CANCERUL CUTANAT NONMELANOMIC

Cancerul cutanat nonmelanomic este cel mai frecvent cancer n SUA, cu o inciden anual estimat la peste 800.000 cazuri. Carcinoamele bazocelulare (CBC) reprezint 70-80% din cancerele cutanate nonmelanomice. Carcinoamele scuamocelulare (CSC), dei reprezint doar aproximativ 20% din cancerele cuatnate nonmelanomice, sunt mai importante, datorit capacitii lor de metastazare; ele determin cel mult 2300 de decese, anual. Ratele de inciden au crescut dramatic n ultima decad. ETIOLOGIE Cauza CBC i CSC este multifactorial. Expunerea cumulativ la soare, n special la spectrul ultravioletelor B (UV-B), este factorul cel mai important. Ali factori asociai cu o inciden mai mare a cancerului cutanat sunt sexul masculin, vrsta naintat, descendena celtic, tenul blond, tendina de arsur solar rapid i munca n aer liber. Incidena acestor tumori crete cu scderea latitudinii. Majoritatea tumorilor apar pe zonele expuse la soare ale corpului i gtului. Tumorile sunt mai frecvente pe partea stng a corpului n SUA, dar, n Anglia, pe partea dreapt, probabil datorit expunerii asimetrice n timpul ofatului. Pe msur ce stratul protector de ozon al Pmntului se subiaz continuu, pot fi anticipate creteri viitoare ale incidenei cancerului cutanat. n anumite arii geografice, expunerea la arsenicul apelor de fntn sau din surse industriale poate crete semnificativ riscul de CBC i CSC. La indivizii afectai, cancerul cutanat poate exista cu sau fr ali markeri cutanai de intoxicaie arsenic cronic (de ex., keratozele arsenicale). Mai puin frecvent este expunerea la hidrocarburile ciclice aromatice din gudron, cenu sau marn. Riscul de CSC al buzei sau oral este crescut n cazul fumtorilor. Virusurile papilomatoase umane i lumina UV-B pot aciona ca i cocarcinogeni. Factorii de gazd asociai cu un risc nalt de cancer cutanat includ imunosupresia indus de boal sau medicamentos. Primitorii de transplant crora li se administreaz cronic terapie imunosupresiv sunt n mod particular predispui la CSC. Frecvena cancerului cutanat este proporional cu durata imunosupresiei i timpul de expunere la soare. Cancerul cutanat nu este o trstur rar la pacienii infectai cu HIV i poate fi mult mai agresiv n aceast situaie. Pe msur ce durata de supravieuire a pacienilor infectai cu HIV crete, cancerul cutanat poate deveni o mare problem. Ali factori sunt reprezentai de radiaiile ionizante, arsurile termice i anumite cicatrici i ulceraii cronice. Cteva condiii ereditare au fost asociate cu cancerul cutanat (de ex., albinismul, xeroderma pigmetosum i sindromul nevi-CBC).

PREZENTARE CLINIC Cancerele cutanate nonmelanomice sunt deseori asimptomatice, dar pot s apar ulceraii care nu se vindec, hemoragii sau durere. Carcinomul bazocelular CBC este o malignitate ce ia natere din celulele bazale epidermice. Exist cteva tipuri clinice de CBC. Cel mai frecvent este CBC noduloulcerativ, care debuteaz ca un nodul mic, ca perla, uneori cu mici vase telangiectazice pe suprafaa sa. n tumor pot fi prezente cantiti variate de melanin; tumorile cu un coninut mare sunt denumite CBC pigmentat. Dei clinic nu este mai agresiv dect varianta noduloulcerativ, CBC pigmentat poate fi interpretat eronat ca melanom malign. CBC superficial const din una sau mai multe plci eritematoase, crustoase, care se mresc lent. Dei este mai frecvent la nivelul trunchiului i extremitilor, capul i gtul pot fi, de asemenea, afectate. Leziunile pot fi confundate cu dermatozele inflamatorii benigne, n special cu eczema numular i psoriazisul. CBC morfeaform (fibrozant) se manifest ca o plac solitar, neted sau uor depresibil, indurat, albicioas sau glbuie. Limitele sunt, n mod caracteristic, imprecise, o trstur asociat cu un mare potenial de extensie rapid subclinic. Carcinomul scuamocelular CSC primar cutanat este o neoplazie malign a celulelor epidermice keratinice. Spre deosebire de CBC, care are un potenial metastatic foarte redus, CSC poate metastaza i poate crete rapid. Trsturile clinice ale CSC variaz n limite largi. Frecvent, CSC apare ca un nodul ulcerat sau ca o eroziune superficial pe piele sau buza inferioar, dar se poate prezenta i ca o papul sau plac verucoas. Spre deosebire de CBC, telangiectaziile sunt rare. Marginile acestei tumori pot fi slab delimitate i poate s apar aderarea la structurile subdiacente. CSC se poate dezvolta oriunde pe corp, dar frecvent apare pe pielea lezat de soare. Un neoplasm nrudit, keratoacantomul, apare, n mod tipic, ca o papul cu form de dom, cu un crater central keratozic,se extinde
2

rapid i regreseaz fr terapie, de obicei. Aceast leziune poate fi dificil de difereniat de CSC. CSC prezint cteva forme premaligne (keratoza actinic, cheilita actinic) i forme in situ (de ex., boala Bowen) care sunt limitate la epiderm. Keratoza i cheilita actinic sunt papule i plci hiperkeratozice care apar n zone expuse la soare. n timp ce potenialul degenerrii maligne este sczut pentru orice leziune individual, riscul pentru CSC crete cu creterea numrului de leziuni. Boala Bowen se prezint ca o plac eritemato-crustoas care se poate transforma n CSC invaziv la aproximativ 20% din cazuri. Exist controverse privind asocierea bolii Bowen cu malignitile interne; totui, date recente sugereaz c nu exist o relaie semnificativ cnd ali factori predispozani (de ex., arsenic) sunt abseni. Tratamentul leziunilor premaligne i in situ reduce riscul ulterior de boal invaziv. EVOLUIE NATURAL Carcinomul bazocelular Evoluia natural a CBC este aceea a unei mriri lente, a unui neoplasm invaziv local. Gradul distribuiei locale i riscul recurenei variaz cu dimensiunea, durata i localizarea tumorii, subtipul histologic, prezena bolii recurente i variatele caracteristici ale pacientului. Localizarea n centrul feei (de ex., nas, spaiul nazolabial sau ariile periorbitale i periorale), la nivelul urechilor sau scalpului prezint un risc nalt. CBC mic, nodular, pigmentat, cistic sau superficial rspunde favorabil la majoritatea tratamentelor. CBC mare, nodular, noduloulceratic i, n special, morfeaform este, de obicei, mai agresiv. Potenialul metastatic al CBC a fost estimat a fi de 0,0028 la 0,1%. Persoanele cu CBC sau CSC prezint un risc crescut de dezvoltare ulterioar a cancerelor cutanate. Carcinomul scuamocelular Evoluia natural a CSC depinde att de caracteristicile tumorii, ct i de cele ale gazdei. Tumorile care se dezvolt din piele lezat actinic au un potenial mai redus dect cele aprute pe suprafee protejate. Frecvena metastazelor CSC cutanate, raportat la 0,3-3,7%, este mai redus dect CSC mucoase. Tumorile care apar pe buza inferioar i ureche au un potenial malign de 13 i, respectiv, 11%. Potenialul metastatic al CSC dezvoltat pe cicatrici de arsur, ulceraii cronice i organe genitale este mai mare. Rata medie de metastaz pentru tumorile recurente se poate apropia de 30%. Tumorile slab difereniate, tumorile invazive cu invazia perinervoas i limfatic se comport, uneori, agresiv. Tumorile multiple cu cretere rapid i comportament agresiv pot reprezenta o provocare terapeutic la pacienii imunodeprimai. Ganglionii regionali sunt

sediile cele mai frecvente de metastazare. La pacienii cu boal metastatic, rata de supravieuire la 5 ani poate fi sczut. TRATAMENT Carcinomul bazocelular Modalitile de tratament utilizate pentru CBC sunt reprezentate de electrodisecie i chiuretaj (EDC), excizie, criochirurgie, radioterapie, chirurgie micrografic Mohs (CMM) i altele. Tipul de terapie ales depinde de caracteristicile tumorii, vrsta, starea medical i preferinele pacientului, precum i de ali factori EDC rmne metoda cel mai frecvent utilizat de dermatologi. Aceast metod este selectiv pentru tumorile cu risc mic (de ex., o tumoare primar de dimensiuni mici, cu un subtip mai puin agresiv, cu o localizare favorabil). Excizia, care ofer avantajul controlului histologic, este de obicei aleas pentru tumorile mai agresive, sau cu localizare cu risc nalt, sau, n multe situaii, pentru motive estetice. Criochirurgia, folosind azot lichid, poate fi utilizat n cazul tumorilor cu risc cert sczut, dar necesit echipament specializat (criosonde) pentru a fi eficient n cazul neoplasmelor avansate. Radioterapia, dei nu utilizat la fel de frecvent ca tehnicile chirurgicale, ofer o ans excelent de vindecare n multe cazuri de CBC. Este util la pacienii care nu sunt considerai candidai la chirurgie, precum i ca metod complementar chirurgiei n cazul tumorilor cu risc nalt. Pacienii tineri pot s nu reprezinte buni candidai pentru radioterapie, datorit riscului pe termen lung de carcinogenez i radiodermatit. CMM este un tip special de excizie chirurgical care permite controlul histologic i conservarea esutului neafectat. Este preferat pentru leziunile recurente, n caz de localizri cu risc mare sau mari i prost delimitate i unde conservarea maxim a esutului este critic (de ex., pleoape). Chimioterapia local cu 5-fluorouracil (5FU), crem, are utilitate limitat n tratamentul CBC i trebuie folosit doar pentru tratamentul CBC superficial. Se afl n cercetare administrarea intralezional a 5FU, ca o modalitate de tratament pentru CBC Interferonul intralezional este eficient n anumite tumori primare. Terapia fotodinamic, care implic activarea selectiv a unui medicament fotoactiv de ctre lumin, poate fi util la pacienii cu tumori multiple, dar sunt necesare cercetri aprofundate. Laserul a fost, de asemenea, folosit pentru tratamentul cancerului cutanat. Carcinomul scuamocelular Terapia CSC cutanat trebuie s se bazeze pe analiza factorilor de risc ce influeneaz comportamentul biologic al tumorii. Acetia includ dimensiunea, localizarea i gradul de difereniere al tumorii i vrsta i condiia fizic a pacientului. Excizia chirurgical, CMM i radioterapia reprezint metodele standard de tratament. Criochirurgia i EDC au fost folosite cu succes pentru tumorile primare de dimensiuni mici. Metastazele sunt tratate prin excizia ganglionilor, radioterapie, sau amndou. Acidul 13-cis-retinoic (1 mg p.o. zilnic) plus
4

interferonul (3 milioane de uniti s.c. sau i.v. zilnic) pot produce un rspuns parial la majoritatea pacienilor. Combinaiile sistemice chimioterapice care includ cisplatin pot fi, de asemenea, paliative la unii pacieni. PREVENIE Deoarece marea majoritate a cancerelor cutanate sunt asociate cu expunerea cronic la UV-B, educaia pacientului i medicului ar putea reduce dramatic incidena lor. Baza ar trebui pus pe msurile preventive cu debut la vrste tinere. Pacienii trebuie s neleag c pielea are de suferit de timpuriu din cauza expunerii la UV-B, n ciuda faptului c neoplazia se dezvolt dup muli ani. Folosirea constant a ochelarilor de soare i a hainelor de protecie trebuie s fie ncurajat. Evitarea saloanelor de bronzare artificial i a expunerii la soarele amiezii (10 A.M.-2 P.M.) este recomandat. Leziunile in situ i cele precanceroase trebuie tratate precoce. Detectarea precoce a unor tumori mici asigur modaliti mai simple de tratament cu rate mai mari de vindecare i morbiditate sczut. La pacienii cu istoric de cancer cutanat, supravegherea pe termen lung pentru detecia recidivei, metastazelor i apariia unui nou cancer cutanat trebuie ncurajat. Chimioprofilaxia, utiliznd retinoizi sintetici, este util pentru controlul noilor leziuni la unii pacieni cu tumori multiple. Neoplasmele anexelor cutanate, sarcoamele esuturilor fibroase, mezenchimale, lipidice i vasculare reprezint pn la 1-2% din cancerele cutanate nonmelanomice. Recenta cretere rapid a incidenei sarcomului Kaposi este atribuit infeciei HIV i imunoterapiei supresive. Modelele epidemiologice sugereaz agenii infecioi ca posibili factori etiologici. Un nou herpesvirus, herpesvirusul uman 8, este o cauz potenial pentru cteva tipuri de sarcom Kaposi. Terapia curent este paliativ i depinde de simptome i de sediul afectat. Modalitile de tratament includ criochirurgia, vinblastina intralezional, excizia, radioterapia, interferonul i combinaiile chimioterapice sistemice. Pe msur ce ali factori sunt identificai, vor fi dezvoltate terapii mai sigure i mai eficiente. BIBLIOGRAFIE Harrison Principiile medicinei interne, ediia a XIV-a, Editura Teora, Bucureti