Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie ,, N.

Testemitanu

Facultatea Stomatologie
CATEDRA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA I IMPLANTOLOGIE ORAL A. GUAN

Tema: ANCHILOZA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Dr.med., confereniar universitar

Dumitru Sirbu

DEFINITIA

Din greaca 'ankylosis de la ankylos-ndoit,

ncovoiat, nepenirea articulaiei. Anchiloza temporo-mandibulara este imposibilitatea permanenta si completa a miscarilor mandibulei, datorita suprimarii articulatiei prin sudarea anormala intre condilul mandibular si cavitatea glenoida a osului temporal.

 Anchiloza temporomandibulara este mult mai

rara decat anchilozele articulatiilor mari. Se produce mai frecvent la copii decat la adulti: din 10 anchiloze, 8 se instaleaza la copii si numai 2 la adulti. Originea anchilozelor este uneori greu de precizat, adesea ele provenind inca din copilarie.

ETIOLOGIE
1. Traumatisme - 45,6%; 2. Infeciile loco-regionale-38, 3%; 3. Poliartrita cronic evolutiv 1,93%; 4. Neprecizate 15,6%.

ETIOLOGIA

1. Aproximativ, 2/3 din anchiloze survin dupa artrite infectioase.

2.

Artritele infectioase se intalnesc mai ales la copii, cauza lor fiind foarte variata: Supuratii ale urechii externe; Parotidite supurate sau adenoflegmoane ale regiunii parotidiene; Artrite, complicand unele boli infectioase; La adult, anchilozele consecutive artritelor supurate sant adesea datorate supuratiilor de cauza dentara, provocate indeosebi de molarul de minte, osteomielitei ramului ascendent al mandibulei, parotiditei supurate. Traumatismele: plagi articulare cu sau fara patrundere de corpi straini, fracturi intraarticulare, traumatisme obstetricale, prin aplicarea forcepsului sau prin manevre manuale incorecte; acestea din urma sant adesea numite anchiloze congenitale.

Leziunele traumatice urmate de anchiloza temporo-mandibular snt: Fracturile intraarticulare ale condilului; Fracturile cavitii glenoide; Leziuni ale oaselor i meniscului prin traumatism obstretical; Plgile articulaiei cu sau fr ptrunderea de corpi strini.

Cauzele anchilozei postinfecioase snt: Supuraiile otomastoidiene; Parotiditele supurate sau adeno-flegmoanele regiunii parotidiene; Supuraiile localizate n jurul ramului ascedent mandibular; Artritele gonococice, traumatice; Scarlatina.

Sub aciunea infeciilor i traumatismelor elementele articulate (CARTILAJUL, MENISCULUL) se distrug ESUT FIBROCARTILAGINOS ESUT OSOS (CALUS OSOS) mai mult sau mai puin voluminos. Care poate fi: limitat, sub forma unei puni articulaia parial; nglobeaz ntr-un bloc toate elementele articulaiei articulaia total.

PATOGENIA
Se deosebesc anchilozele fibroase sau osoase, partiale sau totale, unilaterale sau bilaterale. 1. In anchilozele fibroase, tesutul fibros dezvoltat la nivelul articulatiei sudeaza suprafete articulare, retracta capsula si uneori se dezvolta si in afara ei. 2. In anchilozele osoase, adevarate, pot fi partiale, cu pastrarea unor portiuni ale articulatiei sau, mai des, totale, articulatia fiind cu totul disparuta. Suprafetele osoase articulare sunt distruse si sudate intr-un bloc osos, a carui grosime poate fi considerabila. Blocul osos se limiteaza rar la capul condilului si cavitatea glenoida, de cele mai multe ori depaseste limitele articulatiei, intinzandu-se de la conductul auditiv extern pana la apofiza coronoida, iar in profunzime pana la apofiza pterigoida; in acest caz, ramul ascendent al mandibulei este sudat la baza craniului, iar incizura sigmoida disparuta.

PATOGENIA
Anchiloza temporomandibulara poate fi unilaterala sau bilaterala. Muschii mobilizatori ai mandibulei sunt adesea atrofiati, in anchilozele dezvoltate in copilarie, prin distructia cartilajului de crestere condilian, se produc tulburari grave in dezvoltarea hemimandibulei de partea leziunii. In anchilozele unilaterale, se produce o microgenie cu laterogenie de partea articulatiei bolnave, iar in anchilozele bilaterale, o microgenie cu retrogenie accentuata profilul de pasare.

Se descriu forme anatomoclinice de anchiloz: de tip posterior localizate ntre condil i cavitatea glenoid de tip anterior localizate ntre apofiza coronoid i arcada temporozigomatic totale interesnd condilul, incizura sigmoid i apofiza coronoid.

Examenul radiologic
Se constat prezena blocului osos cu dispariia liniei interarticulare, deformarea condilului, eventual dispariia incizurii sigmoide i sinostoza dintre mandibula i arcada temporo-zigomatic.

Tabloul clinic
n anchilozele unilaterale, mentonul este retrudat i deviat de partea bolnav. Hemimandibula de partea bolnav este mai scurt, mai subire, dar apare proeminent, iar cea de partea sntoas, de lungime normal, cu unghiul mandibular deschis, apare mai turtit. Aceast turtire fiind interpretat drept atrofie, provocnd confunizie la stabilirea diagnosticului. Linia interincisiv este deviat de partea bolnav. La palpare se percepe blocul osos de partea bolnav, iar de partea sntoas micrile condilului se transmit foarte puin, sau uneori, deloc.

n anchilozele bilaterale

Relieful mentonier este ters; brbia este mult retrudat i bolnavii au aspectul caracteristic de "profil de pasare". Linia median, interincisiv, este pstrat, iar incisivii inferiori sunt mult vestibularizai, dispusi oblic n evantai si sunt culcati pe buza inferioara, determinand o ocluzie deschisa anterior. Datorit lipsei de autocurire, dinii prezint depozite masive de tartru cu parodontit marginal cronic

Anchiloza atrage dup sine i tulburri funcionale importante; Masticaia este suprimat, bolnavii fiind nevoii s se hrneasc numai cu alimente moi, pstoase, introduse prin spaiile interdentare. Fonaia este defectuoas; vocea este uierat printre dini i are o intensitate redus. Respiraia

DIAGNOSTICUL

1. Diagnosticul pozitiv se stabileste usor pe baza examenului clinic si

radiologic.
2. Diagnosticul diferential se face cu: trismusul, constrictiile de maxilare

de origine musculara, cutaneomucoasa sau osoasa extraarticulara, cu luxatia ireductibila a mandibulei, cu hemiatrofia faciala sau mandibulara congenitala, cu fractura, cu infundarea arcadei temporo-zigomatice.

TRATAMENTUL
1. Tratamentul preventiv al anchilozei temporomandibulare consta in tratamentul corect si la timp al bolilor, care pot duce la anchiloza (artrite, fracturi intraarticulare, osteomielite, supuratii ale partilor moi, otite etc). Reducerea si imobilizarea fracturilor condiliene trebuie sa fie corecta si urmata sistematic de mecanoterapie si fizioterapie. In tratamentul tuturor starilor patologice articulare si periarticulare se urmareste pastrarea integrala a functiei articulatiei temporomandibulare prin metode medicale si ortopedice. la copii, este bine s se instituie un tratament corect al afeciunilor traumatice i inflamatorii care pot duce la apariia de anchiloze temporomandibulare. Orice lovitur pe menton trebuie s fie urmat de un examen minuios al ATM, la o fractura condilian imobilizarea va fi urmat n mod obligatoriu de mecanoterapie. Dup accidentele infecioase regionale s se instituie o terapie articular activ La aduli anchiloza este de obicei din cauza tratrii incorecte a traumelor la nivelul apofizei condiliene. 2. Tratamentul curativ presupune doua actiuni: interventia chirurgicala obligatorie, pentru a inlatura obstacolul si a crea o noua articulatie, precum si o actiune mobilizatoare, prin mecanoterapie postoperatorie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Abordarea chirurgicala a articulatiei temporomandibulare este dificila datorita prezentei nervului facial, care trebuie respectat obligatoriu. Se pot folosi cai de acces preauriculare, retroauriculare si subangulomandibulare si numeroase traiecte de incizie. Eliberarea mandibulei se obtine prin osteotomie, practicat la diferite nivele, astfel osteotomia se poate face la distanta de articulatie, evitand blocul sau chiar prin insusi blocul osos; se va urmari sa se creeze o noua articulatie cat mai aproape de locul sau normal, prin osteotomii simple sau modelante, sau rezectii mai mult sau mai putin intinse ale blocului osos. Osteotomiile simple sunt urmate de recidive, iar rezectiile osoase prea intinse produc scurtari importante ale ramului ascendent, cu agravarea tulburarilor fizionomice si functionale. Pentru a evita refacerea postoperatorie a anchilozei, osteotomiile s-au asociat cu diverse interpozitii: fascicule musculare din temporal sau maseter, fascia lata, grasime, autocartilaj costal sau cartilaj de cadavru conservat, materiale aloplastice (piese de fildes, tantal, vitaliu sau rasini acrilice). Mentinerea succesului postoperator si prevenirea recidivei se asigura numai printr-un tratament postoperator corect si indelungat.

Reabilitarea pacienilor
Utilizarea aparatelor ortodontice pentru evitarea

stresului excesiv asupra grefei osoase. Mecanoterapie de 8-10 ori n zi timp de 3-5 minute fr forare fizic, pn la nceputul durerii sau a oboselii muchilor Pentru relaxarea muchilor se face masaj si parafinoterapie Proceduri fizioterapeutice pentru mbuntirea circulaiei sangvine i regenerarea rapid

Bolnavul V., 11 ani. Anchiloza ATM bilaterala. Aspectul bolnavului pina la operatie. Hipotrofie.

Bolnavul V., I,5 ani dupa operatie.

Bolnavul M., 4 ani. Anchiloza ATM pe dreapta. Aspectul bolnavei pina la operatie.

Bolnava M., dupa 4 ani .

Bolnavul C., 12 ani. Anchiloza ATM forma osoasa pe stinga. Hipodezvoltarea mandibulei pe stinga.

Bolnavul C., 6 luni dupa operatie. Cavitatea orala se deschide 3,5 cm.

Bolnava G., 10 ani. Anchiloza ATM forma fibroasa, hipodezvoltarea mandibulei pe stinga.

fig(, b). Aspectul bolnavei la internare. Cavitatea bucala se deschide 0,5 .

Ortopantomograma pina la operatie.

(a) endoproteza; (b) endoproteza fixata de ramul mandibulei.

Bolnava G., la 1 luna dupa operatie.

aspectul bolnavei la 1 luna dupa operatie; b cavitatea bucala se deschide 3 .

Ortopantomograma la 7 zile dupa operatie.

Multumesc pentru atentie