NOUTI N RESUSCITAREA CARDIOPULMONAR I CEREBRAL LA ADULT -RCRCistoric noiuni teoretice noi viitor

Adoptarea unui algoritm universal valabil i acceptat n RCRC i care s fie aplicat de ctre toate categoriile profesionale laice sau medicale idee de baz a implementrii propunerii lui dr. Peter Safar (1960 ABC)
1992 - Reuniunea reprezentanilor consiliilor de resuscitare din Australia, Noua Zeeland, Africa de Sud, ai Consiliului European de Resuscitare (ERC), ai Consiliului Cardiologilor din Canada i ai Asociaiei Americane a Inimii (AHA) nfiineaz ILCOR International Liaision Committee On Resuscitation un organism internaional care coordoneaz elaborarea i prelucrarea tuturor informaiilor tiinifice legate de resuscitare. 2000 - Dallas - primele ghiduri internaionale de resuscitare cu prilejul primei conferine internaionale dedicat Resuscitrii Cardiopulmonare (RCRC) i Terapiei Urgenelor Cardiovasculare (ECC Emergency Cardiac Care). 2005 - Dallas, au fost revizuite sau nlturate unele din recomandrile anterioare cu prilejul unei noi Conferine de Consens n RCRC i ECC - CoSTR (Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations).

Argumente care susin continuitatea mbuntirii tehnicilor de RCRC Suportul Vital de Baz:
lipsa/absena datelor care s confirme/infirme eficiena manevrelor, tehnicilor sau medicamentelor; standarde noi i metode terapeutice mai eficiente ???. Noile ghidurile de resuscitare: reprezint un punct de vedere, larg acceptat, asupra modului n care trebuie desfurat, n siguran i eficient, orice proces de resuscitare; nu au adus ntotdeauna mbuntiri pe toate liniile, espectiv nvare/eficien practic, au la baz ideea de ntoarcere la gesturi simple cu scopul de a facilita procesul de nvare att pentru persoanele laice ct i pentru cele cu pregtire medical.

ANALIZA FACTORILOR DETERMINANI AI RATEI DE SUPRAVIEUIRE DIN PERSPECTIVA NOILOR GHIDURI DE RESUSCITARE LANUL SUPRAVIEUIRII Noiunea de lan al supravieuirii: cuprinde factorii care interfer cu reuita resuscitrii i stabilete principalii determinai ai prognosticului unei resuscitri reuite; este o metafor care sugereaz modul de rspuns al unei comuniti la un stop cardiorespirator. Tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa.

Verigile centrale ale lanului supravieuirii sunt decisive: SVB iniiat rapid; Defibrilarea rapid.
Recunoaterea rapid a unei urgene i imediata sa sancionare sunt factori importani n prevenirea instalrii unui SCR.

SUPORTUL VITAL DE BAZ Este extrem de important simplificarea procesului de nvare i nsuire a informaiilor pentru instituirea rapid, corect i eficient a SVB (BLS).

1. NOILE INDICAII DE INIIERE RAPID A SVB Respiraia de tip agonic (gasping centrul III, respiraie superficial sau zgomotoas, efort ventilator exagerat): reprezint indicaia de ncepere imediat a SVB; este prezent n 40% din cazuri n primele minute de la instalarea SCR. Confundarea respiraiei de tip agonic cu respiraia normal: este frecvent ntlnit la salvatorii laici; ntrzie iniierea manevrelor de resuscitare i, astfel, scade ansa de supravieuire a victimei.

2. COMPRESIILE TORACICE EXTERNE (CTE) N SCR trebuie efectuate imediat corect i continuu; asigur un flux sanguin minim, dar critic, la nivel cerebral (35%)i n teritoriul coronarian; cresc ansa de succes a defibrilrii i de reluare a unui ritm compatibil cu funcia de pomp; n mod particular sunt importante n FV cnd ocul electric nu poate fi aplicat mai devreme de 4-5 minute de la producerea colapsului. Plasarea minilor salvatorului pe 1/3 medie a sternului victimei: simplific modul de nvare i de reinere a manevrei (n special pentru salvatorii laici); scade perioada de pauz dintre seriile de CTE prin poziionare corect i rapid; crete numrul de compresii administrate.

Importana calitii CTE n succesul imediat (restabilirea circulaiei spontane ???) i la distan (supravieuirea la externare i limitarea deficitului neurologic) al RCRC !!!!!!;

3. RAPORTUL COMPRESII/VENTILAII 30 : 2

Nu s-a stabilit un raport optim compresii/ventilaii.

Orice raport compresii/ventilaii reprezint un compromis ntre necesitatea de a genera flux sanguin (la niveluri maxim realizabile) i aceea de a aduce oxigen la nivel pulmonar. Raportul compresii/ventilaii 30 : 2 ndeplinete cel mai bine condiiile de mai sus i este indicat pentru toate categoriile de victime (excepia nou-nscui). ntreruperea CTE = scderea ratei de restabilire a circulaiei spontane i a ratei de supravieuire i creterea gradului de disfuncie miocardic postresuscitare. Hiperventilaia (cu sau fr protezare ventilatorie) duce la creterea presiunii intratoracice i scderea ntoarcerii venoase cu reducerea consecutiv a debitului cardiac i a perfuziei coronariene i cerebrale, factori aflai n relaie direct proporional cu rata de supravieuire n SCR ?????????.

4. CTR EFECTUATE NAINTEA VENTILAIILOR n SCR non-asfixic secvena SVB la adult ncepe cu compresii toracice.

Efectuarea CTE naintea ventilaiilor este argumentat de: prezena unei saturaii arteriale n oxigen suficient de mari; hipoxia cerebral i coronarian sunt iniial consecine ale scderii debitului cardiac i consecutiv ale absenei respiraiei spontane. Iniial, n SCR non-asfixic CTE sunt mai importante dect ventilaia.

 Frecvent salvatorii laici ezit s efectueze ventilaia gur-la-gur (team de boli transmisibile sau dezgust ??????!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!).
CTE pot fi eficiente cnd: Sunt corect efectuate (frecven, for de depresie a toracelui, faz de comprimare care alterneaz cu faza de revenire a peretelui toracic la poziia anterioar asigur diastola eficient), respect un ritm convenabil compresii/ventilaii, genereaz debit cardiac i flux sanguin n teritoriul coronarian i cerebral la niveluri maxim posibil. - ineficiente: Sunt superficiale (for de comprimare redus), au o frecven redus, nu produc debit cardiac la niveluri maxim posibile.

ntreruperea CTE: - scade ansa de supravieuire; - crete gradul de disfuncie miocardic postresuscitare. La ntreruperea CTE presiunile de perfuzie cerebral i coronarian scad la zero imediat iar revenirea lor la nivelurile anterioare se produce dup un numr variabil de compresii. Aproximativ din CTE efectuate de personalul medical sunt superficiale (for de comprimare redus) i frecvent ntrerupte pentru evaluarea ritmului. Trebuie evitat ntrzierea iniierii CTE pentru orice victim incontient i care nu respir normal. Fazele de comprimare-relaxare ale compresiilor toracice se vor desfura pe intervale de timp egale. Reducerea fazei de reexpansiune toracic determin scderea debitului cardiac generat de urmtoarea CTE secundar unei umpleri cardiace insuficiente. Schimbarea salvatorilor la interval de 2 minute (5 cicluri de compresii/ventilaii 30 : 2) evit scderea calitii CTE prin oboseala resuscitatorilor.

5. VENTILAIA MECANIC n SCR asfixic secvena SVB la adult ncepe cu ventilaia mecanic. Manevrele de deschidere a CRS - un pas important n desfurarea procesului de resuscitare. Salvatorii laici pot efectua manevrele de deschidere a cilor aeriene (hiperextensia capului i ridicarea mandibulei) chiar i victimelor incontiente. Argumentele noii modificri: orice metod de deschidere a cii aeriene produce un grad de mobilizare a coloanei cervicale cu risc de afectare medular secundar; complexitatea tehnicii de subluxare anterioar a mandibulei (dificil pentru salvatorul laic).

Programul de instruire a salvatorilor laici recomand efectuarea hiperextensiei capului n cel mai mic grad necesar. Utilizarea manevrei de subluxare anterioar a mandibulei pentru o victim cu suspiciune de leziune de coloan cervical este recomandat numai pentru salvatorii cu pregtire medical. Verificarea prezenei respiraiilor normale pentru o perioad de 10 secunde - Salvatorul laic: frecvent confund respiraia normal cu gasping-ul prezent n primele minute de la instalarea SCR i astfel ntrzie iniierea SVB i reduce ansa de supravieuire; trebuie s considere gasping-ul ca ventilaie absent i s iniieze SVB ncepnd cu compresiile toracice.

Administrarea ventilaiei mecanice timp de 1 secund de ctre un salvator care inspir normal. Salvatorii administreaz o ventilaie eficient (expansiunea peretelui toracic anterior al victimei) fr a fi precedat de un inspir profund (inspirul profund care preceda administrarea ventilaiei prevzut de vechile protocoale nu mai este considerat necesar) Scurtarea timpului de ventilaie mecanic la 1 secund reduce perioada de ntrerupere a CTE. Timpii de ventilaie prelungii scad ntoarcerea venoas i umplerea cardiac reducnd fluxul sanguin produs de urmtoarea compresie toracic.

6. SCDEREA NUMRULUI DE NCERCRI DE VENTILAIE MECANIC EFICIENT Salvatorul trebuie s administreze 2 ventilaii mecanice eficiente. Dac prima ventilaie nu produce ridicarea planului toracic anterior: se redeschide calea aerian (hiperextensia capului i ridicarea mandibulei); se administreaz cea de a doua ventilaie. Cele 2 ventilaii mecanice trebuie urmate imediat de CTE. ncercarea de ventilaie nu trebuie s depeasc 2 tentative.

Reluarea imediat a compresiilor toracice factor crucial al ansei de supravieuire.

7. RENUNAREA LA ETAPA DE VERIFICARE A PULSULUI CENTRAL PENTRU SALVATORII LAICI Determinarea prezenei sau absenei pulsului central ntr-un interval de maxim 10 secunde: manevr deseori dificil pentru salvatorii laici; persoanele cu pregtire medical vor cuta simultan semne sugestive de via i pulsul central. Semnele sugestive de via sunt: micarea, tusea i ventilaia normal.

8. MODIFICRI SVB PENTRU NEC Iniial se recomand administrarea a 5 ventilaii mecanice urmate de 1 minut de SVB nainte de a pleca dup ajutor.

DEFIBRILAREA SCOP: limitarea ntreruperii compresiilor toracice; creterea ratei de succes a curentului bifazic n cuparea unei FV sau TV fr puls. ENUMERARE: defibrilarea imediat la locul instalrii SCR este indicat dac exist un defibrilator extern automat (DEA) sau manual; efectuarea SVB naintea defibrilrii este indicat dac timpul de rspuns al echipei de resuscitare este mai mare de 4-5 minute; fiecare oc este urmat imediat de SVB 5 cicluri de compresii/ventilaii 30:2 urmate de evaluarea ritmului cardiac la fiecare 2 minute; energia: ocului iniial este de:
360J pentru defibrilatorul monofazic; 150-200J pentru defibrilatoarele bifazice

Energia ocurilor urmtoare poate fi de aceeai valoare sau mai mare.

DISCUII: A. COMPRESII INIIALE VERSUS OC INIIAL PENTRU SCR PRIN FV/TV FR PULS Argumentarea are la baz urmtoarele observaii: persistena (cteva minute) unei fibrilaii ventriculare duce la consumul celei mai mari pri din oxigenul i substratul energetic necesar pentru reluarea unei funcii de pomp eficiente imediat dup ocul electric; ritmul cardiac tipic de FV cu unde mici este un ritm cu ans redus de succes a defibrilrii. Chiar dac ocul electric extern cupeaz FV cu unde mici, consumul de oxigen i depleia de substrat energetic deja existente scad probabilitatea de generare a unui debit cardiac eficient n primele secunde sau chiar minute dup oc. scurt perioad de SVB (1,5-3 minute) care preced defibrilarea produce flux sanguin coronarian, asigurnd oxigenarea miocardic i reconstituirea substratului energetic cu ans crescut de succes a defibrilrii i de reluare a funciei de pomp.

Salvatorul unic (laic dar i profesionist): va utiliza imediat defibrilatorul aflat la locul producerii SCR (vechile protocoale accentuau importana defibrilrii precoce) iar dac defibrilatorul lipsete iniiaz SVB. Salvatorii: unul iniiaz SVB, ncepnd cu CTE, i continu SVB pn cnd cellalt ataeaz padelele autocolante i pregtete aparatul pentru analiza ritmului cardiac. Momentul exact al instalrii colapsului este greu de precizat. Atitudinea terapeutic pentru SCR instalat de mai mult de 4-5 minute este efectuarea SVB nainte de: analiza ritmului cardiac; defibrilare pentru cazurile din afara spitalului i care nu sunt monitorizate. n 66% din cazuri: efectuarea pn la 3 minute de SVB nainte de defibrilare crete ansa de supravieuire a victimelor unui SCR prin FV dac timpul de ajungere a defibrilatorului este 4-5 minute de la solicitarea ajutorului; nu a existat nici o diferen a ratei de supravieuire dac defibrilatorul a ajuns n mai puin de 4-5 minute de la

B. STRATEGIA DE DEFIBRILARE CU 1 OC VERSUS DEFIBRILARE CU 3 OCURI Strategia de defibrilare cu 1 oc n cazul FV/TV fr puls (ghidurile vechi recomandau utilizarea unei secvene de 3 ocuri electrice externe, n succesiune rapid, fr interpoziia unei perioade de SVB) este susinut de: intervalul prelungit de ntrerupere a compresiilor toracice necesar administrrii unei secvene de 3 ocuri succesive; inutilitatea succesiunii de 3 ocuri n faa eficienei unui oc monofazic (energie mare) sau a bifazic (energie mai mic). Nu exist studii ale eficienei strategiei de defibrilare cu 1 oc comparativ cu eficiena strategiei de defibrilare cu 3 ocuri.

Recomandarea de reluare a SVB imediat dup fiecare oc are la baz observaia conform creia ntreruperea compresiilor toracice duce la prbuirea presiunii de perfuzie coronarian i reducerea dramatic a ratei de restabilire a circulaiei spontane.

C. ENERGIA OCULUI ELECTRIC N DEFIBRILARE Energia ocurilor n strategia de defibrilare cu un singur oc: curent monofazic 360J iniial i pentru toate cele care urmeaz. curent bifazic 150-200J iniial acceptndu-se utilizarea aceleai valori sau a unor valori crescnde pentru ocurile urmtoare.

DEFIBRILAREA RAPID Modificrile recomandate de noile ghiduri SCOP: limitarea ntreruperii CTE; creterea ratei de succes a curentului bifazic n cuparea unei FV sau TV fr puls. ENUMERARE: defibrilarea imediat la locul instalrii SCR este indicat dac exist un defibrilator extern automat (DEA) sau manual; efectuarea SVB naintea defibrilrii este indicat dac timpul de rspuns al echipei de resuscitare > 4-5 minute; fiecare oc este urmat imediat de SVB - 5 cicluri de compresii/ventilaii 30:2 urmate de evaluarea ritmului cardiac la fiecare 2 minute; energia: ocului iniial este de: 360J pentru defibrilatorul monofazic; 150-200J pentru defibrilatoarele bifazice
ocurile urmtoare pot fi de aceeai valoare sau mai mare.

DISCUII: A. COMPRESII INIIALE VS OC INIIAL PENTRU SCR PRIN FV/TV FR PULS Argumentarea are la baz urmtoarele observaii: persistena (cteva minute) unei fibrilaii ventriculare duce la consumul celei mai mari pri din oxigenul i substratul energetic necesar pentru reluarea unei funcii de pomp eficiente imediat dup ocul electric; ritmul cardiac tipic de FV cu unde mici este un ritm cu ans redus de succes a defibrilrii. Chiar dac ocul electric extern cupeaz FV cu unde mici, consumul de oxigen i depleia de substrat energetic deja existente scad probabilitatea de generare a unui debit cardiac eficient n primele secunde sau chiar minute dup oc. scurt perioad de SVB (1,5-3 minute) care preced defibrilarea produce flux sanguin coronarian, asigurnd oxigenarea miocardic i reconstituirea substratului energetic cu ans crescut de succes a defibrilrii i de reluare a funciei de pomp.

FACTORII CARE INFLUENEAZ RATA DE SUPRAVIEUIRE DUP SCR SVB efectuat corect, rapid i nentrerupt; defibrilarea rapid, cnd exist indicaie.