Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hepatitele Virale 10
Hepatitele Virale 10
2010
HEPATITELE VIRALE
HEPATITE leziuni inflamatoare ale ficatului ORIGINE infecioas, medicamentoas, toxic, autoimun, etc Hepatitele virale leziuni determinate de aciunea citopatic direct a virusului n cauz, sau, mai frecvent, de reacia imun contra celulelor hepatice infectate
VIRUSURILE HEPATITICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Virusuri dominant hepatotrope Virusul hepatitei A HAV- (fam. Picornaviridae) Virusul hepatitei B HBV- (fam. Hepadnaviridae) Virusul hepatitei C HCV- (fam. Flaviviridae) Virusul hepatitei D HDV - (neclasificat) Virusul hepatitei E HEV - (fam. Hepeviridae) Virusul hepatitei G HGV? Virusurile TT (Circovirus ?) Virusuri ce afecteaz ficatul ocazional: Coxsackie, virusul citomegalic (CMV), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV), .a.
VIRUSUL HEPATITEI A
RM - ar endemic prin hepatitele B i C. Indicele de prevalen a HBV este de peste 8%, iar al HCV de 5%. Program naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D (Hotrrea Guvernului RM nr 1143 din 19 octombrie 2007)
Familia Picornaviridae Genul Hepatovirus Specie Virusul hepatitei A (HAV) Dimensiuni 28-30 nm Genom ARN+, liniar Capsid icosaedric, 60 capsomeri, compui fiecare din 4 polipeptide VP1, VP2, VP3, VP4 Rezisten: total la 60 grade 1 or, parial 12 ore, rezist la % de clor uzuale. Inactivat de formol, beta-propiolacton, UV, hipoclorit de sodiu.
12.11.2010
HAV a fost depistat n 1973 prin IME Primul vaccin 1992 Se cunosc 7 genotipuri (om, maimue) Cultivarea : - Marmozete, cimpanzei - Celule de hepatocarcinom uman - Celule diploide umane - Celule din rinichi de maimu Receptorul celular mucina (GP membranar) ECP nu provoac
PATOGENEZA HEPATITEI A Surs i rezervor de infecie omul bolnav Mecanismul de transmitere fecal-oral (mini murdare, alimentele, apa contaminate); cazuistic transfuzional HAV se multiplic n esutul limfoid intestinal i citoplasma hepatocitelor. Se elimin cu masele fecale dup 2 sptmni de la infectare, diminueaz odat cu apariia semnelor clinice. Viremia 1-2 sptmni Hepatocitoliza este determinat de LT CD8, NK.
Incubaia 30 zile (15 50 zile) Forme clinice forme asimptomatice (90%), forme benigne (1-2 spt.), rareori forme grave, fulminante. Lipsa cronicizrii! Markerii virali n cursul maladiei: 1. HAV (Ag viral) (mase fecale, snge) n ultimele 2 sptmni de incubaie i cteva zile de la apariia icterului 2. IgM anti-HAV depistate de la debutul fazei icterice, titru maxim peste o sptmn i dispar dup 8-12 sptmni. 3. IgG anti-HAV persist toat viaa 4. ARN viral (n mase fecale, snge, hepatocite)
12.11.2010
Patogeneza Sursa de infecie omul bolnav Mecanismul de transmitere fecal-oral (ap, alimente), posibil parenteral (la hemofili, persoane cu transfuzii, hemodializ) Perioada de incubaie 30 zile Clinica hepatit acut, asemntoare cu hepatita A. Forme grave la femei gravide, n special n trimestrul III al sarcinii (20-40% mortal). Risc de avort i natere prematur (12 30% cazuri)
Markerii HEV:
1.
2. 3.
Virusul (Ag viral) prezent n mase fecale n faza acut (ME) IgM (3 luni de la debut) i IgG anti-HEV Genomul viral n mase fecale, hepatocite
12.11.2010
Ag Australia a fost detectat n 1964 de Blumberg, actualmente numit Ag HBs HBV virus ADN, ciclul de replicare comport o etap de transcripie invers; Extrem de contagios i prezent n titruri mari n lichide biologice. Provoac hepatite acute, chiar fulminante, hepatite cronice, ciroz, hepatocarcinom. Peste 350 mln persoane infectate n lume Peste 1,5 mln decesuri anual
Clasificare Familia Hepadnaviridae Genul Orthohepadnavirus Specia Virusul hepatitei B (HBV) Morfologia - Particule sferice de 42 nm (particulele Dane), infecioase virionul complet (109 part/ml) - Particule sferice, lipsite de acid nucleic, de 22 nm, neinfectioase - Structuri tubulare, 200-700 nm lungime, neinfectioase
Genomul: ADN circular bicatenar parial (2/3). Posed catena lung L(-) i catena scurt S(+). Se disting 8 genotipuri (A H). Nucleocapsida (NC, core) icosaedric, comport Ag HBc, asociat cu Ag HBe (solubil). n NC se afl i ADN-polimeraza i timidin kinaza. Supercapsida dublu strat lipidic asociat cu proteine virale (Ag HBs). Un receptor pentru albumin din supercapsid intervine la etapa de penetrare a virusului.
12.11.2010
Rezistena : HBV este rezistent la aciunea eterului, la desicare i cldur. HBV i pstreaz infeciozitatea mai muli ani la -20 grade, cteva luni la +30 grade, cteva ore la +60 grade. Este distrus la fierbere i cu hipoclorit de sodiu. Animale experimentale maimue cimpanzei
Structura antigenic a HBV (markeri virali) Ag HBs, de suprafa. Posed determinani de grup (a) i de tip (d/y i w/r). Serotipuri ale Ag HBs : ayw, ayr, adw, adr, etc. Anticorpii anti-HBs au rol protector. 2. Ag HBc, din NC, nu este detectabil n ser, doar n nucleul hepatocitelor infectate. 3. Ag HBe, solubil, component al NC. Prezent n ser i martor de infeciozitate (replicare viral). 4. ADN polimeraza 5. Timidin kinaza Ag suscit sinteza Ac anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, antiADN polimeraz.
1.
Multiplicarea HBV Virusul penetreaz n hepatocit debarasat de supercapsid datorit receptorului su pentru albumin Dup decapsidare ADN este completat de polimeraza viral, devenind bicatenar ADN-ul viral ptrunde n nucleul celulei ARN polimeraza gazdei transcrie catena ADN L(-) n ARN-pregenomic (+) i ARNm n citoplasm are loc translarea ARNm i sinteza proteinelor virale ARN-pregenomic (+) este ncorporat n capsid i ADN polimeraza viral sintetizeaz catena L ( -) activitate de reverstranscriptaz
Pe matricea catenei L (-) este sintetizat catena S (+) - Polimeraza manifest activitate de RNaz H i degradeaz ARN-pregenomic - NC capt supercapsida la nivelul MC i virionul nou format este eliberat prin nmugurire (particulele Dane, infecioase). Proteinele externe (HBs) sunt produse n exces i se asambleaz n ser n particule sferice sau tubulare, neinfecioase.
-
12.11.2010
HBV nu este citolitic. Hepatocitoliza este determinat de rspunsul imun al gazdei. Hepatocitele infectate prezint pe suprafaa lor antigene virale, ce stimuleaz un rspuns imun. Limfocitele T CD8 i celulele NK atac i distrug celulele bolnave, iar anticorpii specifici neutralizeaz virusul circulant.
DE REINUT !!! ADN viral dublu catenar este extrem de stabil, poate persista sub form de plasmid n hepatocit, fiind la originea portajului cronic i fenomenelor de reactivare. ADN viral se poate integra n cromozomul hepatocitelor (aciune oncogen posibil) Implicarea transcriptazei inverse se afl la originea unei rate de mutaii crescute (rezisten la chimioterapice, eec n cursul seroterapiei sau vaccinare, mutante fr Ag HBe)
12.11.2010
Patogeneza hepatitei virale B Sursa de infecie omul. HBV este prezent n sngele bolnavului, secreii genitale i sperm, saliv, lapte, urin, lacrimi. Cile de transmitere a HBV: - Parenteral prin snge i derivate (transfuzii, tratament cu produse sangvine, activitate profesional, injecii cu seringi contaminate toxicomani, tatuaj, piercing, acupunctur) - Sexual (homo- hetero) - Vertical de la mam la copil (la natere sau n perioada neonatal) - Transmiterea direct (contact, srut) nu este exclus
Riscul infeciei prin injecie 20-30% Contagiozitate sangvin extrem de 10 ori superioar infeciei cu HCV i de 100 ori HIV. Perioada de incubaie - 30180 zile (10 sptm) Perioada de stare simptomatic la 20-30% pacieni (forme anicterice 70-80%) Vindecare 90% Hepatita viral B poate evolua spre cronicizare (10% la persoane imunocompetente). Hepatita fulminant 0,1 - 1% Ciroza hepatic sau cancer 20%
CINETICA MARKERILOR
Hepatita acut
Ag HBs este primul marker depistat n ser dup 1-3 luni de la contagiu, persist 1-2 luni i dispare peste cteva sptmni dup normalizarea transaminazelor. Persist la purttorii cronici Ag HBe apare imediat dup HBs, marker de replicare viral, dispare naintea Ag HBs Ac anti-HBc (IgM) apar peste 2-4 spt dup Ag HBs Ac anti-HBe apar dup ncetarea replicrii virale, odata cu dispariia Ag HBe. Marker de pronostic favorabil Ac anti-HBs apar peste 2-3 sptmni dup dispariia Ag HBs (fereastr imunologic). Neutralizani. Markeri ai vindecrii. Lipsesc la purttorii cronici Evoluie favorabil: dispariia Ag HBs i Ag HBe, apariia succesiv a Ac anti-HBc, anti-HBe i anti-HBs
Viral antigens:
12.11.2010
Hepatita fulminant prezena constant a IgM anti-HBc n titru nalt Hepatite cronice (evoluie peste 6 luni) - Hepatit cronic activ (persistena Ag HBs, Ag HBe i Ac anti-HBc - IgG) - Hepatit cronic persistent (Ag HBs, Ac anti-HBe, anti-HBc) - purttor cronic de Ag HBs (Reactivri sunt posibile, supraveghere
necesar).
Hepatit acut
Hepatit cronic
Purttor
Vaccinat
Stare
Vindecare
+ + + +
+ + +
+/-
+/-
VIRUSUL HEPATITEI D
Agent viral defectiv, satelit al HBV, 36-37 nm. Descoperit n 1977 Genul Deltavirus Genom ARN-, circular (3 genotipuri) Capsida sferic, 2 proteine, Ag Delta Supercapsid derivat din HBV, cu 3 forme de Ag HBs Se replic n nucleu, independent de HBV, dar care i asigur supercapsida cu Ag HBs. Manifest efect citopatic direct sau via rspunsul imun celular.
12.11.2010
VIRUSUL HEPATITEI C Markerii HDV Ag HDV, Ac anti-HDV, ARN viral (asociai cu markeri ai HBV) Patogeneza hepatitei D Mecanismele i cile de transmitere identice cu HBV. Infecia Delta se poate manifesta n acelai timp cu hepatita B (co-infecie, evoluie acut, risc de forme fulminante) sau survine la un purttor cronic (suprainfecie, risc de hepatit cronic activ cu evoluie rapid n ciroz, forme fulminante sunt posibile)
Identificat n 1989. n prezent 180-200 mln infectai Familia Flaviviridae Genul Hepacivirus Dimensiuni 55-65 nm Genom ARN+, liniar. Heterogenitate genetic - se disting 6 (11 ?) genotipuri i numeroase subgenotipuri. HCV circul sub
puin sensibil la tratamentul cu IFN. Capsida icosaedric, protein unic Supercapsida derivat din membrana reticulului endoplasmatic, cu 2 glicoproteine virale E1 i E2 Replicarea HCV are loc in citoplasma hepatocitelor i a celulelor mononucleate din snge
forma de un amestec complex i instabil de populaii virale genetic distincte. n Europa predomin genotipul 1, care este mai
Markeri virali Ag HCV, Ac anti-HCV, ARN viral Transmitere: Prin transfuzii, transplant de esut i organe Droguri administrate i/v Nozocomial (n mediu medico-chirurgical, stomatologie, piercing, tatuaj, acupunctur) Vertical Sexual Intrafamilial (foarfece, peptene, aparat de ras, etc)
12.11.2010
Incubaia 4 12 sptmni Hepatita C acut: 70-90% - asimptomatic, activitatea seric a transaminazelor (n special ALAT) este moderat crescut i tranzitorie, uneori oscilant. Se poate vindeca spontan n 20 % cazuri, fr a conferi imunitate complet. Hepatita C fulminant co-infecie cu HBV sau HAV Hepatita C cronic (80% cazuri) persistena HCV peste 6 luni de la infecia acut. Cretere cronic a activitii ALAT, care este moderat i fluctuant. Co-infecia cu HIV factor stimulator Complicaii ciroz (20% cazuri), cancer
Descoperit concomitent de ctre 2 echipe de cercettori, manifest analogie genomic cu HCV. Transmiterea parenteral este predominant. Exist portaj cronic (2 30 %) fr anomalie hepatic. Formele acute sunt rare, asociate cu alte hepatite virale. Clinic se aseamn cu hepatita viral C.
Virusul TT (TTV)
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL HEPATITELOR VIRALE Diagnostic paraclinic: dozarea transaminazelor, bilirubinei, raportul albumine/globuline. Trombopenie, leucocitoz, diminuarea protrombinei factori de alert. Diagnostic etiologic - Detectarea virionilor (ME, IME) sau Ag virale (ELISA, RIF) n bioptate hepatice sau snge - Detectarea AN virali ntrahepatic sau n snge (hibridare, PCR) - Evidenierea anticorpilor antivirali n serul sangvin prin tehnici ELISA, ARI, imunoblot, RIFI
Virus ADN simplu, apropiat de Circovirus. Se transmite prin snge, fecal-oral i vertical. Este foarte rspndit n rndul populaiei 2-12% din donatori sunt purttori de virus (20-60 % la hemofili, toxicomani, hemodializai) Se identific la 40-50 % de bolnavi cu hepatit nonA-nonG.
10
12.11.2010
Diagnosticul hepatitei A - Evidenierea Ig M anti -HAV (Ig G imunitate) Diagnosticul hepatitei B - Depistarea Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe, anti-polimeraz n ser; Ag HBc n hepatocit) Diagnosticul hepatitei C - Depistarea Ac anti-HCV (80% peste 15 spt de la expoziie, 95% - 5 luni, 97% - 6 luni ) Diagnosticul hepatitei D - Evidenierea Ac anti-HDV
PROFILAXIA HEPATITELOR VIRALE 1- Control eficace al donatorilor de snge, esuturi, organe, sperm, prevenirea MST i nozocomiale, utilizarea materialelor de uzaj unic, ameliorarea condiiilor sanitare, etc. 2 Imunizarea activ - Anti-hepatita A vaccin inactivat (10-20 ani) - Anti-hepatita B (vaccin recombinant Ag HBs). - Vaccin anti-hepatita D i E n curs de studiu 3 Imunizarea pasiv - Imunoglobuline specifice anti- HAV, anti-HBV, anti-HEV
Tratament specific al hepatitelor A i E nu exist. Tratamentul specific al hepatitei B - Interferon alfa - Vidarabin, lamivudin, entecavir, telbivudin, adefovir (!!! Selecia tulpinilor rezistente) - Imunoterapie Tratamentul specific al hepatitei C - Interferon alfa - Ribavirin - Imunoterapie
11