INFECTII STREPTOCOCICE

ANGINE ACUTE STREPTOCOCICE SCARLATINA ERIZIPELUL BOLILE POSTSTREPTOCOCICE

ANGINE ACUTE STREPTOCOCICCE

Definitie

Anginele = inflamatii ale faringelui (intereseaza intreaga histostructura a organului-toate straturile) + totalitatea foliculilor limfatici izolati situati la nivelul faringelui care prin gruparea lor formeaza amigdalele palatine, faringiana, linguala si tubare.

Etiologie

Streptococul beta hemolitic de grup A

Proces epidemiologic

Au rspndire universal; Evoluie endemic-sporadic, sau epidemic mai ales sub form de focare:
Familiale colectiviti: copii precolari i colari mici.

Incidena la 100.000 locuitori, n ara noastr, s-a situat n ultimii ani n jurul valorii de 50, (nu indic morbiditatea real):
nediagnosticrii; neraportrii; autotratamentului;

Cazurile apar mai frecvent n sezonul rece al anului.

Sursa de infecie este reprezentat de:

bolnavi, cu diferite forme de boal; purttori faringieni;

Calea de transmitere este:

aerogen prin:
contact direct (picturi Pflugge) indirect (aer sau praf contaminat),

digestiv - rar .

Receptivitatea este foarte mare, iar imunitatea dup boal este de obicei de scurt durat, permind reinfeciile.

Contagiozitatea
ncepe din ultimele zile ale incubaiei, se suprapune peste durata evoluiei clinice se poate continua n convalescen - netratate etiologic.

TABLOU CLINIC
Incubaia:1-3 zile. Debutul: brusc, rapid progresiv. Tablou clinic semne locale:

odinofagie progresiv, sialoree, dureri spontane sau la palpare n regiunea submandibular

semne generale: boala debuteaz cu

febr, cefalee, mialgii, astenie, inapeten, grea, vom (frecvent la copii), stare de ru.

semnele de vecintate sunt reprezentate de:

adenopatie dureroas, otalgii prin catar tubar sau otite secundare.

Forme anatomo-clinice

Angina eritematoas
este cea mai frecvent. de aspect neregulat (angin granuloas), cuprinznd faringele, amigdalele i palatul moale. mucoasa este intens hiperemiat (aspect de "flacr"), amigdalele sunt hiperemice, hipertrofice.

Angina pultacee
existena unor depozite albe pe suprafaa amigdaleleor. Poate fi:
folicular (apare prin inflamaia foliculilor limfatici amigdalieni) criptic (depozite de puroi n criptele amigdaliene).

Amigdalele sunt hipertrofice, cu mucoasa intens hiperemic, Aceste depozite pot conflua formnd o fals membran friabil:
nu depete amigdalele, se desprinde uor, fr s sngereze.

Angina ulcero-necrotica (Angina Henoch)

n cazurile severe se produc ulceraii i necroze la nivelul amigdalelor i pot da perforaii ale stlpilor, eroziuni de vase nsoite de hemoragii; Inflamaii extinse ale amigdalelor i esuturilor nvecinate; Adesea unilaterala;

Fenomenele generale sunt intense, adenopatia accentuat i dureroas;

Miros fetid al cavitii bucale;

Angina pseudomembranoasa
Depozitele purulente de la amigdalelor pot conflua, pseudomembrane. suprafaa formnd

Adenopatia regional submaxilar latero-cervical este mereu prezent.

Bolnavii prezint dureri spontane, agravate de deglutiie, disfagie, voce nazonat, tuse uscat.

ETIOLOGIE

Streptococul hemolitic, grup A (exist mai multe serotipuri), care secret toxina eritrogen (toxina DICK).

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Epidemiologic:
Nu sunt totdeauna prezente, Furnizeaz informaii importante n cazul focarelor colective;

2. Clinic:

Anamneza, Simptomatologia sugestiv, Examenul local.

3. Laborator:
Leucocitoz cu neutrofilie Fibrinogen , VSH accelerat Exsudat faringian ASLO

COMPLICAII

Complicaiile precoce se produc prin extinderea procesului local i locoregional:

flegmoane periamigdaliene, flegmoane retrofaringiene sau ale planeului bucal, adenoflegmoane, sinuzite, otite supurate, tromboflebite regionale, meningite, diseminare hematogen la distan: nefrite de focar, septicemii.

Complicaiile tardive apar la 2-4 sptmni de la debutul acestora:

Reumatism articular acut Glomerulonefrit acut difuz

TRATAMENT
TRATAMENT ETIOLOGIC Penicilina G (50.000 -100 000 UI/kg/zi la copil, 2 000 000 4 000 000 UI la adult), timp de 6-7 zile.

Moldamin (600.000 UI la copil, 1 200 000 UI la adult), 1 doza/saptamana, 4 saptamani. n caz de intoleran la penicilin se va administra Eritromicin 30-50 mg/kg la copil i 2 g /zi la adult, timp de 10 zile.

TRATAMENT SIMPTOMATIC

DIETA + TRATAMENT CHIRURGICAL

Regimul alimentar va fi adecvat strii bolnavului i posibilitilor de deglutiie. n perioada febril, cu fenomene locale intense, se va administra un regim hidrolactozaharat, nu se vor folosi alimente care s produc iritaii mecanice i chimice. n cazul flegmoanelor amigdaliene sau a complicaiilor septice (otite supurate, mastoidite), se va aplica tratament chirurgical cu deschiderea i drenarea acestora.

PROFILAXIE
1. Msuri fa de izvorul de infecie
depistare: epidemiologic, clinic, laborator; declarare: numeric, lunar;

Focarele cu 5 cazuri i peste, vor fi anunate n ziua depistrii. Izolare: la domiciliu, pn la dispariia semnelor clinice, eventual sterilizare bacteriologic. n colectivitile de copii, n care au aprut mai multe cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, educaia sanitar a copiilor i a angajailor privind modalitile de transmitere, eventual control bacteriologic. Purttorii depistai n focar, vor fi tratai timp de 10 zile cu Penicilin V.

2. Msuri fa de cile de transmitere n caz de focar epidemic:

dezinfecia obiectelor copiilor, respectarea normelor de igien a colectivitilor, aerisirea camerelor, interzicerea folosirii n comun a unor obiecte (pahare).

3. Msuri fa de receptivi

profilaxie cu penicilin n colectiviti mici; supraveghere bacteriologic (exudat nazo-faringian) n colectivitile de copii n care au aprut mai mult de 5 cazuri; dac portajul n colectivitate depete 5-8% semnal de alarm.

SCARLATINA

DEFINIIE

Boal acut infecto-contagioas determinat de streptococul betahemolitic de grup A toxigen, caracterizat clinic prin febr, exantem si enantem caracteristice.

EPIDEMIOLOGIE

Rspndirea scarlatinei este universal, domin n zonele temperate, mai frecvent n sezonul rece. n zonele tropicale i subtropicale, domin formele uoare i cele subclinice. n ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditii prin scarlatin, incidena n Romania la 100.000 locuitori, n 1998: 13,42.

Evoluia bolii este sporadic-endemic, cu apariia de focare epidemice mai ales n colectiviti de copii precolari sau colari.
Prezint periodicitate sezonier multianual, cu epidemii la 5-6 ani. Cea mai afectat:
Grupa de vrst 5-9 ani (excepional sub 1 an sau peste 50 de ani), Sexul masculin, Cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente n urban fa de rural.

de

toamn-iarn

Sursa de infecie reprezentat:

omul bolnav de scarlatina omul bolnav cu alte infecii cu streptococi secretori de eritrotoxin (angine, infecii cutanate) purttori sntoi de streptococ.

Cile de transmitere sunt:

respiratorie,
contact direct (picturi Flgge sau particule de praf purttoare de streptococ) sau indirect prin obiecte contaminate,

digestiv prin lapte sau produse lactate contaminate cutaneo-mucoas prin plgi operatorii sau uterine contaminate cu streptococ (postpartum, postabortum).

Contagiozitatea
ncepe aproximativ 24 ore nainte de debutul clinic al bolii dureaz 24-36 ore dup nceperea tratamentului cu penicilin n cazurile netratate poate dura indefinit.

Receptivitatea ncepe dup 1 an i este maxim ntre 4 i 10 ani. Imunitatea dup scarlatin:
este antitoxic dureaz toat viaa rembolnvirile de scarlatin sunt foarte rare (2-3%), - sunt produse de alte serotipuri de streptococ beta hemolitic grup A.

TABLOUL CLINIC

Incubaia: este in medie de 3- 6 zile. Prodromul (perioada preeruptiv) cu durat de 36-48 ore se instaleaz brusc, uneori brutal, cu febr, angin, vrstur.
febra este frecvent precedat de frisoane, atinge valori mari (39-40C), fiind nsoit de tahipnee, tahicardie, agitaie, convulsii la copilul mic; angina (enantemul) debuteaz cu o senzaie de uscciune n gt, deglutiie dureroas. Aspectul anginei este rou-intens (ca flacara) i cuprinde amigdalele, pilierii, lueta, prezentnd o linie net de demarcaie ntre palatul moale congestionat i restul mucoasei palatine, care are aspect normal; vrsturile pot fi unice sau repetate, nsoite i de alte manifestri digestive: greuri, dureri abdominale; adenopatia satelit este intotdeauna prezent, submaxilar, laterocervical; limba urmeaz un ciclu caracteristic de-a lungul evoluiei bolii, n prodrom fiind ncrcat cu un depozit albicios (limb de porelan/saburala); faciesul bolnavului este tipic, cu paloare peri-buco-mentonier, cu congestia pomeilor obrajilor, semn descris ca masca lui Filatov sau faciesul plmuit al lui Trousseau.

Perioada de stare (eruptiv): are o durat de 4-6 zile debuteaz prin apariia unui eritem punctat, pe gt i torace.
Generalizarea erupiei se realizeaz n 24- 48 de ore, fr a afecta faa, care pstreaz aspectul de masc Filatov. Tegumentul este aspru la palpare. Culoarea exantemului micro-maculo-papulos este intens roie, mai bine exprimat la rdcina membrelor, n zonele de flexie, pe torace i n axile, fr s lase poriuni de tegument neafectat. Semnul Grozovici Pastia - la nivelul plicilor de flexie . Limba i continu ciclul, prin descuamare de la vrf ctre baz i pe margini, fiind complet descuamat la sfritul perioadei de stare - aspect de limb zmeurie; Angina persist i este nsoit de adenopatiile cervicale i submaxilare, cu ganglionii mrii n volum, sensibili la palpare, dar fr fenomene supurative; Semnele generale se menin, febra persistnd nc 2-3 zile de la introducerea antibioticului. n formele severe, toxice, se menioneaz:
modificri cardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arterial, colaps, hepatomegalie, uneori nsoit de subicter, nefrita n focar, simptome neuro-psihice (agitaie, delir, convulsii, meningism) artralgii toxice.

Perioada de convalescen
descuamaia furfuracee la nivelul feei, descuamaia lamelar sau n lambouri, la nivelul extremitilor. Limba se reepitelizeaz, avnd o culoare roienchis, lucioas (limba lcuit sau limba de pisic). n scarlatina tratat precoce cu antibiotice, descuamaia este discret.

FORME CLINICE
1. Dup intensitatea simptomelor:
Forme uoare: forme fruste, abortive, fr erupie Forme de gravitate medie (forma descris) Forme severe:

Forma toxic: debut brusc, erupie intens, cianotic sau hemoragic, sngerri (epistaxis, hematemez), simptome digestive (vrsturi) i neuropsihice intense (agitaie, delir, convulsii, com), insuficien circulatorie (colaps). n forma hipertoxic evoluia este fulgertoare, decesul survenind n cteva ore. Forma septic: angin ulceronecrotic (uneori cu perforarea vlului palatin sau amigdalelor, deschiderea unei artere i hemoragie masiv cu evoluie spre exitus), adenite submaxilare enorme, septicemie Forma toxicoseptic: este extrem de sever, i reprezint o combinaie a celor 2 forme descrise mai sus.

2. Dup poarta de intrare:

Scarlatin cu poart de intrare orofaringian Scarlatin cu poart de intrare:

cutanat (plag chirurgical infectat); uterin (postpartum, postabortum).

COMPLICAII
1. Complicaii toxice (apar precoce, n primele zile de boal): miocardit, nefrit, hepatit, encefalit, erupie hemoragic, artrit toxic, oc toxic. Acestea apar n formele toxice de scarlatin. 2. Complicaii septice sunt cele mai frecvente i apar n urma invaziei locale sau regionale a infeciei streptococice:
flegmon periamigdalian, flegmon retrofaringian sau al planeului bucal (angina Ludwig), adenoflegmoane submaxilare sau laterocervicale sinuzite, otite medii catarale sau supurate, otomastoidite; meningite purulente, abces cerebral; bronhopneumonii, abces pulmonar; septicemii.

3. Complicaii alergice (tardive, poststreptococice), apar de obicei ntre a 15-a i a 25-a zi de boal: nu s-a administrat tratament antibiotic, acesta a fost incorect sau incomplet.
reumatism articular acut (RAA); glomerulonefrit acut difuz; eritem nodos; purpur.

DIAGNOSTIC POZITIV
Date epidemiologice: absena scarlatinei n antecedente, contact infectant recent. Date clinice: febr nalt, angin streptococic, exantem i enantem caracteristic. Date de laborator: Nespecifice: leucocitoz cu neutrofilie i uoar eozinofilie VSH, fibrinogen, crescute proteina C reactiv Specifice: Izolarea Streptococului beta hemolitic grup A prin culturi din exsudatul faringian ASLO, crescut n dinamic, poate ajuta diagnosticul de infecie recent streptococic (crete la 2 sptmni de la debutul bolii) Intradermoreacia Dick, efectuat la nceputul bolii i dup 10-14 zile arat un viraj al reaciei de la pozitiv la negativ.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se poate face cu:

alte boli eruptive virale: rujeola, rubeola, roseola infantum, boli eruptive produse de virusurile ECHO, Coxsackie, Epstein-Barr; erupii alergice postmedicamentoase (betalactamine, sulfamide, aspirin), boala serului; scarlatina stafilococic: apare iniial n jurul unui focar septic stafilococic; eritem solar, dermite de contact, eritemul pudic; n perioada de descuamaie se poate face cu: eritem descuamativ recidivant, descuamaia dup dermite de contact sau solare, dishidroz palmo-plantar.

TRATAMENT
1. Tratament simptomatic:
antitermice (Algocalmin, Paracetamol), antiemetice, antialgice.

2. Tratament igieno-dietetic:
izolare obligatorie n spital; repaus la pat n special n perioada febril, diet hrnitoare; gargar cu ceai de mueel; antiseptice locale (Faringosept, Oropivalone); prinie local;

3. Tratament patogenic - n formele severe:

corticoizi: prednison (1mg/kg/zi) sau hemisuccinat de hidrocortizon (5mg/kg/zi); antihistaminice (Claritine, Kestine, Romergan).

4. Tratament etiologic: Penicilina G (50 000 100 000 UI/kg/zi la copil, 2.000.000-4.000.000 UI la adult), la interval de 68 ore, timp de 7 zile. La sfritul acestei perioade se va administra o doz de Moldamin (600.000 UI la copil; 1.200.000 UI la adult), care va fi repetat dup 7 zile. n caz de intoleran la penicilin sau ineficien terapeutic, se va administra:
Eritromicin 30-50 mg/kg la copil i 2 g/zi la adult, timp de 10 zile, Roxitromicin (Rulid, 5-8mg/kg/zi la copil, 300 mg/zi la adult, divizate n 2 prize) Claritromicin (Klacid, 7,5 mg/kg/zi la copil, 500 mg la adult, n 2 prize).

PROFILAXIE
i tratarea corect a bolnavilor; Anchet epidemiologic pentru descoperirea sursei de infecie; Supravegherea clinic a contacilor, culturi din exsudatul faringian, chimioprofilaxie cu penicilina V sau macrolide, 7 zile, n cazul pacienilor imunodeprimai; Profilaxia sindromului poststreptococic prin administrare de Moldamin (Benzatin penicilin) i supravegherea clinic i paraclinic timp de 3 sptmni a fotilor bolnavi de scarlatin.
Izolarea

ERIZIPELUL

DEFINIIE

Erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentului, determinat de streptococi betahemolitici din grupul A, caracterizat clinic prin apariia unui placard de dermit, cu tendin extensiv i fenomene generale.

ETIOLOGIE

Agentul cauzal este Streptococcocus pyogenes, beta hemolitic grup A. Oricare tip serologic de streptococ (sunt peste 83 de tipuri cunoscute) pot provoca erizipelul.

EPIDEMIOLOGIE

Transmiterea streptococului se face direct (pe cale aerian prin picturi Flgge de la bolnavi cu angine sau purttori de streptococ, sau indirect (prin obiecte contaminate). Contagiozitatea erizipelului este redus i uor de evitat. Poarta de intrare este reprezentat de soluii de continuitate n tegument:
leziuni invizibile minore sau evidente, sau de mucoase, de unde infecia streptococic se propag prin contiguitate la tegumentul vecin (ex: rinita streptococic i erizipelul feei, pentru erizipelul membrelor inferioare poarta de intrare este reprezentat adesea de soluiile de continuitate provocate de micoze interdigitale cronice, ulcere varicoase, escoriaii.

Dup erizipel nu apare o stare de imunitate ci dimpotriv o stare de predispoziie, care explic reutele, uneori multiple, care apar la muli dintre bolnavii de erizipel (erizipel recidivant).

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

Odat ptruns, streptococul se multiplic n vasele limfatice i n spaiile limfatice ale dermului provocnd o dermit, caracterizat prin vasodilataie, edem i infiltraie celular cu modificri mai intense ctre marginile suprafeei infectate, propagarea fcndu-se n jur din aproape n aproape. Serozitatea se poate acumula n derm provocnd prin presiune un clivaj n acest strat, ducnd la apariia de flictene, uneori apariia de zone de necroz epidermic. Prin afectarea hipodermului apare un edem masiv nsoit de procese supurative: celulit, abces, flegmon. n patogenia erizipelului intervine o stare alergic a organismului de sensibilizare fa de streptococul beta hemolitic grup A. Pe un astfel de teren, factorii predispozani i favorizani care in de mediul extern i de organism, intervin n declanarea bolii, provocnd o schimbare n reactivitatea organismului. Aceti factori pot fi: scderile brute de temperatur, traumatismele, debilitarea, rezistena sczut etc.

TABLOU CLINIC

Incubaia: 1-3, maximum 8 zile. Debutul este brusc, chiar dramatic, cu frison, febr, stare general alterat; concomitent apare o adenit uor dureroas a ganglionilor tributari regiunii, unde va aprea placardul erizipelatos. Acest placard este tumefiat, cu marginile mai reliefate i net conturate, prezentnd aspectul unui burelet. La palpare, apare lipsit de suplee, cu semne de inflamaie (rubor, tumor, calor, dolor). La nivelul pielii capului placardul are culoare roz-deschis, chiar albicioas la bolnavii anemici, caectici; la cardiaci culoarea placardului poate fi albastr-vnt. Placardul erizipelatos se nsoete de o senzaie de tensiune dureroas, la nivelul placardului pot apare flictene cu coninut lichidian; acestea se pot rupe, se pot suprainfecta sau necroza.

Placardul are o evoluie centrifug, centrul rmnnd mai palid, mai ters i mai puin tumefiat. Extinderea se face n mod regulat, ca o pat de ulei, dar i cu variate i neregulate prelungiri de aspect peninsular. La nivelul feei, placardul se extinde pe ambii obraji lund aspectul de fluture, n timp ce buza superioar nu este afectat. Netratat, placardul erizipelatos se extinde i n alte pri ale corpului (erizipel migrator).

Evoluia placardului netratat se nsoete de febr, tahicardie, tulburri digestive, tulburri nervoase: cefalee, agitaie, uneori accese de delirium tremens la alcoolici.

FORME CLINICE
Erizipelul feei rspunde cel mai repede la tratament spre deosebire de erizipelul membrelor inferioare care are o evoluie mai dificil cu posibiliti de complicaii supurative (flegmon, abces) i necesit terapeutic intens antimicrobian i local. Erizipelul periombilical al nou nscutului i erizipelul perigenital survenit postpartum sunt forme grave de erizipel. Erizipelul recidivant are drept cauz: lipsa de imunitate fa de infecia streptococic (boal neimunizant), predispoziie general prin deficiene de aprare antiinfecioas (diabet, ciroz, alcoolism), factori locali predispozani (micoze interdigitale cu afectarea epidermului, ulcere varicoase, escoriaii, ragade, fisuri, lipsa de igien, obezitate, edeme cronice la cardiaci sau prin flebite.

COMPLICAII

Complicaii locale:
necroze i gangrene, abcese, flegmoane.

Complicaii generale:
septicemii, limfangite, adenite supurate, pleurezii purulente, nefrite n focar.

DIAGNOSTIC

Diagnostic clinic:
debut brusc cu febr, frison, apariia placardului erizipelatos.

Diagnostic de laborator:
leucocitoz cu neutrofilie, fibrinogen i VSH crescute.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se poate face cu:

eritemele actinice i solare, dermitele artificiale prin substane iritante, eczem acut, herpes zoster infectat, stafilococia malign a feei, crbunele cutanat, abcesele i flegmoanele, erizipeloidul Rosenbach, eritemul nodos

TRATAMENT

Tratamentul const n:
repaus la pat, aplicaii locale cu soluii antiseptice. Penicilina G este antibioticul de elecie. Doza este de 3-4 milioane U. I. /zi, i. m. sau i. v. la 6-8 ore timp de 7 zile. n caz de alergie la betalactamine se poate administra Eritromicin 30-40 mg kg/zi 7zile.

Formele de erizipel al membrelor inferioare cu edem intens rspund favorabil la corticoterapie pe cale oral. Complicaiile supurative (abcese, flegmoane) se rezolv chirurgical.

PROFILAXIE

Profilaxia este cea a bolilor produse de streptococii beta hemolitici grup A.