Tromboembolismul

pulmonar include manifestrile clinice i de laborator determinate de embolizarea centripet a unor fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor inferioare sau cordul drept n circulatia arterial pulmonar (funcional).

1.Staza venoas sistemic: Imobilizri prelungite la pat; Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie eznd; Varice ale membrelor inferioare. 2.Stri de hipercoagulabilitate a sngelui: Traumatisme; Tumori; Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie). 3. Inflamaii ale endoteliului venos: Tromboflebite; Afeciuni vasculare; Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere venoase);

4. Afeciuni sistemice predispozante: Insuficiena cardiac; Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale); Imobilizri postoperatorii sau postpartum; Diabetul zaharat; Cordul pulmonar cronic; Embolii pulmonare n antecedente. 5. Alte condiii predispozante: Obezitatea; Vrsta naintat; Sarcina; Contraceptivele orale; Antecedentele de tromboflebit; mbrcmintea prea strns.

a) Context clinic: Anamnez: Prezena unei condiii favorizante ( tromboz venoas profund evident clinic); Debutul brusc al simptomatologiei: Dispnee cu polipnee Tuse iritativ spute hemoptoice (1/3 cazuri) Junghi toracic, cu caracter de durere pleurtitic Anxietate Sincop/ sincope repetate

b) Manifestari de dependen/ Examenul fizic:

Stare general grav Febr/subfebrilitate Tegumente transpirate, cu cianoz i rceal a extremitilor Aparat respirator: dispnee cu polipnee;zon de submatitate, cu diminuarea/abolirea murmurului vezicular corespunztor, frectur pleural, raluri bronice Aparat cardiovascular: tahicardie sinusal/tulburri de ritm supraventricular, cu ntrirea zgomotului II n focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidian, jugulare turgescente, scderea TA pn la oc cardiogen; modificari ecg

 Durerea Alterarea

schimburilor respiratorii - Dispneea cu

polipnee Intoleranta la efort Tuse Spute hemoptoice Alterarea echilibrului termic febra , subfebrilitate Cianoz i rceala extremitatilor

 Susinerea Tromboliza Limitarea

funciilor vitale

extinderii trombozei i reducerea consecinelor funcionale ale acesteia Prevenirea recurenei emboliei pulmonare Oxigenoterapie

1. Oxigenoterapia: Oxigen 100% pe sond nazal/masc, cu debit de 2-61/min" IOT i ventilaie mecanic asistat n cazurile cu insuficien respiratorie acut cu hipercapnie 2. Susinerea funciei cardiace contractile i a TA: Suport inotrop pozitiv nondigitalic: - Dopamin piv, 4-6 y/kg/min - Dobutamin piv, 10-12 y/kg/min

3. Tratament simptomatic: Calmarea durerii toracice: codein, analgezice uzuale sau opiacee, n administrarea strict i.v. Combaterea tusei: codein Prevenirea suprainfeciilor respiratorii: antibiotice cu spectru larg 4. Tratament patogen ic: Tratament trombolitic (fibrinolitic) si sistemic Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie)?

Oxigen 100% Morfin 10 mg i.v. n cazul durerii Tratament chirurgical n urgent Linie venoas, cu iniierea Heparinoterapiei: Heparin nefracionat bolus 5 000 UI i.v. n 5 min, apoi piv continu cu heparin 1000 -2000 Ul/h (injectomat cu 50 ml ser fiziologic + 25 000 UI heparin, cu o rat de injectare 2,8 ml/h = 1 400UI/h) Heparine cu greutate molecular redus (Deltaparin, Enoxaparin 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore interval) Conduit variabil n funcie de valoarea TA TA<90mmHg TA>90mmHg Perfuzie coloidal rapid 500 ml ntinu tratamentul Confirm diagnosticul

TA se menine < 90 mmHg Dobutamin 5-10 y/kg/min inta: creterea TA > 90 mmHg Noradrenalin dac TA nu crete

Dac TA < 90 mmHg dup 30-60 min de tratament standard, cnd diagnosticul este cert i n absena contraindicaiilor Tromboliz sistemic cu Streptokinaz

 Streptochinaz

iniial 250 000UIpivn30min, apoi piv cu 100 000Ul/h, 12-72ore Alteplase(rtPA),Urokinaz nainte de iniierea tratamentului trombolitic sistemic: Se va analiza atent indicaia Se va exclude prezena contraindicaiilor fibrinolizei Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin i Rh, timpul de coagulare Howell i timpul de tromboplastin parial activat APTT Se va administra HHC 100 mg iv naintea administrrii Streptokinazei

Contraindicatii absolute: Hemoragie activ Defect de hemostaz preexistent Traumatisme majore recente Intervenii chirurgicale efectuate n ultimele 10 zile Proceduri diagnostice sau terapeutice invazive efectuate n ultimele 10 zile Intervenii neurochirurgicale efectuate n ultimele 2 luni Hemoragie digestiv sau urinar recent, produs n ultimele 6 luni Resuscitare cardiorespiratorie prelungit peste 10 minute Accident vascular cerebral produs n ultimele 12 luni

 Contraindicaii

relative: HTA cu valori ale TA sis > 180 mmHg HTA cu valori ale TA diast> 110 mmHg Endocardit infecioas Retinopatie diabetic hemoragic Istoric de hemoragie intraocular Accident vascular cerebral, inclusiv atac ischemic tranzitor cu o vechime > 12 luni Resuscitare cardiorespiratorie cu durat < 10 min Tratament anticoagulant oral cronic Afeciune hepatic sau renal sever Menoragie important

Urmrirea parametrilor clinici: frecvena respiratorie, TA, frecvena cardiac, diureza Sesizarea rapid a eventualelor complicaii (hemoragice sau alergice) Evitarea punciilor venoase inutile i a traumatismelor Urmrirea atent a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC i APTT la interval de 4-10 ore (la 10 ore dac APTT < 7 min i la 4 ore dac APTT > 7 min), Hb i Ht zilnic nceperea tratamentului anticoagulant cu Heparin i.v se va face la minim 6 ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT i TC (la valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!)

APTT Normal= 50-60 sec; - optim terapeutic = 1,5-2 ori valoarea normal (1,25-2 min); TC Howell - Normal = 60-120 sec; - optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normal (2-3 min)

Accidente posibile n cursul terapiei fibrinolitice: Reacii alergice, pn la oc anafilactic (administrare prealabil de HHC, ntreruperea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon i adrenalin) Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice i anticoagulante, administrarea de snge proaspt izogrup izoRh, plasm proaspt congelat sau crioprecipitat Hemoragii mici i medii: oprirea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant

Heparinoterapia trebuie nceput imediat n cazurile cu probabilitate diagnostic mare de embolie pulmonar masiv. Dac se opteaz pentru tratament trombolitic, se recomand administrarea heparinei la minim 6 h de la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu naintea acesteia i nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul hemoragiilor majore crete semnificativ!). Pentru pacienii fr indicaie de fibrinoliz nceperea heparinoterapiei i a medicaiei anticoagulante orale (warfarin sau acenocumarol) este recomandat de la nceput. Durata recomandat a heparinoterapiei 5-10 zile pentru embolia pulmonar. Continuarea ulterioar a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine K va fi de 3 luni sau nedefinit (n funcie de cauza determinant a emboliei pulmonare).

 Indicaiile

heparinoterapiei n embolia pulmonar: Embolie pulmonar cert/foarte probabil, n absena instabilitii hemodinamice Contraindicaiile heparinoterapiei: Sngerare activ; Ulcer peptic hemoragie/activ recent Insuficiena hepatic sau renal sever Endocardit infecioas Act chirurgical major recent Anevrisme cerebrale cunoscute

 Aciune

care ncepe rapid dup administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la administrare i durat de aciune de 6-8 ore Dezavantaje: necesit controlul repetat al APTT i TC Howell, datorit duratei scurte de aciune Efecte secundare posibile: Hemoragii Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dup o sptmn) de la nceperea tratamentului

Protocoale recomandate n embolia pulmonar pentru heparina nefracionat i.v.: Bolus iniial i.v. (administrat n 5 min) de Heparin standard 5 000-10 000 UI sau 80 Ui/kg Ulterior perfuzie continu cu Heparin standard cu doz de 1 000-2 000 Ul/h sau 18 Ul/kg, sub control strns al coagulrii. Se recomand urmrirea APTT la interval de 6 ore (dac APTT < 7 min) sau la 4 ore (dac APTT >1 min) Se ncepe cu 1000 Ul/h (2 ml/h = 0,03 ml/min)sau 2000 Ul/h (4 ml/h = 0,06 ml/min). Reglarea ritmului de injectare automat n funcie de valoarea APTT este redat n tabelul urmtor:
APTT (min) 5-7 4-5 3-4 2-3 -50 1-2 1,2-1,4 <1,2 +400

Schimbarea ratei de injecie -500 (Ul/h)

-300 -100

Neschimbat +200

Conduita n cazul accidentelor hemoragice la heparin: ntreruperea tratamentului anticoagulant Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick i EMR, Tr, TS, fibrinogen,grup sangvin Hemoragiile majore necesit fie transfuzie de snge proaspt integral sau plasm proaspt congelat, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamm i.v. (o doz de 1 mg iv antagonizeaz farmacologic n 90 min de la administrare o doz echivalent de 90 UI heparin standard. Nu se va depi doza maxim de 50 mg sulfat de protamin i.v!) Heparinele fracionate: Greutate molecular redus (5 000 daltoni). Preparate: Enoxaparin (Clexane), Dalteparin, Tinzaparin numai pentru administrare s.c. Doz recomandat: 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore Durat lung de aciune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h n embolia pulmonar Avantaje: risc hemoragie redus, sigurana terapeutic (nu necesit verificarea APTT)

Intervenii de nursing n tromboembolismul pulmonar: Identificarea precoce a pacienilor cu risc pentru complicaii tromboembolice pulmonare; Mobilizare pasiv i activ precoce a pacienilor postoperator sau a celor cu imobilizare ndelungat la pat; Evitarea meninerii cateterelor i branulelor endovenoase > 48 ore; Urmrirea tratamentului trombolitic i anticoagulant sub aspectul monitorizrii parametrilor de coagulare i a posibilelor complicaii hemoragice, cu evitarea manevrelor sngernde (limitare la cele strict necesare) i compresie local prelungit (> 30 min) a locurilor de puncie venoas; Supravegherea oxigenoterapiei continue; Ameliorarea durerii; Explicarea adapatat a semnelor bolii; Necesitatea aderenei la planul terapeutic individual; Urmrirea semnelor "de alarm" ce pot anuna recurena tromboembolismuiui: Educaia pacientului privind utilitatea i riscurile tratamentului anticoagulant de durat.