ntoarcere, n special n edemele mecanice ; are aciune general relaxant. 4. Traiamenful fizioterapeutic acioneaz prin modificri ionice asupra presiunii osmotice i la nivelul metabolismului celular. Indicaiile acestei terapii snt : hematoame osifiante constituite la nivelul brahialului anterior i a cvadricepsului ; hematoame osifiante n faza iniial ; tendinite i entezite ; talalgii posterioare i anterioare ; osteoporoze algice posttraumatice.

Contraindicaiile acestei terapii snt : - nu se aplic la copii datorit aciunii negative asupra cartilajuluide cretere ; . - nu se aplic la nivelul glandelor genitale ; - nu se aplic la femeile gravide. Acest tip de radioterapie se poate asocia cu ionizrile cu calciu, avnd efect pozitiv n lombalgii, nevralgie sciatic, nevralgii cervico-brahiale crtd nu snt produse de artroze. Razele ultraviolete - acioneaz metabolismul calcic prin transformarea ergosterolului cutanat. Indicaia acestei terapii se refer la toate osteoporozele dup imobilizri, dar snt contraindicate n afeciuni cutanate i n tuberculoza pulmonar. Razele infraroii au un bun efect antialgic ; snt indicate n toate durerile neinflamatorii i n toate contracturile musculare. Curenii de nalt frecven. Snt folosite radiaiie scurte i ultrascurte. Indicaiile de aplicare snt : edeme, contuzii, entorse, rupturi musculare vechi de cel puin 48 de ore,

Curenii electrici. Curentul continuu sau galvanic acioneaz prindeplasarea ionilor, avnd o bun aciune trofic i antialgic. Galvanizrile descendente snt indicate n nevralgia sciatic i n nevralgia cervico-brahial. lonoforeza este o procedur n care se folosete curentul galvanic pentru a introduce diferii ioni medicamentoi n zona afectat. Astfel, ionoforeza cu clorur de calciu are efect favorabil n osteoporoza algic. lonoforeza folosind enzime proteolitice d rezultate foarte bune n entorsele interfalangiene sau metacarpo-falangiene. - Ultrasunetele. Acioneaz prin vibraii mecanice, care produc micro-masaj profund. Indicaii : epicondilite, sechele dup rupturi musculare, cicatrci fibroase superficiale, maladia Dupuytren. - Magnetodiailux. Este o procedur n care snt utilizate cmpuri electromagnetice, avnd aciune sedativ i de relaxare muscular. Are indicaie n contracturi i rupturi musculare. 5. Acupunctura are rol important n tratamentul de recuperare funcional Etapele i metodologia de aplicare a diverselor metode de recuperare funcional n traumatismele aparatului locomotor i n special n fracturi poate fi sistematizat astfel : n prima faz sau faza de imobilizare, obiectivele tratamentului de recuperare funcional snt : combaterea durerilor la nivelul focarului de fractur sau a esuturilor traumatizate ; drenajul postural favorizeaz resorbia edemelor i uureaz circulaia de ntoarcere ; meninerea condiiilor fizice, care se va realiza prin exerciii respiratorii, abdominale i ale musculaturii membrelor libere. O importan deosebit se va acorda meninerii mobilitii n articulaiile vecine i meninerii forei musculare n membrul afectat. Obiectivele enumerate se realizeaz prin procedee combinate de kineto i hidrofizioterapie, masaj, aplicaii de cldur, galvanoterapie .a. Pentru efectuarea acestui program, se utilizeaz haltere, extensoare i diverse aparate ajuttoare. n aceast faz trebuie acordat o importan deosebit regimului alimentar, care n general trebuie s fie hipoglucidic i hipolipidic, fr ns s influeneze negativ consolidarea osoas sau cicatrizarea. n faza a doua sau faza nlturrii imobilizrii ghipsate, tratamentul de baz este de hidrokinetoterapie n bazin, procedur ce asigur o recuperare funcional rapid. Se mai practic electroterapie de stimulare pe grupele musculare cele mai importante, masaj, duuri subacvatice, termo-terapie, ultrasunete, galvanizri .a. Tot acum este permis reluarea mersului cu crje, cu sau fr sprijin i se continu exerciiile de readaptare la efort ale aparatului cardiovascular. Ultima faz a recuperrii sau recuperarea funcional n aer liber cuprinde un program intens i de durat mare zilnic. Tratamentul de baz este kinetoterapia, asociat cu hidrotermofizio-terapia. Programul de kinetoterapie trebuie s cuprind gimnastic general, jocuri sportive, adugnduse ctre sfrit i o component ergo-terapic. Aprecierea realizrii obiectivului de recuperare funcional se realizeaz pe baza examenului clinic i bilanului musculo-articular, a explorrilor neuromusculare, circulatorii, radiologice

redori musculare. Contraindicaii osteoporoza, prezena unui material de osteosintez metalic, hemoragie1 local.