ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele Moraru Andrei Etatea 60 ani Locul de munc Pensionar Domiciliul Streni, s. Drgueni Data internrii 21.10.13 Diagnosticul clinic: Herpes Zoster 2. Acuze la internare Leziuni cutanate situate la nivelul dermatoamelor Th11-Th12 unilateral pe partea stng, febr 38,6oC, slbiciuni generale. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se consider bolnav de pe data de 16.10.13 cnd au aprut durere n regiunea lombar,se adreseaz la medicul de familie i primete tratament cu Diclofenac, Vit. B12, fr ameliorare. Pe 20.10.13 la nivelul pielii abdomenului, trunchiului au aprut leziuni cutanate i primete de sinestttor Aciclovir 5 tablete. Pe 21.10.13 starea se inrutete i se adreseaz din nou la medicul de familie i este ndreptat la IMSP SDMC pentru diagnostic i tratament. 4. Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ) a) Date biografice Este al doilea copil n familie. A terminat 11 clase i Colegiul de Transport (1974). Alimentaia suficient n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal. Condiii de trai i de via satisfctoare. b) Anamneza sexual Cstorit, 3 copii c) Antecedente patologice Apendicectomie 2009 Adenom de prostata 2013 Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz neag.

d) Antecedente eredo-colaterale In familie nu sunt prezente. e) Anamneza alergologic Alergie la medicamente, la vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag. f) Deprinderi duntoare Fumeaz cte 10 igarete /zi , consum alcool n cantiti mici. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1. Inspecia general Starea general a bolnavului este satisfctoare; contiina clar. Poziia bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic normal. Turgorul i elaticitatea pielii sczute. Sclerele curate. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determin, snt nedureroi. Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. 2. Sistemul respirator Plngerile Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor para-nazale nu sunt prezente. Bolnavul nu prezint tuse, nu are dureri toracice sau dispnee. Inspecia Aripile nasului particip n actul de respiraie, respiraia nazal este liber.. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform la actul respirator. Tipul respiraiei este mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 20/min. Palpaia Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
2

Percuia Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Percuia topografic 1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de clavicul clavicul b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm Limitele pulmonare Dreapta Stnga inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal Spaiul intercostal 6 b) medioclavicular Marginea superioar a coastei 6 c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a coastei 7 costei 7 d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a coastei 8 costei 8 e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a coastei 9 costei 9 f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a coastei 10 costei 10 g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm pulmonare pe linia axilar medie Auscultaia Frecvena respiraiei 20 resp./min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular Plngerile Bolnavul nu prezint plngeri. Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
3

Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm, dedublri nu se determin. Zgomote supraadugate nu se auscult. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial: braul stng 140/80 mm Hg braul drept 1400/85 mm Hg

4. Sistemul digestiv Plngeri - nu prezint Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
4

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Palpaia Splina nu se palpeaz. Ficatul i vezica biliar Plngerile Nu prezint. Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Palpaia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Auscultaia La auscultaie suflu nu se determin. 5. Sistemul uro-genital Plngerile Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte. Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu sunt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
5

Percuia Simptomul Giordano negativ. Auscultaia Suflu nu se determin. 6. Sistemul hematopoetic La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin. 7. Sistemul endocrin Inspecia esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. 8. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Statutul dermatologic:
Protocolul patologic cutanat poart un caracter diseminat, inflamator acut, unilateral . Se localizeaz la nivelul pielii trunchiului i abdomenului din stnga pe mersul nervilor intercostali (dermatoamele Th 11-Th-12). Se observ multiple elemente veziculo -buloase, grupate situate pe fond eritematos, cu coninut seros strveziu.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient se presupune diagnosticul: Herpes Zoster forma veziculo-buloas la nivelul Th11-Th12.

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. 2. 3. 4. 5. analiza general a sngelui analiza biochimic analiza coprologic analiza general a urinei testul de floculare (RMP)

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Hemoleucograma (22.10.13) Hb 150 g/l Er 4,5*10/l IC 0,92 Leucocite 6,5*109/l N/segm 3% Segm 54% E 2% Lf 30% VSH 8 mm/h 2. Analiza general a urinei (22.10.13) Cantitatea - 100 ml, Culoarea - galben Densitatea - 1019 Glucoza - negativ Reacia - acid Transparent Proteine - urme slabe Epiteliu plat - mediu Eritrocite - 4-6 c/v Mucoziti + 3. Analiza biochimic (22.10.13) Bilirubina total 16 umol/l Bilirubina conjugata 1 umol/l Bilirubina libera 15 umol/l Glucoza - 3,9 mmol/l Proba cu timol - 2 ALAT 15,9 u/l ASAT 10,4 u/l 4. Analiza coprologic (22.10.13) La ou de helmini negativ
7

Snge negativ. 5. RMP-negativ.

Diagnostic diferenial
Al Herpesului Zoster se face cu: herpes simplex i erizipel. Herpes simplex - lipsa durerilor iradiante pe traectul nervilor periferici. n afte lipsesc marginile policiclice. Erizipel - Debutul maladiei este brusc cu febr, frisoane. Leziunea cutanat este caracterizat printr-un placard eritemato-edematos, dispus n jurul porii de ntrare. Marginile placardului sunt bine delimitate de tegumentele din jur printr-un burelet periferic i extinderea leziunii se face excentric n pata de ulei. Boala este ntotdeauna insoit de adenopatie reactiv. Localizarea caracteristic este la nivelul gambei sau la nivelul fieei (perinazal, auricular ).

Diagnosticul clinic
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient i a examenului paraclinic se monteaz diagnosticul - Herpes Zoster forma veziculo-buloas la nivelul Th11-Th12.

Tratamentul
Dieta - alimentaie vegetarian, srac n grsimi,bogat n carotene, excluderea alcoolului. General: Aciclovir 800mg 4 ori x zi (7-10 zile) Carbamazepina (200-400 mg/zi) Vit B 12;VitB 6 Analgini 50 % - 2,0 ml Dimidroli - 2,0 ml Local: Sol. Metilen Blue RUV local

Cursus morbi
21.10.13 Acuz febra 38.6, frisoane, durere n regiunea erupiilor. Tegumentele roz palide, erupii veziculo-buloase la nivelul trunchiului i abdomenului. n plmni respiraie aspr, raluri nu sunt. Zgomotele cordului ritmice, clare. TA= 150/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 85 b/min. Abdomenul la palpare indolor i moale. Scaunul regulat, obinuit.

23.10.13 Starea general a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz: inepturi n locul leziunilor, noi erupii nu sunt. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, clare. TA= 140/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 22 resp./ min. Puls = 80 b/ min. Abdomenul moale la palpare. Scaunul regulat, obinuit.

Epicriza
Pacientul Moraru Andrei a fost internat pe data de 21.10.13 Diagnosticul clinic stabilit n baza acuzelor bolnavului, anamnezei, datelor obiective i explorrilor paraclinice este de: Herpes Zoster forma veziculo-buloas la nivelul Th 11-Th 12. Tratamentul efectuat: Dieta alimentaie vegetarian, srac n grsimi, bogat n carotene, excluderea alcoolului. General: Aciclovir 800mg 4 ori x zi (7-10 zile) Carbamazepina (200-400 mg/zi) Vit B 12;VitB 6 Analgini 50 % - 2,0 ml Dimidroli - 2,0 ml Local: Sol. Metilen Blue RUV local Recomandri: Dieta cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre, animaliere, produselor picante. Excluderea emoiilor negative i surmenajului.
9

 Igiena personal minuioas.

10