Nr.

_________ din _____________2011

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna.
, CNP: ., act de
identitate.. seria , nr.., eliberat de
.. la data de , cu domiciliul n .
.., str. .., nr,
bl., ap, sectorul/judeul, are calitatea de salariat i i s-a
reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume .CNP:
2. Nume, prenume .CNP:
3. Nume, prenume...CNP:..
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin
sunt corecte i complete.
Salariata/ul a beneficiat de zile de concediu medical pe ultimile 12 luni.
Prezenta este necesara pentru