Diploma

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Actualitati in tratamentul Astmului bronsic
A. PARTEA GENERALA Capitolul I 1. Definitie Astmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizata prin obstructia variabila si reversibila a cailor respiratorii, inflamatia cailor respiratorii si hiperreactivitatea bronsica. Elementul central in fiziopatologia astmului il constituie inflamatia cronica a cailor aeriene. Din punct de vedere clinic astmul este o boala manifestata prin episoade de dispnee, wheezing si tuse, mai frecvent nocturna, intre care pacientul poate fi asimptomatic. Episoadele simptomatice se datoreaza obstructiei difuze a cailor aeriene, ca reactie la diversi stimuli, obstructie care poate ceda spontan sau sub tratament. 2. Epidemiologie Astmul bronsic este cea mai frecventa boala cronica la copii, avand o prevalenta de 10-20%. Prevalenta astmului bronsic este variabila in diferite regiuni ale lumii, dar exista o tendinta clara de crestere a morbiditatii prin astm bronsic in toate zonele globului. Astfel in Europa de Vest numarul astmaticilor s-a dublat in ultimii 10 ani. In Statele Unite s-a constatat o crestere cu 60% a numarului de bolnavi astmatici fata de inceputul anilor 80 si de asemenea s-a observat si o crestere importanta a mortalitatii determinte de astm. In Europa aproximativ 15-33% dintre copii sufera cateva episoade de wheezing in primii 5 ani de viata. Episoadele de wheezing la sugar predispun la dezvoltarea astmului bronsic, fapt demonstrat prin valori crescute ale IgE si teste cutanate la aeroalergeni pozitive la acesti copii.
Pagina 1 din 83
In romania se estimeaza ca 7-10% dintre copii sufera de astm bronsic, desi s-a demonstrat ca in tara noastra boala este subdiagnosticata. La varsta de 6-9 ani riscul de a dezvolta astm bronsic creste mai ales in cazul in care exista predispozitie familiala sau istoric de eczema in primul an de viata.
3. Genetica astmului bronsic Un subiect de interes recent este implicarea factorului genetic in patogenia astmului bronsic. Predispozitia pentru aceasta afectiune este conditionata genetic in mod clar si de aceea se incearca identificarea genelor implicate. Studii familiale recente arata ca nu o singura gena e responsabila pentru o mare parte din expresia bolii, ci ca mai degraba este vorba despre un model poligenic. Desi calea aparitiei obstructiei bronsice recurente este comuna la toti astmaticii exista o variabilitate fenotipica marcata, care sugereaza heterogenitate etiologica si puternice influente ale mediului. Nivelele serice totale ale imunoglobulinei E de exemplu arata o puternica agregare familiala si se coreleaza strict cu riscul aparitiei astmului bronsic. Sensibilitatea la anumiti aeroalergeni este posibil sa aiba de asemenea o componenta genetica. Sensibilizarea la aeroalergene la o varsta mica determina un risc mai mare de a dezvolta astm bronsic decat sensibilizarea care are loc la o varsta mai mare. Aparitia astmului bronsic este determinata de o interactiune complexa intre factori genetici si factori de mediu. Folosindu-se studii pe gemenii monozigoti si dizigoti s-a estimat ca riscul de transmitere al astmului bronsic este de aproximativ 60-70%, dar mecanismele responsabile de transmitere nu sunt inca elucidate. Studii au confirmat agregarea familiala a astmului bronsic, dar rezultatele studiilor de agregare familiala puteau fi explicate atat prin prismna transmiterii genetice cat si prin prisma factorilor de mediu. Din acest considerent s-au efectuat si analiza de segregare care a stabilit ca rezultatele obtinute se potrivesc mai bine cu modelul transmiterii genetice. Rezultatele analizei de segregare dovedesc ca mai multe gene sunt mai mult ca sigur implicate in patogenia astmului, dar nici una dintre aceste gene nu are un efect suficient de puternic asupra susceptibilitatii de a dezvolta astm bronsic.
Pagina 2 din 83
In anul 1989 Burrows si colaboratorii au aratat ca nivelele de imunoglobuline E serice tottale sunt legate linear de prevalenta astmului bronsic intr-o populatie numeroasa de copii si adulti, si acest fapt era valabil pentru cei cu teste cutanate la aeroalergene negative sau pozitive. Suplimentar s-a demonstrat ca nu apar cazuri de astm la cei care au nivele foarte joase de imunoglobuline E. Acest fapt sugera ca factorii determinanti ai nivelelor crescute de IgE serice sunt implicati in patogenia astmului bronsic si ca toate formele de astm sunt IgE mediate. Cercetarile au sugerat de asemenea ca e posibil ca nivele de IgE sa fie controlate de o gena majora dar mecanismul de transmitere al acesteia este constroversat. Studii recente asupra genei candidate si screening-uri ale genomului au relevat o legatura intre nivele de IgE serice si regiuni ale cromozomilor 5, 6, 7, 11 si 16. De asemenea a fost studiata in cadrul aceluasi lot si agregarea familia a astmului si s-a descoperit ca in timp ce 11% dintre copii astmatici nu aveau parinti astmatici, doua treimi dintre copii cu un parinte astmatic aveau astm si aproximativ jumatate dintre copii cu doi parinti astmatici aveau astm. Ei au descoperit de asemenea o corelatie puternica intre nivele IgE serice totale ale parintilor si copiilor acestora. Totusi transmiterea tendintei la nivele ridicate ale IgE seric este doar un factor implicat in trasmiterea predispozitiei la astm bronsic si ca doar acest factor are valoare limitata in predictia riscului de astm bronsic. Valoarea predictiva a acestui factor este crescuta in prezenta astmului bronsic la parinti. Xu si colaboratorii au raportat, in urma unui studiu asupra 92 de familii olandeze, legatura intre nivelele IgE serice toatale si markeri de pe cromozomul 5q. Hipereactivitatea bronsica este legata se pare tot de aceeasi markeri de pe cromozomul 5q. Alte studii ale genomului au mai relevat si alte zone ale mai multor cromozomi care par a fi legate de transmiterea predispozitie la astmu bronsic, acestea sunt ilustrate in Tabelul 1 alaturi de fenotipul pe care il induc. Controlul receptorului pentru interleukina 12 este codificat de gene de pe cromozomul 1p, controlul producerii limfocitelor CD28, cu rol in reglarea nivelului seric al IgE se afla pe cromozomul 2q. Grupl de citokine controlate de cromozomul 5q are un rol important in atopie, interleukina 4 este componentul cheie in inductia IgE. Legarea IL4 de receptorul sau, controlat de gene de pe cromozomul 16p, constituie primul semnal pentru producerea IgE dupa expunerea la alergene. Tot gene localizate pe cromozomul 5 controleaza si receptorii adrenergici 2, tinte ale medicatiei bronhodilatatoare. A fost demonstrat un polimorfism al receptorilor 2Pagina 3 din 83
adrenergici care explica diferitele grade de severitate ale astmului, astmul corticosteroid-dependent si cel cu simptome nocturne. Copii care au un parinte astmatic au risc de 15-20% de a dezvolta astm bronsic, iar la cei care au ambii partinti astmatici riscul creste pana la 50%. Riscul depinde foarte mult de incidenta astmului bromnsic in familia copilului.
Cromozomul 1 p32 q44 2 p11 q33 3 p22-p23 p11-p14 q26 5 p15 q31-q33 6 7 9 10 11 12 13 17 19 20 21 p21-p22 p15 p22 p12 q12-q23
Feneotipul generat astm hiperreactivitate bronsica hiperreactivitate bronsica astm astm si hiperreactivitate bronsica hiperreactivitate bronsica hiperreactivitate bronsica hiper IgE astm, hiper IgE si hiperreactivitate bronsica astm, hiper IgE, hipereozinofilie, atopie hiper IgE, hipereozinofilie, hiperreactivitate bronsica hiperreactivitate bronsica astm astm, hipereozinofilie, teste cutanate
pozitive q21-q24 astm si hiper IgE q12-q14 atopie si hiperreactivitate bronsica q31 atopie q22-q24 atopie q11-q12 hiper IgE q23 astm q13 astm p13 astm q22 astm si hiperreactivitate bronsica Tabelul 1. Localizarea genelor care controleaza fenotipul astmatic sau alergic
(dupa Ciofu E. Esentialul in pediatrie)
4. Patogenia astmului bronsic
Pagina 4 din 83
Manifest arile clinice ale astmului bronsic au drept cauza comuna obstructia bronsica. Obstructia bronsica este cauzata de un proces complex care implica inflamatia bronsica, spasmul musculaturii netede a bronsiei si hiperreactivitatea bronsica la diferiti stimuli. 4.1 Inflamatia bronsica Modern se considera ca inflamatia are un rol cheie in patogenia astmului fiind implicata atat in obstructia lumenului bronsic, datorata edemului si hipersecretiei, cat si in accentuarea hiperreactivitatii bronisce. Informatii obtinute in cursul examinarilor post-mortem arata ca atat caile respiratorii mici cat si cele mari contin dopuri mucoase formate din mucus, seroproteine, celule inflamatorii si detritusuri celulare. La microscopul optic caile aeriene apar infiltrate cu eozinofile si mononucleare, exista vasodilatatie si exudat din vase, iar epiteliul este lezat. Muschiul neted al cailor aeriene este frecvent hipertrofiat si contine vase de neoformatie,, exista o crestere a numarului celulelor secretante de
Pagina 5 din 83
mucus si depozite de colagen subepiteliale. Aceste modificari ale peretului bronsic subliniaza rolul inflamatiei cronice si recurente in astm. Aceste modificari morfopatologice ar putea sa nu fie complet reversibile, chiar daca diagnosticul este precoce si astmul este corect controlat. Bronhoscopia si lavajul bronhoalveolar au relevat faptul ca mastocitele, eozinofilele, celulele epiteliale, macrofagele si limfocitele T activate sunt celulele implicate major in procesul inflamator.
Figura 2. Mecanismul inflamatiei in astmul bronsic Acutizarea astmului se poate produce ca rezultat al expunerii la diferiti factori de mediu (infectii, alergeni, poluanti atmosferici, efort fizic, emotii, diferite substante chimice printre care si medicamentele), dar indiferent de natura acestora fenomenele fiziopatologice sunt aceleasi. La copii se considera modern ca infectiile joaca un rol important in patogenia astmului bronsic. Dupa contactul cu trigerul primul eveniment fiziopatologic este constituit de eliberarea de mediatori ai inflamatiei din mastocite si celulele epiteliale, aceste substante determina atat efecte locale imediate, cat si migrarea celuleror inflamatorii in caile aeriene si activarea acestora cu formarea de infiltrat inflamator, constituit din limfocite, eozinofile si neutrofile.
Pagina 6 din 83
Mastocitele sunt celule derivate din celule pluripotente CD34+, CD13+ si CD117+. Mastocitele intra in circuitul sanguin si migreaza in tesuturi, situandu-se in principal perivascular, unde se matureaza. Activarea mastocitului se produce cand imunoglabulinele E de pe suprafata acestuia leaga antigenul specific. Activarea determina degranularea mastocitului cu eliberare rapida de mediatori proinflamatorii, cum ar fi histamina, leucotriene, prostaglandine, bradikinina, factori activatori ai plachetelor. Histamina din caile aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea mastocitelor situate in alveole si epiteliul bronsic. Prin intermediul receptorilor de tip H1, histamina determina cresterea permeabilitatii capilare si contractia muschiului neted al bronhiei. Blocarea receptorilor H1 cu medicatie nu amelioreaza totusi bronshoconstrictia. Leucotrienele (LT) sunt produsi ai metabolizarii acidului arahidonic pe calea 5-lipoxigenazei, enzima care se gaseste numai in celule ale liniei mieloide (polimorfonucleate, mastocite, eozinofile, bazofile). Primul compus rezultat este leucotriena A4 , care se transforma in leucotriena B4. LT B4 impreuna cu factori chemotactici eozinofili si neutrofili ai anafilaxiei mobilizeaza eozinofilele, plachetele si leucocitele polimorfonucleate spre locul reactiei. Ulterior apar in cascada LT C4, D4, E4, care sunt mediatori ai reactiei alergice. Leucotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai puternic decat histamina, prostanoizii sau PAF (plateled activated factor). De asemenea s-a constat ca pacientii astmatici au un raspuns bronhoconstrictor mai accentuat la cistenil-leucotriene si in special la leucotriena E4. Cistenil-leucotrienele intervin in remodelarea cailor aeriene producand hipertrofia muschiului neted si a epiteliului bronsic, dar au si un important rol chemotactic pentru eozinofile. In reactia imediata eozinofilele joaca un rol important in componenta infiltrativa. Proteine granulare din eozinofile, proteina bazica majora si proteina cationica eozinofilica, pot distruge epiteliul cailor aeriene ale carui resturi sunt apoi depozitate in lumen sub forma de corpi Creola. In afara de pierderea rolului de bariera si secretor, aceasta distructie a epiteliului determina producerea de citokine chemotactice, care sporesc inflamatia.
Pagina 7 din 83
Figura 3. Imagine microscopica care evidentiaza bogat infiltrat cu eozinofile care se disting prin granulele rosii din citoplasma, la un pacient cu astm bronsic
Limfocitele T sunt de asemenea importante in declansarea raspunsului inflamator. Aceste celule, prezente in numar crescut in caile aeriene ale astmaticilor produc citokine care stimuleaza raspunsul imun mediat celular, dar si raspuns imun umoral prin IgE. Limfocitele Th1 produc interleukina 2 si interferon care promoveaza cresterea si diferentierea celulelor B si activarea macrofagelor. Limfocitele Th2 elaboreaza interlukine 4 si 5 care stimuleaza cresterea celulelor B si productia de imunoglobuline, dar si interleukina 5 care promoveaza proliferarea, diferentierea si activarea eozinofilelor. Alterarea permeabilitatii microvasculare la nivelul cailor aeriene, sub actiunea mediatorilor eliberati, duce la aparitia edemului intre stratul muscular si mucoasa si la cresterea volumului secretiilor. In eliminarea edemului intervin doua mecanisme : clearence-ul limfatic si secretia epiteliala. Clearence-ul limfatic are actiune foarte lenta, spre deosebire de transportul paracelular al lichidului de edem din submucoasa spre lumenul bronsic, care se declanseaza in cateva secunde. Acest transport constituie un factor major care creste obstructia in astm, desi ar trebui sa fie un mecanism de aparare al organismului. Concomitent cu aceste procese este stimulata si producerea de mucus din glandele submucoase peribronsice. Edemul determina si alterarea epiteliului bronsic, fapt care are ca rezultat o crestere a permeabilitatii si sensibilitatii acestuia la alergeni inhalatori, substante iritante si mediatori ai inflamatiei.
Pagina 8 din 83
Transudarea de lichid in lumenul cailor aeriene si cresterea volumului secretiilor reduc activitatea clearence-ului mucociliar.
Persistenta unui grad de obstructie bronsica la bolnavul astmatic poate fi explicata si de formarea cronica de dopuri mucoase in caile aeriene inferioare. Figura 4. Mulaj bronsic format din mucus expectorat de un bolnav 4.2 Bronhocostrictia Bronhoconstrictia este un element caracteristic crizei de astm bronsic si este in mare masura rasponsabila de manifestarile clinice ale bolii. Caracteristic bronhocontrictiei din astmul bronsic este reversibilitatea totala sau partiala, spontan sau sub tratament. Caile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic si eliberarea de acetilcolina la acest nivel produce pe calea receptorilor muscarinici bronhoconstrictie si cresterea secretiei de muscus, ambele ducand la obstructie. Aceste efecte pot fi blocate de atropina sau alte parasimpatolitice. Recent s-a demonstrat ca pe langa controlul clasic neurovegetativ al musculaturii netede a bronhiilor colinergic si adrenergic, intervine si un al treilea component in patogenia astmului bronsic. Neurotransmitatorii despre care este vorba sunt peptidele VIP (vasoactive intestinal peptide) care are efect relaxant puternic asupra muschiului neted bronsic. Este posibil ca VIP sa fie asociat cu acetilcolina la nivelul nervului vag, eliberandu-se odata cu aceasta si astfel scazand efectu constrictor al acesteia. Raspunsul bronhiei la acest peptid, depinde de dimensiunea bronhiei, astfel incat este minim la nivelul bronhiolelor. Fiind o substanta extrem de sensibila la actiunea enzimelor, inflamatia existenta in astm determina neutralizarea peptidelor VIP si astfel ramane activ doar efectul bronhoconstrictor al acetilcolinei. Alte peptide cu efect asemanator VIP sunt CGRP( Calcitonin gene related peptide). Prezenta fibrelor nervoase simpatice la nivelul musculaturii bronsice nu a fost demonstrata, dar aparitia bronhospasmului la astmaticii tratati cu -blocante sugereaza
Pagina 9 din 83
existenta receptorilor -adrenergici la acest nivel, cat si in epiteliu si glande mucoase. Acesti receptori sunt stimulati in mod fiziologic pe cale umorala. Bronhoconstrictia acuta aparuta in urma expunerii la alergene apare ca urmare a eliberarii IgE-mediate de substante din granulele mastocitare, cum sunt histamina, triptaza, leukotrienele si prostaglandinele care actioneaza direct la nivelul muschiului neted. Aspirina si alte antiinflamatoare non-steroidiene pot declansa bronhoconstrictie, fara a implica IgE, ci un mediator din celulele cailor aeriene. Bronhoconstrictia aparuta la alti stimuli, ca de exemplu efort fizic, expunere la aer rece, iritanti, nu are un mecanism elucidat pana acum, dar se pare ca intensitatea raspunsului bronhoconstrictor depinde de intensitatea inflamatia cailor aeriene. Reglarea tonusului musculaturii bronsice se face pe cale nervoasa parasimpatica si pe cale umorala simpatica, iar efectul bronhodilatator se poate obtine influentand aceste mecanisme de reglare cu medicatie, adica prin blocarea efectului bronhoconstrictor parasimpatic cu medicatie parasimpatolitica de tipul atropinei sau prin stimularea medicamentoasa a receptorilor 2- adrenergici. 4.3. Hiperreactivitatea cailor aeriene inferioare Hiperreactivitatea cailor aeriene reprezinta o caracteristica a bolnavului astmatic, si reprezinta un raspuns bronhoconstrictor exagerat la diferiti stimuli (agenti fizici, chimici , alergeni, medicamente). Aceasta anomalie gasita la acesti bolnavi este determinata genetic si este prezenta inca de la nastere. Riscurile unui copil de a face astm este de 15-20% daca are un parinte astmatic si de 50% daca ambii parinti au astm. Cu cat incidenta astmului in familie este mai ridicata, cu atat riscul copilului de a face astm este mai mare. De asemenea daca IgE seric este mai mare de 1 immU sub varsta de 6 luni copilul are risc foarte ridicat de a dezvolta astm sau atopie. S-a dovedit ca alaptarea la san scade riscul de aparitie a atopiei si astmului bronsic. Pe de alta parte expunerea copilului mic la fumatul pasiv joaca un rol important in expresia clinica a astmului precoce la copii cu risc genetic pentru aceasta boala. La acesti indivizi cu risc genetic crescut este prudent sa se evite expunerea la antigene si poluanti. Se admite si existenta hiperreactivitatii dobandite care ar putea explica astmul ocupational care apare la adulti.
Pagina 10 din 83
Severitatea hiperreactivitatii bronsice se coreleaza de obicei cu severitatea astmului bronsic. Inflamatia cronica a cailor aeriene contribuie la accentuarea aceste hiperreactivitati, iar terapia antiinflamatoare a dovedit ca scade hiperreactivitatea, dar nu duce niciodata la disparitia ei. Prezenta hiperreactivitatii se poate demonstra prin evaluarea efectelor administrarii de histamina sau metilcolina, sau dupa evaluarea efectelor expunerii la aer rece uscat, aerosoli hipotonici sau hipertonici sau dupa efort fizic. Variabilitatea PEF (peak expiratory flow) intre dimineata si seara pare sa reflecte hiperreactivitatea bronsica. 4.4. Remodelarea cailor aeriene Relatia intre inflamatia cailor aeriene si remodelarea acestora, sau modificarile cronice ireversibile, ramane inca un subiect de cercetare. Desi remodelarea cailor aeriene se produce fara dubiu la unii bolnavi de astm, totusi acest lucru nu este neaparat valabil pentru toti bolnavii. Clinic remodelarea cailor aeriene poate definita ca obstructie persistenta a fluxului aerian in ciuda terapiei agresive antiinflamatoare, incluzand corticosteroizii inhalatori si cu administrare sitemica. Anatomopatologic, remodelarea include diferite aspecte, cum ar fi hipertrofia muschiului neted bronsic, hiperplazia glandelor mucoase, persistenta infiltratului cronic cu celule inflamatorii, eliberarea de factori de crestere fibrogenici asociata cu depuneri de colagen si distructia tesutului elastic.
Multe
studii
biopsice arata aceste trasaturi patologice in caile aeriene ale pacientilor cu astm cu evolutie indelungata. Totusi exista indoieli cu privire la cauza acestor modificari
Pagina 11 din 83
morfologice. Fie este vorba de evolutia inflamatiei acute si cronice a cailor respiratorii, fie remodelarea este un proces separat de inflamatie. Figura 5. Prezentare schematica a modificarilor bronsice in astm
4.5 Fiziopatologia crizei de astm Criza de astm debuteaza atunci cand apare ingustarea lumenului bronhiilor mici si bronhiolelor prin edem inflamator al mucoasei, hipersecretie de mucus si bronhospasm. Aceste modificari pot fi produse de expunerea la stimuli de natura variata. Obstructia lumenului bronsic determina tulburarea iesirii aerului din plamani, ceea ce produce cresterea capacitatii reziduale functionale si hiperinflatie. Inspirul este posibil datorita mobilizarii muschilor respiratori accesori, dar expirul este extrem de dificil. Alterarea raportului ventilatie perfuzie duce la aparitie hipoxemiei si in stadii mai tardive a hipercarbiei, atunci cand hiperinflatia se accentueaza si apare oboseala musculaturii respiratorii. In acest stadiu hipercarbia si acidoza se instaleaza rapid si acestea reprezinta caracteristicile starii de rau astmatic. Cresterea presiunii pleurale negative favorizeaza aparitia pulsului paradoxal, care alaturi de folosirea musculaturii respiratorii accesorii (m. sternocleidomastoidian) constituie semne clinice de gravitate a crizei de astm. Cresterea rezistentei vasculare pulmonare prin hipoxemie (efect vasoconstrictor pe arterele si arteriolele pumonare ) si hiperinflatia precipita aparitia insuficientiei cardiace. Acidoza progresiva, ineficienta masurilor terapeutice sau intarzierea interventiei terapeutice duc la colaps circulator si chiar la deces. La copil tabloul clinic al astmului este extrem de variabil, ca si severitatea. La prezentarea la medic trebuie obtinuta o anamneza asupra caracterului familial al bolii, repetabilitatea si frecventa crizelor, precum si felul in care acestea afecteaza activitatea zilnica a copilului. De asemenea pentru diagnosticul clinic este necesara si evidentierea evolutiei favorabile a crizei sub tratament bronhodilatator. Examenul fizic al bolnavului poate evidenria rinita, sinuzita si polipi nazali care sunt adesea asociati cu astmul. La inspectie se observa calitatea respiratiei si
Pagina 12 din 83
modificarea in butoi a cutiei toracice datorata hiperinflatiei. Wheezing-ul caracteristic crizei de astm este un sunet muzical, suierator, predominant in expir, care se aude mai bine in preajma bolnavului decat cu stetoscopul pe torace. Wheezingul nu este semn de gravitate al crizei, dar daca acesta este prezent si in inspir si este asociat cu diminuarea murmurului vezicular, puls paradoxal si/sau contractia muschilor sternocleidomastoidieni, atunci devine semn de gravitate. In status astmaticus copilul este anxios, hiperdependent, cianotic, are vorbirea sacadata formata din propozitii scurte, expresii sau cuvinte separate, dispneea este intensa si prefera pozitia sezanda.
5. Metode de diagnostic si evaluare in astmul bronsic Pentru diagnosticul astmului bronsic trebuie demonstrata prezenta episoadelor recurente de obstructie a cailor aeriene si reversibilitatea, macar partiala, a obstructiei. Pentru aceasta este necesara atat o anamneza atenta, analizand istoricul simptomatologiei cat si un examen fizic detaliat insistandu-se mai ales pe torace, aparat respirator si tegumente si de asemenea efectuarea spirometriei pentru demonstrarea reversibilitatii obstructiei. Trebuie de asemea ca medicul sa ia in considerare diagnostice alternative, sa incerce sa identifice factorii precipitanti si sa stabileasca severitatea afectiunii cu ajutorul metodelor clinice si paraclinice de diagnostic. 5.1 Metode clinice de evaluare Astmul trebuie luat in considerare ca un posibil diagnostic daca se constata urmatoarele: Wheezing lipsa acestuia si examenul aparatului respirator normala nu exclud diagnosticul Istoric de: tuse, mai ales nocturna episoade recurente de wheezing episoade recurente de dispnee episoade recurente de senzatie de constrictie toracica
Pagina 13 din 83
Limitare reversibila a fluxului aerian cu variatii diurne masurate cu ajutorul peak flow metrului PEF variaza cu minim 20% intre masuratoarea de la trezire dimineata fata de cea efectuata dupa-amiaza Simptomele apar sau se inrautatesc in prezenta: Efortului fizic Infectii virale Animale cu blana sau pene Paraziti din praful de casa (saltele, perne, covoare, tapiteria mobilei) Fum de tigare sau de lemn Polen Emotii intense Poluanti atmosferici, praf Simptomele apar sau se inrautatesc noaptea si trezesc pacientul din somn Istoric personal sau familial de astm sau boli atopice O anamneza completa in cazul unui pacient cunoscut cu astm bronsic sau care se prezinta la medic cu simptome sugestive pentru astm ar trebui sa acopere urmatoarele puncte: 1. Simptomele : tuse wheezing dispnee senzatie de constrictie toracica productie de sputa 2. Caracteristicile simptomelor perene, sezoniere sau amandoua continue, episodice sau amandoua debutul, durata si frecventa (numarul de episoade simptomatice pe saptamana sau pe luna) variatii diurne, in special nocturne si dimineata la trezire 3. Factori precipitanti si/sau agravanti infectii respiratorii virale alergeni din interioare (spori, praf de casa, gandaci, secretii sau par de animale) sau din mediul exterior (polenuri, poluanti atmosferici)
Pagina 14 din 83
efort fizic substante chimice sau alergeni legati de profesie schimbari ale mediului ( schimbarea locuintei, vacante, schimbari la locul de munca schimbarea materialelor de lucru) substante sau gaze iritante ( fumul de tigara, mirosuri puternice, poluanti ai aerului, praf si particule din aer, vapori, aerosoli) emotii ( frica, furie, plans, ras) medicamente ( aspirina, beta-blocanti iclusiv topice oculare, alte antiinflamatoare nesteroidiene, s. a.) alimente, aditivi alimentari si conservanti ( sulfiti de exemplu) schimbari ale vremii ( expunerea la aer rece) factori endocrini ( menstre, boli tiroidiene) 4. Aparitia bolii si tratamente efectuate varsta de debut si diagnosticul istoric de afectiuni ale cailor respiratorii la varste mici (displazie bronhopulmonara, pneumonie, expunere la fumat pasiv) evolutia bolii astmatice ( ameliorari si exacerbari) tratamenul in prezent si raspunsul la tratament, inclusiv planul de actiune al pacientului pentru exacerbari necesittea administrarii de corticosteroizi sistemici si fecventa administrarii acestora alte afectiuni care coexista cu astmul 5. Istoricul familial astm, alergii, sinuzita, rinita si polipi nazali la rudele apropiate 6. Comportament social caracteristici ale locuintei locatie, sisteme de racire si incalzire, carcteristicile camerelor in care pacientul isi petrece majoritatea timpului ( locul de dormit, covoare, mobila tapitata, perne) fumatul pacientul si alti membrii ai locuintei sale sau la scoala, gradinita gradinita, scoala retele de suport social al bolnavului nivelul de educatie al pacientului 7. profilul unei crize astmatice tipice exista sau nu prodroame ale crizei ?
Pagina 15 din 83
care sunt masurile uzuale de management al crizei 8. Impactul astmului asupra pacientului si familiei acestuia episoade care necesita ingrijiri de urgenta cu aparitie neasteptata ( prezentari la camera de garda, spitalizari) crize astmatice amenintatoare de viata ( care au necestitat intubare si ingrijiri in sectie de terapie intensiva) absente scolare determinate de boala gradul de limitarea a activitatii istoric de treziri nocturne determinate de boala efectul asupra cresterii si dezvoltarii, comportamentului si performantei scolare efectul asupra stilului de viata impactul asupra activitatilor in familie impactul economic al bolii 9. Aprecierea perceptiilor familiei cu privire la boala cunostintele membrilor familiei despre astm, cronicitatea afectiunii si eficienta tratamentului perceptia pacientului legata de folosirea cronica a medicatiei nivelul de suport familial, capacitatea membrilor familiei de a recunoaste severitatea crizei resurse economice conceptii socio-culturale si religioase ale familiei Examenul fizic al pacientului trebuie sa se concentreze pe aparatul respirator si caile respiratorii superioare cat si pe tegumente in cazul in care avem suspiciunea anamnestica de astm. Astfel vom constata ca exista semne de hiperinflatie la nivelul toracelui torace in butoi, umeri adusi in fata, folosirea musculaturii respiratorii accesorii. Wheezing in timpul respiratiei normale sau prelungirea expirului fortat sunt relevante. Wheezing aparut in timpul expiratiei fortate nu este un indicator fidel al obstructiei. In formele moderate de astm sau in perioadele dintre exacerbari wheezingul poate lipsi, deci lipsa acestuia nu infirma diagnosticul de astm. Se mai pot constata si semne de rinita sau prezenta polipilor nazali. La examenul tegumentelor se va cauta prezenta dermatitei sau eczemei atopice sau orice alta manifestare alergica cutanata.
Pagina 16 din 83
5.2 Metode paraclinice de evaluare Metodele paraclinice de evalure a pacientului servesc atat la confirmarea suspiciunii de astm bronsic cat si la monitorizarea evolutiei bolii sub tratament. Prin masurarea repetata in diferite conditii clinice a unor parametrii functionali pulmonari capabili sa evidentieze ingustarea difuza si reversibila partial sau total a cailor aeriene explorarea functionala pulmonara aduce argumente in favoarea diagnosticului de astm. Mai departe voi evidentia situatiile in care explorarile functionale sunt necesare. Pacient nediagnosticat cu astm bronsic care are o anamneza tipica pentru aceasta afectiune sau care macar sugereaza posibilitatea prezentei bolii si ale carui manifestari clinice nu au fost constate in cadrul unui consult medical si prezentarea la medic se face in perioada asimptomatica. La acesti pacienti demonstrarea hiperreactivitatii bronsice este un argument important in favoarea diagnosticului de astm. Hiperreactivitatea se poate evidentia cu ajutorul testelor de provocare cu histamina. Se practica testul prin administrare de histamina pe cale inhalatorie la copilul asimptomatic si cu examen spirometric normal ceaa ce in cazul unui test pozitiv determina ingustarea cailor aeriene inferioare, fapt care se traduce prin scaderea VEMS cu mai mult de 15% fata de valorile initiale, scaderea raportului VEMS/CV si cresterea Raw(airway resistance) cu mai mult de 40% din valorile initiale si cresterea capacitatii reziduale functionale(CRF). Interpretarea testului de provocare trebuie sa tina cont ca hiperreactivitatea bronsica poate sa apara si in alte afectiuni, cum ar fi virozele respiratorii si expunerea acuta la substante iritante si toxice. Scaderea VEMS este mai accentuata in astmul bronsic decat in alte afectiuni care produc bronhospasm. Testul de provocare negativ nu exclude astmul bronsic. Rezultatele testului pot fi fals negative influentate de medicatie de tipul metilxantinelor, 2 simpatomimetice, antihistaminice, cromoglicat disodic, de aceea daca pacientu ia astfel de medicamente, administrarea lor trebuie suprimata cu cel putin 48 de ore inaintea efectuarii testului. Daca se ia in considerarea doar VEMS testul de provocare nespecifica poate fi negativ, dar daca se masoara Raw inainte si dupa administrarea histaminei, testul se dovedeste a fi in realitate pozitiv.
Pagina 17 din 83
Pacient cu astm bronsic necunoscut care are anamneza pozitiva, este clinic asimptomatic, dar cu explorare functionala care semnaleaza tulburari de tip obstructiv ale ventilatiei. La aceata categorie de pacienti se pot efectua teste de provocare cu histamina care accentueaza obstructia si dovedesc hiperreactivitatea bronsica sau se poate testa raspunsul la bronodilatatoare 2-adrenergice, care scad sau duc la disparitia obstructiei si prin aceasta determina normalizarea parametrilor ventilatori anterior modificati. Pacient nediagnosticat anterior cu astm la care simptomele de obstructie bronsica sunt prezente si trebuie obiectivate prin explorare functionala pulmonara. In acest caz se testeaza reversibilitatea obstructiei la administrarea de 2-adrenergice. Testele de provocare la histamina sau de reversibilitate a obstructiei la 2adrenergice sunt considerate astazi obligatorii la copii care sunt suspectati de astm bronsic. La copii cu astm bronsic cert explorarea functionala pulmonara este utila pentru aprecierea reversibilitatii obstructiei. Daca la administrarea de 2-adrenergice obstructia este total reversibila se poate deduce ca este vorba de spasm bronsic simplu, iar daca obstructia este partial reversibila atunci este vorba de spasm bronsic asociat si cu edem si hipersecretie. Lipsa totala a reversibilitatii obstructiei la administrarea de 2-adrenergice la un copil astmatic, aflat in criza de cel putin 48 de ore, este un indiciu major pentru status astmaticus. Aceasta stare impune determinarea gazelor sanguine pentru a putea preciza daca s-a instalat insuficienta respiratorie si pentru a urmari evolutia sub tratamentul instituit in serviciile de specialitate. Efectuarea probelor functionale este importanta si in perioda asimptomatica pentru a stabili daca persista alterarile functionale de tip obstructiv distal, chiar cele discrete, in ciuda absentei manifestrilor clinice. Evidentierea acestor modificari sugereaza continuitatea proceselor morbide si intre crizele de dispnee si impune adaptarea schemei terapeutice, cat si supravegherea in ambulator a copilului pana la normalizarea functiei pulmonare. 5.2.1 Teste functionale pulmonare Spirografia
Pagina 18 din 83
Este recomandata ca prim examen la copii cu suspiciune de astm bronsic deoarece obiectiveaza modificarile functionale la copii cu simptome respiratorii cronice si delimiteaza cazurile care necesita investigatii mai complexe. VEMS volumul expirator maxim pe secunda ( sau FEV 1- forced expiratory volume 1st second) este parametrul care sesiseaza cel mai fidel existenta obstructiei in conductele aeriene. Capacitatea vitala este scazuta dar acest parametru va fi luat in considerare tinand cont de valoarea VEMS, deoarece poate fi modificat si in alte afectiuni parenchimatoase, bronsice, pleurale si ale cutiei toracice. Raportul VEMS/CV este mai putin relevant la copil, valoarea sa putand fi scazuta sar si normala la copii cu forme severe de astm. Valorile normale ale raportului VEMS/CV la copil se explica prin prezenta predominant a inflamatiei, edemului si hipersecretiei in special la copilul mic cu astm, ceea ce are drept consecinta scaderea in paralel atat a capacitatii vitale (CV) cat si a volumului expirator maxim pe secunda. Din aceste considerente la copil se considera ca scaderea VEMS este un indicator mai fidel al instalarii obstructiei decat raportul VEMS/CV. MMEF (debitul mediu expirator maxim intre 25-75 % din capacitatea vitala) sau FEF25-75(forced expiratory flow 25-75% of vital capacity) se calculeaza prin prelucrarea mai elaborata a spirogramei maxime si fortate si este un indicator foarte bun al obstructiei in caile aeriene periferice. Valoarea informatiilor pe care le aduce acest parametru este comparabila cu cea a debitului expirator maxim instantaneu la 50% din capacitatea vitala (MEF50 maximum expiratory flow at 50% of vital capacity), care poate fi masurat pe curba flux volum, deci este mai usor de obtinut. Nota: Exemple de buletine spirometrice si comentarii pe marginea acestora se gasesc in Anexa 1 Debitul expirator maxim instantaneu de varf PEFR (peak expiratory flow rate) poate fi determinat atat spirometric, dar are avantajul ca poate fi masurat si cu ajutorul unui aparat de constructie simpla si portabil peak flow-metru ce poate fi utilizat si la domicliu. Masurarea PEFR permite evaluarea obiectiva a raspunsului la terapia administrata cronic si adaptarea schemei terapeutice la nevoile pacientului. Acest parametru functional poate detecta si anomaliile inca neexteriorizate clinic permitand interventia terapeutica inainte de agravarea clinico-functionala. Cu ajutorul
Pagina 19 din 83
monitorizarii PEFR se poate evalua obiectiv reversibilitatea obstructiei la substantele bronhodilatatoare. Peak-flow metrul este un aparat extrem de util tuturor copiilor cu astm bronsic si mai ales celor cu forme severe deoarece permite monitorizarea continua a starii pacientului atat in spital cat si la domiciliu, fapt care permite o ajustare mai buna a schemei terapeutice si prevenirea crizelor de astm prin administrarea tratamentului inainte ca obstructia detectata prin scaderea PEFR sa devina simptomatica. Valorile de referinta pentru PEFR sunt cele personale, cum ar fi de exemplu cea mai buna valoare personala obtinuta dupa repetate masuratori la sfarsitul unei perioade de terapie maxima, sau cele predictibile pe varste. Interpretarea rezultatelor obtinute se face astfel: 80-100% din cea mai buna valoare personala pacientul nu necita interventie suplimentara 50-80% din cea mai buna valoare personala trebuie crescute dozele de medicamente daca se utilizeaza aerosoli
< 50% din cea mai buna valoare personala valoare de alerta medicala , este necesara administrarea imediata a unui bronhodilatator.
Figura 8 . Peak flow-meter - exemple. Examenul pletismografic serveste la aprecierea mai corecta si evaluare completa a aspectului functional pulmonar, fiind necesara mai ales in formele moderate si severe de astm bronsic.
Pagina 20 din 83
Valorile crescute ale volumelor pulmonare statice, adica capacitatea pulmonara totala, volumul rezidual si capacitatea reziduala functionala confirma prezenta hiperinflatiei pulmonare datorate sindromului obstructiv. Determinarea valorii Raw si interpretarea acesteia in functie de alti parametrii ai curbei flux-volum pot releva prezenta dar si sediul predominant al obstructiei conductelor aeriene. Urmarirea acestor parametrii in dinamica poate aprecia atat severitatea reala a astmului cat si eficienta tratamentului aplicat. Debitele expiratorii maxime PEF(peak expiratory flow), MEF50 (maximum expiratory flow at 50%), MEF25 se masoara pe curba flux-volum prin metoda pneumotahografica. Valoarea lor informationala este importanta pentru surprinderea precoce a obstructiei in conductele aeriene distale, in special in prezenta unor valori normale ale celorlalti parametrii. Testele farmacodinamice se efectueaza pentru demonstrarea existentei hiperreactivitatii bronsice specifica astmului bronsic sau pentru a demonstra caracterul reversibil al obstructiei. Astfel de teste pot fi folosite atat pentru obiectivarea diagnosticului cat si pentru urmarirea pacientului aflat sub tratament. Testele farmacologice constau in masurarea parametrilor functionali pulmonari inainte si dupa administrarea unor substante farmacologice bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare. Pentru a evalua hiperreactivitatea bronsica se pot administra histamina sau metilcolina, care au efect bronhoconstrictor. Reversibilitatea obstructiei este evaluata dupa administrarea de 2 agonisti adrenergici. 5.2.2 Teste alergologice Aceste tipuri de teste nu sunt folosite pentru demonstrarea diagnosticului de astm, ele doar demostreaza prezenta sau absenta IgE specifice la anumiti alergeni. Pozitivarea testelor alergologice nu este suficienta nici macar pentru sustinerea diagnosticului de astm alergic. Teste alergologice in vivo se practica in cabinete alergologice la copii mai mari de 3 ani. Aceasta categorie de teste, care include teste cutanate intradermice si prich test, este foarte folosita in Romania.
Pagina 21 din 83
Aceste teste se bazeaza pe aparitia reactiei de hipersensibilizare de tip I, care se manifesta clinic prin aparitia unei papule la interval de 15 minute de la injectarea intradermica sau aplicarea prin scarificare a alergenului suspectat. Dupa introducerea antigenului specific mastocitele care leaga anticorpi IgE specifici se acumuleaza local si elibereaza mediatori capabili sa declanseze o reactie inflamatorie locala. Amploarea raspunsului cutanat depinde de : cantitatea de alergen administrata ( 0,02 0,1 ml din extractul de alergen) concentratia IgE sensibilitatea cutanata a bolnavului Din acest considerent este necesara efectuarea concomitenta a testelor martor un martor pozitiv cu histamina si unul negatic cu placebo. Se considera pozitiv un test al carui halou inflamator este cu 3 mm mai mare decat martorul (injectia placebo).
Figura 9 . Rezultat al unui test alergologic se pot observa papulele aparute la locul de injectare al unora dintre extractele de alergene din bateria de teste
Testele in vivo mentionate au sensibilitate de 73-100% - putine rezultate sunt fals pozitive, dar specificitatea este redusa. Alergenul cel mai frecvent determinat la astfel de teste este Dermatofagoides pteronissinus parazit care se gaseste in praful de casa.
Pagina 22 din 83
Figura 10. Dermatophagoides pteronissinus imagini electronomicroscopice Teste in vitro sunt mai putin folosite la noi in tara, fiind mai complicate din punct de vedere tehnic si in consecinta avand costuri mai ridicate. Determinarea anticorpilor specifici IgE prin metoda ELISA, desi este un test nespecific probeaza de cele mi multe ori atopia si este o tehnica mai des utilizata in Romania. RAST (radio-alergo-sorbent test) este o tehnica de investigare in care alergenul este fixat de un suport alergosorbent. Acesta este pus in contact cu serul bolnavului si incubat,apoi serul bolnavului se spala si se pune in contact cu solutie cu anticorpi anti IgE marcati radioactiv cu 125I. Dupa spalarea solutiei de anticorpi se masoara radioactivitatea, care va depinde de concentratia IgE specific din serul pacientului.
Figura schematica a testului RAST
11
Reprezentare
Suportul alergosorbent poate fi celuloza sau sepharoza. Masurarea radioactivitatii probei necesita -camera si de aici rezulta costul foarte ridicat al testului, mult mai mare decat al testelor cutanate. 5.2.3. Masurarea oxidului nitric in aerul expirat
Pagina 23 din 83
Recent s-a descoperit ca in aerul exiprat la pacientii cu astm atopic exista un nivel crescut de oxid nitric (NO), in relatie directa cu inflamatia cailor respiratorii. Acest nivel de NO nu se coreleaza nici cu obstructia bronsica si nici cu modificarea parametrilor functionali care obiectiveaza obstructia, de aceea acest test nu e util la pacienti cu astm neatopic( la care nu a fost dovedita cresterea acestuia). Determinarea eNO (expired NO) reprezinta un test diagnostic important pentru astmul atopic, chiar la copii de varste mici la care testele functionale sunt dificil de efectuat datorita imposibilitatii cooperarii cu copilul. La un grup de martori sanatosi nivelul eNO a fost de 3,8 +/- 0,8 ppb, fata de bolnavii astmatici la care valorile acestuia ajung la 38 +/- 14,21 ppb. Orice infectia a cailor aeriene joase poate determina cresterea NO in aerul expirat (la aproximativ 30 ppb), datorita inflamatiei determinata de infectie. Aceste constatari pot fi folosite atat pentru diagnostic cat si pentru evaluarea eficientei tratamentului. Nivelul eNO creste in cursul exacerbarilor acute si scade semnificativ dupa 5 zile de administrare a prednisonului 1mg/kg/zi sau la 6 ore de la administrarea corticoterapiei inhalatorii. Monoterapia cu 2- agonisti nu modifica nivelul eNO, deoarece acestia au numai efect bronhodilatator, neinfluentand deloc procesul inflamator bronsic. Evaluarea nivelului NO in aerul expirat poate fi un indicator foarte sensibil al raspunsului la terapia antiinflamatoare, obtinut in cadrul unei proceduri diagnostice neinvazive. 5.2.4 Alte investigatii Consult oto-rino-laringologic pentru evaluarea prezentei rinitei, sinuzitei sau polipilor nazali poate fi util la un pacient suspicionat de astm deoarece aceste afectiuni ale cailor respiratorii superioare sunt legate de prezenta atopiei. De asemenea pacientul cu astm bronsic ar trebui evaluat pentru determinarea prezentei sau absentei refluxului gastro-esofagian care poate fi un factor agravant in astm. Radiografiile toracice pot fi utile pentru excluderea altor afectiuni.
6. Clasificarea severitatii astmului bronsic

Pagina 24 din 83
gradul de severitate Astm sever persistent
manifestari clinice inainte de tratament simptome permanente activitate fizica limitata exacerbari frecvente simptome zilnice utilizare zilnica de 2agonisti inhalatori exacerbarile afecteaza activitatea exacerbari de 2 ori pe saptamana simptome mai frecvent de 2 ori pe saptamana dar mai rar decat 1 data pe zi activitatea poate fi afectata de exacerbari simptome mai rar decat de 2 ori pe saptamana asimptomatic si PEF normal intre exacerbari si activitate normala exacerbari de scurta durata de intensitate
simptome nocturne frecvente
functia pulmonara FEV1 sau PEF 60% din prezis Variabilitatea PEF > 30% FEV1 sau PEF 6179% din prezis Variabilitatea PEF > 30%
Astm moderat persistent
mai frecvent de 1 data pe saptamana
Astm usor persistent
mai frecvent de 2 ori pe luna
FEV1 sau PEF >80% din prezis Variabilitatea PEF 20-30%
Astm usor intermitent
mai rar de 2 ori pe luna
FEV1 sau PEF >80% Variabilitate PEF <20%
variabila Tabelul 2 . Clasificarea astmului dupa severitate NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute din Statele Unite ale Americii) a publicat in 1997 (revizuit in 2002) Guidelines for thr Diagnosis and Management of Asthma in care se propune un tratament al astmului in trepte in functie de severitate. Acest ghid terapeuric introduce de asemenea si termenii de
Pagina 25 din 83
constroller terapy, pentru tratamentul dintre exacerbari, si de reliever terapy pentru tratamentul exacerbarilor. Forma usoara Presupune crize de astm de scurta durata ( <1 ora) manifestate prin tuse, wheezing si dispnee. Aceste crize survin cu o frecventa mai mica de 2 pe saptamana. Ritmul respirator este normal sau depaseste cu cel mult 30% valorile normale atat in somn cat si in stare de veghe. Starea clinica este buna, nu are dispnee si poate formula fara dificultate o propozitie din mai multe cuvinte. Tegumentele sunt normal colorate, nu are tiraj costal si nu foloseste muschii accesori respiratori. Auscultator se poate remarca wheezing la sfarsitul expirului. PEFR este de 70-90 % din valoarea predictibila sau optima pentru bolnav, saturatia de oxigen este peste 95% iar PCO 2 <35 mmHg. Intercritic examenul clinic este normal. Copilul este trezit din somn de wheezing si tuse de maxim 2 ori pe luna. Forma moderata Ritmul respirator este cu 30-50% mai mare decat normalul pentru varsta. Dispneea este moderata, cu dificultati de alimentare si de vorbire vorbire sacadata, nu poate termina o propozitie din 5-6 cuvinte. Acesti copii au tiraj suprasternal si intercostal, foloseste muschii respiratori accesori. Wheezingul apare atat in expir cat si in inspir. Saturatia de oxigen este 90-95% iar PCO 2 <40 mmHg. PEFR este 50-70% din valoarea predictibila pentru varsta. Intercritic examenul clinic este normal. Forma severa Examenul clinic nu este niciodata negativ. Descrierea cores[punde celei a starii de rau astmatic. Copilul este agitat, anxios, tahipneic ( frecventa respiratorie este cu 50% mai mare decat cea normala pentru varsta). Acesti bolnavi prezinta diuspnee severa, evita sa vorbeasca sau cand vorbeste raspunde monosilabic sau cu un singur cuvant. Sugarul tipa scurt si primeste cu mare dificultate alimentatia. Are tiraj suprasternal si intercostal, batai ale aripilor nasului, torace hiperinflat. Zgomotele respiratorii sunt inaudibile. Saturatia de oxigen este scazuta sub 90% si se instaleaza cianoza. PCO2 este crescut peste 40 mmHg. Semne de gravitate a crizei sunt considerate : tahicardia, pulsul paradoxal, cianoza centrala, lipsa de ameliorare la doze acceptabile de 2- agonisti. Criza de astm in care apar aceste semne reprezinta o mare urgenta medicala, deoarece poate duce la insuficienta respiratorie acuta si deces. Aparitia semnelor de gravitate care
Pagina 26 din 83
preced sau insotesc instalarea insuficientei respiratorii obliga atat la masuri e terapie intensiva cat si la o monitorizare foarte atenta a bolnavului, inclusiv prin masuratori repetate ale gazelor in sangele arterial cat si pH-ului. 7. Diagnosticul diferential al astmului Boli ale cailor aeriene superioare: rinita alergica sinuzita alergica Obstructie a cailor aeriene mari: corpi straini in trahee sau bronhii disfunctii ale corzilor vocale membrane laringiene laringotraheomalacie stenoza traheala sau bronsica adenopatii sau tumori Obstructii ale cailor aeriene mici: bronsiolita virala bronsiolita obliteranta fibroza chistica displazie bronhopulmonara boli cardiace Alte cauze: tuse recurenta fara legatura cu astmul aspiratie datorata disfunctiilor deglutitiei si reflux gastroesofagian Desi dintre toate aceste afectiuni astmul este de departe cea mai frecventa cauza a simptomatologiei de tip wheezing si tuse, totusi clinicianul trebuie sa ia in calcul si aceste posibilitati.
Capitolul II Tratamentul astmului bronsic
Pagina 27 din 83
1. Introducere Tratamentul astmului bronsic are mai multe componente, care au in mai mica sau mai mare masura rolul lor in controlul astmului. Componentele majore ale terapiei sunt controlul factorilor declansatori ai crizelor de astm (tratament non-farmacologic) si tratamentul farmacologic. Tratamentul farmacologic este un tratament care incearca sa tina sub control bronhospasmul si inflamatia bronsica, si sa controleze hiperreactivitatea bronsica. Tratamentul astmului nu este un tratament curativ, ci un tratament care tinde sa controleze simptomatologia bolii, prin influenta pe care o are asupra proceselor patogenice care duc la aparitia acestei boli. Fiind vorba de o boala cronica, a carei evolutie este caracterizata de crize simptomatice si de perioade de ameliorare a simptomatologiei, tratamentul se adreseaza atat crizelor astmatice cat si prevenirii aparitiei acestora prin tratament de lunga durata. Necesitatea tratamentului de fond, de lunga durata impune folosirea unor medicamente cu minimum de efecte adverse posibile si ajustarea dozelor acestora pana la doza minima care controleaza eficient astmul.
2. Tratamentul non-farmacologic
Controlul factorilor care contribuie la severitatea astmului Pentru managementul pe termen lung al astmului este esential sa se identifice si sa se reduca expunerea pacientilor la alergeni si iritanti din mediu, si de asemenea sa se controleze alti factori care pot agrava sau induce exacerbarile astmatice. Dintre acesti factori fac parte alergenii, iritantii si alti factori ( rinita/sinuzita, reflux gastroesofagian, sensibilitate la aspirina, efort fizic, medicatie betablocanta, infectii respiratorii virale)
Pagina 28 din 83
Animale de casa Fum de tigare Fum Praf din perne si pat
Praf de la maturat Spray-uri Polenuri Anotimp ploios si rece si mirosuri puternice 2.1 Expunerea la alergeni Expunerea la alergeni se poate determina atat clinic, prin intrebari simple care trebuie adresate bolnavilor, sau in cazul copiilor mici parintilor acestuia, dar si paraclinic prin efectuarea testelor cutanate sau testelor in vitro care dovedesc in mod obiectiv sensibilizarea pacientului la un anumit alergen. Intrebari care ar trebui adresate pacientilor la care se banuieste ca exista sensibilizare la anumiti alergeni: Aveti animale in interiorul locuintei? Exista umezeala in camera astmaticului sau in casa ? sugestiv pentru parazitii din praf de casa si mucegaiuri Exista mucegaiuri vizibile in vreo parte a locuintei pacientului? Ati vazut gandaci in locuinta in ultima luna? sugestiv pentru expunere semnificativa la gandai Simptomele dumneavoastra ( sau ale copilului d-voastra) se inrautatesc in anumite momente ale anului? Daca raspunsul este DA trebuie determinat momentul anului, deoarece poate sugera alergenul. In cazul in care se determina existenta unui factor alergic se va incerca reducerea expunerii la alergenul incriminat.
Pagina 29 din 83
Alergeni de origine animala includ matreata, urina, fecale, saliva si par de animale ( pisici, caini, rozatoare, pasari) care pot cauza reactii alergice. In cazul acestor alergene se recomanda: eliminarea animalului sau a lucrurilor din casa care contin pene si puf daca eliminarea animalului din casa nu este o solutie acceptabila: animalul sa nu patrunda in dormitorul pacientului usa dormitorului pacientului sa fie inchisa iar peste gurile de aerisire din camera sa se puna material filtrant dens eliminarea mobilierului tapitat si covoarelor din locuinta sau izolarea lor fata de animalul de casa pe cat posibil spalarea saptamanala a animalului poate scadea cantitatea de substante potential alergenice Praful de casa contine paraziti microscopici(acarieni, dintre care cel mai frecvent incriminat este Dermatophagoides Pteronissinus) care sunt cauza alergiei la acesta.Acesti paraziti au nevoie de umiditate si de keratina (din celule descuamate de pe pielea umana) pentru a supravietui si de aceea lipsesc in zonele foarte aride (daca aerul din locuinta nu este umidificat artificial) si la altitudini mari. Cantitati mai mari de acarieni se gasesc in saltele, perne, covoare, tapiteria mobilierului, paturi, haine si jucarii moi. Patul pacientului este cea mai importanta sursa de acarieni care trebuie controlata. Actiuni care trebuie luate impotriva prafului de casa cu acarieni sunt: imbracarea saltelelor de pat cu un cearceaf special impermeabil la alergeni acoperirea pernei cu material impermeabil la alergeni sau spalarea saptamanala a pernei sa se evite actiuni ca maturatul si aspiratul covoarelor, stersul prafului in preajma astmaticului spalarea cearceafurilor si paturilor de pe patul pacientului o data pe saptamana cu apa fierbinte ( temperaturi mai mari de 54 0C sunt necesare pentru moartea acarienilor) reducerea umiditatii din incaperi la mai putin de 50% reducerea numarului de jucarii moi (de plus) din camera sau patul copilului sau spalarea acestora o data pe saptamana cu apa fierbinte Exista si agenti chimici folositori pentru indepartarea acestor paraziti din praful de casa, desi nu sunt foarte eficiente si nu au durata lunga de actiune. Din
Pagina 30 din 83
aceste considerente aceste produse nu sunt recomandate de rutina celor cu alergie la praful de casa. Aspirarea covoarelor este eficienta pentru indepartarea reziduurilor de acarieni (care sunt alergenice), dar nu indeparteaza si parazitii vii. Expunerea la alergeni proveniti de la gandaci este mai frecventa la pacientii din mediul urban. Aceste alergene pot fi un factor care agraveaza astmul la copii sensibilizati la aceste antigene, dupa cum dovedeste un studiu efectuat de Rosenstreich si colab. in 1997. Daca locuinta este infestata cu astfel de insecte si copilul este sensibil la antigene provenite de la gandaci se impun cateva masuri de eliminare a expunerii la acestea: nu trebuie lasat gunoi sau mancare in locuri expuse momeli cu otrava, acid boric sau capcane sunt de preferat fata de agentii chimici pentru eliminarea infestarii, pentru ca cei din urma pot fi iritanti pentru pacientul astmatic daca se folosesc agenti chimici pentru eliminarea infestarii acestia se vor aplica cand astmaticul nu este acasa si se vor aerisi camerele bine inainte de intoarcerea aestuia Fungii din locuinta (mucegaiuri) se pot gasi in case in care exista o umiditate excesiva sau unde exista umezeala peretilor (igrasie). Copii care locuiesc in case cu astfel de probleme au simptome respiratorii mai frecvente, dupa cum reiese din mai multe studii, dar contributia relativa a mucegaiurilor, acarienilor din praful de casa si iritanti respiratori la aparitia acestor simptome nu este inca clarificata. Asocierea intre fungi din locuinta si astm sau boli alergice este sugerata de anumite studii masuri care sa controleze umiditatea si dezvoltarea acestor microorganisme se impun. Trebuie reparate toate sursele care produc scurgerea apei in peretii locuintei, pentru a elimina toate sursele de apa asociata cu cresterea acestor fungi. De asemenea trebuie curatate cat mai bine toate suprafetele care arata semne de aparitia a mucegaiurilor. Trebuie luat in considerare si controlul umiditatii aerului in locuinta. Alergeni din mediul exterior cum sunt polenurile diferitelor plante precum si spori pot cauza alergii. Aceste tipuri de alergene au de obicei aparitie sezoniera. Perioadele in care aerul este contaminat masiv cu astfel de particule trebuie evitate iesirile astmaticului, sensibil la astfel de alergene. Atitudinea cea mai corecta este ca astmaticul sa ramana in locuinta cu geamurile inchise, eventual in mediu cu aer conditionat. Activitatile in exteriorul locuintei in aceste perioade ale anului sunt de preferat sa se desfasoare dimineata devreme cand expunerea la polen este mai mica.
Pagina 31 din 83
Cea mai mare concentratie de polen in atmosfera este la pranz si dupa-amiaza, cand pacientul cu alergie ar trebui sa nu iasa din casa. Dispozitive care pot modifica calitatea aerului din locuinta Aspiratoarele sunt foarte utile in indepartarea prafului din covoare si ar trebui folosite o data sau de doua ori pe saptamana in locuinta unui copil astmatic. Pacientii cu sensibilizare la praful de casa nu ar trebui sa stea in camera in care se aspira sau in care abia s-a aspirat covorul, iar daca pacientul trebuie sa foloseasca el insusi aspiratorul se recomanda folosirea unor masti. De asemenea poate fi util un aspirator cu filtru HEPA (high efficient particule air) sau cu sac dublu de praf. Aparatele de aer conditioanat sunt recomandate in sezonul cald deoarece permit pacientului sa mentina usile si geamurile inchise pentru a preveni intrarea alergenilor din exterior. De asemenea unele din aceste aparate controleaza si umiditatea din incaperi, reducerea acesteia scazand rata de crestere a acarienilor din praful de casa. Exista si aparate special concepute pentru curatarea aerului din incaperi,de exemplu HEPA si filtre eletrostatice precipitante. Aceste aparate nu si-au demonstrat eficienta in reducerea simptomelor astmatice. 2.2 Expunerea la iritanti Toti pacientii cu astm, indiferent de severitatea bolii, trebuie chestionati cu privire la expunerea la iritanti si trebuie instruiti pentru a evita acest lucru. Exemple de intrebari care ar trebui puse cu privire la expunerea la iritanti: Pentru expunerea la fumul de tigara Pacientul fumeaza? (in Romania aceasta intrebare este utila la copii mai mari si adolescenti deoarece, in ciuda masurilor de preventie a acestui comportament daunator, exista si copii care fumeaza) Exista cineva care fumeaza in casa pacientului? Se fumeaza la cresa, gradinita sau scoala in preajma copiilor? Pentru alti iritanti Exista sobe cu lemne sau seminee in locuinta? Pacientul vine in contact cu mirosuri sau emanatii din parfumuri, agenti de curatare si sprayuri? Pacientii cu ast bronsic nu ar trebui sa fie expusi fumatului activ sau pasiv. Fumul de tigara este cel mai important iritant din incaperi si este un factor major
Pagina 32 din 83
precipitant al simptomelor astmatice atat la copii, cat si la adulti. Expunerea mamei, in timpul sarcinii, la fumul de tigara este un factor de risc major pentru aparitia astmului la sugar si copil, dar nu este un factor de risc pentru persistenta astmului din copilarie si la varsta adulta. Pacientii astmatici trebuie sa evite iesirile si efortul fizic (de exemplu practicarea unor sporturi) cand nivelele de poluare a aerului sunt ridicate. Nivele ridicate ale poluarii cu particule respirabile, ozon, dioxid de sulf si dioxid de azot au fost incriminate in numeroase studii pentru precipitarea unor episoade simptomatice de astm. Acesti poluanti cresc de asemenea incidenta prezentarilor la camera de garda si spitalizarilor pentru astm bronsic. Astmaticii trebuie sa evite de asemenea expunerea la fum de la sobe cu lemne, gaz, petrol sau kerosen. Folosirea sprayurilor si mirosurile puternice trebuie evitate de actre copilul astmatic sau in preajma acestuia, deoarece acestea sunt iritante si pot precipita aparitia unui episod simptomatic. 2.3 Alti factori care influenteaza severitatea astmului Rinita sau sinuzita Tratamentul afectiunilor cailor respiratorii superioare este parte integranta a programului de manegement al astmului, daca pacientul asociaza afectiuni ca rinita sau sinuzita. La pacientii cu astm persistent si rinita cronica se recomanda administrarea de corticosteroizi intranazali. Combinatiile de antihistaminice si decongestionante, desi au efect benefic asupra afectiunii nazale inlaturand siptomatologia la acest nivel, nu au efect benefic asupra cailor aeriene inferioare. Corticosteroizii intranazali reduc inflamatia, obstructia si rinoreea si de asemenea s-a dovedit ca influenteaza benefic hiperreactivitatea cailor aeriene inferioare. Cromolyn-ul intranazal a fost dovedit ca poate reduce simptomele astmatice in timpul perioadelor de polenizare, dar efectul este mai redus decat al corticosteroizilor (Welsh 1987). In cazul sinuzitei se recomanda masuri medicale care promoveaza drenajul cavitatilor sinusale, iar in caz de infectie acuta bacteriana folosirea antibioticelor. In cadrul sinuzitei cronice sau subacute folosirea antibioticelor este discutabila. Terapia antibiotica nu a dovedit clar eficienta la copii care aveau simptome nazale sau tuse pentru mai mult de 3 saptamani, cu radiografii de sinusuri modificate, dar fara febra.
Pagina 33 din 83
Astmul este destul de frecvent asociat cu rinita sau sinuzita continua sau sezonala. Exista studii care confirma faptul ca inflamatia cailor aeriene superioare este unul dintre factorii care contribuie la hiperreactivitatea bronsica. Examenul anatomopatologic al mucoasei sinusale ingrosate in cadrul unei inflamatii cronice a sinusurilor arata asemanarea dintre aceasta si aspectul mucoasei nazale sau bronsice, fiind infiltrata in majoritate cu eozinofile si cu o lipsa notabila a eozinofilelor. Refluxul gastroesofagian Aceasta afectiune asociata astmului poate produce agravarea astmului, mai ales in cazul pacientilor cu simptome astmatice nocturne. Tratamentul medical sau chirurgical al refluxului gstroesofagian reduce simptomele astmatice. Pacientii cu astm prost controlat si cu componenta nocturna a astmului trebuie considerata investigarea unui posibil reflux gastroesofagian, chiar si in absenta simptomelor sugestive pentru aceasta afectiune. Tratment medical pentru reflux gastroesofagin trebuie instituit la orice astmatic care prezinta arsuri retrosternale si pirozis, mai ales la cei cu episoade frecvente nocturne de astm. Masurile medicale pentru refluz include: evitarea ingestiei de alimente si bauturi cu 3 ore inainte de culcare in timpul somnului capul sa fie ridicat cu 15-20 cm fata de nivelul corpului tratament medicamentos cu propulsive, antiacide, blocanti H2, inhibitori de pompa de protoni si in cazul in care tratamentul medical este ineficient sau afectiunea grava masuri chirurgicale de corectare Beta blocanti adrenergici Beta-blocantii neselectivi, inclusiv cei cu aplicare topica oftalmica pot cauza crize de astm si ar trebui evitati la pacientii astmatici. Blocantii selectivi sunt uneori tolerati de pacientii astmatici. Sensibilitate la sulfiti Sulfitii sunt substante folosite drept conservanti ai alimentelor si bauturilor si pot provoca la unii bolnavi eacerbari ale astmului, in special la pacienti cu forme severe persistente. Aceste substante se gasesc in creveti,fructe uscate, cartofi procesati
Pagina 34 din 83
industrial, bere sau vin. Pacientii care dezvolta simptome astmatice in relatie cu consumul acestor produse ar trebui sa le evite.
Infectiile Este bine stabilit ca infectiile respiratorii virale pot cauza exacerbari ale astmului, mai ales la copii sub 10 ani. In aceste exacerbari au fost incriminati drept agenti patogeni ai infectiilor respiratorii virusul sincitial respirator, rhinovirusurile si virusurile gripale. Rhinovirusurile sunt implicate in majoritatea cazurilor in exacerbarile astmului la copil. De asemenea vaccinarea antigripala este indicata la copii astmatici, cu astm persistent. In majoritatea cazurilor copii mici sunt predispusi la obstructie bronsica in cursul infectiilor virale datorita dimensiunilor mici ale cailor aeriene si nu vor mai avea astfel de episoade obstructive la varste mai mari. Tostusi astmul cronic poate debuta si in primul an de viata la copii cu istoric familial de astm, rinoree persistenta, dermatita atopica sau nivele crescute de IgE. Indentificarea la timp a acestor copii aflati la risc obliga la controlul factorilor care ar putea declansa astmul, ca de exemplu fumul de tigare, produse animale si acarieni din praful de casa.
3. Terapia farmacologica a astmului bronsic
Selectarea terapiei optime farmacologice pentru a obtine si mentine controlul astmului are in vedere mai multe aspecte: medicamentele si caile lor de administrare, o abordare in pasi (steps) a terapiei de lunga durata si un plan de management al exacerbarilor. O noutate in cadrul terapiei anti astmatice o constituie siguranta administrarii 2-agonistilor inhalatori in mod regulat si de asemenea se discuta potentialele efecte adverse a terapiei cu corticosteroizi inhalatori. Deoarece aceste
Pagina 35 din 83
clase de medicamente sunt foarte folosite si totodata importante in managementul pe termen lung al astmului voi acorda o atentie deosebita acestor tipuri de medicamente. 3.1 Medicamente folosite in terapia astmului Medicamente folosite in controlul pe termen lung al astmului Corticosteroizi sunt cea mai potenta si eficienta medicatie antiinflamatoare disponibila. Se pot folosi in tratamentul astmului atat in administrare inhalatorie cat si in adminstrare orala. Cromoglicat de sodiu si nedocromilul medicatie antiinflamatorie mai slaba decat corticosteroizii, stabilizatori ai membranei mastocitare, previn degranularea mastocitelor. Poate fi folosit ca terapie initiala ntiinflamatoare in astmul la copil sau se pot administra pentru a preveni un atac astmatic inainte de efortul fizic sau expunerea la alergene care nu poate fi evitata. 2-agonisti adrenergici cu durata lunga de actiune medicatie bronhodilatatoare, se poate folosi in asociatie cu antiinflamatoarele pentru controlul de lunga durata al simptomatologiei astmatice, in special in astmul cu crize nocturne. Au si efect profilactic in cazul bronhospasmului indus de efort. Metilxantine cel mai important reprezentant este teofilina, care se poate administra in form cu eliberare prelungita alaturi de corticosteroizi pentru a preveni crizele nocturne de astm. Este posibil sa aiba si un usor efect antiinflamator. Modificatori ai leucotrienelor in aceasta clasa sunt incluse medicamente foarte noi cum sunt montelukast sodium, zafirlukast antagonisti ai recetorilor pentru leucotriene, care pot fi folosite ca o alternativa la doze mici de corticosteroizi inhalatori la cromoglicat. Pentru confirmarea actiunii acestor compusi sunt necesare mai multe studii. Medicamente folosite in criza de astm 2-agonisti adrenergici cu actiune de scurta durata constituie tratamentul de electie al exacerbarilor astmatice si al bronhoconstrictiei determinata de efort anticolinergice cel mai folosit din aceasta clasa este bromura de ipratropiu care moduleza efectul 2-agonisti adrenergici in exacerbarile severe. Pot constitui o alternativa de tratament bronhodilatator la cei care nu tolereaza 2-agonisti.
Pagina 36 din 83
Corticoizi cu administrare sistemica se utilizeaza in crize moderate sau severe pentru accelerarea recuperarii si prevenirea recurentelor. 3.1.1 Medicamente pentru controlul pe termen lung
Acest tip de medicamente se folosesc zilnic pentru a obtine si mentine controlul asupra astmului. Deoarece inflamatia eozinofilica este un aspect constant prezent in mucoasa cailor aeriene inferioare in astm, cea mai eficienta medicatie cronica in aceasta afectiune este cea antiinflamatoare. Medicamentele antiinflamatorii sunt cele care reduc markerii inflamatiei cailor aeriene din tesutul sau secretiile bronsice (eozinofilele, mastocitele, limfocitele activate, macrofage, citokine sau proteina eozinofilica cationica si triptaza, sau exudatul) si prin aceasta scazad si gradul hiperreactivitatii bronsica. Procesul inflamator bronsic implica mai multi factori si de aceea numeroase medicamente pot fi considerate antiinflamatoare, totusi nu este clara asocierea intre o anumita actiune anti-inflamtoare si efectul terapeutic al acestor medicamente. Medicatia antiinflamatoare are ca efect reducerea simptomelor, ameliorarea fluxului expirator, reducerea hiperreactivitatii bronsice, prevenirea edxacerbarilor si prevenirea remodelarii peretelui bronsic. Corticosteroizii Corticosteroizii sunt substante naturale sau de sinteza, care imita actiunile fiziologice ale cortizonului, hormon secretat de cortexul suprarenal. Spectrul larg de actiuni in procesul inflamator al acestor substante determina eficienta lor in controlul astmului bronsic. Clinic efectul lor consta in reducerea simptomatologiei astmatice, ameliorarea debitului maxim expirator (PEFR) si ale valorilor functionale pulmonare masurate prin spirometrie. Un alt efect posibil al corticosteroizilor este prevenirea remodeloarii cailor aeriene inferioare, care in mare masura este datorat inflamatiei cronice care afecteaza caile aeriene in cadrul acestei afectiuni. Care dintre aceste efecte constatate clinic depind de actiuni specifice antiinflamatoare ale substantelor din aceasta clasa nu este inca stabilit. Corticosteroizii suprima generarea citokinelor, recrutarea eozinofilelor din caile
Pagina 37 din 83
aeriene si eliberarea de mediatori ai inflamatiei. Aceste efecte ale corticoterapiei au fost constatate in cadrul unor studii clinice si de histologie a cailor aeriene. In tratamentul astmului se folosesc corticosteroizi administrati pe cale inhalatorie sau pe cale sistemica (oral sau injectabil) Corticosteroizi inhalatori pe aceasta cale se administreaza beclometazona dipropionat, budesonidul, flunisonid, fluticason propionat, triamcinolone acetat. Indicatii : prevenirea pe termen lung a simptomelor, supresia, controlul si reducerea procesului inflamator al cailor aeriene inferioare reducerea nevoii de corticosteroizi orali Mecanismele de actiune: Antiinflamator blocheaza reactiile intarziate la alergeni si reduce hiperreactivitatea cailor aeriene, inhiba producerea de citokine, inhiba activarea proteinelor de adeziune, inhiba migrarea celulelor inflamatorii si activarea acestora Scad fenomenul de down-regulation al receptorilor 2-adrenergici Scad permeabilitatea vasculara si prin aceasta edemul Efecte adverse(posibile): tuse, disfonie, infectii fungice orale (Candidoza orala). Dozele mari pot avea efecte sistemice, desi studiile in acest sens nu sunt concludente si semnificatia clinica a acestor efecte nu a fost stabilita (supresia adrenosuprarenalei, osteoporoza, incetinirea cresterii, atrofie cutanata, s.a.) Alte considerente terapeutice: spacerele si clatirea gurii dupa inhalatia acestor substante scade riscul aparitiei candidozei orale si absobtia sistemica a corticoizilor schimbarea dispozitivului de administrare poate modifica doza efectiva administrata trebuie considerata atent relatia intre riscul aparitiei unor efecte adverse si beneficiul terapeutic. Riscul potential de efecte adverse fiind foarte redus este foarte bine balansat de eficacitatea terapeutica a medicamentelor. Dexametazona nu este folosita deoarece absorbtia sa sistemica este mare si are efecte supresive asupra suprarenalei pe termen lung Corticoizii cu administrare sistemica includ metilprednisolon, prednisolon si prednison. Indicatii:
Pagina 38 din 83
uzul pe termen scurt (3-10 zile) pentru a obtine controlul prompt al bolii astmatice preventia pe termen lung a simptomelor in astmul sever persistent Mecanismul de actiune este acelasi cu al celor inhalatori. Efecte adverse(posibile): uzul pe termen scurt : anomalii reversibile in metabolismul glucidic, cresterea apetitului, retentie hidro-salina, crestere in greutate, hipertensiune, ulcer gastric, necroza aseptica de cap femural si schimbari ale dispozitiei; uzul pe termen lung: supresie a axului adreno-hipofizo-hipotalamic,stoparea cresterii, atrofie cutanata, hipertensiune arteriala, diabet zaharat (hiperglicemie ), sindrom Cushing, cataracta subcapsulara posterioara si imunosupresie care predispune la apritia unor infectii grave. Trebuie luate in considerare cu mare atentie afectiunile asociate astmului care pot fi agravate de corticoterapie sistemica (ulcer gastric, hipertensiune, infectii cu herpes virus, tuberculoza, varicela) Alte considerente terapeutice: trebuie utilizate cele mai mici doze terapeutice eficiente pentru folosirea pe termen indelungat folosirea unei scheme alternative (administrare o data la 2 zile) are efecte toxice mai reduse se considera ca e de preferat administrarea unei doze unice dimineata desi exista un studiu in anul 1992 (Beam si colab.) care arata eficacitate mai mare, fara cresterea supresiei corticosuprarenalei prin administrarea unei doze unice la ora 3 dupa-amiaza de cate ori este posibil se va incerca reducerea dozei sau chiar intreruperea tratamentuluo reducerea dozei sau intreruperea tratamentului trebuie facute treptat pentru a nu declansa aparitia hipocorticismului in caz de interventii chirurgicale, infectii sau traumatisme trebuie crescuta doza de corticosteroizi sistemici Atat efectul terapeutic cat si efectele adverse ale corticoterapiei au o mare variabilitate individuala. De asemenea se mentioneaza in literatura de specialitate o scadere a necesitatii corticoterapiei prin administrarea de antagonisti ai leucotrienelor.
Pagina 39 din 83
Corticosteroizii injectabili sunt rezervati formelor severe de astm si starii de rau astmatic. In aceste conditii se pot administra injectabil i.v. metilprednisolon sau dexametazona (sau in lipsa acestora hemisuccinat de hidrocortizon 15-20mg/kg corp), care se vor continua inca 48 de ore dupa disparitia simptomatologiei. Din cele expuse mai sus putem concluziona ca necesitatea corticoterapiei trebuie serios evaluata si acesta modalitate de tratamtament trebuie aplicata rational. Desi este eficienta in toate cazurile corticoterapia, in special cea sistemica, poate avea efecte adverse grave si nu trebuie abuzat sub nici o forma de aceasta modalitate terapeutica cand aceasta poate fi inlocuita cu medicatie cu mai putine efecte adverse, sau cand dozele necesare pot fi scazute prin asocierea cu alte medicamente. Stabilizatori ai membranei mastocitelor In aceasta categorie de medicamente se gasesc cromoglicatul sodic si nedocromilul, substante care blocheaza canalele de clor(Alton & Norris 1996) si inhiba degranularea mastocitelor. Inhibarea degranularii mastocitelor scade cantitatea de mediatori eliberati la nivelul cailor aeriene inferioare si recrutarea eozinofilelor. Aceasta categorie de substante introdusa mai recent in terapia astmului, inhiba faza precoce si tardiva a bronhoconstrictiei la contactul cu alergene si de asemenea s-a dovedit ca are efect profilactic in bronhospasmul indus de efort si de frig. Cromoglicatul disodic Medicamentul este prezentat sub forma unor capsule pentru inhalatie si un dispozitiv pentru administrare. Reaciile adverse ale acestui medicament iclud uneori iritaie faringian i traheal, rareori bronhospasm trector (se inhaleaz n prealabil un bronhodilatator simpatomimetic); foarte rar erupii cutanate, urticarie (caz in care se oprete administrarea). Nu se administreaz la copii sub 5 ani. Cromoglicatul nu este eficace ca tratament curativ al crizei de astm bronic i n status astmaticus. n cazul ntreruperii tratamentului dozele se reduc progresiv; la bolnavii la care cromoglicatul a fcut posibil reducerea dozelor de cortizon, ntreruperea medicaiei trebuie precedat de revenirea la dozele iniiale de glucocorticoizi. Nedocromilul sodic
Pagina 40 din 83
Se prezinta ca flacon presurizat cu eliberare dozat (aerosol), flacoane coninnd 56 sau 112 doze. Intre 15-20% dintre pacienti s-au plans de gustul amar neplacut al nedocromilului, de aceea exista pe piata si o varianta mentolata. Principalele efecte secundare ce au fost raportate sunt cefaleea i unele tulburri digestive (grea, vrsturi, dispepsii, dureri abdominale). Acestea sunt de obicei pasagere i de intensitate redus. Ca orice preparat administrat pe cale inhalatorie, nedocromilul poate provoca tuse sau bronhospasm. Nedocromilul este un medicament eficient utilizat n astmul bronic n care inflamaia (indiferent dac este de origine alergic sau nu) i hiper-reactivitatea bronic joac un rol important. O singur doz de nedocromil confer protecie mpotriva efectelor imediate ale unor factori agresivi specifici sau nespecifici. Efectul terapeutic favorabil al administrrii de doze repetate se face simit la majoritatea pacienilor nc din timpul primei sptmni de tratament cu nedocromil. Administrarea timp ndelungat a acestui medicament reduce hiperreactivitatea bronic caracteristic astmului. Desi cromoglicatul si nedocromilul au structura chimica foarte diferita mecanismul lor de actiune este acelasi. Ambii compusi sunt la fel de eficienti in bronhospasmul indus de alergeni, dar se pare ca nedocromilul este superior cromoglicatului in bronhospasmul declansat de efort sau de frig. Ambele medicamente reduc simptomatologia astmatica, imbunatatesc PEFR dimineata si scad nevoia administrarii de 2-agonisti cu durata scurta de actiune. Doua mari studii clinice au comparat cromoglicatul 2mg, administrat inhalator cu nedocromil 4mg inhalator si au aratat ca cele doua medicamente sunt similare ca eficienta in astmul moderat alergic, dar ca nedocromilul este superior in astmul nonalergic la pacientii care foloseau corticoizi inhalatori. Exista si studii care contrazic aceste concluzii. Pentru ambele medicamente se recomnda administrare de 4 ori pe zi desi uneori nedocromilul poate fi eficient si in administrarea de 2 ori pe zi. Nu se administreaza in exacerbari acute asmatice. Raspunsul clinic la stabilizatorii de mastocite este mai putin predictibil decat raspunsul la corticosteroizii inhalatori, dar pe de alta parte aceste medicamente au un profil de siguranta superior celui al corticoizilor. 2-agonisti cu durata lunga de actiune
Pagina 41 din 83
Aceste medicamente agoniti ai adrenoreceptorilor beta2-adrenergici de la nivelul bronhiilor, de tip selectiv, cu un lan molecular lung, care se leag de locul exogen (exo-site) al receptorului. Prin legarea de acesti receptori beta2-agonistii cresc cAMP celular si antagonizeaza efectul bronhoconstrictor. Aceast proprietate farmacologic a acestei clase ofer o protecie mult mai eficient mpotriva bronhoconstriciei induse de histamin i produce o bronhodilataie de lung durat, de cel puin 12 ore, fa de beta2-agonitii convenionali, care au durat scurt de aciune. De asemenea se poate ca acesti compusi sa aiba si efect anti-inflamator, desi exista studii care au infirmat acest fapt prin aprecierea numarului de celule inflamatorii in lichidul de lavaj bronhoalveolar, la care nu au aparut modificari dupa 6 saptamani de tratament cu 50 micrograme salmeterol de 2 ori pe zi. Acest din urma studiu sustine ca salmeterolul, principalul reprezentant al acestei clase nu ar trebui folosit in monoterapie. Acest tip de beta2-agonisti nu par sa determine aparitia tolerantei in timp, chiar si dupa luni de tratament regulat. O diminuarea a efectului bronhoprotector poate aparea in timp dar acesta diminuare a efectului nu s-a dovedit inca sa fioe semnificativa clinic. Un alt reprezentant al acestei clase este formoterolul, care nu este inca disponibil in Romania. Salmeterolul se gaseste sub forma de aerosol presurizat dozat, si se administreaza pe cale inhalatorie. Exista si produse care contin Salmeterol in combinatie cu un antinflamator steroidian (Advair - salmeterol si fluticasone). Dupa introducerea in practica medicala a salmeterolului s-au raportat cazuri in care dupa administrarea acestui produs apareau atacuri de astm severe si care chiar au dus la decese. Date ale unui studiu cu control placebo efectuat in Statele Unite, care a comparat siguranata administrarii salbutamolului fata de un placebo adaugate la terapia antiastmatica a pacientilor, au aratat o crestere mica dar semnificativa cresterea a deceselor legate de astm la pacientii care au primit salmeterol (13 decese la 13174 de pacientienti tratati 28 de saptamani) fata de cei care primeau placebo (4 decese la 13179)*. Analiza subgrupelor acestui studiu au arata ca riscul de accidente la administrarea de salmeterol este mai mare la populatia neagra, fata de caucazieni. Alte studii pe aceasta tema au aratat cresterea numarului de decese legate de astm la
Pagina 42 din 83
pacientii care primeau salmeterol, dar fara sa se observe si o importanta statistica a acestui diferente. S-a demonstrat ca desi pot aparea accidental crize grave de astm dupa adsministrare,salmeterolul nu creste frecventa exacerbarilor astmatice. Alte efecte adverse includ tahicardie, tremor, hipokaliemie, desi aceste efecte adverse sunt rare si slabe ca intensitate in administrarea inhlatorie. In caz de supradozaj poate sa apara prelungirea intervalului QT pe EKG. Salmeterolul are efecte benefice si in astmul indus de efort, cat si in forma cu crize nocturne frecvente. Studii recente dovedesc ca la pacienti cu astm care nu este controlat eficient cu doze mici sau medii de corticoizi, este mai benefica adaugarea de salmeterol decat cresterea dozei de corticosteroizi inhalatori. Acesti beta2 agonisti nu trebuie folositi niciodata pentru tratamentul exacerbarilor acute. Comparativ cu beta2-agonistii cu durata scurta de actiune, cei cu durata lunga de actiune au o latenta mai mare pana la instalarea efectului bronhodilatator (15-30 min) dar durata lor de actiune se intinde pe mai mult de 12 ore. Tot in aceasta clasa terapeutica se incadreaza si administrarea orala de albuterol cu eliberare prelungita, dar acesta nu este recomandat in astm datorita superioritatii administrarii de preparate inhalatorii, care au actiune mai indelungata si mai putine efecte adverse.
*-
Sursa este un document al FDA(Federal Food and Drug Administration)care
propune adaungarea unui avertisment in prospectul produselor ce contin salmeterol despre posibilitatea aparitiei acestor accidente la administrare. Metilxantinele Cea mai larg folosita substanta din aceasta clasa este teofilina, care are efect bronhodilatator moderat. Desi mecanismul exact de actiune nu este inca stabilit, dovezi recente sugereaza ca nivele reduse serice de teofilina au efect slab antiinflamator, prin inhibarea infiltratiei eozinofilice si scaderea numarului de limfocite T la nivelul mucoasei bronsice. Se cunoaste deocamdata ca mecanism de actiune relaxarea muschiului neted bronsic prin inhibarea fosfo-diesterazei si posibil antagonism adenozinic. Indicatia uzuala a teofilinei retard este ca tratament adjuvant si este eficienta in special pentru controlul simptomelor nocturne astmatice.De asemenea un alt beneficiu pe care il aduce teofilina este imbunatatirea contracilitatii
Pagina 43 din 83
diafragmului precum si a clearence-ului mucociliar. Teofilina retard poate fi considerata ca o alternativa, dar nu este de preferat ca terapie de lunga durata, din cauza costurilor si compliantei la tratament. Monitorizarea nivelelor serice este esentiala pentru controlul toxicitatii si al eficacitatii terapeutice. Efecte adverse posibile: doze peste nivelul teraputic pot determina: tahicardie, aritmii supraventriculare, greata si varsaturi, hematemeza, stimularea sistemului nervos central, cefalee, convulsii, hiperglicemie, hipopotasemie la doze terapeutice pot sa apara: insomnie, dispepsie, agravarea ulcerului si a refluxului gastro-esofagian, hiperactivitate la unii copii Concentratiile sercice ale teofilinei trebuie mentinute intre 5-15 micrograme/ml, si acestea trebuie sa fie monitorizate datorita toxicitatii semnificative, diferentei mici intre doza terapeutica si doza toxica si variabilitatii individuale in metabolizarea si elimarea ei. Absobtia si metabolizarea pot fi afectate de numerosi factori. Factori care cresc concentratia serica de teofilina: alimentele grase si excesul de carbohidrati, boli febrile virale sistemice, hipoxie, insuficienta cardiaca, varsta mai mica de 6 luni, cimetidina, macrolidele, quinolonele (scad metabolizarea). Factori care scad nivelul seric al teofilinei: absorbtia intarziata a unora din preparatele retard, dieta hiperproteica, varsta intre 1 si 9 ani, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, rifampicina, fumatul (este un factor putin probabil de intalnit la copii)
Modificatori de leucotriene Modificatorii de leucotriene sunt montelukastul sodic si zafirlukast care sunt antagonisti ai receptorilor pentrul leucotriene. Actiunile ale acestor compusi determina o scadere a efectului leucotrienelor in cadrul inflamatiei bronsice. Leucotrienele sunt mediatori biochimici potenti, eliberati de mastocite, eozinofile si bazofile, care contracta muschiul neted, cresc permeabilitatea vasculara, cresc secretia
Pagina 44 din 83
de mucus si atrag si activeaza celulele inflamatorii la nivelul cailor aeriene.
Informatiile disponibile la ora actuala arata ca inhibitorii receptorilor leucotrienelor imbunatatesc functia pulmonara, scad frecventa simptomelor si necesitatea administrarii beta2-agonistilor cu durata scurta de actiune. Montelukast sodic Montelukastul sodic este cel mai nou inhibitor de leucotriene disponibil. Cistenil-leucotrinele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt produse prin metabolizarea acidului arahidonic si sunt eliberate de diferite celule care intervin in procesul inflamator. Aceste leucotriene se leaga de receptori CysLT. Receptorii CysLT de tipul 1 se gasesc in caile respiratorii, in muschiul neted, macrofage si alte celule proinflamatorii eozinofile si anumite celule stem mieloide. Cistenil leucotrienele sunt corelate cu procesul patologic din astm si rinita alergica. Efectele mediate de leucotriene in astm includ edemul cailor aeriene si modificarea activitatii celulare asociata cu procesul inflamator. Montelukast-ul este un compus activ pe cale orala care leaga cu afinitate si selectivitate inalta de receptorii CysLT de tip 1, inhiband astfel actiunea LTD4 si a receptorului CysLT-1, fara sa aiba si actiune agonista.
Pagina 45 din 83
Actiunea antiinflamatoare a acestui medicament este utila in tratamentul astmului, mai ales ca alternativa la administrarea dozelor mici de corticosteroizi la pacienti cu astm usor persistent. Eficacitatea montelukast-ului la pacientii intre 6 si 14 ani a fost demonstrata intr-un studiu cu durata de 8 saptamani, dublu-orb, cu control placebo pe un lot de 336 pacienti (dintre care 221 au fost tratati cu montelukast si restul cu placebo) care foloseau beta2 agonisti la nevoie. Intial pacientii aveau o medie a VEMS de 72% (intre 45 si 90%) si o medie a utilizarii beta2-agonistilor de 3,4 puffuri pe zi (albuterol). Apoximativ 36% dintre pacienti foloseau in tratament corticosteroizi inhalatori. Comparativ cu placebo, tratamentul cu o tableta de 5 mg de montelukast a imbunatatit VEMS masurat dimineata cu 8,7%, fata de 4,2 cat a fost imbunatatirea la grupul tratat cu placebo. De asemenea s-a observat si scaderea utilizarii beta2agonistilor semnificativ mai mare la grupul care primea substanta activa. Administrarea unei tablete de montelukast seara la culcare a scazut procentul de zile in care apareau exacerbari astmatice. Ca si la adulti nu s-a observat scaderea efectului montelukastului pe o perioada de 6 luni de tratament continuu. Studii similare efectuate la pacientii cu varsta intre 2 si 5 ani au aratat in mare aceasi eficienta ca la copii mai mari, se de asemenea siguranta utilizarii la aceasta grupa de varsta. Reactiile adverse care pot aparea in cursul tratamentului sunt : reactii de hipersensibilizare, halucinatii, somnolenta, iritabilitate, agitatie psihomotorie, insomnie, parestezii si foarte rar convulsii; artralgii, mialgie, tulburari de hemostaza, palpitatii, edem, greata sau varsaturi, dispepsie, diaree si foarte rar pancreatita. In cazuri foarte rare pacientii cu astm tratati pot prezenta eozinofilie sistemica, uneori prezentandu-se cu simptome vasculitice asemanatoare sindromului Churg-Strauss. Acest medicament nu are nici un efect in criza astmatica si nu trebuie administrat niciodata pentru tratamentul acesteia, cand se vor folosi medicamente adecvate crizei. Administrarea montelukast-ului poate fi continuata si in timpul exacerbarilor acute. Formele de prezentare sunt: comprimate, tablete de mestecat si granule pentru suspensie orala, avand 4 sau 5 mg, si se administreaza pe cale orala. Zafirlukast este un inhibitor selectiv si antagonist competitiv al receptorilor leucotrienelor D4 si E4 (LTD4 si LTE4) cistenil-leucotriene. Pacientii cu astm sunt de 25-100 de ori mai sensibili la actiunea LTD4 decat subiectii non-astmatici. Studiile
Pagina 46 din 83
in vitro demonstreaza ca zafirlukastul antagonizeaza efectul bronhoconstrictor al LTC4, LTD4 si LTE4. In vivo s-a dovedit ca acest compus scade raspunsul bronhoconstrictor la diversi agenti declansatori. Administrarea lui inaintea expunerii la alergene, aer rece si dioxid de sulf inhiba bronhoconstrictia produsa de acesti agenti. S-a dovedit ca scade si hiperreactivitatea la histamina.
3.1.2 Medicamente utile in criza de astm bronsic Medicamentele utile in criza de astm sunt folosite pentru a elimina prompt bronhoconstrictia si simptomele care o acompaniaza, ca tusea, wheezingul, senzatia de constrictie toracica. Ele includ beta 2 agonisti adrenergici cu efect de scurta durata si anticolinergice. Desi efectul apare dupa 4 ore corticosteroizii sistemici sunt importanti in tratamentul exacerbarilor moderate spre severe pentru ca ele previn progresia exacerbarilor, grabesc recuperarea si previn recaderile. Beta2-agonistii cu durata scurta de actiune Beta2-agonistii cu durata scurta de actiune relaxeaza musculatura neteda a cailor respiratorii si determina o crestere rapida a fluxului aerian ( in aproximativ 30 de minute). Cei inhalatori sunt alegerea ideala pentru tratamentul simptomelor si exacerbarilor astmatice acute, cat si pentru prevenirea bronhospasmului indus de efort. Reprezentati ai acestei clase folositi in practica sunt: salbutamolul, terbutalina, fenoterolul. Aceste produse se prezinta de obicei in flacoane presurizate de aerosoli (spray-uri; MDI metered dose inhaler), sau capsule pentru aerosolizare, inhalatoare cu pulberi (dry powder inhaler). Salbutamol-ul este un stimulent beta-adrenergic cu aciune nalt selectiv asupra receptorilor bronici i cu efect redus sau nul asupra receptorilor cardiaci la doze terapeutice. Salbutamol este de asemenea eficient n prevenirea eliberrii de histamin i SRSA sub aciunea antigenelor, din mastocitele plmnului sensibilizat cu anticorpi de tip IgE. Aceast reacie de hipersensibilitate de tip I este considerat a fi factorul declanant al astmului alergic. Folosirea medicamentului prin inhalare, utiliznd salbutamolul n doze de mcg, evit tremorul muscular asociat uneori cu
Pagina 47 din 83
terapia orala. Salbutamolul administrat inhalator acioneaz rapid i poate fi utilizat n tratamentul acceselor de dispnee acut. Se pot lua doze profilactice nainte de efort sau pentru prevenirea astmului indus de exerciiu. Aciunea sa selectiv asupra broniilor i lipsa de efect asupra sistemului cardiovascular permit ca acesta s poat fi administrat la pacienii cu afeciuni cardiace sau HTA. Reacii de hipersensibilitate, incluznd angioedemul, urticaria, bronhospasmul, hipotensiunea i colapsul au aprut foarte rar. Au fost raportate cazuri foarte rare de crampe musculare tranzitorii. Pot aprea rar tremor muscular i cefalee, care de obicei dispar n tratamentul continuu. Ca i n cazul altor tratamente inhalatorii, potenialul de apariie a unui bronhospasm paradoxal trebuie avut n vedere. Dac acesta apare, tratamentul se va ntrerupe imediat i se va trece la o terapie alternativ. Hipokaliemia ce poate deveni acut poate s apar dup terapie beta2-agonist administrat parenteral i cu aerosoli. Ca i n cazul altor tratamente beta2-agoniste, rareori s-au semnalat cazuri de hiperactivitate la copii. Aritmia cardiac (fibrilaia atrial, tahicardia supraventricular, extrasistole) poate aprea la anumii pacieni. Fenoterolul bronhodilatator beta2-adrenergic cu efect rapid i foarte eficient, recomandat pentru prevenirea i tratamentul simptomelor respiratorii datorate bronhospasmului reversibil. Prin cuplarea la receptorii beta2-adrenergici, fenoterolul are ca efect terapeutic relaxarea musculaturii netede bronice, deci bronhodilataie. La acestea se adaug scderea vscozitii mucusului, creterea clearance-ului mucociliar, scderea permeabilitii vasculare bronice, inhibarea eliberrii mediatorilor din mastocite i bazofile. Datorit aciunii sale, fenoterolul poate fi administrat n scop profilactic la pacienii cu astm bronic indus de efort. Efectul terapeutic se instaleaz n 3 - 5 minute de la administrare, atinge nivelul maxim dup 30 - 60 minute, se menine la acest nivel 2 - 3 ore, dup care descrete treptat; durata de aciune a produsului este de 6 - 8 ore. Este de preferat utilizarea fenoterolului la nevoie. Utilizarea zilnic i/sau creterea necesarului de fenoterol pentru controlul simptomatologiei respiratorii sugereaz scderea controlului asupra astmului. Diminuarea simptomelor prin administrarea produsului n doze din ce n ce mai mari, timp ndelungat, neasociat cu antiinflamatoare (de exemplu, corticoterapie inhalatorie), poate masca agravarea astmului bronic. Fenoterolul poate produce tremor fin al musculaturii scheletice i nervozitate; rar, pot aprea tahicardie, ameeli, palpitaii sau cefalee; mai ales la pacienii
Pagina 48 din 83
hipersensibili, foarte rar, pot aprea iritaii locale sau reacii alergice. Ca i n cazul administrrii altor bronhodilatatoare, uneori poate aprea tuse i, foarte rar, bronhoconstricie paradoxal. Ca urmare a terapiei cu beta2-agoniti, este posibil apariia unei hipokaliemii severe. Administrarea concomitent a altor beta-mimetice, anticolinergice i derivai xantinici cu absorbie sistemic pot mri ansele de manifestare a reaciilor adverse. Nu se cunosc interreacii adverse cu expectorante sau cromoglicat disodic. Terbutalina este un agonist adrenergic care stimuleaz predominant receptorii beta2, producnd astfel relaxarea musculaturii netede bronice, inhibarea eliberrii de spasmogeni endogeni, inhibarea edemului determinat de mediatori endogeni si creterea clearanceului mucociliar. Efectul terbutalinei inhalate se va instala n cteva minute i dureaz circa 6 ore.Terbutalina este metabolizat n principal prin conjugare cu acid sulfuric i excretat sub form de conjugat sulfurat. Nu se formeaz metabolii activi. Terbutalina soluia pentru nebulizare va fi utilizat n nebulizatoare, cu sau fr respiraie asistat, n acele cazuri de tulburri acute sau subacute n care sistemele inhalatorii convenionale s-au dovedit ineficiente, precum i n tratamentul de ntreinere al strilor bronhoobstructive severe. n limitele dozelor recomandate, frecvena reaciilor adverse este sczut. Este puin probabil ca terbutalina administrat pe cale inhalatorie s determine reacii adverse sistemice semnificative, deoarece n circulaia sistemic nu sunt atinse concentraii farmacologic active ale medicamentului. Reaciile adverse observate, de exemplu tremor i mai rar palpitaii, sunt caracteristice tuturor aminelor simpatomimetice. Dac totui aceste efecte au aprut, majoritatea au fost spontan reversibile n primele 1-2 sptmni de tratament. Rar s-au produs cazuri de bronhospasm. Pot aprea urticarie i exantem. La copii s-au observat tulburri de somn i tulburri comportamentale. Pirtbuterol este indicat pentru preventia si reversia bronhospasmului la pacientii cu varste peste 12 ani, care au spasm reversibil. Se poate utiliza in asociere cu corticoterapie sau teofilina sau in monoterapie. Reactiile adverse sunt similare celor ale celorlalte droguri simpatomimetice mentionate mai sus. Anticolinergice
Pagina 49 din 83
Inervatia parasimpatica colinergica reprezinta un factor important in realizarea tonusului musculaturii bronsice. Reprezentantul acestei clase folosit in astm este bromura de ipratropiu, care este un derivat cuaternar de atropina, care nu are efectele secundare ale acesteia. Bromura de ipratropiu este un inhibitor competitiv al receptorilor muscarinici. Aceasta poate reduce bronhoconstrictia secundara expunerii la iritanti sau refluxului gastro-esofagian. Un alt efect posibil al bromurii de ipratropiu este scaderea secretiei glandelor mucoase Acest medicament reduce doar bronhospasmul mediat colinergic si nu influenteaza reactia la antigen, si de asemenea nu reduce sau previne bronhospasmul declansat de efortul fizic. Actiunea sa se adauga celei a beta2-agonistilor cu actiune de scurta durata, dar perioada de latenta pana la instalarea efectului terapeutic este mai mare decat in cazul beta2-simpatomimeticelor. Bromura de ipratropiu poate fi folosita ca o alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la beta2-simpatomimetice. Efectele adverse pot include uscaciunea gurii si accentuarea wheezingului la unii indivizi. Prin contactul cu ochii, datorit pulverizrii incorecte, pot aprea tulburri de acomodare reversibile care pot fi tratate cu un colir miotic, dar de regul ele dispar spontan. Acest medicament se poate gasi singur sau in combinatie cu un beta2-agonist simpatomimetic, si forma de prezentare in ambele cazuri este de flacoane de aerosoli presurizate (MDI metered dose inhaler). Corticosteroizii Corticosteroizii cu administrare sistemica sau inhalatorie sunt indicati si in tratamentul exacerbarilor astmatice. In crizele medii-severe este recomandata administrare de corticosteroizi pe cale sistemica, injectabila. Preparate care se pot folosi in acest scop contin dexametazona, metilprednisolonul, hemisuccinat de hidrocortizon, si se vor administra si 48 de ore dupa disparitia simptomatologiei.
Pagina 50 din 83
Folosirea unui corticosteroid injectabil in unitatile spitalicesti, in cazul unei crize severe sau in stare de rau astmatic, poate fi urmata de administrare temporara de corticoid oral pentru a preveni recaderile si a recastiga controlul asupra astmului. In cazul administrarii corticosteroizilor pe o durata scurta nu are efecte adverse descrise. In continuare vom prezenta in tabele medicamentele folosite in tratamentul astmului, modul lor de prezentare si dozele.
icamente antiinflamatorii substanta activa Beclometazona dipropionat Budesonid Flunisolide Fluticasone propionat Triamcinolon orala acetonide prednison, prednisolon, metiprednisolon Metilprednisolon Hemisuccinat de hidrocortizon Hidrocortisone sodium succinat Dexametazona 1-2 mg/kg doza care se poate repeta la 6 ore 10 mg/kg doza care se poate repeta la 6 ore 7 mg/kg/doza 0,3-0,5 mg/kg/doza 1-2 mg/kg in doza unica sau doze divizate
lucorticoizi ministrare
latorie(aerosoli
Mod de prezentare Flacoane de aerosoli presurizate, dozate pentru 1 puff de : 50g, 100 g, 200 g, g; Dozele recomandate la copil sunt prezentate in tabel.
nteral
sodium fosfat romoglicatul disodic soli(exclusiv) cromoglicat disodic
-flacon presurizat 1 mg/doza 1-2 ori/zi -capsule pentru inhalatie 20 mg/capsula; 2-4 capsule/24 h la 6-12 ore -solutie pentru nebulizare 1% - 20 mg(2 ml) in aerosoli de 3-4 ori/zi
Pagina 51 din 83
Pagina 52 din 83
Pagina 53 din 83
Medicamente bronhodilatatoare Medicament Forme de prezentare
Doze Spray 100 g/doza 1-2 inhalatii de 3-4 ori/zi(curati v, preventiv
Solutie de aerosolizare 0,01-0,03 ml/kg sau 0,5 ml diluat in 2-2,5 S.F. pentru administrarea in aerosoli de 4 ori/zi
Capsule de aerosolizare 200 ml o capsula de 1-3 ori/zi
Oral sirop 0,4 mg/kg/zi; 0,101,5 mg/kg/doza; 2-6 ani: 2,5-5ml x 3/zi; 6-12 ani: 5mlx3/zi; >12 ani 5 mlx3/zi
Parentera
Salbutamol
flacoane presurizate 200 doze solutie pentru aerosolizare 0,5% (5mg/ml) flacon 20 ml capsule pentru aerosolizare 200 mg sirop 2mg/5ml, p.os fiole 1ml a 0,5 flacoane presurizate solutie pentru aerosolizare 1% sirop 300 g/ml tablete 2,5 si 5 mg fiole 1ml a 0,5 mg
4mg/kg s
se evita a
cale la co ml
7,5mg/kg
Terbutalina
200 ori pe zi
0,01-0,03 ml/kg SF nebulizat 510 min sau 0,1 mg/kg/doza
sirop 0,10-0,30 mg/kg/zi; tablete 2,5-5 la 46 ore
0,25 mg/m
g/doza, 1-2 diluat in 2 ml
mg/kg s.c
mg/kg i.v
incarcare
mg/kg i.v
intretiner repeta
0,25 mg c Fenoterol flacoane presurizate 300 doze solutie pentru aerosolizare 0,1% Pirbuterol Medicament Salmeterol flacoane presurizare Forma prezentare flacoane presurizare 200 g/doza 1-2 inhalatii de 3-4 ori/zi crativ,preve ntiv 200 g/doza, 2 inhalatii la 6 ore Doza 250 g/doza, 2 inhalatii la 6 ore 0,01-0,03 mg/kg/doza
Anticolinergice Bromura de ipratropiu
- flacoane presurizate cu 20 g/puff - solutie pentru aerosoli - flacoane presurizate
40 g/doza 1-2 inhalatii de 2-3 ori pe zi 0,02mg/doza
fenoterol/Bromura de iprotropiu(Berodual)
Pagina 54 din 83
3.1.3 Dispozitive pentru administrarea inhalatorie si modul lor de utilizare Dispozitive pentru administrarea aerosolilor Metilxantine Dispozitiv si medicamente Varsta la care Tehnica de Teofilina fiole solutie 2,4% 2 ml si 10 acut : pentru care se utilizeaza se poate folosi administrare ml >9ani 1,1 mg/kg/h Flacon presurizat dozat > 5 ani Declansarea (metered dose inhaler) spray Beta2 agonisti Corticosteroizi Cromoglicat sodic Anticolinergice tablete 0,10 g, 0,15 g < 1 an 6 mg/kg/zi inceputul unui Observatii Este dificil de inspirul cu
<9 ani 0,9 mg/kg/h dispozitivului la sincronizat 1-9 ani profund 16-24 mg/kg/zi insipir declansarea 9-12 ani 16-18 lent si apoi 10 mg/kg/zi dispozitivului. O cronic 10-15 mg/kg/zi sec. de apnee parte din voluntara substanta adm. se depune in orofaringe Nu este necesara sincronizarea inspirului cu declansarea dispozitivului. Este nevoie de un flux inspirator mai mare. Nu poate fi folosit cu spacere. Doza este pierduta daca pacientul expira in dispozitiv. Este nevoie de curatarea periodica a dispozitivului.
Flacon presurizat dozat activat de respiratie (breath actuated MDI) Beta2 agonisti
>5 ani
Insipr profund lent urmat de 10 sec. de apnee voluntara
Inhalere cu pulbere uscata Beta2-agonisti Corticosteroizi
> 4-5 ani
Inspir profund rapid. Fluxul inspirator minim eficient depinde de dispozitiv. Inspir lent si profund pe gura si expir pe nas de 3-5 ori, dupa ce au fost date 1-2
Spacere / babyhaler
>4 ani <4 ani cu masca faciala
Pagina 55 din 83
pufuri din spray Nebulizatoare Beta2-agonist Cromolin Anticolinergice Corticosteroizi < 2 ani sau pacienti de orice varsta care nu pot folosi spay-ul chiar cu spacer (in timpul exacerbarilor ) Dispozitive tip spray Clasicul "spray" (metered dose inhaler - MDI) elibereaza la fiecare apasare o doza fixa de medicament. Pentru a obtine efectul asteptat, administrarea trebuie sa fie corecta si substanta activa sa ajunga n plamni. Utilizarea incorecta va duce la ideea gresita ca spray-ul este ineficient. Iata etapele administrarii corecte a unui puf: in spacer. Respiratie normala cu ocazionale respiratii profunde. Nebulizatorul se foloseste cu piesa bucala sau masca faciala. Este mai putin dependent de cooperarea si coordonarea pacientului. Metoda scumpa de administrare.
1. ndepartarea capacului 2. scuturarea spray-ului 3. expir profund 4. pozitionarea spray-ului ntre buze
Pagina 56 din 83
5. inspir profund simultan cu apasarea o data pe dispozitiv
6. mentinerea unei apnei de secunde 7. expir lent pe nas 8. Pasii se pot repeta daca este nevoie de o a doua administrare
10
Daca medicul prescrie administrarea a doua pufuri, se asteapta aproximativ un minut si se da al doilea puf dupa aceeasi tehnica.
Totdeauna dupa administrarea spray-urilor cu cortizon este recomandata clatirea gurii cu apa sau solutie de bicarbonat, pentru a evita aparitia candidozei bucale.
Exemplu de spray (flacon presurizat dozat pentru administrare de aerosoli)
Pagina 57 din 83
Un nou dispozitiv disponibil pe piata este RespimatSoftMist Inhaler, care are o modaliatate de folosire ceva mai usoara decat clasicele spray-uri (MDI), eliberand o doza de medicament mai lent decat acestea.
Mod de utilizare: Se roteste dispozitivul in directia sagetii din prima imagine pana se aude un click (cu capacul inchis pentru a nu elibera doza mai devreme) Expirati adanc apoi prindeti piesa bucala a dispozitivului intre buze fara a acoperi gaurile de ventilatie Declansati doza si respirati adanc cat timp puteti apoi tineti respiratia pentru 10 secunde Pentru administrarea pe cale inhalatorie se mai pot folosi si dispozitive cu pulbere, de tipul Turbo-haler sau Diskus. La acestea administrarea e mai usoara, nu este necesara sincronizarea ntre activarea dispozitivului si inspir, dar au costuri mai mari si necesita un flux inspirator mai mare dect spray-ul, motiv pentru care sunt mai putin eficiente la pacientii cu reducere severa a ventilatiei. Turbo-haler este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin. Este extrem de important sa fie utilizat corect un turbohaler, urmnd pasii: desurubati capacul de protecie; tineti dispozitivul vertical, in mana stanga; cu mana dreapta rasuciti inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stanga, pana auziti un ,,clic; treceti dispozitivul n pozitie orizontala; dati aerul afara din plamani; lipiti buzele de varful dispozitivului si inspirati profund;
Pagina 58 din 83
tineti respiratia 10 secunde, dup care reluati o respiratie normala.
stergeti turbohalerul si insurubati capacul protector
O fereastra laterala anunta cand dispozitivul este aproape gol si trebuie inlocuit. Tot mai multe medicamente utilizate n astm sunt livrate n dispozitive cu pulbere uscat tip ,,Diskhaler, datorit uurinei de utilizare. Acest tip de dispozitiv poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care semnaleaz numrul de doze rmase. Mod de utilizare:
1. inei dispozitivul cu mna stng, n poziie orizontal; 2. cu mna dreapt mpingei clapeta capacului de protecie; vei vedea o a doua clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa bucal);
Pagina 59 din 83
3. mpingei pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul; 4. lipii buzele n jurul piesei bucale i inhalai profund; 5. blocai respiraia timp de 10 secunde, apoi reluai o respiraie normal; 6. inchidei dispozitivul tragnd simultan cele dou clapete. Marele avantaj al acestui aparat este simplitatea de utilizare. Poate fi folosit n timpul crizelor sau n exacerbri deoarece cantitatea de medicament eliberat nu depinde de fluxul inspirator ! Nu uitai s cltii gura cu ap dup fiecare utilizare (i intermitent cu soluie de bicarbonat de sodiu alimentar). Utilizarea unui spacer
Datorita dificultatilor de sincronizare ntre inspir si apasarea pe spray, administrarea poate esua. De aceea, pentru spray-uri este recomandata utilizarea unui spacer sau camera de inhalatie, care permite o administrare mai usoara si mai completa a medicamentului. Iata etapele administrarii corecte a spray-ului prin spacer: 1. ndepartarea capacului spray-ului 2. scuturarea lui 3. adaptarea la spacer 4. expir profund, apoi introducerea n gura a celuilalt capat al spacer-ului 5. apasarea pe spray (se pot da 2 pufuri n spacer) 6. inspir lent si profund pe gura, expir lent pe nas, de 3-4 ori
Pagina 60 din 83
Spray cu spacer Spray cu babyhaler Camera de inhalaie ar trebui curat lunar prin splare cu detergent i uscare la aer. nlocuirea lor se va face dup 6 luni 1 an de folosire.
Nebulizatoare Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s facei eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie s avei o anumit for inspiratorie.
Pagina 61 din 83
Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal. Pentru ca vaporii care conin medicamentele antiastmatice s fie eficiente, particulele care alctuiesc aceti vapori trebuie s fie ct mai mici! Este necesar s tii c exist dou tipuri de aparate de aerosoli. Primul tip este pneumatic, adic un mic compresor care sufl aerul ntr-un recipient special, transformnd soluia n vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung n alveole. Al doilea tip, mai modern, pulverizeaz soluia n particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal, dar cost mai mult. n ciuda costului ridicat i a dificultii procurrii soluiilor medicamentoase, pentru pacienii cu forme severe de astm bronic, cu dificultate respiratorie permanent, aparatele de aerosoli reprezint o soluie foarte bun pentru administrarea medicaiei. 3.2. Tratamentul cronic al astmului bronsic Scopul terapiei anti-astmatice este obtinerea si mentinerea controlului asupra astmului bronsic cu ajutorul dozelor celor mi mici posibile de medicamente si astfel avand cele mai putine efecte adverse. Controlul astmului este definit ca: Prevenirea simptomelor Mentinerea unei functii pulmonare normale sau cat mai aproape de normal Mentinerea activitatii normale, inclusiv practicarea sportului si alte activitatii care necesita efort fizic Prevenirea exacerbarilor recurente, scaderea necesitatii spitalizarii si vizitelor medicale Asigurarea farmacoterapiei optime cu minumum de efecte adverse Ridicarea la nivelul asteptarilor pacientului sau familiei cu privire la terapia astmului. O abordare in trepte a tratamentului este recomandatapentru controlul astmului, astfel: doza si frecventa administrarii medicatiei trebuie sa fie dictata de severitatea astmului terapia trebuie indreptat in directia supresiei inflamatiei cailor aeriene
Pagina 62 din 83
terapia trebuie initiata la un nivel mai mare decat severitatea bolii la inceputul tratamentului pentru a castiga prompt controlul, apoi redusa monitorizarea continua a tratamentului este necesara reducerea medicatie este importanta pentru a identifica schema terapeutica minima care mentine controlul astmului Vizite regulate la medic sunt esentiale pentru a ne asigura ca este mentinut controlul si pentru a lua in considerare o reducere a dozelor sau frecventei administrarii medicamentelor. Educatia pacientilor este esentiala pentru obtinerea terapiei optime. La orice nivel de terapie pacientii trebuie sfatuiti sa evite factorii care le pot declansa crizele. Pentru obtinerea controlului se pot folosi 2 strategii : Step up therapy - inceperea tratamentului cu doze mici de medicamente si apoi cresterea lor progresiva pana la obtinerea rezultatului dorit. Step-down therapy - inceperea tratamentului cu doze mai mari decat ar fi necesare dupa aprecierea severitatii bolii si apoi reducerea dozelor pana la cel mai mic nivel eficient care mentine controlul obtinut anterior. In opinia expertilor cea mai buna abordare este cea de-a doua varianta, desi este mai agresiva, dar aceasta strategie are mai multe sanse de a controla prompt inflamatia, prevenind astfel evolutia acesteia. Monitorizarea pacientului cu ajutorul masurarii PEFR este necesara pentru a obiectiva modificarile obtinute prin tratament. Valori ale PEF care sunt constant mai mari decat 80% din cea mai buna valoare personala, simptome minime, nevoia scazuta de beta2-agonisti cu durata scurta de actiune, absenta trezirii din somn si lipsa limitarii activitatii indica un control foarte bun al astmului. Daca nu este obtinut controlul este indicata e reevaluare a planului terapeutic , evaluarea compliantei pacientului la terapie sau chiar reevaluarea diagnosticului. O data ce controlul a fost obtinut si mentinut pe o anumita perioada trebuie luata in considerare reducerea terapiei, care trebuie sa se faca treptat pentru a evita deteriorarea starii pacientului. Imunoterapia
Pagina 63 din 83
multe medicamente simultan sau pacientul nu accepta medicatia). Daca se alege aceasta forma de tratament pentru un pacient, aceasta trebuie efectuata in centre unde exista personal antrenat si mijloace materiale pentru a trata situatii amenintatoare de viata care pot aparea in cursul imunoterapiei, chiar daca frecventa acestor situatii este extrem de mica. Imunoterapia, cu un singur antigen, a fost demonstrata ca fiind un mijloc eficient in reducerea simptomelor astmatice la cei cu alergie la iarba, pisici, praf de casa si elatior(Ambrosia Artemisiifolia), Cladosporium si Alternaria. Metaanaliza a 20 de studii randomizate, cu placebo-control a confirmat eficienta imunoterapiei in astmul bronsic. Imunoterapia pentru desensibilizare dureaza de obicei intre 3 si 5 ani. Reactiile la imunoterapie, in special bronhoconstrictia sunt mai frecvente la astmatici, in special la pacientii cu astm prost controlat de medicatie decat la cei cu alte boli alergice (rinita alergica de exemplu) Din acest motiv folosirea metodelor de desensibilizare la pacientii astmatici este discutabila, parerile fiind impartite printre diversi autori. Tabelul prezinta pe scurt medicatia necesara in functie de severitatea asmului. Tratamentul astmului in functie de severitate Severiatea Tratament cronic astmului Usor intermitent Nu este necesara medicatia zilnica Tratament in criza beta2-agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune la nevoie. Intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei Utilizarea beta2 agonistilor de > 2 ori pe saptamana poate semnala necesitatea instituirii unui tratament cronic Usor persistent doze mici de corticosteroizi sau cromoglicat sodic teofilina cu eliberare prelungita la nivele serice de 5-15mcg/ml este o alternativa, dar nu tratamentul de beta2 agonisti inhalatori la nevoie intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei folosirea beta2-agonistilor
Pagina 64 din 83
electie inhibitori de leucotriene
zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora sugereaza nevoia cresterii dozei sau adaugarii unor noi medicamente in tratamentul cronic
Mediu persistent
- corticosteroizi inhalatori in doze medii/mari asociati sau nu cu bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (beta2agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune/ teofilina cu eliberare prelungita)
beta2 agonisti inhalatori la nevoie intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei folosirea beta2-agonistilor zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora sugereaza nevoia cresterii dozei sau adaugarii unor noi medicamente in tratamentul cronic
Tratamentul astmului in functie de severitate( continuare) Forma Tratament cronic Tratament in criza Sever corticosteroizi inhalatori in doze mari beta2 agonisti inhalatori la persistent asociati cu bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (beta2agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune/ teofilina cu eliberare prelungita) se vor face incercari repetate de reducere a dozelor de corticosteroizi nevoie intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei folosirea beta2-agonistilor zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora sugereaza nevoia cresterii dozei sau adaugarii unor noi medicamente in tratamentul cronic Aceste principii de tratament sunt niste linii de actiune orientative care trebuie adaptate la fiecare caz si de asemenea la evolutia pacientului sub tratament.
Pagina 65 din 83
Daca prin administrarea medicatiei potrivite severitatii astmul nu este controlat ( fapt indicat de simptome nocturne, prezentari la camera de garda, cresterea nevoii de beta2-agonisti cu durata scurta de actiune) atunci se vor lua in considerare urmatoarele actiuni: evaluarea compliantei pacientului la tratament si a corectitidinii tehnicii de administrare a medicatiei o crestere temporara a medicatiei corticosteroidiene inhalatorie sau chiar administrarea unei cure scurte de prednison oral, daca starea pacientului o impune. Daca nici prednisonul oral nu controleaza eficient simptomatologia sau are efect doar pe o perioada limitata (1-2 saptamani de exemplu) sau curele se trebuie repetate prea des atunci se va trece pacientul in alta clasa de severitate si va fi tratat conform acesteia evaluarea si tratarea altor factori care pot scadea efectul terapiei : afectiiuni care coexista cu astmul sinuzita, refluxul gastroesofagian o noua expunere sau cresterea expunerii la alergene si iritanti dificultatea parintilor sau copilului de a adapta tratamentul conform planului terapeutic probleme psiho-sociale cresterea nivelului la care este tratat pacientul in unele cazuri trebuie evaluat pacientul pentru alte diagnostice posibile consultarea unui pneumolog pediatru La copii mai mici de 5 ani si chiar si la cei peste 5 ani se recomanda evitarea administrarii corticosteoizilor, atunci cand este posibila, si incercarea de a trata inflamatia cu stabilizatori ai membranei leucocitare sau inhibitori de leukotriene, care au un profil de siguranta mult mai bun. Acest fapt este aplicabil in special la cei cu forme usoare de astm bronsic. Daca forma astmului o impune se va introduce medicatie corticosteroida deoarece raportul risc-beneficiu ne arata ca reducerea inflamatiei cailor aeriene poate preveni agravarea astmului la varste mai mari si instalarea obstructiei bronsice irreversibile, in timp ce efectele daunatoare ale caii de administrare inhalatorii, care este folosita de obicei pentru aceste medicamente, nu par a fi semnificative. Dozele de corticoizsteroizii inhalatori la copii
Pagina 66 din 83
Medicamentul Beclometazona MDI: 42 mcg/puff MDI: 84 mcg/puff Budesonide DPI:200 mcg/doza Flunisolide MDI: 250 mcg/puff Flucatisone MDI: 44, 110, 220 mcg/puff DPI: 50, 100, 250
Doza mica 84-336 mcg 2-8 puffuri 1-4 puffuri 100-200 mcg 1 inhalatie 500-750 mcg 2-3 puffuri 88-176 mcg 2-4 puffurix44mcg 2-4 inhalatiix50mcg
Doza medie 336-672 mcg 8-16 puffuri 4-8 puffuri 200-400 mcg 1-2 inhalatii 1000-1250 mcg 4-5 puffuri 176-440 mcg 4-10 puffurix44mcg 2-4 puffurix110mcg 2-4
Doza mare > 762 mcg >16 puffuri >8 puffuri >400 mcg > 2 inhalatii >1250 mcg >5 puffuri >440 mcg >4 puffurix110mcg >2 puffurix220mcg >4 inhalatiix100mcg sau >2
mcg/doza inhalatiix100mcg inh De 200 mcg Triamcinolon acetat 400-800 mcg 800-1200 mcg >1200 mcg MDI: 100 mcg/puff 4-8 puffuri 8-12 puffuri >12 puffuri Nota : MDI metered dose inhaler (flacon presurizat dozat) si DPI dry powder inhaler (dispozitive inhalatorii cu pulbere)
3.2.1 Monitorizarea tratamentului Monitorizarea evolutiei sub tratament poate fi facuta atat prin vizite regulate la doctor si efectuarea de probe functionale respiratorii (ca metoda de evaluare subiectiva), cat si la domiciliu. Pacientul trebuie educat sa isi monitorizeze continuu starea de sanatate prin inregistrarea intr-un jurnal sau intr-un tabel a frecventei aparitiei simptomelor astmatice si prin monitorizarea ratelor PEF cu ajutorul unui peak-flow meter. Folosirea peak-flow meter-ului Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul in mna dreapt, n poziie orizontal;
Pagina 67 din 83
Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0; Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maximum cu aer); Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub; Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede; Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata); Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea mai mare (care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei); Masurarea debitului maximal expirator este o metoda simpla si usor de aplicat la domiciliu si ne ofera o imagine mai obiectiva a evolutiei pacientului. De aceea se recomanda pacientului sa tina un juranal al valorilor obtinute si sa il prezinte medicului atunci cand vine la control. Cea mai buna metoda de inregistrare a valorilor este crearea unui tabel in care pacientul sa noteze zilnic valorile debitului maximal expirator (cea mai buna valoare obtinuta din cele 3 masuratori) atat dimineata cat si seara. Tabelul respectiv mai poate contine de asemenea si rubrici in care pacientul sa noteze prezenta sau absenta simptomelor in ziua respectiva si eventual severitatea acestora. Unele aparate de masurare a PEF sunt furnizate impreuna cu acest tabel sau medicul ar putea furniza pacientuolui un model de astfel de tabel. Valorile obtinute se compara intotdeauna cu cea mai buna valoare personala (Personal best), care este dee obicei valoarea obtinuta in timpul unei perioade de tratament maximal. Se mai poate compara valoarea si cu valorile predictibile pentru varsta pacientului dar aceata metoda este mai rar folosita la copii. In functie de cea mai buna valoare personala se stabilesc zone (intevale de valori ale PEF), astfel: VERDE >80% din cea mai buna valoare personala GALBEN 50-80% din cea mai buna valoare personala ROSU - <50% din cea mai buna valoare personala
Pagina 68 din 83
Folosirea sistemului de zone va fi explicata in cadrul sectiuni de educatie a pacientului. Masurarea debitului maximal respirator poate sa indice de asemenea precoce inceputul unei crize astmatice, abilitand pacientul sa ia masurile necesare cat mai repede pentru rezolvarea crizei. De asemenea aceasta permite o cuantificare a severitatii obstructiei bronsice in criza. Pentru monitorizarea pacientului in spital se poate folosi atat masurarea PEF cu peak-flow metru cat si masurarea parametrilor spirometrici, sau alte investigatii mai complexe, daca situatia clinica impune acest lucru.
3.3 Tratmentul crizei de astm bronsic
Cea mai buna strategie in cazul aparitiei unei crize astmatice, semnalata de instalarea progresiva a dispneei, tusei, wheezingului si senzatiei de constrictie toracica, este tratamentul precoce. Un plan de individual de management al astmului scris pote fi de mare ajutor pacientului si parintilor atat in evaluarea severitatii crizei cat si pentru aplicarea prompta a masurilor terapeutice. Crizele usoare si unele crize de intensitate medie se pot trata la domiciliu, iar unele crize medii si crizele severe necesita de obicei ingrijire de specialitate intr-o clinica sau in spital. Tratementul la domiciliu presupune ca pacientul sau parintii sa dispuna de medicamentele necesare si sa fie suficient de bine informati asupra criteriilor de severitate si masurilor care trebuie luate. Severitatea crizei nu trebuie niciodata subestimate deoarece pot pune viata in pericol. Pacientii se vor prezenta de urgenta la medic in cazul in care: criza este severa (vezi tabel cu parametrii care cuantifica severitatea crizei) raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este prompt si nu este sustinut decat dupa cel putin 3 ore nu se inregistreaza nici o ameliorarea timp de 2-6 ore dupa inceperea tratamentului cu glucocorticosteroid oral apare o inrautatire a situatiei Tratamentul precoce al crizei presupune urmatoarele elemente: Un plan de actiune scris pentru managementul la domiciliu
Pagina 69 din 83
Recunoasterea semnelor precoce ale crizei ( inclusiv scaderea PEF sau VEMS) Comunicare buna intre pacient si medic pentru semnalarea inrautatirii simptomelor, scaderea PEF, scaderea raspunsului la beta2-agonist sau latenta mare pana la instalarea efectului acestuia Intensificarea corticosteroizi orali Indepartarea factorilor care pot agrava criza Pacientii care trebuie supravegheati foarte atent sunt cei care prezinta risc crescut de deces cauzat de astm, adica cei care: au antecedente de astm aproape fatal au fost spitalizati sau internati la urgenta pentru astm in ultimul an sau au necesitat intubare sunt in tratament sau au renuntat de curand la glucocorticosteroizi orali sunt depensenti de beta2 agonisti ihalatori cu actiune rapida au antecedente de probleme psihosociale sau negare a astmului si gravitatii sale au antecedente de non-complianta la tratamentul anti-astmatic Evaluarea severitatii crizei de astm: Parametrul Usoara Moderata Severa Oprirea iminenta a respiratiei Lispsa aerului In timpul mersului Se poate intinde in pat In timp ce vorbeste (copil mic plans mai scurt, dificultate in alimentare) Prefera pozitia Vorbeste in Starea de alerta Frecventa propozitii Posibil agitat crescuta sezanda expresii Agitat crescuta cuvinte Agitat adesea >30/min In repaus (copilul mic nu se mai alimenteaza) Prefera sa stea ridicat tratamentului potrivita crizei iclusiv administrarea de
Ametit sau confuz
respiratorie Frecventele respiratorii la copii in stare de veghe
Pagina 70 din 83
<2 luni - <60/min 2-12 luni - <50/min 1-5 ani - <40/min 6-8 ani - <30/min Muschii de obicei nu respiratori si retractii suprasternale Wheezing moderat, doar la sfarsitul expirului Pulsul <100 Limitele pulsului normal la copil 2-12 luni - <160/min 1-2 ani - <120/min 2-8 ani - <110/min pulsul absent paradoxal <10mmHg poate fi prezent 1020mmHg prezent 2040mmHg absenta sugereaza oboseala muschilor Parametrul Usoara Medie Severa respiratori Oprirea iminenta a respiratiei PEF (% din predictibil/pers. best) PaO2 (in aer) PaCO2 (in aer) SaO2% normal <42 mmHg >95% >60 mmHg <42 mmHg 91-95% <80% 60-80% <60% sau raspunsul la bronhodilatator dureaza <2 ore <60 mmHg >42 mmHg <90% 100-120 zgomotos zgomotos in inspir si expir >120 bradicardie de obicei de obicei miscare toracoabdominala paradoxala absent
3.3.1 Tratmentul la domiciliu Este in general rezervat acutizarilor usore si o unora medii, cele severe necesitand in general tratament intr-un serviciu de urgenta sau spitalizare. Pacientul si familia trebuie invatati de catre medicul curant sa recunoasca semnele crizei astmatice si sa evalueze gravitatea crizei. Daca pacientul dispune de un
Pagina 71 din 83
peak-flow metru acesta simplifica evaluarea severitatii obstructiei. In lipsa acestu intrument de masura evaluarea se face dupa simptomatologie, care nu se coreleaza foarte bine cu gradul obstructiei. Un plan scris de actiune ajuta pacientul sa-si ajusteze corect medicatia dupa simptomatologie si rezultatele masuratorii debitului maximal expirator si de asemenea stipuleaza momentul in care pacientul trebuie sa caute ajutor medical. Pacientii trebuie sa se prezinte la medic, sau sa fie adusi de catre familie la medic atunci cand criza de astm este severa, nu cedeaza prompt la medicatie sau ameliorarea este de scurta durata (<3 ore) sau criza se agraveaza in ciuda tratamentului aplicat conform planului de actiune. Pacientul (sau familia) cu astm moderat sau sever trebuie sa fie avizat sa aiba la indemana mijloacele tehnice pentru tratarea crizei ( medicatie, peakflow metru, eventual nebulizator in cazul copiilor) si sa cunoasca modul lor corect de utilizare. In continuare este prezentata o schema a masurilor ce trebuie luate acasa de catre pacient sau familie in cazul aparitiei unei crize de astm.
Pagina 72 din 83
Tratment initial Beta2-agonisti cu actiune rapida pana la 3 administrari intr-o ora (la 20 min)
Raspuns bun Simpotomele dispar si ameliorarea se mentine 4 ore PEF >80% din cea mai buna valoare personala
Raspuns incomplet Simptomele scad in intensitate dar revin dupa mai putin de 3 ore PEF 60-80% din cea mai buna valoare personala
Raspuns prost Siptomele continua sau se agraveaza PEF<60% din cea mai buna valoare personala
Actiuni Continua administrarea beta2 agonist la 3-4 ore timp de 1-2 zile Dublarea dozei de corticosteroid pentru 7-10 zile
Actiuni Se adauga corticosteroid oral Repeta beta2-agonist Adauga anticolinergic inhalator
Actiuni Adauga corticosteroid oral Repeta beta2-agonist imediat Adauga anticolinergic inh. Transport imediat in seviciu medical de urgenta
3.3.2 Tratmentul in spital al crizei de astm Este rezervat crizelor severe si unora din cele moderate. In continuare voi prezenta o schema a masurilor ce se vor lua in spital.
Evaluare iniial
Pagina 73 din 83
Istoric, examen obiectiv (auscultaie, utilizarea muchilor accesori, puls, frecvena respiraiei, PEF sau VEMS, saturaia n oxigen, gaze arteriale n cazuri grave i alte teste). Tratamentul iniial: Beta 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune, de obicei nebulizat, 1 doz la fiecare 20 de minute timp de 1 or. Oxigen pentru a obine o saturaie = 90% (95% la copii) Corticosteroizi sistemici dac nu apare rspuns imediat, sau dac a luat recent corticosteroizi (tablete sau sirop), sau dac episodul este sever. Sedarea este contraindicat n tratarea crizelor. Reevaluare Examen obiectiv, PEF, saturaia O2, alte teste n funcie de necesiti Episod moderat PEF 60-80% din valoarea ideal sau cea mai bun valoare personal Ex.obiectiv: simptome moderate, utilizarea muchilor respiratori accesori Beta2-agonist inhalator la fiecare 60 minute De luat n considerare tratamentul cu corticosteroizi Continuarea tratamentului 1-3 ore, dac se obine ameliorare Episod sever PEF < 60% din valoarea ideal sau cea mai bun valoare personal Ex. Obiectiv: simptome severe n repaus, tiraj intercostal Istoric - pacient din grupa cu risc crescut Lipsa ameliorrii dup tratamentul iniial Beta2-agonist inhalator la fiecare or sau continuu anticolinergic inhalator Oxigen Corticosteroizi sistemici De luat n cosiderare beta2-agonist subcutanat, intramuscular sau intravenos Rspuns bun Rspunsul se menine 60 minute dup ultimul tratament Rspuns incomplet n 1-2 ore Istoric - pacient cu risc crescut Rspuns slab n 1 or Istoric - pacient cu risc crescut Ex. obiectiv - simptome
Pagina 74 din 83
Ex. obiectiv - normal PEF > 70% fr acuze Saturaie O2 > 90% (copii > 95%) Poate pleca acas Continu tratamentul cu beta2-agonist inhalator De luat n considerare tratamentul cu corticosteroizi tablete sau sirop Educarea pacientului: s ia corect medicamentele, revizuirea planului de aciune, urmrire
Ex.obiectiv - simptome uoare sau moderate PEF >50 dar <70% Saturaia O2 nu crete Internare n spital (*vezi comentarii pag 74) Beta2-agonist inhalator anticolinergic inhalator Corticosteroid sistemic Oxigen De luat n considerare aminofilin i.v. Monitorizarea PEF, saturaia 02, puls, teofilin
severe, somnolen, confuzie PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg Internare la ATI Beta2-agonist inhalator anticolinergic inhalator corticosteroid inhalator De luat n considerare beta2-agonist subcutanat, intramuscular, intravenos Oxigen De luat n considerare aminofilin i.v. Eventual intubare i
medical atent ventilaie mecanic * - in cazul pacientilor spitalizati daca PEF >60% din cea mai buna valoare pesonala si raspunsul la medicatie este sustinut se poate externa pacientul dar daca nu se constata nici o ameliorare timp de 6-12 ore atunci se recomanda transferul pacientului intr-o sectie de terapie intensiva. Terapii nerecomandate in criza de astm bronsic: Sedative si tranchilizante au contraindicatie absoluta in criza astmatica, desi aceastea pot diminua anxietatea pacientului ele nu se administreaza niciodata datorita efectului deprimant central asupra respiratiei. Mucoliticele- nu se administreaza deoarece pot agrava tusea Antibioticele - in cazul in care exista dovezi ale unei infectii bacteriene (sinuzita, pneumonie) se vor administra deoarece infectiile pot fi factor agravant sau declansator al crizei Hidratarea cu volum mare de lichide nu este necesara la copii mari, poate fi necesara la copii mici si sugari ( care pierd lichid mai mult datorita ratei respiratorii crescute si la care aportul oral este scazut) dupa evaluarea clinica si paraclinica a hidratarii
Pagina 75 din 83
Terapia toracica fizicala poate creste disconfortul pacientului fara sa aduca vreun beneficiu Teofilina nu este in general recomandata, mai ales in combinatie cu doze mari de beta2-agonisti adrenergici. La pacientii care luau teofilina cu eliberare prelungita in mod cronic concentratia serica a teofilinei trebuie determinata inaintea adaugarii teofilinei cu actiune de scurta durata. O exacerbarea a astmului care conduce la prezentarea pacientului la camera de garda poate semnifica uneori un prost control pe termen lung al afectiunii, alteori poate fi doar intreruperea medicatiei de fond din diverse motive sau poate sa fi fost determinata de expunerea la alergeni , iritanti, infectii respiratorii. In timpul sezonului rece afectiunile virale intercurente pot sta la origininea celor mai multe crize astmatice prezentate in serviciile de urgenta. La externare pacientul ar trebui sa primeasca un plan de actiune revizuit daca pacientul avea un astfel de plan sau unul creat pentru el cu aceasta ocazie. Planul de actiune ar trebui sa descrie simptomele, valorile PEF la care pacientul trebuie sa intensifice tratamentul, precum si ce medicamente trebuie sa ia in aceste conditii, in ce cantitate si la ce intervale de timp. Planul de actiune trebuie sa indice si momentul in care este necesara prezentarea pacientului la camera de garda. De asemenea se recomanda pacientului sa consulte si medicul curant la care merge de obicei la aproximativ 1 saptamana de la o vizita la camera de garda pentru o criza astmatica. Educatia pacientului astmatic si a familiei Educatia pacientului cu astm bronsic si a familiei acestuia trebuie sa inceapa odata cu diagnosticul afectiunii si sa fie integrata in fiecare pas al terapiei antia astmatice. Rolul educatiei este acela de a invata pacientul lucruri de baza despre astm, rolul medicamentelor, folosirea dispozitivelor pentru administrarea inhalatorie si/sau a peak-flow metrului, masuri de control al factorilor de mediu si cand si cum trebuie aplicate masurile de urgenta. Educatia pacientului si familiei este o componenta foarte importanta a managementului astmului. Aceasta invata parintii cum sa monitorizeze astmul copiilor, cum sa aplice acasa regimuri terapeutice complexe in cazul crizelor de severitate mica si chiar medie si cum sa controleze cat mai eficient factorii declansatori ai crizelor. Cercetari efectuate in tari in care astfel de strategie de
Pagina 76 din 83
management al astmului arata ca aceasta reduce costurile determinate de spitalizari repetate ale copiilor si vizite frecvente la camera de garda. Medicul trebuie sa transmita pacientului/parintilor mesajul clar ca tratamentul astmului presupune un parteneriat, o colaborare stransa doctor-pacioet sau parinte. Trebuie sa existe o comunicare libera intre parinte/copil si medic in care primul sa primeasca informatiile pe care le doreste referitoare la astm, sa inteleaga stategia terapeutica si sa deprinda folosirea dispozitivelor inhalatorii. Parintele/copilul ar trebui sa primeasac informatiile de baza despre astm de la medic, si acestea sa le fie prezentate intr-o forma in care ei le pot intelege conform nivelului lor cultural. Informatiile trebuie prezentate cat mai pe scurt fara a intra in detalii, care probabil depasesc capacitatea de intelegere a multora dintre parintii si a copiilor. [De exemplu: Astmul este boala cronica de plamani. Bronsiile sunt foarte sensibile, de aceea ele se ingusteaza la diversi stimuli si respiratia devine dificila.] Pacientul sau apartinatorul trebuie sa primeasca si informatii cu privire la tratament. Trebuie sa stie ca exista medicamente pentru tratamentul cronic al bolii si medicamente utile in criza de astm, precum si care sunt medicamentele din cele doua categorii si cand trebuie ele folosite. Parintele este rugat sa aduca la fiecare vizita si medicamentel pe care le utilizeaza copilul in tratamentul astmului. Scopurile tratmentului antiast-astmatic trebuie discutate in termeni simpli cu parintele si copilul (in cazul copiilor mai mari). Pacientului trebuie sa stie ce se asteapta a se obtine prin terapia farmacologica si non-farmacologica a astmului. Trebuie sa aflam totusi si care sunt asteptarile parintelui sau copilului cu privire la tratament. Pentru a stabili mai bine scoputile terapiei trebuie sa stim si din punctul de vedere al pacientului felul in care astmul interfera cu viata pacientului si sa includem aceste informatii in prezentarea scopurilor tratamentului. Astfel scopurile terapiei sunt in general (exemple de explicatii date parintilor): Copilul sa nu aiba simptome de astm ziua sau noaptea, si sa nu fie trezit din somn din cauza respiratiei dificile. Sa aiba cea mai buna functie pulmonara posibila. Copilul sa fie capabil sa participe la activitati fara a fi deranjat de boala. Sa nu lipseasca de la scoala sau gradinita din cauza bolii. Sa nu fie nevoie sa veniti la camera de garda din cauza crizelor. Sa se foloseasca medicamente eficiente care au cat mai putine efecte adverse.
Pagina 77 din 83
Trebuie sa facem astfel incat pacientul sa inteleaga si sa-si insuseasca scopurile terapiei. Primul pas in controlul astmului este determinarea factorilor declansatori ai crizelor de astm care pot varia de la pacient la pacient. Acest obiectiv se poate indeplini atat anamnestic in unele cazuri trebuie intrbat copilul sau parintii daca au observat sa existe vreo legatura intre o expunerea la anumiti factori (emotii, efort, diversi alergeni pereni sau sezonieri, iritanti chimici) si declansarea crizelor astmatice- cat si paraclinic prin testarea raspunsului bronhoconstrictor la anumiti factori sau in cazul suspiciunii de astm alergic prin teste alergologice. Odata stabiliti factorii declansatori pacientii sau parintii vor fi invatati sa evite expunerea la acestia prin toate mijloacele posibile (vezi cap II sectiunea 2. Tratamentul non-farmacologic Contrlul factorilor ce contribuie la severiatea astmului). Indifent de sensibilizarea la anumiti factori, pacientii trebuie sa evite categoric expunerea la fumatul activ sau pasiv. Medicul trebuie sa asigure pacientului uneltele prin care acesta poate sa-si controleze singur astmul. Strategia cea mai buna este ca aceste unelte sa fie planuri scrise de tratament zilnic (asthma self-management plan), care sa includa si alte activitati legate de terapie pe care pacientul trebuie sa le faca zilnic (de ex. masuratoarea PEF). De aemenea planul de tratament zilnic poate include, pentru motivarea parintelui sau copilului scopurile tratamentului, asta in conditiile in care subiectilor li se explica in ce fel tratamentul ii va ajuta sa atinga acele scopuri. Sublinierea scopurilor personale pentru tratament ale copilului sau parintelui poate creste complianta la tratament. Beneficiile pe termen lung ale compliantei la un plan de tratamenttrebuie discutate cu pacientul, oferindu-i o imagine de ansamblu a controlului astmului si a felului in care medicatia poate fi ajustata in timp. Aceste discutii pot de asemenea sa creasca complianta. Un exemplu de plan zilnic de tratament al astmului este expus in continuare. Acest plan este doar un exemplu si medicul poate varia continutul acestuia in functie de ceea ce considera important pentru pacientii sai. Plan de tratament zilnic al asmului Scopurile tratamentului(optional) Generale: Copilul sa nu aiba simptome de astm ziua sau noaptea, si sa nu fie trezit din somn din
Pagina 78 din 83
cauza respiratiei dificile. Sa aiba cea mai buna functie pulmonara posibila. Copilul sa fie capabil sa participe la activitati fara a fi deranjat de boala. Sa nu lipseasca de la scoala sau gradinita din cauza bolii. Sa nu fie nevoie sa veniti la camera de garda din cauza crizelor. Sa se foloseasca medicamente eficiente care au cat mai putine efecte adverse. Personale: Medicamente pe care le administrati zilnic Cat de mult (doza) Cand se iau medicamentele
Alte actiuni zilnice: - Masurarea peak-flow cel putin dimineata la trezire, ideal de 2 ori pe zi si notarea valorilor intr-un jurnal. - Notati in jurnal daca copilul a avut simptome si severitatea acestora. - Notati cate puff-uri de brohodilatator ati folosit in fiecare zi sau noapte pentru a controla simptomele copilului. Odata cu planul de tratament zilnic parintele va fi invatat sa tina un jurnal al simptomelor si eventual al masuratorilor PEF care poate ajuta medicul sa determine evolutia copilului intre 2 vizite medicale. Aceasta supraveghere se poate face foarte bine folosind un tabel. Modelul si organizarea tabelului depind numai de imaginatia medicului, important este ca acesta sa contina toate elementele care releva evolutia. Wheezing Activitate Somn Tuse Data PEF Dimineata Comentarii Seara alte masuratori
Sistem de notare: Wheezing Tuse Nu=0 Nu=0 usor=1 ocazional=1 mediu=2 frecvent=2 sever=3 continuu=3
Pagina 79 din 83
Activitate
Normal=0
poate alerga distante scurte=1
poate doar sa mearga=2
lipsa de la scoala/a stat numai in casa=3 lipsa somnului din cauza simptomelor
Somn
Normal=0
Normal cu tuse si wheezing rare=1
S-a trezit de 2-3 ori cu tuse si wheezing=2
frecvente=3 Acesta este doar un exemplu de tabel ce monitorizeaza simptomele si PEF si lam ales dintre numeroasele modele existente pentru ca pare a fi destul de complet. O alta metoda de inregistrare a PEF este cea grafica care creeaza o imagine foarte clara a evolutiei. Un exemplu in acest sens este urmatorul tabel care contine numele pacientului, zonele PEF (vor fi explicare in continuare), orele la care pacientul trebuie sa efectueze masuratorile si o scala a PEF dupa care pacientul se va oriena pentru a completa valorile obtinute in tabel. Valorile obtinute dimineata si seara se noteaza cu puncte (cruciulite, cerculete), preferabil de alta culoare apoi aceste puncte obtinute se pot unii pentru a obtine un grafic al evolutiei PEF pe mai multe zile.
Numele pacientului..................................... Saptamana......................... Zonele PEF Verde.................. Galben................. Rosu................... Ora la care se masoara PEF: Dimineata.......... Seara........... Ziua L M M J V S D Momentul D S D S D S D S D S D S D S 600 l/min 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 60 Dupa cum am mai aratat valorile PEF se compara cu cea mai buna valoare personala sau cu o valoare prezisa in functie de varsta pacientului. Pentru usurarea
Pagina 80 din 83
aprecierii starii bolnavului in functie de PEF s-a creat un sistem semafor, in cadrul caruia : culoarea verde este atribuita valorilor PEF intre 80 si 100% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa culoarea galbena este atribuita valorilor PEF intre 50 si 79% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa culoarea rosie este atribuita valorilor PEF mai mici de 50% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa Odata cu stabilirea celei mai bune valori personale se vor calcula si limitele celor 3 zone. Exista peak-flow metre pe care se pot plasa cursoare sau benzi adezive care sa marcheze direct pe aparat zonele stabilite. Zonele PEF pot fi folosite pentru crearea unui plan de actiune, care abiliteaza pacientul sa ia masuri de tipul cresterii dozei de medicatie, administrarea de bronhodilatatoare cu actiune rapida in functie de zona in care se afla. De asemenea planul de actiune stipuleaza si momentul in care pacientul trebuie sa caute ajutor medical de urgenta.
Plan de actiune pentru astmatici Numele pacientului................................................... Numere de telefon in caz de urgenta: Parinti.................................. Medic................................... Salvare................................. VERDE Respiratie normala Fara tuse sau wheezing Se poate juca si poate lucra PEF intre................l/min GALBEN Tuse, wheezing Senzatie de constrictie toracica Luati medicatie bronhodilatatoare pentru prevenirea unei crize Ia medicatia zilnica obisnuita. Medicament Doza
Pagina 81 din 83
Trezirea din somn PEF intre.................l/min
ROSU respiratie dificila si rapida medicamentele nu mai ajuta nu poate merge narile larg deschise coastele devin mai vizibile vorbire intrerupta
Luati aceste medicamente pana consultati medicul
! Daca simptomele nu se amelioreaza si nu puteti contacta medicul, chemati salvarea sau prezentativa la
spital de urgenta ! PEF < decat.............l/min Pacientul sau familia trebuie sa stie sa nu subestimeze o criza astmatica deoarece aceasta poate pune viata in pericol si in cazul in care criza depaseste posibilitatea de tratament la domiciliu sa se prezinte la medic de urgenta. Pacientul si familia trebuie invatati de catre medic cum sa citeasca si sa foloseasca planul de actiune. Medicul va cere de la pacient sa demonstreze cum va folosi planul de actiune in cazul unei crize la fiecare vizita medicale. Alte sfaturi utile pentru pacientii cu astm si familia acestora ar fi: Sa aiba intotdeauna o mica rezerva de medicamente pe care trebuie sa le utilizeze in cazul unei crize. Sa nu plece de acasa fara medicamentul/medicamentele utile in criza. Daca pleaca pentru o perioada mai mare de timp sa ia cu ei si medicatia de fond. Intreruperea tratamentului poate declansa o criza. Sa verifice cate doze de medicament mai sunt in flacoanele pentru administrarea inhalatorie (unele dispozitive au indicatoare care semnaleaza cand flaconul este aproape gol, iar pentru spray-uri care nu au astfel de indicatoare se poate aproxima cate doze au mai ramas prin scufundarea flaconului fara carcasa de plastic in apa: Daca flaconul se scufunda atunci este plin Daca flaconul pluteste la suprafata este gol Daca flaconul sta inclinat mai are aproximativ un sfert di numarul de doze
Pagina 82 din 83
Sa evite pe cat posibil factorii declansatori/favorizanti ai crizelor Sa nu evite activitatile fizice (sportul) Pacientilor cu astm bronsic nu le este contraindicat sportul, activitatea fizica fiind extrem de benefica la orice varsta, totusi sunt cateva sfaturi de care astmatocul trebuie sa tina cont: Efortul fizic trebuie precedat de o incalzire suficienta intr-o atmosfera calda si umeda Trebuie evitat efortul cand aerul este uscat si rece Masurarea PEF inainte si dupa efort Se inhaleaza un medicament profilactic cu 10-15 minute inaintea efortului (ex. bronhodilatatoare cu aciune scurt 1-2 pufuri salbutamol) Pacientul sa aiba asupra lui spray pentru situatii de criza si sa nu ezite sa-l foloseasca daca apare o jena in respiratie Efortul sau performantele trebuie adaptate la starea respiratorie a copilului
Pagina 83 din 83

Diploma

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Actualitati in tratamentul Astmului bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

(dupa Ciofu E. Esentialul in pediatrie)

4. Patogenia astmului bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Figura schematica a testului RAST

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

6. Clasificarea severitatii astmului bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

gradul de severitate Astm sever persistent

simptome nocturne frecvente

Astm moderat persistent

mai frecvent de 1 data pe saptamana

Astm usor persistent

mai frecvent de 2 ori pe luna

FEV1 sau PEF >80% din prezis Variabilitatea PEF 20-30%

Astm usor intermitent

mai rar de 2 ori pe luna

FEV1 sau PEF >80% Variabilitate PEF <20%

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Capitolul II Tratamentul astmului bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Animale de casa Fum de tigare Fum Praf din perne si pat

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

3. Terapia farmacologica a astmului bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Sursa este un document al FDA(Federal Food and Drug Administration)care

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.